Radiale slagaderpunctie

Net als bij de veneuze toegang wordt toegang via het arteriële bed voor verschillende doeleinden gebruikt:
• voor intra-arteriële bloedtransfusie;
• tijdens slagadercatherisatie.

Voor intra-arteriële infusie worden vaten gebruikt die zich het dichtst bij het hart bevinden. Intra-arteriële bloedtransfusie is technisch moeilijker dan intraveneus. Bovendien kunnen er complicaties zijn in de vorm van beschadiging en trombose van de arteriële stammen. In dit opzicht wordt deze methode momenteel praktisch niet gebruikt.

indicaties:
• klinische dood door groot onvervuld bloedverlies;
• terminale status in het geval van schokken van een etiologie (bloeddruk is 60 mmHg en lager);
• geen toegang tot aderen.

Voordelen. Met deze toegang kunt u zo snel mogelijk een voldoende hoeveelheid transfusiemedium in de bloedbaan gieten. Directe bloedtoevoer naar de bloedvaten van de hersenen en coronaire bloedvaten. Reflexstimulatie van hartactiviteit. Bovendien moet worden opgemerkt dat de diameter van de naalden tijdens arteriële toegang aanzienlijk minder is dan met veneus.

Artery-punctie

De noodzaak voor deze manipulatie treedt op wanneer:
• het ontvangen van arteriële bloedmonsters;
• directe registratie van bloeddruk;
• de introductie van contrastmiddelen bij het uitvoeren van bepaalde onderzoeksmethoden.
De meest gebruikte punctie van de radiale en dijbeenslagaders.

Radiale slagaderpunctie

Het wordt het vaakst gebruikt, zoals in dit geval, zelfs in het geval van stoornissen in de bloedsomloop in de radiale slagader, verandert de bloedtoevoer naar de hand gewoonlijk niet. Voor de punctie is het noodzakelijk om de normale werking van de ellepijpslagader en de anastomosen met de palmaire boog te verzekeren - Allen's test voor de adequaatheid van de collaterale circulatie: knijp de ellepijp en radiale slagaders met uw vingers zodat het bloed uit de hand uit de hand stroomt en de aderen bleke worden. De patiënt wordt gevraagd de palm meerdere malen in te drukken en los te maken. Tegelijkertijd krijgt de palm een ​​helse tint. De ellepijpslagader wordt vrijgegeven en met voldoende collaterale circulatie, ondanks de geperste radiale slagader, wordt de normale huidskleur hersteld in 5-10 sec. Als de kleuring van de arm in deze periode niet naar het origineel terugkeert, wordt de Allen-test als negatief beschouwd, wat duidt op een occlusie van de radiale slagader.

Anatomie. De radiale en ulnaire slagaders zijn takken van de armslagader en leveren bloed aan de hand door de oppervlakkige en diepe palmaire boog. De radiale slagader bevindt zich langs de laterale rand van de onderarm en is voelbaar aan de pols aan het distale uiteinde van het radiale bot. Hier is het alleen bedekt met fascia en huid.

De loop van de punctie. Borstel los in het polsgewricht, leg op de roller, bepaal de pulsatie van de slagaders. De huid en het onderhuidse weefsel worden geïnfiltreerd met een oplossing voor anesthesie, aangezien een arteriële punctie een pijnlijke procedure voor de patiënt is. Anesthesie elimineert ook arteriële spasmen. Het vat wordt bevestigd tussen de wijs- en middelvinger, de naald wordt in de proximale richting ingebracht onder een hoek van 45 ° ten opzichte van het horizontale vlak. Bij een langzame benadering van de slagader is er een gevoel van overdrachtsimpulsatie. De naald wordt vooruitgeschoven totdat er bloed verschijnt. Een meer ervaren arts kan een slagader in een rechte hoek doorboren, waardoor trauma aan de slagader wordt geminimaliseerd. De aanwezigheid van een naald in de slagader geeft aan dat deze in de injectiespuit met scharlaken pulserend bloed komt.

Punctie van de dij slagader

Anatomie. De dij slagader is een voortzetting van de romp van de externe iliacale slagader. De ader kruist het midden van de lijn getrokken van de voorste superieure ruggengraat van het Ilium naar het schaambeen. De dijader ligt mediaal aan de ader, beide vaten passeren samen in de Scarpov-driehoek.

De loop van de punctie. De dijbeenader wordt doorboord in het pupartic ligament (inguinal). Gebruik een grote naald met een diameter van 1,2 mm.

Om de manipulatie te vergemakkelijken, wordt de naald op de spuit geplaatst. De middelste en wijse vingers van de linkerhand tasten de pulsatie van de vaatwand aan. Een naald wordt tussen de vingers ingebracht met een inkeping om doorprikken van de tegenoverliggende wand te voorkomen en is gericht op een kleine hoek met de huid. Zodra de naald het lumen van de ader penetreert, komt bloed onder sterke druk in de spuit. Daarna wordt de injectiespuit losgekoppeld en gaat men verder met de nodige maatregelen (transfusie, katheterisatie).

Radiale slagaderpunctie

Techniek van radiale slagaderpunctie

Teken de juiste hoeveelheid bloed in de spuit (het minimum vereist). Het volume van het verzamelde bloed mag niet meer zijn dan 3-5% van de BCC. Na het verwijderen van de naald, druk gedurende minstens 5 minuten een drukverband met een gaasdoek op de pols, maar er is geen volledige occlusie van de slagaders. vaatmanipulaties Voordat de bloedgassen in het verkregen monster worden bepaald, is het nodig om luchtbellen te verwijderen en de spuit goed af te sluiten. Plaats vervolgens de spuit op het ijs en stuur het onmiddellijk naar het laboratorium. COMPLICATIES • Infectie. • Hematoom. • Arteriospasme, trombose en embolie.

Anesthesiologie, reanimatie en intensive care

eponimisch chirurgisch naslagwerk

anesthesiologie

chirurgie

Punctie en katheterisatie van slagaders

De indicatie voor arteriële puncties als een onafhankelijke manipulatie is de noodzaak van episodische biochemische studies van arterieel bloed. Slagadercatherisatie wordt aangegeven indien nodig om de bloeddruk te bewaken, om vaak biochemische parameters te bestuderen, om bloedgassen en zuur-baseziekten te registreren, om de cardiale output te bepalen met behulp van de inktmethode. De methode wordt gebruikt tijdens en na operaties met IC, in het proces van reanimatie en daarna, in extreem kritisch zieke patiënten. Voor punctie en katheterisatie wordt meestal de radiale slagader gebruikt, in de tweede plaats de armslagader, in de derde plaats - de dij slagader. De gereedschappen en accessoires zijn bijna hetzelfde als voor de katheterisatie van de subclavia ader, alleen de diameter van de naalden, geleiders en katheters is iets kleiner.

Slagaderpunctuurtechniek is vrij eenvoudig, lijkt op aderpunctie, verschillend in meer acute (45 - 50 °) hoek van de naald. Borstel los in het polsgewricht en op de roller geplaatst. Wanneer de slagader wordt doorboord, nadat deze is vastgezet door de punt van de naald en pulsatie door de naald is overgebracht, kan bloed onmiddellijk worden verkregen wanneer de naald het slagaderlumen penetreert (in dit geval is zachte druk nodig tijdens de punctie) of wanneer de naald die beide slagaderwanden doorsteekt, wordt vastgedraaid. Een dergelijke "retrograde" bloedproductie treedt meestal op wanneer een naald met een stylet wordt gebruikt voor punctie. In dit geval worden beide wanden van de slagader duidelijk doorboord, wordt de stilet verwijderd en wordt de naald omhoog getrokken om bloed te ontvangen. Bloed wordt verzameld in een droge of gehepariniseerde spuit (bevochtigd met een oplossing van heparine 5000 U / ml). Bloed komt de spuit binnen door zwaartekracht, waardoor de zuiger niet omhoog hoeft te worden getrokken en luchtbellen niet worden aangezogen (dit is vooral belangrijk bij de studie van bloedgassen). Na het verwijderen van de naald wordt de prikplaats van de slagader gedurende 5 minuten met een katoenen bal geperst om de vorming van een hematoom te voorkomen. Met hetzelfde doel kan een drukverband gedurende een korte tijd worden toegepast.

Slagadercatherisatie kan op vier manieren worden uitgevoerd: 1) een percutane punctie met een speciale plastic canule met een metalen stylet die moet worden verwijderd; 2) punctie onder visuele controle na blootstelling van de slagader; 3) inbrengen van een katheter door een arteriotomiegat nadat een slagader is blootgelegd; 4) volgens de Seldinger-methode. Bij het uitvoeren van deze manipulatie met de eerste en vierde methoden, wordt percutaan puncteren gebruikt als een eerste fase met behulp van de hierboven beschreven methode. In het eerste geval, na ontvangst van het bloed, wordt de canulanaald overgebracht naar een meer horizontale positie, wordt de stilet verwijderd en wordt de canule in de proximale richting naar de ader voortgeschoven. Tijdens Selteringer catheterisatie van de slagader, nadat de naald de ader penetreerde, zoals aangegeven door een pulserende bloedstroom, erdoorheen Het lumen van de slagader wordt uitgevoerd door een metalen geleider, een katoenen bal wordt erin gedrukt, de naald wordt verwijderd en een katheter wordt door de geleider in de slagader ingebracht. Soms is het raadzaam om het scalpel een beetje over de huid te kantelen op het moment van passage van de geleider. Voor catheterisatie van de slagader volgens de tweede en derde methode kan de oppervlakkige temporale ader ook met succes worden gebruikt. Afsluiting die na de voltooiing van de katheterisatie vrijwel geen gevolgen heeft.

De meest voorkomende complicatie van punctie en katheterisatie van de ader is de vorming van hematoom, de meest formidabele en ernstigste trombusvorming en obstructie van de ader (van 20 tot 60%). Tijdens trombose van de radiale slagader wordt bloed via de palnislagader door de palmaire boog gevoerd. Als de aderslagader slecht is ontwikkeld, kan de trombose van de radiale arterie leiden tot gangreen van de vingers. Vóór punctie en katheterisatie van de radiale slagader, is het noodzakelijk om de normale functie van de ulnaire slagader (!) Te verzekeren. Gebruik hiervoor een reeks tests: Allen of vinger plethysmografie. Allen-test: knijp de radiale en ulnaire slagaders; de patiënt wordt gevraagd de vingers van de hand een aantal keren in te drukken en te ontkurven en deze in de niet geklapte (halfgebogen, niet scherp gestrekte, wat een foutieve resultaat kan geven) te laten; observeer het uiterlijk van bleekheid; de druk op de aderslagader wordt gestopt; als de normale huidskleur binnen niet meer dan 15 s wordt hersteld, is de functie van de ulnaire slagader normaal; het vertragen van het herstel van de kleuring (meer dan 15 s) of de afwezigheid ervan duidt op een contra-indicatie voor de punctie van de radiale slagader vanaf deze zijde.

Als de patiënt buiten bewustzijn is (of onder anesthesie), wordt de volgende test gebruikt: het punt waar de puls op de radiale slagader wordt gepalpeerd is gemarkeerd met inkt of jodiumoplossing; een hand wordt opgeheven, een harnas wordt boven de elleboog geplaatst om de bloedstroom te stoppen; boven de bundel legt u het manchetapparaat op, om de bloeddruk te meten en op te blazen boven het niveau van de systolische druk; de tourniquet is verwijderd (de hand van de patiënt is bleek, ischemisch); vinger knijp in de radiale slagader op het beoogde punt en los de manchet op; ten eerste is er hyperemie van de mediale marge van de hand (bloedstroming door de arteria ulna), vervolgens strekt hyperemie zich uit tot de laterale zijde (bloedstroom door de palmaire boog). Als de ellepijpslagader of zijn anastomosen met de radiale slagader niet voldoende functioneren, verspreidt de hyperemie zich langzaam naar de laterale zijde of dit gebeurt helemaal niet.

Met behulp van vingerplethysmografie, knijp de radiale en ulnaire slagaders en observeer de verdwijning van de puls op de vinger op de curve. Laat de aderslagader los. Als de hartslag is hersteld, functioneert deze normaal en is de punctie niet gecontra-indiceerd.

Zorg voor de katheter vereist naleving van de regels van asepsis (!). Elk uur wordt het gewassen met een oplossing die heparine (2-5 U / ml) bevat, of de katheter wordt gevuld met een oplossing van heparine en de canule van de katheter wordt afgesloten met een speciale stop voor het afdichten. Periodieke controle is noodzakelijk vanwege het risico op arteriële bloedingen; waar de katheter staat. Nadat de katheter is verwijderd, wordt een drukverband gedurende 1-2 uur aangebracht op de prikplaats.

Arteriële toegang (radiale slagaderpunctie)

I. Indicaties. Punctie van de radiale slagader wordt uitgevoerd om: 1) bloedgassen te bepalen of 2) een bloedmonster te verkrijgen als het onmogelijk is om het uit een ader of haarvaten te nemen.

II. Equipment. "Vlindernaalden" van 23e of 25e kaliber, 1 of 3 g spuit, tampons bevochtigd met alcohol en povidon-jood (jodiumcomplex met povidon-polymeer), 4 × 4 gaasdoekjes, voldoende hoeveelheid heparine-oplossing in verdunning 1: 1000.

III. Prestatietechniek

A. Was met een kleine hoeveelheid spuit met heparineoplossing (verdunning 1: 1000) waarin een bloedmonster wordt afgeleverd bij het laboratorium voor de bepaling van bloedgassen. Een kleine hoeveelheid heparine die de wanden van de spuit bedekt, is voldoende om te voorkomen dat bloed stolt. Overtollig heparine kan de laboratoriumresultaten beïnvloeden. Bij het nemen van bloed om de biochemische parameters van de heparinespuit te bepalen, wordt deze niet gewassen.

B. De meest gebruikte punctie van de radiale slagader, die hieronder zal worden beschreven. Alternatief - punctie van de achterste tibiale slagader. Femorale slagaders worden het best bewaard voor noodsituaties. De schouderslagaders mogen niet worden doorboord vanwege het gebrek aan collaterale circulatie in hen.

B. Controleer de conditie van de collaterale circulatie en de doorgankelijkheid van de arteria ulnar met de Allen-test. Knijp tegelijkertijd de radiale en ellepijpslagaders om je pols en wrijf dan je handpalm zodat deze wit wordt. Verminder druk op de ellepijpslagader. Als de palm roze kleurt in minder dan 10 seconden, is er voldoende collaterale circulatie door de arteria ulna. Als de normale kleur van de handpalm niet binnen 15 sec. Herstelt of meer of helemaal niet verschijnt, betekent dit dat de collaterale circulatie slecht ontwikkeld is en dat de radiale slagader op deze arm beter niet doorprikt. Dan moet u de status van de collaterale circulatie aan de andere kant controleren.

