Occlusie van de juiste kransslagader

Het is bekend dat van alle morfologische vormen van atherosclerotische laesies van de kransslagaders chronische occlusies een van de technisch moeilijkst te revasculariseren zijn [7]. Chronische totale occlusie van de kransslagaders (CTO) wordt gedetecteerd door een angiografisch onderzoek bij ongeveer 20-30% van de patiënten [1,13]. De aanwezigheid van CTO is het meest frequente criterium in het voordeel van de keuze voor coronaire bypass-chirurgie [2,3], omdat bij patiënten met een meervasculaire laesie van het coronaire bed, vanwege de lage frequentie van geslaagde rekanalisatie, de procedure wordt gereduceerd tot onvolledige anatomische revascularisatie. Ondanks de aanzienlijke vooruitgang van interventionele technologieën in de afgelopen jaren, varieert het succes van percutane rekanalisatie van CTO's van 47 tot 80% (gemiddeld 67%) [11]. De meest voorkomende oorzaak van storingen tijdens de rekanalisatie van CTOA is de niet-geleiding van de geleider intra-alumina naar het distale kanaal. Een extra probleem wordt gecreëerd door niet-optimale antegrade visualisatie van het distale kanaal. Histologische studies hebben aangetoond dat de concentratie van collageenrijk vezelig weefsel bijzonder hoog is in het proximale deel van de occlusie en lager in het distale [6, 9, 10]. Bovendien heeft de distale stronk vaker dan proximale een taps toelopende vorm, gunstiger voor geleidende penetratie. Met het oog op het bovenstaande zijn van 2003 tot 2004 de inspanningen van voornamelijk Japanse exploitanten begonnen actief verschillende methoden van retrograde (bilaterale) rekanalisatie van CTOA te ontwikkelen [7]. De technologie werd verbeterd, verschillende strategieën gebaseerd op bilaterale toegang verschenen, zoals: kiss guide, guide-guide, directe en inverse CART-techniek, "retrograde geleiding in het ware lumen van de proximale stronk" [8].

Het doel van deze studie was om de angiografische en klinische resultaten van CECA-rekanalisatie te analyseren met behulp van de bilaterale methode.

Materialen en methoden

In het Saratov Research Institute of Cardiology werden bilaterale interventies met CTO's uitgevoerd bij 27 patiënten. Mannen 21, vrouwen 6. De gemiddelde leeftijd is 56 ± 5 jaar.

Indicaties voor retrograde interventie bij alle patiënten werden bepaald op basis van angiografische kenmerken van chronische occlusie, ongunstig voor antegrade rekanalisatie, zoals: uitgebreide occlusie (meer dan 20 mm) met slechte antegrade visualisatie van het distale bed, de aanwezigheid van suboptimale omstandigheden in het proximale deel van de occlusie (vat krimpen, ontwikkelde zijtak, de afwezigheid van een gunstige stronk van een verstopt vat, de aanwezigheid van bruggen en de onmogelijkheid om voldoende te creëren een stop voor de penetratie zich proximaal occlusie. Een vereiste was de aanwezigheid van een goed ontwikkeld systeem van onderpand van de contra-ipsilaterale slagader, waarvan een of meerdere continu werden gevolgd naar het distale kanaal van de gesloten slagader en een voldoende diameter hadden. Verschillende patiënten hadden eerder een stent van een stenotische donorslagader uitgevoerd om de waarschijnlijkheid van de trombose en ischemische complicaties te minimaliseren. Ballondilatatie van collateralen werd niet gebruikt. Bij het plannen van de interventie werd besloten om bij 18 patiënten een primaire poging te doen om antegrade rekanalisatie uit te voeren. Hiervan werden 10 patiënten na het falen van de antegrade poging vervolgens tegelijkertijd geprobeerd om retrograde rekanalisatie uit te voeren (Figuur 1). Bij 8 patiënten werd de secundaire poging 20-30 dagen vertraagd vanwege het hoge of marginale verbruik van contrastmateriaal en / of hoge of maximale blootstelling aan straling. 12 patiënten werden blootgesteld aan indicaties voor primaire retrograde interventie.

Figuur 1. Patiënt S., 47 jaar oud. In 2010 werden rekanalisatie en stenting van chronische occlusie van het proximale segment van de rechter coronaire arterie uitgevoerd met behulp van de antegrade methode. In 2011 werd een herocclusie van de stent (A) waargenomen op het controle-coronarogram. Antegrade rekanalisatie werd geprobeerd, gecompliceerd door tubulaire dissectie van het doelwit coronair segment zonder extravasatie (B). Bij retrograde contrastering worden het distale kanaal van de rechter kransslagader (C) en het ontwikkelde netwerk van intercoronaire anastomosen (septale collateralen) van de voorste interventriculaire slagader (D) duidelijk gevisualiseerd. De geleider en microkatheter worden geleid van de voorste interventriculaire slagader door het septale collaterale (E) naar het distale kanaal van de rechter kransslagader. Het geoccludeerde segment werd met succes geanalaniseerd door de retrograde geleider, een coronaire lus werd gevormd met de geleider verwijderd door de antegrade geleidekatheter (F). Vervolgens werd een ballonkatheter geplaatst langs de antegrade geleidekatheter, ballon (G) en stenting van het doelwit coronair segment met twee stents met een totale lengte van 27 mm werden uitgevoerd. Antegrade TIMI 3 antegrade bloedstroom werd bereikt met resterende 0% stenose op alle stents zonder dissectiesignalen (H, I)

Alle patiënten ontvingen standaard antistollings- en desaggregantietherapie.

Lokalisatie van chronische occlusie: rechter kransslagader (17 patiënten), voorste dalende slagader (9), omhelslagader (1). In alle gevallen lag de laesie in de proximale en middensegmenten, de lengte varieerde van 15 tot 30 mm. De slagaderdonor van collaterals was:

1. Wanneer occlusie is gelokaliseerd in de voorste dalende slagader, de rechter kransslagader (8), de circumflex-slagader (1).

2. Wanneer occlusie gelokaliseerd is in de circumflex-slagader, de rechter kransslagader (1).

3. In geval van occlusie van de rechter coronaire ader, werd de voorste aflopende slagader in alle gevallen gebruikt (tabel 1). Bij 5 patiënten vertoonde angiografie een hemodynamisch significante stenose van de collaterale donorslagader, die werd geëlimineerd door stentimplantatie.