D. Neem voor een bloedmonster de hand van de patiënt in uw linkerhand en maak hem los in de pols. Palpeer de radiale slagader met de wijsvinger van uw linkerhand (fig. 19). Sommige hulp kan een teken zijn van de prikplaats met een vingernagel.

D. Veeg eerst de prikplaats af met een staafje met jodium-povidon en daarna met een wattenstaafje met alcohol.

E. Voer een punctuur van de huid uit in een hoek van ongeveer 30 ° en schuif langzaam de naald schuin omhoog totdat er bloed in de verbindingsbuis verschijnt (zie afbeelding 19). Bij het nemen van bloed uit een ader is het niet nodig om een ​​sterk vacuüm in de spuit te maken om het te vullen.

G. Voer de spuit de juiste hoeveelheid bloed in (het minimum vereist). Het volume verzameld bloed mag niet hoger zijn dan 3-5% van het totale volume circulerend bloed (het volume circulerend bloed in een pasgeboren baby is ongeveer 80 ml / kg). Daarom, als een pasgeborene met een gewicht van 1 kg 4 ml bloed nodig heeft, is dit 5% van het totale volume van het circulerend bloed.

3. Na het verwijderen van de naald, om voldoende hemostase te verzekeren, brengt u een drukverband met een 4 × 4 gaasje aan op uw pols gedurende minimaal 5 minuten, maar er is geen volledige afsluiting van de bloedvaten.

I. Voordat de bloedgassen in het verkregen monster worden bepaald, moeten luchtbellen worden verwijderd en moet de spuit goed worden gesloten. Als dit niet gebeurt, zijn fouten in de analyseresultaten mogelijk.

K. Vervolgens wordt de spuit op ijs geplaatst en onmiddellijk naar het laboratorium gestuurd. Noteer op het laboratoriumformulier het tijdstip van bloedafname, de temperatuur van de patiënt en het niveau van hemoglobine.

IV. complicaties

A. Infectie. Het risico op infectieuze complicaties kan tot een minimum worden beperkt door tijdens de ingreep de steriliteit strikt te observeren. Infectie wordt meestal veroorzaakt door gram-positieve bacteriën, zoals epidermale staphylococcen. Ze moeten worden behandeld met nafcilline of vancomycine en gentamicine. In elk ziekenhuis moet de gevoeligheid van de ziekteverwekker voor antibiotica worden bepaald.

B. Hematoom. Om het risico op hematoom te verminderen, brengt u de kleinst mogelijke naaldmeter aan en na het verwijderen gedurende ongeveer 5 minuten, brengt u een drukverband aan. Hematomen lossen zichzelf meestal op.

B. Arteriospasme, trombose en embolie. Het risico op deze complicaties kan worden verminderd door de kleinst mogelijke naaldmeter te gebruiken. Wanneer trombose na een bepaalde periode meestal optreedt, kan het vat opnieuw worden geanaliseerd. Arteriospasme wordt meestal onafhankelijk geëlimineerd.

G. De onnauwkeurigheid van de resultaten van het bepalen van de bloedgras Overmatige hoeveelheden heparine in de spuit kunnen leiden tot een onjuiste pH-waarde en PCO2. Verwijder de heparineoplossing uit de spuit voordat u bloed afvangt. De aanwezigheid van luchtbellen in het bloedmonster, als gevolg van het lekken van de spuit, kan resulteren in vals overschat PO2 en valselijk onderschat PCO2.

Radiale slagaderpunctie;

Voordelen: gemakkelijke toegang, laag risico op hematoom (0,58%).

Nadelen: in slecht ontwikkelde collaterale bloedstroom kan trombose van de radiale slagader leiden tot ischemische necrose van de vingers, mechanische schade aan de zenuwen met een naald of als gevolg van compressie van het hematoom, arteriële spasmen, klinisch significant bij personen met de ziekte van Raynaud zijn ook mogelijk.

Contra-indicaties: uitgesproken lokale atherosclerose, negatieve Allen-test.

Punctuur techniek:

· Test de effectiviteit van collaterale bloedstroom - de test van Allen. De radiale en ulnaire slagaders anastomose door de oppervlakkige en diepe palmaire bogen, in geval van onvoldoende ontwikkelde collaterale bloedstroom in het bekken van de ellepijpslagader, kan trombose of spasmen van de radiale slagader leiden tot necrose van de vingers.

Om een ​​monster van Allen uit te voeren, wordt de patiënt gevraagd zijn vuist meerdere malen in te drukken en te ontkurnen voordat hij de hand blancheert, waarbij de vuist wordt vastgeklemd, waarna de ellepijp en de radiale slagaders worden samengeknepen (Fig. 28). De borstel gaat open, waarna de druk op de ellepijpslag stopt. Natuurlijke huidskleur moet uiterlijk binnen 5 seconden terugkeren.

Het meest verwijderd van de aderslagader is de duim, op de kwaliteit van de bloedcirculatie waarin het nodig is om in de eerste plaats te focussen. Als het herstel van de oorspronkelijke kleur 5 tot 10 seconden duurt, wordt dit geïnterpreteerd als een schending van de bloedstroom door de aderslagader.

Fig. 28. Allen's test. Chen G., Sola H.E., Lillemo K. D. Handleiding over de techniek van medische manipulaties.

Als de bloedvultijd meer dan 10 seconden is, is het beter om een ​​punctie van de radiale slagader te weigeren. Natuurlijk is de Allen-test geen erg betrouwbare manier om de adequaatheid van de collaterale circulatie te bepalen en wordt deze hoofdzakelijk gebruikt vóór arteriële katheterisatie. Zoals de praktijk heeft aangetoond, treden bij frequente puncties van de radiale slagader, in het bijzonder bij patiënten onder stress met hypercoagulerende stoornissen, vaak verstoringen van de bloedstroom in de pols op, vaak zichtbaar in de vorm van wallen en blancheren van de vingers. Patiënten die vasopressoren krijgen, lopen ook een verhoogd risico op ischemie met herhaalde puncties van de radiale arterie. Naar onze mening moet de Allen-test worden uitgevoerd vóór enige manipulatie van de radiale slagader, aangezien bij ongeveer 3-5% van de mensen de arcus palmaris superficialis en arcus palmaris profundus niet zijn afgesloten.

Bij bewusteloze patiënten is het niet mogelijk om een ​​klassieke Allen-test uit te voeren. Bij dergelijke patiënten wordt de test uitgevoerd zonder voorafgaande compressie van de hand, waarvoor het voldoende is om de slagaders in de opgeheven arm te persen.

Visuele beoordeling is een variabel criterium, dus de auteur stelt voor om een ​​aangepaste Allen-test uit te voeren met behulp van pulsoxymetrie.

De pulsoxymetersensor wordt op de duim van de onderzochte hand gemonteerd, waarna de ulnaire en radiale slagaders worden samengeknepen totdat de pulsgolf op de monitor verdwijnt. Na het stoppen van de druk op de ellepijpslagader zou de pulsgolf niet later dan 3 seconden moeten verschijnen. SpO-oriëntatie₂ is niet nauwkeurig vanwege een bepaalde vertraging tussen de verandering in de arteriële zuurstofverzadiging en de weergave van deze verandering op de monitor. U kunt de SpO-berekeningstijd verkorten₂, het vergroot echter de meetfout.

· Behandeling van de punctieplaats met een antiseptisch middel;

· Voelbare puls op de radiale slagader aan het distale uiteinde van het radiale bot. Om palpatie te vergemakkelijken, is de borstel licht overmatig uitgestrekt, te veel verlenging van de borstel kan het palperen bemoeilijken. Lokale infiltratie-anesthesie wordt niet uitgevoerd, omdat de anesthesieoplossing de slagader kan losmaken en de palpatie ervan kan belemmeren;

· Een naald van 22 gauge, met een spuit van 2 ml gespoeld met heparine, doorboorde de slagader onder een hoek van 30-45 ° met het huidoppervlak in de richting van de pulsatie (figuur 29);

· De lucht in de spuit wordt onmiddellijk verwijderd, de naald wordt met een dop gesloten of in een speciale rubberen dop of stop gestopt;

· Een spuit met het verkregen monster rolt meerdere keren tussen de handpalmen om heparine en bloed te mengen;

Fig. 29. Punctie van de radiale slagader.

· Nadat de spuit is verwijderd, wordt de punctieplaats gedurende 5 minuten of langer strak aangedrukt, afhankelijk van de bloeding;

· Het is noodzakelijk om de tijd van bemonstering, lichaamstemperatuur en de positie van de patiënt vast te leggen, FiO₂ en parameters van mechanische ventilatie.

HOOFDSTUK 2 PRAKTISCHE VAARDIGHEDEN

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Katheters en sondes

2.1.1. Veneuze toegang

Installatie van perifere veneuze katheters

Perifere veneuze katheter biedt constante veneuze toegang. Dit maakt het mogelijk om snel en met vertrouwen medicijnen en infuusoplossingen te introduceren. Perifere veneuze toegang is vereist voor elk type anesthesie (uitzondering: inductie van anesthesie door een masker bij jonge kinderen; in dit geval wordt de katheter geïnstalleerd tijdens anesthesie).

De veneuze katheter moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor de anesthesist, d.w.z. ver van het chirurgische veld gelegen (bijvoorbeeld aan de voet in neurochirurgie en otorhinolaryngologie). Gebruik indien nodig speciale extensies.

De betrouwbaarheid van de fixatie en het functioneren van de katheter moet worden gecontroleerd vóór het begin van de introductie van geneesmiddelen, vooral als deze door een andere persoon is geïnstalleerd. De correcte positie en doorgankelijkheid van de katheter wordt aangegeven door de ongehinderde infusie in de ader van een infusie-oplossing of een zoutoplossing-bolus. Het is raadzaam om de meest handige en veilige plaats te kiezen voor lekke banden (handrug, onderarm). Punctie in het gebied van de gewrichten moet worden vermeden vanwege de mogelijkheid van naaldverplaatsing en ernstige complicaties in het geval van paravasale toediening van het geneesmiddel.

Het binnendringen van luchtbellen in het vat tijdens de infusie of bij het injecteren van medicijnen is absoluut onaanvaardbaar. 30% van de bevolking heeft een niet-gediagnosticeerde niet-ineenstorting van het ovale gat, waardoor een kruisembolie ontstaat met lucht die zeer waarschijnlijk het arteriële bed binnendringt.

Bij veelvuldig puncteren, zou u moeten beginnen met kleine distale aderen om grotere distalen te kunnen opslaan. Deze volgorde is aan te raden: de rug van de hand en vervolgens de onderarm.

Tabel 2-1. Diameter en doorvoer van perifere veneuze katheters

Buitendiameter, mm

Binnendiameter, mm

Doorvoer, ml / min

Vloeibare infusie-oplossingen

2-3 katheters van verschillende groottes. Standaard voor volwassenen met de introductie van infusieoplossingen - 17G (wit) of 18G (groen). Fixeren van pleister, soms een lokaal anestheticum (bijvoorbeeld 1% lidocaïne of mepivacaïne-oplossing) in een 2 ml-spuit met een 25G-naald; terwijl tegelijkertijd bloed wordt afgenomen voor analyse - een spuit met een inhoud van 20 ml en een reageerbuis voor bloed, wordt de infusie uitgevoerd met behulp van een infusiesysteem en een adapter ("tee").

Tabel 2-2. Katheter maten

Fig. 2-1. Punctie van de ader van de achterkant van de hand [A300-157].

• in Wenen alleen een metalen naald stroomt er bloed uit;

• plastic katheter buiten het vat;

• kenmerk: de katheter kan niet naar voren worden geduwd.

• tijdens een punctie in een scherpe hoek worden de voorste en achterste wanden van de ader tegen elkaar gedrukt;

• de naald doorboort beide wanden van het vat;

• relevant in de richting van de punctie aan de boven- en zijkant.

Fig. 2-2. Fouten bij het installeren van een perifere veneuze katheter [A300-157].

• Desinfecteer de prikplaats, scheer indien nodig haar.

• Indien nodig, lokale subcutane anesthesie met 1% lidocaïne-oplossing (bijvoorbeeld lidocaïne *) of 1% mepivacaïne-oplossing (scandonest *).

• Verminder de veneuze uitstroom van de schouder met een opblaasbaar manchet of touw.

• Punctierichting: punctieplaats - 1 cm distaal van de beoogde ader; huidspanning.

• Prik snel in de huid, u kunt de naald iets terugtrekken en in de ader steken (totdat er bloed in het plastic katheterpaviljoen verschijnt).

• Duw de naald 5 mm in de ader, houd de katheter op zijn plaats en verwijder de metalen naald.

• Beweeg de katheter langzaam in de ader totdat hij stopt. Controleer de betrouwbaarheid van de positie van de katheter en repareer deze.

Totale intraveneuze anesthesie via perifere veneuze toegang

Kenmerken van de aansluiting van infusiepompen op een perifere veneuze katheter

In geval van totale intraveneuze anesthesie zijn maximaal drie infusomaten verbonden met de perifere veneuze katheter. Onder invloed van druk die door apparaten wordt veroorzaakt, kan de vloeistof in het infusiesysteem op verschillende manieren bewegen:

• in overeenstemming met de drukgradiënt stroomt deze vrijelijk door de ader; dit is ideaal;

• veneuze uitstroom is moeilijk (kleine diameter van de ader, opblaasbare manchet op de schouder, enz.); hoge druk in de proximale ader dwingt de oplossing om zich in de distale richting te verspreiden, en als gevolg daarvan bereikt het middel voor anesthesie niet de plaats van werking. Als een klep is geïnstalleerd om terugstroming van de vloeistof distaal van de tee te voorkomen, wordt alle overdruk naar de ader overgebracht;

• als gevolg van overdruk bestaat het gevaar van een scheuring van de veneuze wand of lekkage van de infusie-oplossing op de plaats waar de naald van de katheter de aderwand heeft doorboord. Dit leidt tot het binnendringen van het medicijn in het onderhuidse vetweefsel.

! In geen geval mag een intraveneuze injectie worden uitgevoerd als een probleemloze infusie of bolustoediening van 0,9% natriumchloride-oplossing faalt (tekenen van een paravasale injectie - oedeem, pijn, de plunjer van de spuit beweegt met weerstand).

! De prikplaats moet zich op een duidelijk zichtbare plaats tussen de twee gewrichten van de ledemaat bevinden.

! Het is niet nodig om een ​​lekke band uit te voeren met een arterioveneuze shunt.

! Bij patiënten met nierfalen is het ongewenst om de aderen van de onderarm door te prikken vanwege de kans op latere

Fig. 2-3. Totale intraveneuze anesthesie [A300-157].

opleggen van een shunt (een punctie moet alleen op de rug van de hand worden uitgevoerd). ! Toegang via de externe halsader wordt vaak ten onrechte beschouwd als "centrale toegang", en daardoor proberen zij hyperosmolaire oplossingen of K + -oplossingen te injecteren, die in het geval van paravasale toediening weefselnecrose veroorzaken. complicaties

Accidentele punctie van de slagader: pulserende bloedstroom uit de katheter, pijn. Bij twijfel dient een bloedgasanalyse te worden uitgevoerd.

Accidentele intra-arteriële injectie - zie 2.1.2.

De ader "barstte": het is mogelijk dat de ader met een te grote hoek werd doorboord en de tegenoverliggende wand of vaten beschadigde met "zwak bindweefsel" (bijvoorbeeld in de behandeling met glucocorticoïden) - er verschijnt een hematoom. Hulp: Onmiddellijk na de punctie, maak de veneuze draad los en breng een drukverband aan.

Pijnlijke punctie: te oppervlakkige of te langzame punctie van de huid, gebrek aan lokale anesthesie.

Paravasal introductie: verwijder de perifere katheter! Geef je hand een sublieme positie; toewijzen alcoholpakketten

sy, ontstekingsremmende medicijnen (topisch of systemisch). Misschien is de introductie van kleine doses heparine. tromboflebitis

Klinische manifestaties: oedeem, roodheid, pijn.

Behandeling: geef de hand een sublieme positie. Wijs alcoholkompressen, ontstekingsremmende medicijnen toe (plaatselijk of systemisch). Misschien is de introductie van kleine doses heparine.

Na het verwijderen van de metalen naald is het onmogelijk om de plastic katheter diep in te duwen, hoewel deze zich wel in het lumen van het vat bevindt: het is mogelijk dat de kleppen van de ader dit voorkomen. Een 0,9% oplossing van natriumchloride wordt met een bolus geïnjecteerd terwijl tegelijkertijd de katheter wordt voortbewogen.

2.1.2. Arterie katheterisatie Indicaties

Bloedgasanalyse, directe meting van bloeddruk, arterioveneuze hemofiltratie. Contra

Relatief: verhoogde neiging tot bloeden.

Absoluut: ontsteking of zwelling op het gebied van punctie, ischemie van de bloedtoevoer naar de ader, bijvoorbeeld met HOZANK, een positieve Allen-test. Prestatietechniek

Plaats van punctie: bij voorkeur de radiale slagader van de niet-werkende arm of dijbeenslagader. Reserve-optie - de dorsale slagader van de voet, armslagader en oppervlakkige temporale slagader.

Uitrusting: een systeem voor infusie onder druk met 500 ml elektrolytoplossing en 1000 IU natriumheparine, een sensor en een drukmodule met een ondersteuning, een stijve geleider met een adapter voor drie uitgangen ("tee"). Lokale anesthetica (1% lidocaïne of mepivacaïne-oplossing), spuit, dunne naald, 0,9% natriumchlorideoplossing, steriele kompressen en handschoenen, ontsmettingsmiddelen, een blad met een gat, steriel werkveld.

• Eenmalige punctie om een ​​bloedgasanalyse uit te voeren.

• Katheterisatie direct door punctie van een slagader.

• Introductie van een Seldinger-katheter.

Fig. 2-4. Drukcurven in verschillende vaten: P_S = AD _syst, P_D = AD _diast, MAP = AD _cf. [A300-157].

Radiale slagaderpunctie

! Punctie van de radiale slagader is onaanvaardbaar als er een arterioveneuze fistel of shunt op de puntige hand is of als dialyse in de toekomst waarschijnlijk is. Prik direct in met arteriële katheternaald

Als de patiënt bij bewustzijn is, informeer hem dan eenvoudig en duidelijk over de aanstaande procedures.

Controleer de status van de collaterale circulatie (Figuur 2-6).

Leg en fixeer de arm in de voorkeursrichting voor de patiënt (rechtshandig of linkshandig). Hiertoe de slagader iets strekken (extensie van het polsgewricht: plaats een kleine roller), fixeer het. Overbuigen moet worden vermeden.

Desinfecteer de plaats van de komende punctie, leg er een steriel materiaal op, voer plaatselijke anesthesie uit.

De wijs-, midden- en ringvinger van de linkerhand om de loop van de radiale slagader te palperen, doorboren de radiale slagader onder een hoek van 30-45 °. Plaats na het verschijnen van bloed de naald 4 mm in het vatlumen en installeer de katheter. Bevestig de katheter stevig en sluit het meetsysteem aan. Punctiemethode Seldinger

Om door te prikken moet de radiale slagader onder een hoek van 30-45 zijn?; de naald in het lumen is zodanig geplaatst dat het bloed in een pulserend ritme stroomt; indien nodig, kunt u de naald iets draaien. Een zachte tipgeleider wordt zonder aanzienlijke druk in het vatlumen gestoken. De naald wordt verwijderd en een katheter wordt door de geleider gestoken. Zorg ervoor dat de geleider 1-2 cm vanaf het paviljoen van de katheter glijdt om te voorkomen dat de geleider per ongeluk in het lumen van het vat verdwijnt. Promoot hem door een kleine kracht toe te passen.

Na het verwijderen van de Seldinger-geleider is een drukmeetsysteem aangesloten (er mogen geen luchtbellen binnenkomen), een druksensor wordt in het gebied van de pols geplaatst en de waarden worden vergeleken met het niveau van de atmosferische druk. Een steriel verband wordt aangebracht op de prikplaats en de katheter wordt stevig bevestigd met een pleister.

Monsters voor de aanwezigheid van collaterale doorbloeding

Collaterale bloedtoevoer naar de hand (palmaire boog) is afwezig in 5% van de wereldbevolking.

Desinfecteer de hand: knijp in de ellepijp en de radiale slagader, hef de hand op, knijp actief of passief in de vuist. Als na 3-10 seconden na decompressie van de radiale of ellepijpslagader de borstel weer roze kleurt (collaterale bloedtoevoer), is de Allen-test negatief. Controleer beide slagaders.

Pulsoximetertest

Meestal is deze test veel gemakkelijker uit te voeren, en het is mogelijk om de toestand van de collaterale bloedtoevoer te beoordelen, zelfs tijdens anesthesie. De test kan ook worden uitgevoerd om de collaterale bloedtoevoer naar de voet te bepalen.

Prestatietechniek: plaats de pulsoximeter op de wijsvinger en activeer het beeld van de fotoplethysmografische curve op het beeldscherm. Na compressie van het radiale slagadersignaal

Fig. 2-5. Punctie van de radiale slagader [A300-157].

Fig. 2-6. Allen's test [А300-157].

gered. Het is noodzakelijk om enige tijd te wachten, omdat de pulsoximeter mogelijk niet meteen veranderingen in het signaal weerspiegelt. Bij gelijktijdige compressie van de aderslagader verdwijnt het signaal.

Evaluatie van het resultaat: bij afwezigheid van collaterale circulatie is er geen fotoplethysmografische curve, terwijl bij vasculaire spasmen, chronische obstructieve aderziekte of in gecentraliseerde circulatie, een pulsvormig signaal synchroon met een ECG nog steeds kan worden herkend bij maximale pulsoximeter signaalversterking. Punctie van de dij slagader door de methode van Seldinger

Controleer collaterale doorbloeding, bloedstolling en inspecteer de punctieplaats (om schimmelinfecties uit te sluiten).

Desinfectie van de prikplaats wordt uitgevoerd, een steriel servet met een gat in het midden wordt erop geplaatst, het werkveld wordt behandeld; maak een prikset; lokale anesthesie uitvoeren.

Palpeer de femorale slagader onder het inguinale ligament (mnemonische regel: IVAN = Van binnenuit - Wenen - Artery - Nerve) en prik deze in tussen de II- en III-vingers. De pulserende bloedstroom naar de spuit in overeenstemming met de samentrekkingen van het hart komt overeen met

juiste positie van de naald in het vatlumen. Introduceer voorzichtig de zachte punt van de Seldinger-geleider (met weerstand kan het inbrengen worden vergemakkelijkt door een lichte rotatie van de geleider of naald). Vervolgens wordt een katheter ingebracht door de geleider in het vatlumen, stevig gefixeerd met chirurgische hechtingen en wordt een drukmeetsysteem bevestigd.

! In aanwezigheid van weerstand moet zo voorzichtig mogelijk zijn.

! Bij het prikken boven het inguinale ligament bestaat het gevaar van retroperitoneale hematoom.

Mogelijke meetfouten, reductie van fouten

Veranderingen in bloeddrukindicatoren in verband met de meetplaats (Fig. 2-7) Stel het nulpunt in op de hoogte van het hart

Lijn naar de druksensor met een lengte van niet meer dan 1 m (kromme vervorming) - gebruik hard materiaal (afvlakking van de curve)

Vermijd het binnendringen van luchtbellen (embolie, afvlakking van de curve) Spasme / stenose van het vat in de buurt van het meetgebied verandert de sensorwaarde Nulpuntverschuiving (bijvoorbeeld tijdens hoogfrequente coagulatie)

• Ischemie van de bloedtoevoer van de slagader (vingers, hand, arm, tenen, voet, voet).

• Bloeding als gevolg van onjuiste punctie, perforatie van de slagader of scheiding van het systeem.

• Hematoom, voornamelijk als gevolg van onvoldoende compressie.

• Trombose, infectie. Preventie: de duur van de katheter in het bloedvat gedurende niet meer dan 10 dagen met dagelijkse monitoring van symptomen van lokale en systemische infectie.

Fig. 2-7. Vervormingen bij het meten van de bloeddruk [A300-157].

• Embolie door atherosclerotische plaques, luchtbellen, kathetermateriaal.

• Stoornissen tot 3 maanden (omkeerbaar).

• Intra-arteriële injectie, voornamelijk in de arteria radialis en brachialis.

• Arterioveneuze rangeren. ! Preventie van complicaties

Voorafgaand aan punctie: verzameling van anamnese (schendingen van orgelperfusie en bloedstolling), onderzoek van de plaats van de voorgestelde punctie, rode adapters en rood-gemarkeerde snelwegen. Elke toegang wordt geleverd met een Artery-sticker; pulsoximetrie, waarmee de perfusie van de bloedtoevoer naar de gekatheteriseerde ader geregeld kan worden.

Na een punctie met tekenen van onvoldoende perfusie: lokale bleking van de huid, geen pols, geen pulsoxymetersignaal.

Abnormale punctie en na verwijdering van de katheter

Voldoende compressie van de prikplaats met vier vingers tijdens het herstel van de bloedcirculatie (radiale slagader> 3 min, dij slagader> 10 min), drukverband (de pleister mag niet cirkelvormig worden aangebracht). Het is noodzakelijk om regelmatig de afwezigheid van bloeding, hematoom en weefselischemie te controleren. Willekeurige intra-arteriële injectie

Brandende pijn op de prikplaats van de huid of distaal (het kan zich niet onmiddellijk ontwikkelen), bleke, soms gekleurde huid, ledemaatcyanosis; mogelijke necrose, ontbreken van een puls in de periferie.

• Verwijder de naald niet!

• Voeg 20 ml 0,9% natriumchlorideoplossing en vervolgens 10 ml 1% lidocaïneoplossing langzaam intraarterieel toe.

• 50 mg methylprednisolon intra-arterieel of 200 mg dexamethason + 100 mg lidocaïne per 50 ml 0,9% natriumchloride-oplossing, 10 ml / uur intra-arteraal via een infusiepomp.

• Afhankelijk van de mate van ernst, kunt u urokinase of streptokinase invoeren voor trombolyse.

• Met ischemie en ernstige pijn - de zenuwplexusblokkade (sympathische blokkade en analgesie - zie 7.4).

• Introductie van systemische anticoagulantia (natrium heparine 5 duizend IE intraveneus, 20 duizend IE / dag, indien mogelijk via de infusiepomp).

• In sommige gevallen is een operatie noodzakelijk (trombectomie, fasciotomie).

Preventie: plaats geen perifere veneuze katheter in het gebied van het ellebooggewricht, palpeer de ader niet, start de infusie direct na de installatie en analyseer, bij twijfel, de samenstelling van het bloedgas. (Waarschuwing: bij een significante verlaging van de bloeddruk wordt een pulserende bloedstroom niet altijd opgemerkt), markeer duidelijk de arteriële toegang (rode "Artery" -sticker).

2.1.3. Centrale veneuze toegang en centrale veneuze drukmeting

CVC biedt constante toegang tot de centrale aders. Verschillen tussen centrale aderdruk en atmosferische druk kunnen bloedingen of een luchtembolie veroorzaken. Preventie van complicaties

Een goede vulling van de aderen maakt ze duidelijk zichtbaar, vergemakkelijkt de punctie en voorkomt dat lucht in de bloedbaan terechtkomt. Tijdens het doorprikken van perifere aders wordt een goede vulling verzekerd door de uitstroom van bloed uit de ledemaat te verstoren; aderen in het borstgedeelte zijn gevuld, als de patiënt een Trendelenburg-positie wordt gegeven (benen boven het hoofd is de lichaamshelling ongeveer 20?).

Bij het doorboren van grote centrale aders, is het noodzakelijk om te onthouden over de nabijheid van grote slagaders (halsslagader, femorale) en zenuw plexus (brachiale plexus, femoral zenuw), lichaamsholten (pleura, pericardium), holle organen (slokdarm, luchtpijp, hart) en andere anatomische structuren (thoracale duct, mediastinum). Deze manipulaties moeten worden uitgevoerd door een ervaren arts die mogelijke complicaties kan opvangen. Bij bloedingen of orgaanschade is een onmiddellijke intensieve interventie vaak noodzakelijk (bijvoorbeeld voor pneumothorax, pericardium tamponade).

Bij het bepalen van de katheterisatie van de centrale ader, moet u nadenken over welke behoeften zich tijdens de verdere behandeling kunnen voordoen.

• Katheter met één of meerdere lumen (meting van CVP, introductie van catecholamines, parenterale voeding), mogelijk in combinatie met een introducer (katheter van de longslagader, infusietherapie).

• De katheter moet worden voorzien van een zekere reserve, omdat bij aanvullende manipulaties op de prikplaats het risico op infectie aanzienlijk toeneemt.

Wanneer de CEC en de introducer in hetzelfde vat worden geïnstalleerd, moeten beide Seldinger-geleiders de een na de ander worden geïntroduceerd. Een punctie van een ader met een reeds geplaatste of geïnstalleerde katheter is gecontra-indiceerd, omdat er een gevaar bestaat dat de katheter wordt doorgesneden met de naaldpunt. getuigenis

• Veneuze toegang, het onvermogen om een ​​perifere katheter te installeren (bijvoorbeeld in shock, polytrauma).

• Introductie van stoffen die de veneuze wand beschadigen, afhankelijk van de concentratie en osmolariteit (bijvoorbeeld cytostatica, sommige antibiotica).

• Continue toediening van krachtige geneesmiddelen (catecholamines, sedativa, pijnstillers).