Tabel 1. Lokalisatie van CHOA en manieren van collateralisatie

Voorste interventriculaire slagader

Juiste kransslagader

Voorste interventriculaire slagader

Juiste kransslagader

Voor retrograde toegang werd meestal gebruik gemaakt van septale collaterals (24). Apicale (2) posterior-laterale epicardiale collateralen (1) werden ook gebruikt (tabel 2).

Tabel 2. De keuze van collaterals bij het uitvoeren van COCA-rekanalisatie volgens een bilaterale methode

Het aantal procedures (N = 27)

Angiografische en onmiddellijke klinische resultaten van de interventie werden geëvalueerd. Angiografisch succes betekende het bereiken van de uiteindelijke antegrade bloedstroming TIMI 3 langs het distale kanaal van de slagader met resterende stenose van minder dan 30% van de referentiediameter van de slagader in de afwezigheid van belangrijke complicaties - overlijden, AMI (inclusief als gevolg van acute trombose van de donorslagader), beroerte en tamponade pericardiocentese of operatie. Door direct klinisch succes, begrepen we de volledige afwezigheid van symptomen van angina pectoris of een afname van de tekenen ervan door 2 of meer functionele klassen (volgens klinische onderzoeksgegevens, ECG-oefeningsmonsters).

uitslagen

Het was mogelijk om de retrograde geleider naar het distale kanaal te voeren in 19 waarnemingen. Verder werden verschillende strategieën gebruikt (Tabel 3). De directe en inverse CART-methode werd het vaakst uitgevoerd (9). In 6 gevallen was het mogelijk om de kussentechniek uit te voeren. Bij 4 patiënten, in de aanwezigheid van een ontwikkelde zijtak in het proximale deel van de plaque, de onmogelijkheid om een ​​adequate ondersteuning te creëren voor het vasthouden van de antegrade ballon, werd retrograde geleidergeleiding in het ware lumen van de proximale stronk uitgevoerd. Later werd een ankerballon gebruikt om de antegrade ballon (3) vast te houden, bij 2 patiënten, als het onmogelijk was om een ​​antegrade gids te maken, werd een retrograde geleider van 300 cm gevangen en verwijderd door een antegrade geleidekatheter.

Tabel 3. De keuze van rekanalisatietechnieken uit bilaterale toegang

Het aantal procedures (N = 19)

Voorwaartse en achterwaartse CART-methode

Retrograde geleidergeleiding in het ware lumen van de proximale stronk

De procedure werd voltooid met ballonangioplastie, occlusie en implantatie van een met geneesmiddel beklede stent. Angiografisch en klinisch succes werd bij alle 19 patiënten bereikt. Tegelijkertijd misten 16 patiënten volledig de klinische en objectieve tekenen van angina pectoris. Bij 3 patiënten was er een afname van angina door 2 functionele klassen en er bleven objectieve tekenen van myocardischemie over.

Bij 8 patiënten was de geleiding van een retrograde geleider niet succesvol (Tabel 4). Allen hadden eerder geprobeerd antegrade rekanalisatie. De procedure werd onderbroken bij 4 patiënten vanwege een uitgesproken spasme van het onderpandskanaal, vergezeld van ischemische veranderingen in het ECG, ritmestoornissen. De veranderingen waren omkeerbaar en na verwijdering van de geleider en de microkatheter volledig gestopt. Bij 1 patiënt trad een perforatie van de septale arterie op met de vorming van een intramuraal hematoom. Bij 3 patiënten werd de procedure stopgezet vanwege de duur, rekening houdend met de hoeveelheid geconsumeerde contrasterende substantie, met symptomen van collateraal spasme, die voorkomt dat de geleider rigide wordt gehouden voor de selectieve toediening van nitrodrugs. Dus vasculaire spasmen veroorzaakten 7 mislukkingen.

Tabel 4. Redenen voor het voltooien van de interventie in een niet-geslaagde poging om de occlusie op bilaterale wijze te heranaliseren

Perforatie van septisch onderpand

Hoge of extreme contrastmedia-consumptie en / of hoge of maximale blootstelling aan straling

bespreking

Het blijft een open vraag of endovasculaire behandeling moet worden geprobeerd bij patiënten met chronische occlusies die niet gevoelig zijn voor antegrade recanalisatie, of het is veiliger om coronaire bypass-chirurgie aan te bevelen. Enerzijds hebben endovasculaire technologieën de afgelopen jaren een significante evolutie doorgemaakt en zijn hun mogelijkheden zeer dicht bij de mogelijkheden van open chirurgische behandeling. In dit opzicht worden coronaire occlusies in het gezichtsveld van endovasculaire chirurgen steeds moeilijker te behandelen. Meer agressieve technieken worden echter geassocieerd met een hoger risico op fatale complicaties. Retrograde interventies bij chronische coronaire occlusies zijn potentieel gevaarlijk, niet alleen voor de doelge occludeerde slagader in termen van perforatie, gevaarlijke dissecties, maar ook voor de secundaire donorslagader. Verstoring van collaterale doorbloeding kan leiden tot ischemische complicaties [4]. Vergeet niet de duur van de procedure, verhoogde consumptie van een contrastmiddel, blootstelling aan straling [5,8]. Daarom spreken de auteurs vaak over de noodzaak van een geweldige ervaring van endovasculaire interventies om dergelijke procedures uit te voeren. Voor de volledigheid van de evaluatie van de effectiviteit van de methodologie is er bovendien niet genoeg onderzoek naar grote groepen patiënten, bestaande bronnen worden alleen beperkt door beoordelingen achteraf van kleine groepen patiënten [8].

Er is echter een logische reden voor het proberen van retrograde rekanalisatie. Allereerst is niet elke chronische coronaire occlusie in geval van een laesie van een enkel vat onderhevig aan coronaire bypass-chirurgie (zelden wordt een chirurgische behandeling aangeboden voor geïsoleerde occlusie van de rechter coronaire ader). Echter, volgens niet-gerandomiseerde studies verbetert rekanalisatie van chronische occlusie, zelfs met een groot-focale hartaanval, de kwaliteit van leven van patiënten (verminderde functionele klasse van angina, toegenomen tolerantie voor fysieke stress, verhoogde ejectiefractie en verbeterde lokale contractiliteit tijdens echocardiografie), en verbetert ook de overlevingskansen in de verre periode [5,12]. Daarnaast is er een onbevestigde hypothese, volgens welke de geanalaniseerde coronaire arterie in de toekomst zelf een donor van collateralen kan worden met de progressie van het atherosclerotische proces in het bekken van een andere ader. Een bijkomende pathologie die coronaire bypass-chirurgie voorkomt, de leeftijd van de patiënt en de weigering van de patiënt om een ​​hartoperatie te ondergaan, kan ook een keuze maken voor minimaal invasieve behandeling.