• Introductie van een medische en diagnostische katheter door één introducer (katheter van de longslagader, tijdelijke EX, veneuze aftrekangiografie).

• Infusie van grote hoeveelheden vloeistof (bijvoorbeeld wanneer een abdominaal aorta-aneurysma scheurt) alleen via de 5F- of 8F-introducer.

• Uitgebreide operaties, zoals op het hart of de borst.

Fig. 2-8. Drie-lumen centraal veneuze katheter (algemeen beeld en doorsnede) [A300-157].

• Operaties in de zittende positie van de patiënt (zodat wanneer een luchtembolie ontstaat, het mogelijk is om lucht uit het veneuze bed te verwijderen).

• Postoperatieve intensive care: toediening van catecholamine, parenterale voeding, transfusie, regelmatige bloedafname.

• Kunstnier via een Sheldon-katheter.

• EX (introducer 5F).

• Hemodynamische monitoring (pulmonale arteriekatheter - zie 3.4.3, CVP-meting - zie 3.4.1).

• Gebrek aan vrijwillige toestemming van de patiënt. Uitzondering: voor een noodpatiënt, ontoegankelijk voor contact.

• Ontstekingsprocessen en tumoren op het gebied van puncties.

• Anatomische veranderingen van de longen, borst en mediastinale organen.

• Carotisstenose aan de andere kant.

• Neiging tot bloeden (controle van de coaguleerbaarheid). Contra-indicatie voor de punctie van de subclavia ader.

• Voorwaarde na punctie van de contralaterale zijde zonder radiologische controle.

• Pneumothorax aan de andere kant.

Vroeg: slagaderpunctie (hematoom, ischemie), pneumothorax, pericardiale bloeding, hematoom, embolie (door de lucht, delen van de katheter), hartritmestoornissen.

Te laat: slagaderpunctie (arterioveneuze fistel, vals aneurysma), pneumothorax (tot meerdere dagen), pericardiale bloeding, hydro en hemothorax, zenuwbeschadiging (reversibele gevoeligheidsstoornissen tot 3 maanden, syndroom van een sterknoop), trombose, infectie.

Tabel 2-3. Complicaties in katheterisatie van de centrale aders

vroeg (van seconden tot minuten)

laat (van minuten tot dagen)

externe periode (weken)

Hematoom, ischemie, bloeding

Arterioveneuze fistel, vals aneurysma

Pneumothorax, perforatie van de slokdarm, trachea, thoracale kanaal, manchet buis

Subcutaan emfyseem, hemopericardium, hydrothorax

Zenuwbeschadiging: stervelknoop, vagus en terugkerende zenuw, brachiale plexus, femorale, diafragmatische, mediaan, radiale zenuw

Implantatie (introducer, handleiding, katheter)

Luchtembolie, trombo-embolie, embolie door delen van de katheter, hartritmestoornissen, bloeding

Endocarditis, myocardiale perforatie

Met de verkeerde positie van de katheter: hartritmestoornissen, perforatie.

Elleboogbocht: willekeurige punctie van een slagader (armslagader), zenuwbeschadiging (medianuszenuw).

Femorale ader: willekeurige punctie van een slagader (dij slagader), retroperitoneale hematoom, zenuwbeschadiging (femoralis).

Interne halsader: willekeurige punctie van een slagader (halsslagader, vertebrale arterie), arterioveneuze fistel, pneumothorax, zenuwbeschadiging (plexus brachialis), Horner-syndroom.

Losgeknoopte, subclavia ader: willekeurige punctie van een slagader (hemothorax, hemomediastinum, arterioveneuze fistels), pneumothorax, hydrothorax (voor linkszijdige punctie met beschadiging van de thoracale buis), tracheale schade (buismanchet). Acties in geval van complicaties

Arteriële bloeding: verwijder de priknaald en knijp krachtig in de slagader (met behoud van perfusie). Controleer de toestand van de patiënt, maak een gepaste ingang in de geschiedenis van de ziekte. Let op: compressie van de subclavia-slagader is niet toegestaan!

Zenuwbeschadiging: schade tijdens anesthesie of met uitgebreide lokale anesthesie kan over het hoofd worden gezien. Bepalende symptomen zijn ernstige pijnen die onmiddellijk optreden wanneer een naald de zenuw raakt, uitstralend langs zijn loop en vergezeld gaat van een samentrekking van de corresponderende spiergroep. Het is noodzakelijk om de naald te verwijderen, de functies van de zenuw te controleren, een ontspannen houding zonder spanning te geven, zo snel mogelijk een neuroloog en een chirurg te bellen; beschrijf wat er in de medische dossiers gebeurde.

Horner-syndroom: na de injectie van een lokaal anestheticum, wachtend op het einde van de actie, met de stimulatie van het ganglion stellatum, wordt de katheter verwijderd.

Pneumatisch, hemato-en hydrothorax: afhankelijk van de ernst en onder andere condities (AVL), moet de pleuraholte onmiddellijk worden afgetapt (zie 8.2.5). Diagnose: auscultatie en percussie, druk in het ademhalingscircuit, röntgenstraling. Let op: pneumothorax kan enkele uren na het lek ontstaan; dienovereenkomstig mag hij zich niet op de eerste röntgenfoto vertonen, kort na de punctie genomen, het is noodzakelijk om het onderzoek en de auscultatie na 4 uur te herhalen!

Hemopericardium: vroege decompressie met deelname van de chirurg. Diagnose: gezwollen cervicale aderen, tachycardie, bloeddrukverlaging, shock.

Hematoom: constateer observatie, beschrijf wat er in de medische dossiers gebeurde. Misschien chirurgische verwijdering.

Ischemie: het is noodzakelijk om de oorzaak (hematoom) onmiddellijk te elimineren, om zo snel mogelijk een chirurg te betrekken; beschrijf wat er in de medische dossiers gebeurde, verhoog de perfusiedruk.

• Lucht - zuigen door de geïnstalleerde katheter met behulp van een spuit met groot volume.

• Delen van de katheter - chirurgie. Arterioveneuze fistels met rangeren: vaak van invloed op de hemodynamiek, de perfusie van het betreffende gebied vermindert - chirurgische revalidatie is noodzakelijk.

Techniek prestaties Materialen

Polyurethaan: katheter met enkele of meervoudige lumina (werkingsduur afhankelijk van de kans op infectie), introducer (wegens infectiegevaar uiterlijk 5 dagen verwijderen).

• Centrale toegang: katheter met enkel of meervoudig kanaal.

• Subcutane tunnelcatheters: Hickman-katheters, Broviak.

• Subcutane poort: subcutaan reservoir voor injecties (kan lange tijd worden ingesteld, bijvoorbeeld voor chemotherapie).

• Voordelen: zacht materiaal, beschadigt de stof niet; het risico van vatperforatie is minimaal; aanbevolen voor langdurige therapie; gebruik bij premature baby's en jonge kinderen is acceptabel; kan maximaal 40 dagen worden geïnstalleerd.

• Nadelen: installatieproblemen komen vaak voor; met een klein lumen bestaat het gevaar van katheterruptuur onder invloed van hoge perfusiedruk (infusiepomp); staat niet toe om CVP te meten; aspiratie van bloed is moeilijk.

Naaldkatheter: siliconenkatheter, met verschillende canules (bij kinderen).

Fig. 2-9. Introductie van een centraal veneuze katheter onder ECG-controle [A300-157].

Cannula-katheter: (Cavafix) in noodsituaties of met perifere centrale toegang (mediale saphena).

Geleidekatheter (Seldinger-methode, zie 2.1.3), introducer voor diagnostische en therapeutische katheterisatie.

Punctie onder echografie: licht en eenvoudig voor gebruik in steriele omstandigheden, apparaten voor echografie (VS) stellen u in staat om de vaten betrouwbaar te identificeren en de juiste positie van de naald en katheter in het vat te regelen. Controle echografie wordt gebruikt voor anatomische kenmerken die zichtbaarheid (obesitas, struma), hoog risico (longemfyseem) en bij kinderen belemmeren. Dit is de veiligste punctie tijdens routinegebruik.

Installatie onder ECG-regeling: een katheter gevuld met vloeistof (of een buitenwaarts gestrekte geleider) dient als elektrode voor intravasale of intracardiale verharding van het ECG. Op de kruising van de superieure vena cava in het rechteratrium verandert de P-golf aanzienlijk (stijgt).

Positiecontrole en uitlijning van de katheter

Als de intravasale positie van de katheter wordt bevestigd door het succesvol afzuigen van bloed uit alle lumens van de katheter, kan worden afgezien van röntgenbewaking van de positie van de katheter (als de katheter vóór de operatie onder algemene anesthesie is geïnstalleerd); in andere gevallen is radiografie nog steeds noodzakelijk (pneumothorax).

• Eliminatie van punctiecomplicaties (hematoom, pneumothorax). In twijfelgevallen wordt re-radiografie na 4 uur aanbevolen.

• De koers en positie van het uiteinde van de katheter: het uiteinde van de katheter op de borst röntgenfoto moet zichtbaar zijn in de projectie

superieure vena cava niet minder dan 3 cm van de onderkant van het sternoclaviculaire gewricht. ! Een onjuiste positie kan worden uitgesloten met radiografie in slechts één projectie wanneer de uitstroom van contrastmateriaal naar het hart.

ECG-controle: door continue ECG-registratie (elektrode-uiteinde van de katheter, afb. 2-9) met controle van de intravasculaire positie door periodieke bloedafzuiging. Er zijn verschillende eenvoudige technieken. De noodzakelijke voorwaarden zijn sinusritme en de aanwezigheid van een ECG-apparaat waarmee intracardiale leads kunnen worden geregistreerd.

! Om per ongeluk doorprikken van de slagader te voorkomen, sluit u een druksensor of een apparaat aan om de gassamenstelling van het bloed te analyseren. Mogelijke parallelle bloedafname door de ader: verzadiging van het centraal veneus bloed (S._vO₂) - n = 70 - 85%; arterieel bloed (S._eenO₂) - n = 90 - 97%. ! Mogelijke tekenen van lokale en systemische ontsteking moeten worden gecontroleerd en de positie van de katheter moet regelmatig worden gecontroleerd.

Voorwaarden: CVP kan alleen worden gemeten als de patiënt op een plat oppervlak op de rug ligt en de centrale katheter correct is geplaatst, hetgeen radiografisch wordt bepaald (correcte positie: het uiteinde van de katheter is 3 cm onder het sternoclaviculaire gewricht).

Techniek van prestaties: een meetinstrument opzetten. Rechter atrium = 0 cm, komt overeen met 2 /₃ afstand van de ruggengraat tot het sternum van de liggende patiënt. De manometer is gevuld met een infuusoplossing (0,9% natriumchlorideoplossing), vervolgens wordt de adapterkraan geopend: de CVP wordt gemeten in cm water. (veranderingen tijdens ademhalingsbewegingen).

Normale waarden: ongeveer 2-12 cm water. = ongeveer 1-9 mm Hg (1 cm water = 0,74 mm Hg). CVP is afhankelijk van de BCC, vasculaire tonus en functie van het rechter atrium

Het meetpunt bevindt zich ter hoogte van de bovenste axillaire vouw. Punctie van aders bij de borst

Algemene voorbereiding: thoraxfoto, coagulogram, biochemisch bloedonderzoek (elektrolyten), anamnese (perfusiestoornissen, hartritmestoornissen, medicatie), onderzoek (ontsteking, veranderingen), auscultatie (longen, slagaders), uitleg van de procedure en het verkrijgen van toestemming de patiënt. Monitoring: ECG, bloeddrukcontrole, perifere veneuze katheter. U moet een EHBO-kit hebben voor noodsituaties. Leggen: Trendelenburg-positie, indien nodig, scheer het haar in het gebied van de punctie en draai het hoofd of ledemaat in overeenstemming met de beoogde toegangszijde.

• Tijdens een punctie in de nek: de kop bevindt zich in de mediane positie, omdat bij het draaien van de kop de halsader kan verschuiven en de arteria carotis afdekken. Om overmatige uitstrekking van het hoofd te voorkomen, wordt het aanbevolen om een ​​klein kussen te plaatsen (het mediale deel van de sternocleidomastoïde spier moet recht worden geplaatst).

• Tijdens het doorprikken van de vena subclavia, tijdens het voortbewegen van de katheter, wordt de kop gedraaid en iets naar de arm gebogen vanaf de zijkant van de punctie (om te voorkomen dat de katheter verkeerd uitgelijnd wordt).

Werkveld: bereid de steriele werkplek voor, desinfecteer herhaaldelijk de huid, sluit deze in met steriel materiaal.

Als de patiënt beschikbaar is voor het contact, moet hem worden gewaarschuwd voor elke procedure om voldoende lokale anesthesie (1% lidocaïne-oplossing) met een dunne naald te garanderen. Mogelijke proefpunctie van het vaartuig.

Anatomische oriëntatiepunten (bijvoorbeeld kin, kaakhoek, jugular-inkeping, cricoid-kraakbeen, sternoclaviculaire-mastoïde spier) worden bepaald en palpatie van de nabijgelegen ader wordt uitgevoerd; voer een prik uit met een injectiespuit met een fijne naald gevuld met 0,9% natriumchloride-oplossing.

• Prik de naald uit het systeem met een gevulde spuit.

• Bij onbelemmerde aspiratie van veneus bloed wordt de spuit losgekoppeld om te voorkomen dat lucht binnendringt, de Seldinger-geleider wordt ingebracht met een gebogen zacht uiteinde, met weerstand (let op!), De geleider wordt lichtjes gedraaid en duwt hem voorzichtig naar binnen; terwijl je perforatie en hartritmestoornissen van het hart probeert te vermijden.

• Wanneer de geleider stevig in het bloedvat is geplaatst, moet de naald worden verwijderd, moet de huid bougie zijn en moet een eerder voorbereide katheter / introducer door de geleider worden gestoken. In de introducer is de dilator ingebed en beweegt daarmee naar binnen (gevaar voor afscheiding en bloeding: perforatie van de linker interne halsader is bijzonder waarschijnlijk). Verwijder de geleider en sluit deze aan op het infusiesysteem, bevestig de tape of naad stevig.

Tabel 2-4. Diepte van inbrengen van de katheter met centrale toegang (geschatte waarden)

superieure vena cava

Interne halsader

Mediane saphena

Dit is afhankelijk van de lichaamsbouw van de patiënt

Randapparatuur. De mediale en laterale saphena zijn de beste keuze voor hoofd- en nekoperaties; complicaties zijn zeldzaam, maar de situatie is vaak verkeerd; kan worden toegediend onder ECG-controle. Er is een risico op trombose.

Centraal Wenen. Interne jugularis, subclavia, naamloze aderen. Als de punctie wordt uitgevoerd door een ervaren arts, biedt deze katheterisatie ongehinderde toegang tot het hart.

• Punctie van de vena subclavia: verhoogd risico op complicaties.

• Punctie van de halsader: indien mogelijk naar rechts (vanwege de nabijheid van het hart). Sterke bevestiging van een katheter.

• Mediale (centrale) punctie van de naamloze ader: het grootste risico op complicaties.

• Femorale ader: redelijk betrouwbare toegang in noodgevallen, lekke banden kunnen zonder al te veel ervaring door een arts worden uitgevoerd. Het risico op trombose is echter hoog.

• Brachiale ader: een alternatieve optie met zelfverzekerd bezit van de punctie-techniek.

Tabel 2-5. Criteria voor het kiezen van de plaats van insertie van centrale veneuze katheters

Mediane saphena

Uitwendige halsader

Interne halsader

Technische complexiteit, van 1 (eenvoudig) tot 5 (moeilijk)

De kans op complicaties van 1 (laag) tot 5 (hoog)

De kans op succes, van 1 (hoog) tot 4 (laag)

Aanbevolen katheter verwijderingstijd, van 1 (lang) tot 5 (snel)

Introductie introductie, van 1 (goed) tot 5 (onmogelijk)

Fig. 2-10. De techniek van perifere punctie [A300-157].

Interne halsader

Craniale toegang (permusculair): 1-2 vingers caudaal tot de maxillaire hoek, lateraal tot halsslagader. De naald wordt vooruit bewogen in de richting van de tepel (in een hoek van 45 ° Dorsaal en 30 ° Lateraal). Wenen bevindt zich langs de schuine lijn tussen de halsslagader en de sternocleidomastoïde spier en heeft een groot lumen. Toegang wordt gebruikt voor veranderingen in het caudale deel van de nek (struma).

Midden toegang (centrale percutane toegang): in de bovenhoek van de nek driehoek begrensd door twee hoofden van de sternocleidomastoide spier. De interne halsslagader loopt parallel aan de halsslagader. Is de naald evenwijdig aan de halsslagader geplaatst in een hoek van 45? in de dorsale richting en na 1-2 cm wordt de ader doorboord. Dit is de veiligste punctie-techniek, maar er bestaat gevaar voor pneumothorax, omdat de naald naar de pleurale koepel wordt geleid.

Fig. 2-11. Centrale toegang [A300-157].

Laterale benadering (posterieur): gebruikt voor het vullen van de arme venen, omdat de naamloze ader nooit ineenstort.

• Techniek: 3 cm boven het sleutelbeen en lateraal naar de uitwendige halsader, doorboren de laterale kop van de sternocleidomastoïde spier en voer de naald net onder de fascia in de richting van de halsader. Na 3-5 cm is de ader doorboord.

• Beoordeling van de methode: aangezien de naald in een kleine hoek wordt gericht, is dit een zeer veilige methode, maar het is technisch moeilijk vanwege de beperkte bereikbaarheid van de schouder en nek (kleine spuit, 2 cm).

Centrale toegang ("Notch" -methode): toegang voor noodsituaties (supraclaviculaire toegang, alleen uitgevoerd door ervaren artsen). De punctie is 1 cm boven het sternoclaviculaire gewricht, dat lijkt op een groef bij palpatie (in het Engels - "notch"); De naald wordt vooruit bewogen in een hoek van 45? mediale en caudale richting en op een diepte van ongeveer 3-4 cm prik niet-benoemde ader. Subclavian ader

Na het doorprikken van de huid (in de midclaviculaire lijn 1-2 cm caudaal ten opzichte van het sleutelbeen), wordt de naald subcutaan vooruit bewogen in de craniale en mediale richting naar de bovenrand van het sternoclaviculaire gewricht, tot aan contact met het sleutelbeen. In contact blijven met het bot, ze passeren achter het sleutelbeen in de aanvankelijk gedefinieerde richting en prikken in de ader op een diepte van 5-7 cm.

Toegang voor noodsituaties of wanneer er behoefte is aan hoge-lumen toegang voor hemofiltratie (Sheldon's katheter). Punctie wordt uitgevoerd onder het inguinale ligament met een enigszins ingetrokken en geroteerde buitenwaartse dij. Wenen bevindt zich 1 cm mediaal van de goed voelbare femorale slagader. ! Centrale toegangen

• Craniale toegang tot de interne halsader wordt gebruikt bij patiënten met een vergrote schildklier.

• Na het inbrengen van de geleider moet de huid worden ingesneden met een scalpel (mesje? 2).

• Introducers en drie-lumen katheters worden altijd met ligaturen aan de huid bevestigd.

• Vóór contact met de huid en desinfectie wordt het lumen van katheters en drieweg-adapters gevuld met 0,9% natriumchlorideoplossing.

• Pas het volume van het pulssignaal op het ECG aan, de monitor wordt in het gezichtsveld geplaatst.

• Bij toegang via de mediale saphena wordt de diepte van de katheter geëvalueerd met behulp van een gids.

• Positie van de dijbeenader: IVAN (Van binnenuit - Wenen - Slagader - Zenuw).

2.1.4. Katheterisatie van de longslagader Voorbereiding

Condities: ECG en twee drukmodules met een geschikte monitor, een werkende elektrische defibrillator, accessoires voor

zorg voor een steriel veld en steriele kleding, een ervaren assistent.

Geïnformeerde toestemming: Patiënten met een heldere geest moeten op de hoogte worden gesteld van alle procedures en moeten schriftelijke toestemming verkrijgen.

Een patiënt is verbonden met een ECG-monitor, een perifere veneuze katheter is geïnstalleerd en lokale anesthesie is uitgevoerd.

Voorbereidende maatregelen: een steriele werkplek, een longslagaderkatheter en een introducer en andere accessoires moeten worden voorbereid. Het lumen van de longslagaderkatheter is gevuld met 0,9% natriumchlorideoplossing en bedekt met een drieweg-adapter. Controleer de ballon. Het distale lumen is verbonden met een drukmeetsensor in de longslagader. Draag een steriele beschermkap.

Desinfecteer de prikplaats en bedek deze met steriel materiaal.

Ventilatie: niet-geïntubeerde patiënten kunnen geïnhaleerd bevochtigd zijn.₂.

Leggen: Trendelenburg-positie (let op bij hartfalen).

Fig. 2-12. Swan-Ganz-katheter, wigcurve [A300-157].

De toegangen zijn vergelijkbaar met de installatie van de CEC volgens de Seldinger-methode (zie 2.1.3). Bij toegang via de mediale saphena wordt de linkerzijde geprefereerd. De 5F of 7F introducer komt overeen met de 5F- of 7F-katheter. Scalpel maakt een kleine huidincisie; na de introductie van de geleider wordt er een introducer doorheen geleid (er is gevaar voor perforatie!). Nadat de dilatator is verwijderd, wordt er lucht uit de zijknieën losgelaten (er bestaat gevaar voor bloedingen en luchtembolie!).

Een pulmonale arteriekatheter wordt ongeveer 20 cm in de inbrenghuls ingebracht en voortbewogen onder de regeling van de drukcurve. In het rechter atrium wordt een ballon gevuld met 1 ml lucht en een katheter met een bloedstroom wordt in de longslagader ingebracht. De vastzetpositie kan worden gedetecteerd door de curve te veranderen; na het leeg laten lopen van de ballon, kunt u de drukcurve van de longslagader zien.

! Met de introductie van een katheter in het rechterventrikel zijn ventriculaire extrasystolen of ventriculaire tachycardie mogelijk - het is noodzakelijk om de katheter naar achteren te trekken wanneer de ballon is ontgrendeld. U kunt lidocaïne (1 mg / kg) invoeren of een defibrillator gebruiken. Als na het passeren van 60-70 cm in de interne halsslagader de klempositie nog steeds niet wordt bereikt, vanwege het gevaar dat de katheter in de knoop wordt gebonden, probeer dan opnieuw om opnieuw te katheteriseren. Wanneer de juiste positie is bereikt, bevestigt u de katheter van de longslagader zodat het onder steriele omstandigheden mogelijk is om zijn positie te veranderen (steriele dop). Spontane verandering van positie is mogelijk wanneer de hemodynamiek of de lichaamspositie van de patiënt verandert. Voer een controleröntgenfoto uit. Verbind de proximale speling voor het bewaken van de CVP.

Fig. 2-13. De curve van veneuze druk [A300-157].

• Continue bewaking van de drukcurve in de longslagader om een ​​longinfarct in de wigpositie te voorkomen.

• Permanente ECG-bewaking voor het detecteren van ritmestoornissen (vaak geassocieerd met ademhaling).

• Identificatie van lokale of systemische tekenen van infectie. De longslagaderkatheter wordt uiterlijk 5 dagen later verwijderd.

• Supraventriculaire en ventriculaire aritmieën.

• Cilinderbreuk: met een kleine hoeveelheid lucht zonder gevolgen, als er geen rechts-links shunt is. In aanwezigheid van de rechts-links shunt vul je de cilinder met koolstofdioxide!

• Longinfarct in de bloedtoevoer naar de longslagader.

• Scheuren van het bloedvat bij het opblazen van de ballon met meer dan 1-1,5 ml (het klinische teken is hemoptysis).

• De nederlaag van het endocardium, hartkleppen is mogelijk in een zeer korte tijd, dus verwijder de katheter zo snel mogelijk.

• Vorming van katheterknooppunten.

• Willekeurige fixatie van de atriale ligatuur na een hartoperatie.

2.1.5. Pacemakers (tijdelijk, peri-operatief)

• Farmacotherapieresistente bradycardie van minder dan 40 per minuut. Aanvankelijk wordt 0,5-1,5 mg atropine intraveneus toegediend, vervolgens 100-200 μg orteniprenaline? iv.

Fig. 2-14. Pacemaker [А300-157].

• Atrioventriculair blok III.

• Blokkade van beide benen van de bundel van His + AV 1-graads blokkade, vooral met de geplande introductie van lokale anesthetica (epidurale anesthesie, zenuwplexusblokkade, medium en hoge spinale anesthesie).

! Indicaties breiden uit, als tijdens de operatie moeilijke toegang tot de punten van introductie van de draad EX. Intracardiale stimulatie Installatie EX

De EX-sonde wordt voortbewogen door een ader met behulp van de 5F introducer (mediaal saphena, jugularis, subclavia, naamloze ader, zie 2.1.4) onder ECG-controle en mogelijk fluoroscopie. Voor ventriculaire stimulatie plaatst u het uiteinde van de sonde op de bodem van de rechterventrikel en drukt u deze iets tegen de muur (zie 2.14), voor atriale stimulatie, in het oor van het rechteratrium. De elektroden zijn verbonden met een pulsgenerator (distaal van negatief, proximaal tot positief).

De gewenste hartslag (HR) instellen: met profylactische implantatie - iets lager dan de natuurlijke frequentie, ongeveer 20 per minuut. Bij onafhankelijke hartslagen wordt in eerste instantie een "drempel van gevoeligheid" gedefinieerd. Verminder de gevoeligheid hiervoor langzaam (optimaal, als uw eigen sneden worden herkend bij minder dan 2 mV). Stel vervolgens de pacemaker in op "demand" (d.w.z. myocardiale eigen samentrekkingen onderdrukken de impulsen van de pacemaker); de pulskracht wordt langzaam verhoogd, beginnend bij nul, totdat de pacemakerpulsen worden gereflecteerd op het ECG (cutane ECGelectrodes) [EX-pulsen ("spikes") met een patroon van blokkade van de linker tak van de His-bundel; de optimale "drempel voor het veranderen van de ritmesturing" is minder dan 1,5 mA]. Als de scores niet bevredigend zijn, wijzigt u de positie van de pacemakerelektroden. Verhoog de spanning van de pulsen van de pacemaker 3-5 keer om een ​​betrouwbare stimulatie te garanderen. In een kritieke situatie kan de stroom 10-15 mA bereiken. Pas de gewenste hartslag aan, bijvoorbeeld 70-80 per minuut.

Bevestig de pacemakerkabel. De thoraxfoto wordt uitgevoerd. Transthoracale (externe) stimulatie

Bij bradycardie of asystolie is er geen mogelijkheid van intracardiale stimulatie.

Snelle installatie als abnormaal gedrag optreedt.

- rood (+) terug aan de linkerkant van de borst (tussen de scapula en de thoracale wervelkolom);

- zwart tussen het borstbeen en de linker tepel;

- als dit niet mogelijk is, gebruik dan elektroden aan de voorkant.

Fig. 2-15. Externe transthoracale stimulatie in noodgevallen [A300-157].

• Plak ECG-elektroden en schakel de ECG-machine naar synchronisatiemodus.

• Pas de frequentie van de EX aan.

• Bij bradycardie zijn tekenen van synchronisatie zichtbaar en zijn asystolie niet zichtbaar. Verhoog geleidelijk de stroomsterkte tot een elektrische reactie op stimulatie op het ECG verschijnt (meestal bij 120-200 mA).

! Het is noodzakelijk om de toestand van de patiënt visueel te controleren. ! Elektroden worden niet langer dan 24 uur gebruikt.

! In asystolie worden alle gebeurtenissen van cardiopulmonaire reanimatie uitgevoerd.

! Bij onvoorzichtig aanleggen van pacemakerelektroden is er een reëel risico op huidverbranding. Waarschuwing!

• Bij gebruik van eventuele EKS-atriale fibrillatie en ventrikels.

• Met externe stimulatie - huidirritatie.

• Met intracardiale stimulatie zijn tromboflebitis, myocardperforatie, vorming van probeknooppunten, dislocatie van elektroden en stimulatie van het diafragma mogelijk.

Aanduiding van de bedrijfsmodi van de pacemaker De code bestaat uit vijf letters, bijvoorbeeld DDDRO.

• 1-3: bradycardia-arrestfunctie (bijvoorbeeld DDD).

• 4: Programmeerbaarheid (R).

• 5: Tachycardie cupping-functie (O).

Vaak zijn alleen de eerste drie letters aangegeven (bijvoorbeeld VVI).

Tabel 2-6. Aanwijzing van pacemaker-modi

Vanwege de veelheid aan programma's worden hier alleen klinisch belangrijke behandelingen gegeven.

Permanente, niet-gesynchroniseerde of asynchrone modus (VOO):

EX-stelt de constante samentrekkingsfrequentie in. Noodmodus wordt geactiveerd wanneer een magneet op het geprojecteerde gebied van een permanente interne pacemaker wordt geplaatst; Wanneer u een externe pacemaker gebruikt, stelt u de gevoeligheid in op "minimum" (volledig tegen de klok in). Let op: het fenomeen van opleggen van R op T moet worden vermeden vanwege de mogelijkheid van ventriculaire fibrillatie.

"Vraag" of gesynchroniseerde modus (VVI): ventriculaire stimulatie, die wordt onderdrukt met samentrekking van het myocardium (R-golf); vaste hartslag (60-70 per minuut). Eenvoudige en betrouwbare modus, bij afwezigheid van atriale stimulatie, worden de hartprestaties en bloeddruk met 20% verminderd.