Onze ervaring met retrograde interventies stelde ons in staat om verschillende methodologische patronen te identificeren. Antegrade heranalisatiepoging werd gedaan met de geringste waarschijnlijkheid van het succes ervan. De retrograde methode werd gekozen toen alle andere methoden waren uitgeput. Tegelijkertijd werden 12 patiënten aanvankelijk geselecteerd door de methode van retrograde rekanalisatie vanwege een combinatie van een aantal ongunstige angiografische omstandigheden (proximale, niet-optimale vorm van de stronk of de afwezigheid daarvan, ontwikkelde zijtak in de plaats van de proximale occlusiestomp) waardoor een antegrade poging onmogelijk was.

Bij het geleiden van de geleider werden in de meeste gevallen septale collateralen gebruikt, wat gepaard ging met een lager risico op pericardiale bloeding en ontwikkeling van harttamponades in het geval van collaterale perforatie. In het geval van beschadiging van het septale collaterale bij één patiënt, werd een kleine extravasatie (intramuraal hematoom) gevormd, die geen ischemische gevolgen met zich meebracht. Bovendien waren epicardiale collaterals vaak onderontwikkeld, waardoor ze ongeschikt waren voor het dragen van instrumenten. Vergeleken met apicale collaterals was septumtoegang geassocieerd met betere visualisatie en controleerbaarheid van de instrumentatie. Bij het plannen van interventies werd alleen de voorkeur gegeven aan grote, gevisualiseerde collaterals CC2, die te wijten was aan de geringere kans op spasme, wat leidde tot de onmogelijkheid om de geleider langs de collateralen te dragen.

De keuze voor retrograde rekanalisatietechniek hing vooral af van de angiografische kenmerken van de occlusie. De voorkeur werd gegeven aan de methode van retrograde geleiding in het ware lumen van het proximale vasculaire bed met verdere geleiding in de antegrade geleidekatheter en de creatie van een lus als de meest veilige. Wanneer het onmogelijk was om de geleider in de ware richting te geleiden, werden de directe en omgekeerde CART-methoden gebruikt. Ook in dergelijke gevallen, met name in het geval van uitgesproken kronkeligheid van het vaartuig, gebruikten zij de techniek van kussende conductors.

Wat complicaties betreft, was het meest voorkomende obstakel voor de procedure een spasme van collaterale stijfheid voor de selectieve toediening van nitrodrugs.

bevindingen

1. De bilaterale methode van CECA-rekanalisatie maakt het mogelijk om een ​​hogere angiografische en klinische werkzaamheid van endovasculaire interventies te bereiken door indicaties voor de laatste uit te breiden.

2. Recanalisatie van chronische coronaire occlusies door de bilaterale methode zijn technisch complexe interventies met een verhoogd risico op complicaties. Het gebruik van deze techniek is echter volledig gerechtvaardigd wanneer het onmogelijk is om antegrade toegang te hebben, een hoog anesthesierisico van coronaire bypass-chirurgie, evenals de categorische weigering van een patiënt van een hartoperatie.

3. Om het aantal en de ernst van complicaties te minimaliseren, zijn zorgvuldige selectie van patiënten, de juiste keuze van de strategie en voldoende chirurgische ervaring noodzakelijk.

4. Voor de ontwikkeling van de methode is het noodzakelijk om de methodologische basis verder aan te vullen en gerandomiseerde studies uit te voeren om de effectiviteit van retrograde interventies op de kransslagaders te beoordelen.

reviewers:

Valery Vladimirovich Agapov, MD, Hoofdarts van het regionale centrum voor hartchirurgie van het ministerie van Volksgezondheid van de regio Saratov, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, doctor in de medische wetenschappen, professor, professor in de afdeling chirurgie van de faculteit voor fysische geneeskunde en faculteit van de staatsinstelling voor hoger onderwijs van het hoger beroepsonderwijs "Saratov State Medical University. V.I. Razumovsky, Ministerie van Volksgezondheid van Rusland, Saratov.

Occlusie van de juiste kransslagader

De belangrijkste doodsoorzaak in westerse landen is coronaire hartziekte als gevolg van insufficiëntie van de coronaire circulatie. In de VS sterft 35% van de bevolking om deze reden. Soms komt de dood plotseling voor als gevolg van acute trombose in de kransslagader of hartfibrillatie. In andere gevallen ontwikkelt de zwakte van de hartspier zich geleidelijk, gedurende een periode van weken of zelfs jaren. Dit hoofdstuk bespreekt de ontwikkeling van acute coronaire ischemie als gevolg van acute coronaire occlusie en myocardinfarct.

Atherosclerose is de oorzaak van coronaire hartziekten. De meest voorkomende oorzaak van een verminderde coronaire bloedstroom is atherosclerose. De ontwikkeling van een atherosclerotisch proces is een specifieke schending van het lipidenmetabolisme. De essentie van dit proces is als volgt.

Bij mensen met een genetische aanleg voor atherosclerose, maar ook bij mensen die grote hoeveelheden cholesterol uit voedsel consumeren en een sedentaire levensstijl leiden, wordt overtollig cholesterol geleidelijk afgezet in de slagaders onder de endotheliale laag. Geleidelijk ontkiemen deze afzettingen met fibreus weefsel en verkalken ze vaak. Dientengevolge vormen zich atherosclerotische plaques die uitsteken in het lumen van het vat en leiden tot volledige of gedeeltelijke sluiting van de bloedstroom. De typische locatie van atherosclerotische plaques is de eerste paar centimeters van de grote kransslagaders.

Acute coronaire occlusie

Acute coronaire occlusie (vaatocclusie) komt vaker voor bij mensen met atherosclerose van de kransslagaders en bijna nooit bij mensen met een normale coronaire circulatie. Acute occlusie kan worden veroorzaakt door een van de volgende redenen. 1. Atherosclerotische plaque leidt tot lokale stolling van bloed en de vorming van een bloedstolsel dat het lumen van de slagader blokkeert. Een bloedstolsel ontstaat als een atherosclerotische plaque het endotheel beschadigt en in direct contact komt met het stromende bloed.

Omdat de plaque een ongelijkmatig oppervlak heeft, treedt bloedplaatjeshechting op het plaque-oppervlak op, wordt fibrine afgezet en ontstaat er een rode trombusvorm, die blijft groeien totdat deze het lumen van het vat volledig blokkeert. Vaak wordt een bloedstolsel losgemaakt van een atherosclerotische plaque en komt een bloedstroming de perifere tak van de kransslagader binnen, waardoor de bloedstroom in dit gebied wordt geblokkeerd. Bloedstolsels die het bloedvat verstoppen, erin doordringen met bloed, emboli genaamd. 2. Veel clinici geloven dat spasmen in de lokale kransslagader ook een slechte bloedsomloop kunnen veroorzaken. De spasmen kunnen worden veroorzaakt door directe irritatie van de arteriële gladde spierwand door de randen van een atherosclerotische plaque of door een lokaal reflex vasoconstrictoreffect. Spastische spasmen leiden tot secundaire trombose.

Het vitale belang van collaterale circulatie in het hart. De ernst van de schade aan de hartspier, zowel met de langzame ontwikkeling van het atherosclerotische proces als met de plotselinge occlusie van de kransslagaders, hangt grotendeels af van de staat van de collaterale circulatie van het hart. Het bestaande onderpandsnetwerk en de secundaire zekerheden die worden geopend in de eerste minuten van occlusie zijn van belang.

In een gezond hart zijn er praktisch geen collaterals tussen grote kransslagaders, maar er zijn veel collaterale anastomosen tussen kleine slagaders met een diameter van 20 tot 250 micron.

Met de plotselinge occlusie van een van de belangrijkste kransslagaders beginnen kleine anastomosen na enkele seconden uit te zetten. De bloedstroom door de kleine collaterale bloedvaten is echter meestal 2 keer minder dan die nodig is voor het overleven van hartcellen.

Gedurende de volgende 8-24 uur neemt de diameter van de collaterale anastomosen niet significant toe. Dan begint de collaterale bloedstroom te groeien. Op de tweede of derde dag neemt de intensiteit ervan tweemaal toe en aan het einde van de eerste maand bereikt de coronaire bloedstroom normale niveaus. Door de ontwikkeling van collaterale vaten herstellen veel patiënten bijna volledig na coronaire occlusie, tenzij het gebied van myocardschade te groot was.

Als de atherosclerotische vernauwing van de kransslagaders langzaam verloopt, gedurende vele jaren, ontwikkelt de collaterale circulatie zich naarmate de atherosclerotische laesie ernstiger wordt. Daarom is er bij dergelijke patiënten nooit een acute verstoring van het hart. Echter, de collaterale bloedstroom kan de toenemende ontwikkeling van het sclerotische proces niet compenseren, vooral omdat atherosclerose vaak de collaterale bloedvaten zelf beïnvloedt. Als dit gebeurt, is de prestatie van het hart ernstig beperkt, het is niet in staat om de benodigde hoeveelheid bloed zelfs in rust te pompen. Dit is de meest voorkomende oorzaak van hartfalen bij een groot aantal ouderen.

Educatieve video van de bloedtoevoer naar het hart (anatomie van de slagaders en aders)

- Keer terug naar de inhoudsopgave van de sectie "Menselijke fysiologie."

Tekenen en behandeling van occlusie van de kransslagader

Occlusie is een plotselinge obstructie van de bloedvaten. De reden is de ontwikkeling van pathologische processen, verstopping van een bloedstolsel, traumatische factoren. Volgens lokalisatie zijn er verschillende soorten occlusie, het kan bijvoorbeeld de slagaders van het hart beïnvloeden. Het wordt geleverd met bloed door twee hoofdvaten - de linker en rechter kransslagaders.

Vanwege hun obstructie ontvangt het hart niet de juiste hoeveelheid zuurstof en voedingsstoffen, wat leidt tot ernstige verstoringen. Vaak zijn er minuten, soms uren om noodmaatregelen te nemen, dus het is noodzakelijk om de oorzaken en symptomen van occlusie te kennen.

redenen

De processen die plaatsvinden tijdens de vorming van occlusie van het coronaire type bepalen grotendeels de morfologie. Meestal begint chronische occlusie te ontstaan ​​vanaf het moment van de vorming van een intraluminale verse trombus. Hij is degene die het lumen vult - nadat de fibreuze capsule van een onstabiele atherosclerotische plaque is gebroken bij acuut coronair syndroom.

Trombusvorming vindt plaats in twee richtingen vanaf de plaque. De lengte van de occlusie wordt bepaald door de locatie van de grote zijtakken ten opzichte van de occlusieve plaque.

Er zijn verschillende stadia in de vorming van structuren van chronische occlusie van de hartslagaders.

1. De eerste fase duurt maximaal twee weken. Er is een scherpe ontstekingsreactie op acute trombose, een ruptuur van een onstabiele plaque. Vasculaire microtubuli worden gevormd. Infiltratie van trombotisch materiaal door ontstekingscellen en myofibroblasten vindt plaats. In het arteriële lumen van een nieuwe trombus bevinden zich bloedplaatjes en erythrocyten in het fibrinekader. Bijna onmiddellijk beginnen ze inflammatorische cellen te infiltreren. De endotheelcellen migreren ook in het fibrinenetwerk en zijn betrokken bij de vorming van fijne structuren, microscopische tubuli in de trombus, die zich begint te organiseren. In dit stadium worden er geen gestructureerde tubuli gevormd bij trombotische occlusie.
2. De duur van de volgende tussenfase is 6-12 weken. Negatieve hermodellering van het arteriële lumen treedt op, dat wil zeggen dat het oppervlak van de dwarsdoorsnede met meer dan 70% afneemt. Het elastische membraan is gescheurd. In de dikte van de occlusie worden microscopische tubuli gevormd. Het trombotische materiaal blijft zich vormen. Andere pathologische processen komen ook voor. Actieve ontsteking ontwikkelt zich, het aantal neutrofielen, monocyten, macrofagen neemt toe. De vorming van de proximale occlusiecapsule begint, die bijna alleen dicht collageen omvat.
3. Rijpheidsfase duurt van 12 weken. Binnen in de occlusie wordt zacht weefsel bijna volledig verdrongen. Er is een afname van het aantal en het totale oppervlak van de tubuli vergeleken met de vorige periode, maar na 24 weken verandert dit niet.