Atrioventriculaire (AV) of sequentiële stimulatie

• BTW-modus: met regelmatige atriale contracties en het ontbreken van adequate ventriculaire contractie (bijvoorbeeld tijdens AV-blokkade, III-graad); de impuls wordt naar het ventrikel gevoerd na een rigide vaste tijdsperiode (ongeveer 120 ms).

• VAI-modus: atriale fibrillatie, ventriculaire stimulatie wordt onderdrukt door de beweging van de atria en heeft een harde frequentie.

• Om herhaling van tachycardie door een plotselinge toename van de frequentie van atriale contracties (bijvoorbeeld met supraventriculaire tachycardie) te voorkomen, kunt u de brekingstijd aanpassen (400 ms ongeveer 150 per minuut, 500 ms ongeveer 120 per minuut).

• DVI-modus: met volledige asystolie (bijvoorbeeld na complexe interventies op de hartkleppen of in het rechteratriumgebied), wordt stimulatie van een gegeven frequentie (bijvoorbeeld 90 per minuut) alleen gegeven aan de atria en na een tijd (120-150 ms), en op de ventrikels.

Pacemakers met frequentieaanpassing: hiermee kunt u de hartslag tijdens het trainen wijzigen. In deze modus worden spieractiviteit en versnelling van bewegingen geregistreerd door piëzo-elektrische sensoren, of een verandering in het minuut-ademhalingsvolume (MOU) wordt bepaald door de verandering in de elektrische weerstand van de borstkas. Het risico van artefact tachycardie is kleiner bij het gelijktijdig gebruik van beide methoden.

! Anesthesiefuncties bij gebruik van pacemakers met frequentieaanpassing

De essentie van het probleem: de sensoren die de aanpassing van de hartslag regelen, kunnen worden 'misleid' door intra-operatieve stimuli (chirurgische ingrepen of mechanische ventilatie) en tachycardie veroorzaken.

Behandeling: het is noodzakelijk om overmatige irritatie te stoppen (bijvoorbeeld overschakelen naar handmatige mechanische ventilatie); asynchrone modus moet alleen in een noodsituatie worden gebruikt, omdat het fenomeen van het opleggen van een R-golf op T kan optreden.

Herken de aanwezigheid van een EX met frequentie-aanpassing (de vijfde letter "R").

Schakel indien nodig over naar de synchrone modus met een bepaalde frequentie (bijvoorbeeld VVI). Preoperatief management van pacemakerpatiënten

! Het is belangrijk om de volgende vragen te verduidelijken:

• EX-plaatsing: extern (epicardiaal of transveneuze), intern (implanteerbare EX);

• pacemakeractiviteit: ECG-bewaking, activiteit wordt herkend door een puls, gevolgd door een P-golf of blokkadepatroon;

• hemodynamische stabiliteit: pulsoximetrie, auscultatie, perifere polsslag.

Als er een interne permanente ECS of een automatische implanteerbare cardioverter-defibrillator is, moet u:

• controleer het pacemakerpaspoort: controle gedurende het laatste jaar (indien nodig, controle tijdens geplande interventies);

• ontdek de reden voor het installeren van een pacemaker;

• Beoordeel de geleidbaarheid van het hart als geheel;

• verkrijg gegevens over de nieuwste afleveringen van de defibrillator;

• Bepaal het bestaan ​​van een hartritme. Stimulatie modus:

• als frequentieaanpassing aanwezig is, herprogrammeert u naar de VVI-modus;

• schakel de defibrillatiefunctie uit. Beoordeel de mogelijkheid van interferentie.

Controleer het ECG met weergave van het hartritme. Neem zo nodig contact op met uw cardioloog.

Handelingen in de aanwezigheid van een externe transveneuze of epicardiale pacemaker

Ze controleren de apparaatinstellingen: alleen bij bewaking van de hemodynamiek en in een goed uitgeruste ruimte (wekruimte, intensive care unit, cardiologisch laboratorium).

Is er een onafhankelijk hartritme? Betrouwbare informatie kan alleen worden verkregen na een korte stopzetting van het apparaat. Het alternatief is om de frequentie van de pacemaker te verlagen naar 30 per minuut: als in dit geval men niet zijn eigen hartritme manifesteert, is er een absolute afhankelijkheid van de hartritmestuurprogramma.

Is de gevoeligheid en activiteit van de pacemaker correct?

Het is noodzakelijk om personeel te interviewen over een gestoorde functie van de pacemaker (bijvoorbeeld tijdens beweging van de patiënt, slecht contact van de draad) en om een ​​reserve pacemaker bij de hand te hebben. Tijdens de operatie

• Bewaak elektrische activiteit (ECG-monitor en perifere bloedstroom met behulp van pulsoximetrie).

• Monitor hartslag: activeer de EX-modus of schakel de herkenning van EX-pulsen in het ECG-monitorprogramma in.

• Bij het transporteren of overbrengen van een patiënt met een buiten gemonteerde EX-monitor, controleert u de stabiele positie van de elektroden en het instrument.

• Noodstyling moet bij de hand zijn.

• De defibrillator (indien nodig + externe EKS) moet zich in de nabijheid bevinden (pre-operatief). Geef toegang tot de elektroden en apparatuur. U kunt, voor het geval dat, huidelektroden voorplakken

• Controleer gesuperponeerde monopolaire bedieningselektroden. Onregelmatigheden worden zo snel mogelijk gedetecteerd en aan de chirurg gemeld.

• Onderhandel de introductie van lokale anesthetica (mogelijk met toevoeging van adrenaline, bijvoorbeeld bij KNO-chirurgie).

In het geval van diathermie en programmeerbare EKS, worden de functies en wijze van stimulatie gecontroleerd; moet mogelijk opnieuw worden geprogrammeerd. De defibrillatiefunctie moet onmiddellijk worden geactiveerd, zelfs tijdens de observatieperiode van de patiënt.

! Transfer EX naar asynchrone modus (na het toepassen van een magneet EX, stelt een vaste frequentie in) is alleen nodig in noodgevallen. ! MRI bij patiënten met EX-is onmogelijk. ! Programmeerbare EKS na interventies met

diathermie (elektrocoagulatie, elektrocauterisatie) zijn onderworpen aan verificatie. ! In geval van problemen met de ECS, zijn de elektrische defibrillator en (indien mogelijk) transthorax ECS klaar.

Aandoeningen van de pacemaker

Diathermie: de applicatie kan leiden tot veranderingen in de functie en instellingen van de VOORMALIGER:

• bipolaire modus: het effect van elektrische stroom is beperkt tot het bedieningsveld; overtredingen zijn bijna onmogelijk;

• monopolaire modus: de neutrale elektrode moet zo ver mogelijk van de ECS worden geplaatst.

Plaatsing van de elektrode direct boven op de EKS moet worden vermeden, omdat de geïnduceerde stromen kunnen leiden tot ventriculaire fibrillatie, hartspierbeschadiging of abnormaliteiten in de werking van de EKS.

Extracorporale ultrasone lithotripsie creëert golven van wisselende druk en kan hartritmestoornissen veroorzaken. In dit geval is het noodzakelijk om de defibrillatie te gebruiken die wordt getriggerd door ECG-gegevens en om rekening te houden met de interferentie.

Perifere zenuwstimulator, relaxometrie werkt in bipolaire modus en genereert zwakke stroom (?.. Electrofibrillatie bij EX-uitvoering

• De essentie van het probleem: een sterke stroom die in staat is weefselverbranding te veroorzaken, wordt uitgevoerd door de kabel (buiten, op het epicardium) of de geïmplanteerde sondes - variaties in de gevoeligheid en prikkelbaarheidsdrempel kunnen optreden, de functie kan worden uitgeschakeld.

• Mogelijke maatregelen: de energiestroom van de defibrillator mag niet door de kabel en de EX gaan, maar werk indien mogelijk op een afstand van hen en in een hoek van 90 °. Na elektro-fibrillatie of elektrocardioversie, is het noodzakelijk om de functies te controleren.

Elektrotherapiesystemen voor kwaadaardige hartritmestoornissen

Synoniemen: automatische implanteerbare cardioverter-defibrillator; implanteerbare EX, cardioverter en defibrillator.

! Anesthesie functies in de aanwezigheid van een automatische implanteerbare cardioverter-defibrillator

Om het risico van de operatie te beoordelen, moet de exacte cardiologische geschiedenis van de patiënt worden verzameld: de aard van de hartritmestoornis, de oorzaak en mogelijk aanvullende medische effecten, evenals de omstandigheden waarin defibrillatie optreedt.

Tabel 2-7. Aanwijzing van cardioverter-defibrillator-modi

Het is mogelijk om de automatische defibrillatiefunctie alleen uit te schakelen als de patiënt al op de ECG-monitor is aangesloten en de electrofibrillator en transthorax ECS klaar voor gebruik zijn. Vereiste beschikbaarheid van standaardapparatuur voor noodsituaties.

Deactivering van de defibrillator moet direct voor de operatie worden uitgevoerd, terwijl aanvullende controle mogelijk is (raadpleging van de cardioloog, noteer het nummer van de defibrillator in het protocol).

De cardioloog controleert en reactiveert onmiddellijk het ECS.

2.1.6. Nasogastrische indicaties Indicaties en doelstellingen

Maaglediging: volle maag, preventie van aspiratie, laparotomie, retroperitoneale interventies, positie van de patiënt op zijn buik.

In de postoperatieve periode: voor behandeling (voedsel, wassen), voor diagnose, met langdurige mechanische ventilatie.

• Bloedstollingsstoornis: strikte indicaties en introductie van de sonde onder visuele controle zijn noodzakelijk.

• Traumatisch hersenletsel (TBI): de sonde wordt pas geplaatst na een diagnose onder diepe anesthesie, mogelijk door de mond.

• Schade aan het kaak- en gezichtsgedeelte van de schedel: de sonde brengt de maxillofaciale chirurg in en fixeert deze.

• Anomalieën van de slokdarm: een sonde wordt ingebracht en gefixeerd door een kinderchirurg.

• Tumoren en afwijkingen van het strottenhoofd en de farynx: de sonde wordt tijdens de operatie door de chirurg ingebracht en gefixeerd.

PVC-sondes (polyvinylchloride): enkele en dubbele lumen, ingesteld voor niet meer dan 5-7 dagen vanwege de mogelijkheid van ulceratie.

Polyurethaan: zachte sondes voor langdurige therapie; Verplichte monitoring van de positie van de sonde en inspectie van de huid zijn verplicht.

Silicone: zachte sondes voor voedsel, gebruikt bij kinderen of bij het installeren van de sonde in de dunne darm; gebruiksduur 3-4 weken

met regelmatige monitoring van de positie en onderzoek van de huid. Bij het injecteren van vloeistof onder hoge druk bestaat het gevaar dat de sonde breekt.

! Weerstand met de introductie van de sonde - een teken van gevaar van perforatie van de slokdarm, een poging moet worden gedaan om buiging te elimineren door de sonde te draaien of het hoofd van de patiënt te kantelen.

! Bij langdurige intubirovanny-patiënten en patiënten met een tracheotomie, moet er elke 10 dagen een siliconensonde worden ingebracht in het ene of het andere neusgat.

! Voor het ontvangen van een maagsap-sonde, is het beter om de patiënt aan de linkerkant te leggen.

! Bij een uitgesproken verlies van maagsap is het noodzakelijk om de elektrolytenbalans te compenseren: voor elke liter maagsap - 10 meq K +, 40-100 meq Na +, 70 - 120 meq Cl -.

! Het is mogelijk om alleen dunne sondes voor parenterale voeding te gebruiken onder radiologische controle van de positie van de sonde.

! Bij langdurig gebruik van de sonde bestaat er gevaar voor refluxoesofagitis. Het is noodzakelijk om blokkers H te voorkomen₂-receptoren. opleiding

Uitrusting: maagsonde, gel en spuitlidocaïne, 20 ml spuit, secretiecontainer, stethoscoop, Magil-tang, laryngoscoop, anticholinergicum (0,5 mg geteld met atropine), anti-emeticum, bijv. 10 mg metoclopramide, perifere veneuze katheter.

• de eerste markering wordt geplaatst op het niveau van 45 cm (I), de volgende worden 10 cm van elkaar gescheiden (55 cm = II, enz.);

• meestal wordt een probe voor een volwassen patiënt geïntroduceerd op 60 cm (tussen de markeringen II en III).

! Kleine kinderen en baby's proberen eerst de maagsonde: van het hartvormig proces achter het oor en vervolgens naar het puntje van de neus.

Tabel 2-8. Aanbevolen maten voor de maagbuis

Kleintjes en baby's

aspiratie en regurgitatie

overrekking en postoperatief falen van de anastomose

postoperatief braken: voor maaglediging na een hoofdoperatie

In een geïntubeerde patiënt op een beademingsapparaat

De maagsonde wordt in de onderste choana ingebracht. Wanneer de sonde in de achterkant van de keel rust, wordt het aanbevolen om de geleider iets naar u toe te trekken. Bij verdere vooruitgang komt de sonde vaak vast te zitten in de keel of komt in de luchtpijp (luchtbeweging is hoorbaar, synchroon met de ademhaling van de patiënt). Roteer de sonde 180? kunt u de resulterende kromming elimineren, waarna de maagslang langs de achterkant van de keel in de slokdarm glijdt.

! Hulptechnieken: kantel het hoofd van de patiënt; De sonde wordt ingebracht met behulp van een laryngoscoop en de tang van Magil (een vacuümaspirator en atropine moeten gereed blijven).

Bewuste patiënt: leg de essentie van de procedure uit. In de zittende positie wordt een met lidocaïne gesmeerde sonde in de neusgaten gestoken en, met actieve slikbewegingen van de patiënt, wordt de sonde in de slokdarm gedragen. U kunt de patiënt vragen thee of water in kleine slokjes te drinken.

Controle van de sondepositie: aspiratie van het maagzuur, luchtinblazing met auscultatie, radiologische en endoscopische controle, intraoperatieve controle door de chirurg. Complicaties en hun behandeling

Bloeden in geval van schade aan het slijmvlies: de intensiteit van het bloeden wordt onderschat tijdens de uitstroom van bloed naar de maag. Werkzaamheden: stop het bloeden door compressie (tamponnade). Als er geen resultaat is, raadpleeg dan een KNO-arts, controleer de bloedstolling.

Fig. 2-16. Introductie van een maagsonde [A300-157].

De sonde komt de luchtpijp binnen: als de patiënt bij bewustzijn is, is er een hoestaanval, krijgen geïntubeerde patiënten een luchtstroom die synchroon loopt met de ademhaling, druk in het circuit verandert en de MOU valt, lucht komt in de secretiereservoir, de geur van inhalatie-anesthetica wordt gevoeld. Acties: u moet de onjuist geplaatste sonde verwijderen en het opnieuw proberen.

Nasofaryngeale slippage. Acties: verwijder de onjuist geplaatste sonde en herhaal de introductie.

De sonde penetreert het slijmvlies (tunneling): de sonde kan in verschillende richtingen bewegen (slokdarm, strottenhoofd, basis van de schedel). Reperforatie is ook mogelijk met de terugkeer van de sonde naar het ware lumen. Er is een mogelijkheid van ernstige bloedingen, vooral bij zwangere vrouwen. Acties: verwijder de sonde en stop het ontluchten, controleer de positie van de sonde.

2.1.7. Blaaskatheterisatie Transurethrale katheter

Acute urineretentie bij aandoeningen van lediging als gevolg van verhoogde tonus van het sympathische zenuwstelsel, na behandeling met neuroleptica, na spinale anesthesie.

Werkingsmechanisme: parasympathomimetische actie - de excitatie van de gladde spieren van de darm en de blaas.

Bijwerkingen: bradycardie, lagere bloeddruk, zweet, misselijkheid, braken.

Contra-indicaties: myocardinfarct, AV-blokkering, cardiogene shock, maagzweer, bronchiale astma.

Een urinekatheter lange tijd installeren: een operatie van meer dan 4 uur, de noodzaak om de vochtbalans te handhaven, de nierfunctie te bewaken, intensieve therapie in de postoperatieve periode, noodsituaties met de juiste indicaties (gedecompenseerd hartfalen, polytrauma).

Absoluut: urethritis, prostatitis, epididymitis, vals lumen van de urethra, spanning van de urineleider. Relatief: stenose van de urethra.

! Om paraphimosis te voorkomen, is het noodzakelijk dat de voorhuid wordt vervangen.

! Bij gewonde patiënten voert een chirurg of uroloog een katheterisatie van de blaas uit. uitrusting

Katheter (14, 16 of 18Ch), steriele katheterisatieset met 1-2 niervormige trays, urinoir, 6 tuffers, handschoenen, tafelzeil, gatenvel, steriele buizen, ontsmettingsmiddel, spuit met lidocaïne (voor oppervlakte-anesthesie) en vaseline olie.

• Techniek! Transurethrale katheterisatie bij mannen De patiënt ligt op zijn rug.

• Het is bedekt met een laken zodat de uitwendige opening van de urethra zichtbaar is en de uitwendige geslachtsdelen zijn gedesinfecteerd (zonder steriele handschoenen).

• Houd de penis vast met een steriele gehandschoende hand, verwijder de voorhuid en verwijden de urethrale opening; Het hoofd van de penis en de uitwendige opening van de urethra worden driemaal gedesinfecteerd met een wattenstaafje.

• Voer oppervlakte-anesthesie van de urethra uit met lidocaine gel.

• Neem met de linkerhand de katheter bij het distale uiteinde en gebruik met de rechterhand een steriele forceps om deze op een afstand van ≈5 cm van het proximale uiteinde vast te leggen.

• Klem het distale uiteinde van de katheter tussen de pink en de ringvinger van de rechterhand.

• Til de penis op met de linkerhand en gebruik een tang om de katheter ongeveer 15 cm in de urethra te duwen. Als er weerstand wordt gevoeld, wordt het lid neergelaten, terwijl het tegelijkertijd een beetje wordt uitgerekt en de katheter naar binnen wordt bewogen totdat het begin van de urinestroom begint; Gebruik zo nodig een kleinere katheter.

• Als de urine binnendringt, verplaats de katheter dan diep tot het einde en vul dan de ballon met 5 of 10 ml gedestilleerd water (gebruik zo mogelijk geen 0,9% natriumchlorideoplossing zodat de kleppen niet bederven!). Trek de katheter voorzichtig terug totdat veerkrachtige weerstand verschijnt.

! Het is noodzakelijk om de voorhuid terug te brengen naar de plaats (gevaar voor parafimose).

! Verzorging: reinig en desinfecteer dagelijks de kop van de penis en de katheter. Vervanging van de katheter wordt minstens eenmaal per 2-3 weken uitgevoerd (katheters gemaakt van silastic - elke 3 maanden). ! Transurethrale katheterisatie bij vrouwen

• De patiënt ligt op haar rug, hielen samen, knieën uit elkaar.

• Bedek het op een manier die toegang geeft tot de opening van de urethra.

• Eerst wordt de genitale spleet gedesinfecteerd (van de schaamstreek tot het perineum) en vervolgens met de linkerhand (in steriele handschoenen) worden de grote schaamlippen gescheiden en de grote schaamlippen drie keer gedesinfecteerd. Desinfecteer de opening van de ureter. De laatste tupfer wordt in de vagina ingebracht. De tuppers van de desinfecterende oplossing worden met een pincet vastgehouden en slechts één keer gebruikt.

• Neem een ​​andere tang, steek de katheter in de urethra en duw hem in de blaas. Tijdens langdurige katheterisatie wordt een ballon gevuld met 5 of 10 ml gedestilleerd water en de katheter wordt zachtjes naar zichzelf toe getrokken totdat veerkracht ontstaat.

• Haal de tupfer uit de vaginale opening. Suprapubische blaaskatheter

Identificeert de indicaties en installeert de katheter-uroloog.

Contra-indicaties: voorgestelde of gediagnosticeerde blaastumor, stollingsstoornis, voorafgaande buikoperatie.

Complicaties: bloeding, ontsteking, schade aan de darm of weefsels, peritonitis.

! De transurethrale katheter verdient de voorkeur boven de suprapubische substantie met aanzienlijke obesitas met een dikke laag vetweefsel, met een grote inguinale hernia, bloedstollingsstoornissen, colostomie en interventie op poliklinische basis.

! Het ontbreken van een transurethrale katheter in vergelijking met een suprapubische is traumatisering (microabssedisatie) van de urethra met de daaropvolgende vorming van een strictuur. De waarschijnlijkheid van infectie in beide methoden is hetzelfde.

2.2. Masker ventilatie

Verica von Pidoll

2.2.1. Belangrijkste bepalingen

Het leveren van lucht, zuurstof en / of verdovende gasmengsels door een gezichtsmasker aan een zelf-ademende patiënt of, als een extra of gecontroleerde beademingstoestel, aan een patiënt met onvoldoende onafhankelijke ademhaling of bij volledige afwezigheid. Soorten maskers

Er zijn maskers van verschillende modellen en grootten (bijvoorbeeld Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

De soorten maskers verschillen in kleur, materiaal (bijvoorbeeld rubber, siliconen) en mate van transparantie (ze laten toe de ademhaling te beheersen, visueel observerende uitgeademde lucht verzadigd met waterdamp). Let op: deze verschillen bepalen het comfort van de patiënt (bijvoorbeeld de onaangename rubbergeur), maar hebben geen invloed op het succes van maskerventilatie.

Alle maskers zijn uitgerust met een inwendige kegelmaat van 22 mm om de beademingszak of het "tee" anesthesiesysteem aan te sluiten.

Masker "Rendell-Baker": een zacht product met een verdikking langs de rand, grenzend aan het gezicht van het kind.

Andere maskers: hebben een opblaasbare verdikking langs de rand, waardoor passen op het gezicht van een bepaalde patiënt mogelijk is. Dode ruimteverhoging

De functionele dode ruimte van de patiënt neemt toe overeenkomstig het volume van de dode ruimte van het masker (afhankelijk van het model, ongeveer 15-35 ml). Dit is niet zo belangrijk voor oudere kinderen en volwassenen, maar het is belangrijk voor te vroeg geboren baby's, pasgeborenen, zuigelingen en jonge kinderen (zie 10.3.3). Voor deze patiënten verdienen "Rendell-Baker" -maskers met een grootte van 0-3 met een minimale dode ruimte (2-15 ml) de voorkeur.

Verica von Pidoll

2.2.2. Indicaties en contra-indicaties

• Inleiding tot anesthesie vóór tracheale intubatie (zie 6.4).

• Apparatuur-masker anesthesie (zie 6.3).

• Als aanvulling op onvoldoende regionale anesthesie.

• Toevoer van zuurstofrijk mengsel (0₂/ N₂O) of kunstmatige beademing bij patiënten met analgesie en sedatie (intraveneuze anesthesie, zie 6.1, ataralgesie, zie 6.1.4).

• Noodsituaties met acuut respiratoir falen of ademstilstand (voor reanimatie zie 8.2.1).

• Voorgestelde technische onuitvoerbaarheid van ventilatie via een masker (misvormingen, ziekten, verwondingen): er moet worden geprobeerd om intubatie uit te voeren onder controle van een fibrobronchoscoop in plaats van te ademen door een masker (zie 6.4.1).

• Patiënten met een volle maag: bijvoorbeeld in het geval van darmobstructie, voedselinname vóór de operatie.

• Patiënten die zijn toegewezen aan de groep patiënten met een volle maag: bijvoorbeeld vrouwen in de tweede helft van de zwangerschap; tijdens de bevalling (zie 15.2.1).

! Klinische situaties waarbij mechanische ventilatie of anesthesie door een masker moet worden uitgevoerd in tegenstelling tot contra-indicaties: moeilijke intubatie in geval van intestinale obstructie, spoedoperatie in geval van moeilijke of onmogelijke intubatie.

In alle noodsituaties die gepaard gaan met hypoxie of een gebrek aan spontane ademhaling, moet u volgens de vitale indicaties onmiddellijk naar de beademingsapparaat gaan via een masker, met behulp van een beademingszak of ventilator; bij afwezigheid van de benodigde apparatuur - behandel kunstmatige beademing volgens de methode van mond tot mond of van mond tot neus.

Verica von Pidoll

2.2.3. De techniek van ventilatie door het masker

Niet alleen in het geval van geplande anesthesie, maar ook in een noodsituatie, is voldoende ventilatie van de longen door een masker (door middel van een beademingszak of beademingsapparaat) de eerste oxygenatiemethode die van vitaal belang is voor de patiënt. Daarom moet elke arts vaardigheidsoefeningen en regelmatig oefenen ontwikkelen.

De selectie van de grootte van het masker: een geschatte schatting (bijvoorbeeld vrouwelijke maat 2, mannelijke maat 3) is erg ruw. Het masker met zijn verdikking langs de rand moet de neus vangen, beide mondhoeken en de onderkaak tussen de kin en de onderlip.

! Het gladde oppervlak van de operatietafel zonder kussen is voor de meeste patiënten ongemakkelijk en voldoende ademen door het masker is vaak moeilijk. In deze positie verbetert de eenvoudige positie van Jackson (het laten vallen van het hoofd in het atlantoculair gewricht) gewoonlijk de kwaliteit van de ventilator niet. Jackson's verbeterde positie (fig. 2-17): deze set is het meest geschikt voor intubatie. Tegelijkertijd rust het hoofd op een hard kussen met een dikte van 7-10 cm (een gevouwen blad, een intubatiehoofdkussen, enz., Ringen en U-vormige kussens zijn niet geschikt), de nek is gebogen, het hoofd is niet gebogen bij het atlanto-posterieure gewricht (niet rebent).

Toelating Esmarch: moet met beide handen de onderkaak van de patiënt (onbewust) van het mentale uitsteeksel naar de hoek van de kaak grijpen en je mond openen; tegelijkertijd zachtjes aan de onderkaak trekken, het in de nakomelingstoestand brengen en het in deze positie vastzetten met III-V-vingers van de linkerhand (middelvinger die het kinuitsteeksel vasthoudt, pink - de hoek van de onderkaak). Zo openen de luchtwegen zich maximaal en bieden ze minimale weerstand tegen zowel onafhankelijke ademhaling als geassisteerde / gecontroleerde mechanische ventilatie.

• Leg met een rechtermasker eerst op de neus en dan op het gezicht (met de juiste maat, neus en mond zijn volledig bedekt). Alvorens het masker aan te brengen, met de wijsvinger van de linkerhand, laat u de onderste lip van de patiënt iets zakken; verdikking van het masker tijdens de definitieve fixatie houdt de mond een beetje open.

• De toppen van de duim en wijsvinger van de linkerhand (C-vormige greep) houden het masker enigszins vast. (Opgelet: druk niet tegen het gezicht van de patiënt!) III-V vingers, alsof ze de onderkaak in de richting van het masker trekken, terwijl I en II vingers

Fig. 2-19. De juiste positie van het S-vormige kanaal [A300-157].

tsy houdt haar slechts licht vast; verzegeling gebeurt ten koste van regionale verdikking. ! Te vaak wordt falen als gevolg van onervarenheid en / of onvolkomen bezit van de techniek toegeschreven aan de invloed van externe omstandigheden of het gedrag van de patiënt zelf. Modificaties S-tube (Guedel)

Indicaties: met een goed gekozen maat (000, 00, 0, 1-4, beginnend met het formaat voor premature baby's), staat het luchtkanaal niet toe dat de tong, de tongwortel of de zachte weefsels van de mond de luchtstroom door de mondholte en keelholte blokkeren.

Techniek: u kunt de patiënt alleen in staat van anesthesie binnengaan - anders is er braakgevaar. Het luchtkanaal wordt in de mond gebracht door de concave zijde, craniaal gericht; na het draaien van het kanaal 180? duw het verder door de keel. Het uiteinde van het kanaal moet zich ongeveer 1 cm proximaal van de epiglottis bevinden.

Nasopharyngeal tube (Wendl)

Indicaties: vervult dezelfde functies als het S-vormige kanaal. Goed verdragen door patiënten en in het stadium van minder diepe anesthesie. Oudere modellen, uitgerust met een rubberen sluitring om te passen en een superieure lengte van de neuspassages, zijn minder comfortabel bij het ademen door een masker.

Inleiding: toegediend via de onderste neusgang (schuin naar het neustussenschot). Het uiteinde van de tube moet zich achter de tong van het zachte gehemelte bevinden en de epiglottis niet bereiken. ! Bij patiënten zonder tanden overlappen de tong en de hangende onderlip de farynx, ondanks de ontvangst van Esmarch, en worden de zachte weefsels van de mond door het masker naar de mond geduwd. Bij prematuren, zuigelingen en kleine kinderen is de tong relatief groot en kan de keel gemakkelijk worden gesloten.

Met obesitas als gevolg van enorme zachte weefsels van het gezicht, een grote tong en een "stijgende" nek, maakt de inname van Esmarch het niet mogelijk voor de patiënt om optimaal in een verbeterde positie van Jackson te worden geplaatst.

Kinderen jonger dan 3 jaar oud liggen plat op het oppervlak (kan worden vastgezet met een ring), de onderkaak in de positie van het nageslacht wordt niet overgedragen; mond in de normale positie iets open en open houden met behulp van een bovenop geplaatst masker. Het gebruik van een S-vormig luchtkanaal is mogelijk, maar spontane ademhaling of mechanische ventilatie met een open mond en zonder masker is gemakkelijker.