Waarom beginnen dergelijke processen zich te ontwikkelen? Natuurlijk komt een gezond persoon met goede vaten van het bovenstaande niet voor. Om de bloedvaten scherp onbegaanbaar te maken of de occlusie chronisch te worden, moeten sommige factoren inwerken op het hart en de kransslagaders. Verschillende redenen belemmeren inderdaad de normale doorbloeding.

1. Embolie. Emboli of stolsels kunnen zich vormen in de slagaders en aders. Dit is de meest voorkomende oorzaak van arteriële obstructie. Er zijn verschillende soorten van deze aandoening. Een luchtembolie is een aandoening waarbij een luchtbel met lucht de bloedvaten binnendringt. Dit gebeurt vaak met ernstige schade aan de ademhalingsorganen of een ongepaste injectie. Er is ook een vetembolie, die traumatisch van aard kan zijn, of het gevolg kan zijn van diepgaande stofwisselingsstoornissen. Wanneer kleine vetdeeltjes zich in het bloed verzamelen, kunnen ze zich samenvoegen tot een bloedstolsel van vet, wat occlusie veroorzaakt. Arteriële embolie is een aandoening waarbij het vasculaire lumen wordt geblokkeerd door bloedstolsels te verplaatsen. Gewoonlijk worden ze gevormd in het klepapparaat van het hart. Dit gebeurt met verschillende pathologieën van de ontwikkeling van het hart. Dit is een veel voorkomende oorzaak van occlusie van slagaders in het hart.
2. Trombose. Het ontwikkelt zich wanneer een trombus verschijnt en begint te groeien. Het is bevestigd aan de veneuze of arteriële wand. Trombose ontwikkelt zich vaak met atherosclerose.
3. Vasculair aneurysma. Zogenaamde pathologie van de wanden van slagaders of aderen. Er is hun uitzetting of uitsteeksel.
4. Injury. Weefsels die om externe redenen zijn beschadigd, beginnen druk uit te oefenen op de bloedvaten, waardoor de bloedstroom wordt verstoord. Dit veroorzaakt de ontwikkeling van een trombose of aneurysma, waarna occlusie optreedt.

Als je al jong begint te leven, kun je ernstige problemen krijgen. Helaas worden ze zelfs waargenomen bij diegenen die ooit de verkeerde levensstijl leidden, natuurlijk is de mate van ziekte niet zo acuut. Als u negatieve factoren uit uw leven zo vroeg mogelijk uitsluit, is de kans op occlusie veel kleiner.

symptomen

De manifestatie van symptomen is direct afhankelijk van het werk van het hart, omdat het juist zijn nederlaag is die gaande is. Omdat het als gevolg van occlusie niet langer voedsel en zuurstof ontvangt, kan dit niet onopgemerkt blijven door mensen. Het werk van het hart lijdt, en het manifesteert zich in de pijn van dit gebied. De pijn kan heel sterk zijn. De persoon begint moeilijk adem te halen. Als gevolg van zuurstofverbranding van het hart kunnen vliegen in de ogen verschijnen.

De man verzwakt dramatisch. Hij kan het hartgebied met zijn rechter- of linkerhand vastgrijpen. Als gevolg hiervan leidt deze situatie vaak tot bewustzijnsverlies. Houd er rekening mee dat pijn aan de arm of schouder kan worden toegebracht. Tekenen zijn erg uitgesproken. In elk geval moet u eerste hulp verlenen.

behandeling

Het is noodzakelijk om de pijn, spasmen te verwijderen. Om dit te doen, geef je verdoving. Wel, als u een injectie met papaverine kunt maken. Als een persoon een hartmedicijn bij zich heeft, moet u het in de juiste dosis geven.

Nadat de zorg door ambulance-medische specialisten is verleend, wordt het slachtoffer naar het ziekenhuis gebracht. De patiënt wordt daar onderzocht. Een ECG is beschikbaar in elk ziekenhuis. Wanneer het wordt gedecodeerd, houd dan rekening met de diepte en hoogte van de tanden, de afwijking van de isoline en andere tekens.

Ook echografie van het hart en de bloedvaten, slagaders. Deze studie helpt bij het identificeren van de effecten van occlusie, stoornissen in de bloedstroom. Het is nuttig om coronaire angiografie van de hartvaten uit te voeren met de introductie van een contrastmiddel.

Behandeling van acute occlusie is moeilijk. Het succes ervan hangt af van de tijdige detectie van de eerste tekenen van coronaire hartziekte. In principe is het noodzakelijk om een ​​operatie uit te voeren om de inwendige holten van de slagaders te reinigen, om de aangetaste gebieden te verwijderen. Arterieel rangeren wordt uitgevoerd.

Om het lichaam niet hiertoe te brengen, is het noodzakelijk om het cardiovasculaire systeem in een normale toestand te houden. Volg hiertoe een aantal preventieve maatregelen:

1. Het is noodzakelijk om de bloeddruk te controleren. Het is verstandig om sterke thee, koffie, zout en gekruid voedsel te gebruiken.
2. Het is belangrijk om goed te eten. Dit betekent dat u de inname van vette voedingsmiddelen met veel cholesterol moet verminderen. Na veertig jaar moet u ten minste eenmaal in de zes maanden op cholesterol worden getest. Elke dag moet je natuurlijk voedsel eten, rijk aan vitamines en essentiële sporenelementen.
3. Het is noodzakelijk om het overtollige gewicht kwijt te raken, omdat het een ernstige belasting vormt voor het hart en de bloedvaten.
4. Het moet slechte gewoonten laten varen. Dit geldt voor roken en alcoholische dranken. In de medische praktijk zijn er gevallen geweest van acute krampachtige occlusie, die werd veroorzaakt door alcohol of nicotine.
5. Het is noodzakelijk om stress en mentale schokken te vermijden.