Wanneer een patiënt een baard heeft, met zwaarlijvigheid of afwezigheid van tanden, wordt een hermetisch afgesloten masker en het handhaven van de openheid van de bovenste luchtweg vaak alleen bereikt door het masker met beide handen vast te houden. De acties van de rechterhand moeten de acties van de linkerhand weerspiegelen; Het wordt ook aanbevolen voor langdurige anesthesie door een masker tegen de achtergrond van spontane ademhaling (zie 6.3). Bij afwezigheid van een spontane ademhaling moet een assistent voor mechanische ventilatie zorgen.

! Wanneer er misvormingen zijn van de schedel in het gelaat, ziekten van de weke delen van het gezicht, verwondingen of aandoeningen na chirurgische ingrepen in het maxillofaciale gebied van de ventilator via een masker, is het soms onmogelijk.

Met de juiste positie van het masker zijn de luchtwegen open, spontane ademhaling is niet moeilijk; bij afwezigheid van onafhankelijke ademhaling wordt mechanische ventilatie gemakkelijk en zonder weerstand uitgevoerd. Als dit niet het geval is (er is bijvoorbeeld een obstakel langs de luchtwegen opgetreden, het masker is niet goed bevestigd), wordt het masker aangepast; herhaal misschien alle bovenstaande technieken en hun wijzigingen. Een ervaren arts kan het succes van de gebeurtenis bepalen aan de hand van de algemene indruk van het ziektebeeld (spontane ademhaling zonder hyperventilatie en spanning, uniforme ademhalingsbewegingen van de overbuikheid met een overheersende diafragmatische ademhaling, rib-ademhaling nauwelijks merkbaar).

! Permanente ademende zakvulling (O₂-Push) is tijdrovend en garandeert geen succes. Vooral tijdens langdurige maskeranesthesie (zie 6.3) kan het herhaaldelijk nodig zijn om de positie van het masker te corrigeren: immers, zelfs kleine veranderingen in de positie kunnen de luchtweg verstoren. Hardware monitoring

Ventilatiebewaking - respiratoire monitoring.

Pulsoximetrie: een universele methode voor het controleren van bloedoxygenatie (zie 3.5.8).

Druk in het beademingscircuit: met gecontroleerde IVL-druk van minder dan 20 cm water; hogere waarden wijzen op een schending van de luchtwegen (corrigeren van de positie van het masker), insufflatie van lucht in de maag is mogelijk (de druk van de "sluitspier" van de cardia is ongeveer 25 cm waterlijn). Als het masker niet goed past, wordt de druk in het circuit niet gedetecteerd, de ademzak leeg of blijft leeg. Het bewaken van de druk om lekken in het circuit te detecteren, rechtvaardigt zichzelf niet. Onvolledige pasvorm van het masker kan worden herkend door een "borrelend" masker en een lege ademzak.

TO en MOD: als het masker correct is geplaatst, zijn de indicatoren voldoende. Te lage snelheden staan ​​in de verkeerde positie van het masker. Het is ook mogelijk als, met een losse pasvorm van het masker, de uitgeademde lucht, ondanks voldoende TO, gedeeltelijk de omringende ruimte ingaat.

Capnometrie: typische CO-curve₂ spreekt over de juiste positie van het masker. Atypische, afgevlakte of volledig afwezige CO-curve₂ - Een teken van een masker dat misplaatst en / of uitgeademde luchtlekkage is.

Ventilatie met behulp van een ademzak en een masker (bijvoorbeeld met cardiopulmonaire reanimatie): hardware-monitoring is bijna onmogelijk. Het klinische teken van voldoende ademhaling zijn de ademhalingsbewegingen van de overbuikheid: het stijgt en daalt synchroon met kunstmatige ventilatie (let op: vergelijkbare bewegingen zijn mogelijk wanneer lucht in de maag wordt gedwongen), en in mindere mate de borstkas. Huidskleur en pulsoximetrie maken het mogelijk om de perfusie van perifere weefsels te evalueren.

! Als tijdens beademing door het masker het niet mogelijk is om een ​​capnometer aan te sluiten, kunt u de luchtinlaatbuis onder de verdikte rand van het masker duwen en zo de indicatieve waarden van CO bepalen₂.

Verica von Pidoll

• Hypoxie door hypoventilatie in geval van onjuiste plaatsing van het masker met beperkte luchtweg.

• Opzwellen, hikken, braken (tijdens of na de anesthesie) als gevolg van het forceren van lucht in de maag, vanwege onvoldoende synchronisatie van de eigen ademhaling en geassisteerde beademing van de longen tijdens maskeranesthesie.

• Verstikking of braken vanuit een S-vormig kanaal.

• Lip-hematoom, bloeding door compressie van de lippen tussen de tanden of tussen de tanden en de luchtweg.

• Neusbloedingen van een nasofaryngeaal kanaal (niet de juiste maat, geen smering).

• Eén of tweezijdige dislocatie van de kaak met een geforceerde uitvoering van de ontvangst van Esmarch (zelden).

• Compressieschade aan de oogbollen (zelden).

• Compressieaanval op de aangezichtszenuw (zeldzaam).

! Bij het streven naar een perfecte techniek van de actie, kunnen de volgende kleine complicaties optreden: pijn na anesthesie, zwelling van de kaakhoeken en / of submandibulaire zwelling van stekende vingers. Dit moet van tevoren worden vermeld, wanneer dergelijke complicaties optreden, moet er aandacht aan de patiënt worden besteed (leg de situatie uit, breng koude aan, zalf, enz.).

Verica von Pidoll

2.2.5. Masker ventilatie: memo

• Het is noodzakelijk om de grootte van het masker afzonderlijk te selecteren.

• Leg uw hoofd op het kussen in de verbeterde positie van Jackson, voor kinderen jonger dan 3 jaar oud - op een plat oppervlak.

• Voer de ontvangst uit van Esmark, het nageslacht (behalve voor kinderen jonger dan 2-3 jaar).

• Bevestig kaak III-V-vingers.

• Plaats een masker op de neus, breng het naar beneden op het gezicht, produceer een C-vormige greep met de uiteinden van de wijs- en duim.

• Modificaties: S-vormige of nasofaryngeale luchtweg, houd het masker met beide handen vast.

• Problemen zijn mogelijk bij premature baby's, pasgeborenen en baby's, kleine kinderen, patiënten zonder tanden, patiënten met een baard en obesitas.

• Contra-indicaties: misvormingen, ziekten, verwondingen, patiënten met een volle maag.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Larynxmasker

De opblaasbare ring bevindt zich rond de ingang van het strottenhoofd en scheidt het van de mond, farynx en slokdarm. Het ademhalingsmengsel door een buis wordt door een opblaasbare ring gevoerd en komt in de luchtwegen terecht. evaluatie

• Minder invasieve methode dan tracheale intubatie; geen klachten van pijn in de keel en bij het slikken, evenals heesheid na anesthesie.

• Wanneer de functie van de keelholte behouden blijft - betrouwbare toegang tot de luchtwegen. Dit zorgt voor ventilatie van de longen tijdens reanimatie en in het geval van onverwachte problemen bij het intubatieproces.

• Er is geen gevaar voor eenzijdige ventilatie van de longen (bijvoorbeeld als de endotracheale tube te diep geavanceerd is).

• Het correct aangebrachte larynxmasker, in tegenstelling tot het gezichtsmasker, is stevig bevestigd en hoeft niet met twee handen te worden vastgehouden. Dit geeft de anesthesist meer bewegingsvrijheid.

• Farynx irriteert geen afscheiding uit de neusholte.

• Het larynxmasker wordt ook goed verdragen tijdens ondiepe anesthesie.

• Geen noodzaak voor spierontspanning tijdens de installatie (aanzienlijke kostenverlaging!).

• Wanneer u uit de anesthesie komt, kunt u wachten op de meest oppervlakkige fase van de anesthesie; Het larynxmasker mag pas worden verwijderd nadat de beschermende reflexen bij de patiënt volledig zijn hersteld. Een patiënt met een larynxmasker kan worden overgebracht naar de waakruimte en daar worden overgebracht onder toezicht van het gemiddelde personeel.

• Het larynxmasker, in vergelijking met het gelaat, zorgt voor een betere dichtheid - een duidelijke vermindering van de blootstellingstijd van inhalatie-anesthetica, vooral tijdens anesthesie bij kinderen.

• Het masker past alleen goed bij een druk van 25 cm water. - bij op hardware gebaseerde ventilatie kan een verhoging van de piekdruk leiden tot de afvoer van lucht in de maag. Het is noodzakelijk de druk van het anesthesieapparaat te beperken tot een waterkolom van 20 cm.

• Beschermt niet tegen aspiratie van maaginhoud in dezelfde mate als tracheale intubatie.

• Gevaar voor verplaatsing van het larynxmasker tijdens de operatie.

• Hoge kosten. toepassingsgebied

Bij volwassenen: anesthesie voor verschillende operaties; voornamelijk in urologie, orthopedie, gynaecologie, chirurgie, otolaryngologie en tandheelkunde (ASA - I-III). In het VK worden ze gebruikt bij 64% van alle anesthesie, inclusief voor meer ernstige interventies (gastroectomie, hemicolectomie), en ook voor verloskunde tijdens een geplande keizersnede. De geschatte duur van de interventie moet 2 uur of minder zijn.

Bij kinderen: diagnostische onderzoeken onder algemene anesthesie, operaties om scheelzien te elimineren, de traankanalen te spoelen, hernia-herstel, ingrepen in de neus en oren.

! Contra-indicaties: gebrek aan zekerheid dat de interventie wordt uitgevoerd op een lege maag, lage therapietrouw van de borst en de longen. Techniek van

Ventilatie door een masker vóór de introductie van een larynxmasker is niet geschikt vanwege het gevaar van het forceren van lucht in de maag.

Zelf-ademende patiënten vooraf voorgeschreven inhalatie van gehydrateerde O₂.

Inleiding tot anesthesie: propofol is het beste (voldoende onderdrukking van keelholte reflexen). Waarschuwing: bij het installeren van het masker tegen de introductie van barbituraten of etomidaat? mogelijke laryngospasme.

Onderhoud van anesthesie: bij volwassenen en oudere kinderen, voornamelijk via totale intraveneuze anesthesie (zie 6.1.3): verlengde toediening van propofol (Diprivan *) en periodieke toediening van fentanyl in een dosis van 0,5-1,0 mg intraveneus tegen de achtergrond van IVL met O-mengsel₂ en N₂O. korte interventies (6,5 kg), maat 2 (6,5-20 kg), maat 2,5 (20-30 kg), maat 3 (van 30 kg tot kleine volwassen grootte), maat 4 (volwassene), maat 5 (volwassen> 90 kg). Let op: bij grenswaarden kan het lichaamsgewicht misleidend zijn!

Het larynxmasker instellen

Laat de lucht volledig vrij van de opblaasbare ring.

De zijkant van het masker aan de hemel is besmeurd met gel.

Til het hoofd van de patiënt licht op met zijn linkerhand (voor rechtshandigen!) En maak de nek los; de assistent kan de mond van de patiënt enigszins openen.

De wijsvinger van de gids is leeggelopen larynxmasker langs het harde gehemelte dat zich diep in de mondholte bevindt.

Ventilatie door een masker voor het aanbrengen van een larynxmasker is onpraktisch, omdat het gevaar bestaat dat lucht in de maag wordt gedwongen; in de aanwezigheid van spontane ademhaling is het raadzaam om gewoon O in te ademen₂.

Na het passeren van de hoek bij de achterste farynxwand, wordt het larynxmasker diep ingeduwd totdat een enigszins verende weerstand verschijnt, wat overeenkomt met de juiste positie van het masker.

Bij het opblazen van het luchtkussen (10-20 ml, afhankelijk van de grootte), neemt het masker zelf de juiste positie in rond de ingang naar de keel. (Let op: als u lucht in het masker forceert, houd deze dan niet met uw handen vast: dit voorkomt een juiste plaatsing!)

Voorzichtige mechanische ventilatie met ademzak; controle van de positie van het masker: auscultatie van de longen, observatie van de bewegingen van de borst, capnometrie, pulsoxymetrie (u kunt ook "gorgelende" ruis horen).

Fig. 2-20. Een larynxmasker instellen [А300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Orofaryngeale buis met manchet (Copa)

Combineert de voordelen van een larynxmasker met de eenvoud en betrouwbaarheid van het gebruik van een S-vormig kanaal; alternatieve ventilator, die de handen van de assistent vrij laat. beginsel

Een aanpassing van de S-vormige kanaalbuis met een hoogvolume lagedrukmanchet die de achterkant van de keelholte bedekt, met een standaardadapter van 15 mm (kleurgecodeerd) voor aansluiting op het ventilatorsysteem. Ingebouwde bescherming laat de patiënt niet toe de buis te bijten.

Operaties voor de onafhankelijke ademhaling van de patiënt in gynaecologie, urologie, orthopedie, plastische chirurgie, vaatchirurgie, tijdens chirurgische ingrepen aan de ledematen, in radiologie en gastro-enterologie.

Fig. 2-21. Sora-buis [A300-157].

! De Copa-buis moet worden overgelaten voor korte duur (20 cm waterkolom).

• Anomalieën van de luchtwegen, maxillofaciale tumoren.

• Operationele stijl met een scherpe helling van het hoofd (bijvoorbeeld de kin wordt tegen de borst gedrukt) of een verandering in de positie van het lichaam van de patiënt tijdens de operatie (bijvoorbeeld positie op de zijkant of de buik).

• Operaties met behulp van een laser of elektrochirurgische apparaten in de directe nabijheid van de buis.

• Pediatrische maten nog niet beschikbaar.

• Bij patiënten zonder tanden is fixatie moeilijk.

• Beschermt de luchtweg niet tegen aspiratie. Copa tube applicatie

Keuze van de maat van de tube: kies vóór de introductie van de anesthesie. De ervaring leert dat u een grotere Copa-buis moet nemen dan het overeenkomstige S-vormige luchtkanaal.

Inleiding tot anesthesie: propofol is het beste, omdat het medicijn de reflexen van het strottenhoofd en de farynx significant remt.

Controleer manchet en adapter

• Steek voorzichtig de spuit in de klepopening en vul de ballon met lucht. Waarschuwing: overdosering niet!

• Koppel de spuit los met een snelle draaiing. Let op: de opgeblazen manchet moet symmetrisch zijn.

• Houd de manchet vast, knijp de ballon enkele malen in, controleer de integriteit en beweging van de lucht.

• Verwijder na het controleren de lucht opnieuw met een spuit. De manchet moet tegen het lichaam van de buis aan passen. Plooien worden voorzichtig rechtgetrokken.

• Controleer adapter voor 15 mm en ademhalingscircuit. (Let op: ontkoppeling is mogelijk.)