Dankzij dergelijke eenvoudige maatregelen kunt u uzelf beschermen tegen gevaarlijke gevolgen. Het is belangrijk om te begrijpen dat occlusie een reële bedreiging is voor de menselijke gezondheid en het leven. Het is noodzakelijk om het te voorkomen of eerste hulp te bieden!

Afsluiting van de kransslagader of coronaire occlusie: symptomen, diagnose, behandeling

De occlusie van het lumen van de kransslagader die het myocardium voedt, wordt coronaire occlusie genoemd. Wanneer de bloedstroom volledig geblokkeerd is, wordt een infarct gevormd, met gedeeltelijke vernauwing van het vat, angina ontwikkelt zich bij patiënten. De oorzaak van blokkade zijn meestal atherosclerotische plaques en bloedstolsels. Chronische occlusie draagt ​​bij tot de ontwikkeling van circulatiepaden, deze zijn zwakker dan de hoofdtakken, daarom treedt hartfalen op in de loop van de tijd.

Lees dit artikel.

Oorzaken van coronaire arteriële occlusie

In 98% van de gevallen is atherosclerose de basis voor het stoppen of vertragen van de coronaire bloedstroom. De resterende 1,5% wordt veroorzaakt door trombose, embolie of spasmen, wat opnieuw een overtreding van het vetmetabolisme en schade aan de slagaderwand veroorzaakt. Zeldzame oorzaken van coronaire occlusie zijn vasculaire aandoeningen van auto-immune oorsprong, bloedpathologie, tumoren en verwondingen.

De volgende factoren leiden tot de ontwikkeling van atherosclerose:

• overmatig cholesterol in het bloed, een schending van de verhouding tussen lipoproteïnen met hoge en lage dichtheid;
• hypertensie en secundaire hypertensie;
• roken;
• obesitas;
• gebrek aan fysieke activiteit;
• verstoord koolhydraatmetabolisme (diabetes, metabool syndroom, prediabetes);
• verhoogde bloedstolling;
• schildklier ziekte.

Predisponerende condities voor de progressie van atherosclerotische laesies van de slagaders zijn genetische gevoeligheid voor vasculaire ziekten, mannelijk geslacht en oudere patiënten. Voor vrouwen neemt de dreiging van schade aan de kransslagaders toe tijdens de menopauze.

Symptomen van vasculaire occlusie

Klinische manifestaties zijn afhankelijk van de mate en snelheid van overlapping van de slagader. Acute stopzetting van de bloedcirculatie kan leiden tot plotseling stoppen van de weeën. De patiënt verliest het bewustzijn, de ademhaling stopt, de pols wordt niet meer bepaald op de halsslagader en de dijbeenslagader, de hartgeluiden verzwakken en worden niet gehoord, de reactie van de pupillen op licht is afwezig. De huid van de patiënt wordt een aards-bleke kleur.

Verergering van de aandoening treedt op in situaties waarbij een toename van de bloedstroom vereist is, en een geblokkeerd vat kan geen verhoogde behoefte aan hartvoeding verschaffen. Dit is hoe exsionale angina ontwikkelt. Bij patiënten met fysieke activiteit of stress zijn er:

• pijn achter het borstbeen, ze bewegen naar de arm, onder de scapula;
• gevoel van druk in het hart;
• kortademigheid;
• hartkloppingen;
• ritme onderbrekingen;
• algemene zwakte;
• flauwvallen;
• zweten.

Progressieve blokkering leidt tot een afname van de tolerantie van stress, hartpijn treedt op tijdens normale activiteit en vervolgens in rust.

Stille en andere atypische varianten van de ziekte (met aritmie, shock, verstikking, oedeem, buikpijn), asymptomatisch, zijn ook mogelijk.

Met het geleidelijke verloop van de ziekte veroorzaakt ischemie de vorming van collaterale (bypass) bloedtoevoerroutes in de hartspier. In deze uitvoeringsvorm kunnen er geen acute vormen van myocardiale ondervoeding zijn, aangezien de cellen zuurstof en energie ontvangen voor het functioneren. Nieuwe vaten hebben een kleinere diameter en lengte dan de belangrijkste, zodat de spiervezels geleidelijk verzwakken, wat zich manifesteert door de insufficiëntie van het hart.

Vaak wordt ischemische ziekte bij deze patiënten gevonden in het stadium van stoornissen in de bloedsomloop - oedeem, frequente hartslag, aritmie, ernstige kortademigheid met astma-aanvallen, die in rugligging toeneemt.

In de video over de oorzaken en behandeling van vasculaire occlusie:

Stadium van vorming van de chronische vorm

De atherosclerotische plaque op de slagaderwand kan worden geopend - een dichte capsule wordt afgescheurd en bloedstolsels (trombi) vormen zich in beide richtingen. Vanaf dit moment begint het proces van chronische blokkering van slagaders van het hart. Vervolgens vindt de stroom plaats in overeenstemming met de fasen:

Aangezien een stabiele plaque groeit, leidt dit tot een geleidelijke afsluiting van de kransslagader. Maar de kans op vernietiging in fase 1 en 2 blijft groot. Tegelijkertijd verstoppen onthechte fragmenten met bloedstroming de bloedvaten van de slagaders met de ontwikkeling van een hartinfarct.

Diagnose van slagaders

Directe detectie van occlusie, de lokalisatie ervan en de mate van stoornissen in de bloedsomloop in het systeem van de kransslagaders van het hart is mogelijk tijdens coronaire angiografie. Meestal wordt het gebruikt in het stadium van voorbereiding voor een operatie om de bloedstroom te herstellen - bypass of stenting van bloedvaten.

Tekenen die kunnen helpen bij de diagnose van coronaire occlusie worden in dergelijke studies geïdentificeerd:

• onderzoek - typische klachten van angina of hartfalen;
• inspectie - zwelling van ledematen, blauwachtige huidskleur, ritmestoornissen, sonoriteit van harttonen;
• bloedonderzoek voor cholesterol, ongevouwen lipidogram en coagulogram, specifieke enzymen (creatine kinase, troponine, AST, ALT, myoglobine);
• ECG - veranderingen van de T-golf, vervorming van het ventriculaire complex;
• Doppler-echografie - verminderde samentrekbaarheid van de wanden, verlaagde bloeduitstoot.

Coronaire occlusiebehandeling

De behandelingsgebieden voor chronische occlusie van de kransslagaders zijn:

• cholesterol in het bloed verlagen en de uitscheiding ervan verbeteren - Nicotinamide, Cholesteramine, Lovastatin, Atocor, Vasilip;
• Om de stollingsactiviteit van het bloed te verminderen, worden antibloedplaatjesmiddelen gebruikt - aspirine, curantil, Plavix;
• bètablokkers verminderen de belasting van het hart - Betalok, Coronal, Coriol;
• nitraten verwijden coronaire vaten - Cardiquet, MonoSan;
• diuretica zijn geïndiceerd voor oedemateus syndroom - Lasix, Hypothiazide.

Om de bloedtoevoer naar de hartspier te herstellen, worden patiënten bypass-chirurgie voorgeschreven. Het omvat het creëren van een tijdelijke oplossing tussen de delen van de slagader boven en onder de occlusie.

Ook uitgevoerde ballonangioplastie (expansie van het lumen van de sonde met een ballon aan het uiteinde) met de implantatie van het skelet (stent), die de wanden vasthoudt voor de vrije stroom van bloed. Gevormde trombus en plaque samen met een deel van de binnenbekleding van het vat worden verwijderd gedurende de endarterectomie.

het voorkomen

Om de occlusie van myocardiale slagaders te voorkomen, wordt aanbevolen:

• • stoppen met roken, alcoholmisbruik;
  • een dieet met een beperking van vet vlees, gefrituurd voedsel, reuzel, room en boter, suiker en meelproducten;
  • Het dieet moet worden gedomineerd door groenten in de vorm van salades en bijgerechten, volkoren granen, vis en zeevruchten, waaronder magere zuivel- en vleesproducten, plantaardige olie, verse groenten en fruit;
  • in overeenstemming met de functionaliteit wordt gedoseerde fysieke activiteit dagelijks gedurende ten minste 30 minuten toegewezen;
  • ontdoen van overtollig gewicht dat u nodig hebt met de hulp van de juiste voeding, vasten dagen en fysiotherapie;
  • regelmatig na 45 jaar een onderzoek van het hart ondergaan, zelfs bij afwezigheid van schendingen;
  • Neem voorgeschreven medicijnen in voor ziekten waarbij er een verhoogd risico is op atherosclerose.

En hier is meer over een zadnebasale hartaanval.

Coronaire occlusie vindt plaats wanneer de slagaders die het myocardium leveren worden geblokkeerd. De reden hiervoor is in de meeste gevallen - atherosclerose. Klinische manifestaties in acute vorm - plotselinge hartstilstand, hartaanval. Met de geleidelijke overlapping van het vaatlumen, ontwikkelen patiënten angina, circulatoir falen.

Voor diagnose, ECG, echografie en coronaire angiografie worden bloedtesten uitgevoerd. De behandeling omvat dieet, medicijnen om cholesterol te verminderen, bloedstolsels en de uitbreiding van de kransslagaders. Met de ondoeltreffendheid van voorgeschreven operaties om plaque te verwijderen, een shunt of stent te installeren.

Als u de eerste tekenen van een bloedstolsel opmerkt, kunt u een catastrofe voorkomen. Wat zijn de symptomen als een bloedstolsel in de arm, het been, het hoofd, het hart? Wat zijn de tekenen van educatie dat eraan komt?

Stenting wordt uitgevoerd na een hartaanval om de bloedvaten te herstellen en complicaties te verminderen. Rehabilitatie vindt plaats met behulp van medicijnen. De behandeling gaat door na. Vooral na een uitgebreide hartaanval is controle van de belasting, bloeddruk en algemene revalidatie noodzakelijk. Moeten handicaps geven?

Als coronaire angiografie van de hartvaten wordt uitgevoerd, zal het onderzoek de structurele kenmerken van verdere behandeling aantonen. Hoe doen ze het? Hoe lang duurt de vermoedelijke impact? Welke training is nodig?

Een belangrijke functie wordt gespeeld door de coronaire circulatie. De kenmerken, een kleinschalig bewegingspatroon, bloedvaten, fysiologie en regulatie worden bestudeerd door cardiologen voor vermoedelijke problemen.

Door het verhoogde niveau van glucose, cholesterol, bloeddruk, slechte gewoonten, ontstaat steniging van atherosclerose. Het is niet eenvoudig om de echotekens van de BCA, de kransslagaders en de halsslagaders, de vaten van de onderste ledematen, cerebrale atherosclerose te identificeren, en hoe moeilijker het is om deze te behandelen.

Ballonangioplastiek wordt uitgevoerd in geval van blokkering van de slagaders. Transluminal coronaire of percutane angioplastiek kan worden gecombineerd met stenting van de kransslagaders van de onderste ledematen.

Coronaire insufficiëntie wordt meestal niet onmiddellijk gedetecteerd. De redenen voor het voorkomen ervan liggen in de weg van het leven en de aanwezigheid van bijbehorende ziekten. Symptomen lijken op angina pectoris. Het gebeurt plotseling, scherp, relatief. De diagnose van het syndroom en de selectie van hulpmiddelen hangt af van het type.

Het concept van occlusie van de dij slagader omvat blokkering van het lumen en weefselnecrose. Het kan aan beide zijden oppervlakkig, popliteal of zich ontwikkelen. Zonder dringende hulp in de toekomst zal het been moeten worden geamputeerd.

De blokkering van bloedvaten in de benen treedt op als gevolg van de vorming van een stolsel of trombus. De behandeling zal worden voorgeschreven afhankelijk van waar het lumen is versmald.

Occlusie van de juiste kransslagader

De prevalentie van chronische occlusieve kransslagaders (CTO) onder de algemene populatie van patiënten met coronaire atherosclerose blijft onduidelijk. Volgens talrijke rapporten in de wetenschappelijke wereldliteratuur varieert de frequentie van detectie van chronische kransslagaderocclusies van alle patiënten met een klinisch beeld van angina pectoris en coronaire hartziekte van 22% (Canadian Registry) tot 50% (Seattle Angina Registry).

Volgens de bekende SYNTAX-studie (waarbij alle inkomende patiënten werden opgenomen in de kliniek) werd in 40% van de gevallen chronische occlusie van de kransslagader waargenomen, wat heel dicht in de buurt komt van het ware patroon van chronische occlusie van de kransslagaders, aangezien het rekening houdt met patiënten die worden aangetroffen in de dagelijkse klinische praktijk van interventionele cardiologie..

In het grote nationale register van de VS, ACC-NCDR (gegevens van 139 klinieken) van 1998 tot 2000, werden 146 907 angioplastiekprocedures voor analyse opgenomen, waarvan 23% van chronische occipitale coronaire arteriën (CHOCA) werden uitgevoerd. Veel andere auteurs in het begin en midden van de jaren 90 geven ook de incidentie van chronische occlusieve kransslagaders aan in het bereik van 30-35%, waarvan bijna de helft (46%) geschikt was voor rekanalisatie (nog een derde had angiografische tekenen die niet bijdroegen aan de endovasculaire procedure) in de vroege en midden jaren 90.

Chronische occlusie van de kransslagader werd ontdekt in ongeveer een derde van de patiënten in de bekende gerandomiseerde BARI-studie in het midden van de jaren negentig (37% van de 1.729 patiënten die deelnamen aan de studie) en in de moderne NHLBI coronaire angioplastiekregistratie in de vroege jaren 2000 (33% van de CECA) 857 patiënten). Tegelijkertijd was het verschil in de frequentie van gedetecteerde chronische coronaire arteriële occlusies (CTO) in een periode van 5 jaar niet statistisch significant (p = 0,12). Niettemin wordt de significant hogere frequentie van COTA gegeven in het register van een bekende Cleveland-kliniek in de VS: van 8004 coronair-geënte patiënten in de periode 1999-2000. HOCA werd gedetecteerd bij 52% (!) Van de patiënten.

Tegelijkertijd was de aanwezigheid van wijd verspreide atherosclerotische laesies van perifere arteriën een strikte klinische voorspeller van de aanwezigheid van CTO. Het is bekend dat CTO het vaakst wordt waargenomen in de rechter kransslagader, vervolgens in de circumflex-slagader, en hun frequentie neemt toe met toenemende leeftijd van de patiënt. Volgens het National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) Dynamic Registry, wordt CAP POC geconstateerd bij respectievelijk 18,2%, 21,3% en 22,8% bij patiënten jonger dan 65, 65-80 jaar en ouder dan 80 jaar. Dezelfde trend wordt waargenomen in de voorste interventriculaire slagader: 13,8%, 19,1% en 21,5% met dezelfde leeftijdsintervallen. CUMA werd waargenomen bij ongeveer een derde van de onderzochte patiënten.

Het probleem ligt echter in het feit dat coronaire angiografie de enige methode is (naast de multispirale computertomografie), die het mogelijk maakt om coronaire arteriële occlusie nauwkeurig te diagnosticeren. Op basis hiervan kunnen de bovenstaande waarden naar boven worden aangepast. Bijvoorbeeld, volgens het statistische rapport van de American College Cardiology / American Heart Association over de incidentie van verschillende vormen van CHZ, worden gemiddeld tot 1,2 miljoen nieuwe gevallen van AMI geregistreerd in de VS, en kan worden aangenomen dat de overgrote meerderheid van deze patiënten hebben ten minste één occlusie van de kransslagaders en de meeste van hen zijn niet onderworpen aan een noodprocedure voor coronaire angioplastiek in de acute periode van AMI, aangezien 1,3 miljoen coronaire angioplastiek vorig jaar werd uitgevoerd in de VS.

Dit proefschrift wordt bevestigd door de gegevens van andere auteurs: dus, De Wood M.A. et al. vond afsluiting van ten minste één kransslagader bij 87% van de patiënten in de eerste 4 uur na het begin van AMI, hoewel in de toekomst de frequentie van detectie enigszins afnam, maar 24 uur na het begin van de symptomen van AMI bleef occlusie bij 65% van de patiënten achter. In een onderzoek met 259 patiënten, A. Betriu et al. analyseerde de toestand van het coronaire bed en het myocard van de linker hartkamer na 1 maand. na het lijden van AMI.

Het bleek dat 45% van hen occlusieve laesies had van ten minste één kransslagader. De myocardfunctie was slechter in deze groep patiënten (ejectiefractie 38 ± 14%), vergeleken met niet-obstructieve laesies van de kransslagaders (FI - 57 ± 10%). Occlusie van een of meer kransslagaders 2 weken na AMI werd gedetecteerd bij 53% van de Bertrand M.E.-patiënten. et al. Bovendien blijven velen van hen, na het lijden aan AMI, zonder coronaire angioplastie, krijgen ze medicamenteuze therapie en worden ze in de toekomst niet blootgesteld aan contrastonderzoek van hartvaten vanwege de afwezigheid van IHD-symptomen.

Slechts 39% van de patiënten ondergingen coronaire angiografie na het lijden aan AMI in het Taylor G.J.-onderzoek. et al., controle coronaire angiografie werd uitgevoerd bij 64% van de patiënten in Turner J.D. et al., volgens De Wood et al. slechts 26,6% van de patiënten (322 van de 1210) kregen 24 uur na het begin van AMI coronair geënt. Naast de bovenstaande argumenten wil ik nog een feit benadrukken: als om wat voor reden dan ook geen noodangioplastiek beschikbaar is en trombolyse in de acute fase van AMI "effectief" is (die voornamelijk wordt beoordeeld op basis van ECG en regressie van angina-symptomen) APRICOT studies, van 25 tot 30% van de patiënten (volgens controle coronaire angiografie) na 3-6 maanden. na AMI is occlusie van ten minste één kransslagader aanwezig, ondanks intensieve anticoagulantia en antibloedplaatjestherapie. Zo kan in het echte leven de frequentie van 'latente' (niet-coronaire) gevallen van CTO de gegevens van wetenschappelijke onderzoeken ver overschrijden.

Deze aanname wordt indirect bevestigd door de resultaten van de studie door V. Fuster et al., Die tijdens de controle-coronaire lijn ontdekte dat één of meer kransslagaders in 79% van de patiënten 1 jaar of langer na een hartinfarct bleken te zijn afgesloten. De auteurs van de bekende gerandomiseerde studie SAVE (Survival And Ventricular Enlargement Study, n = 2231 patiënten) vonden dat de resterende (onbehandelde) coronaire aderocclusie na conservatieve (of endovasculaire) behandeling van AMI bijna 1,5 keer het risico op sterfgevallen 4 jaar na het lijden verhoogt AMI (RR = 1,47).

De behandeling van CTO is dus een van de meest significante problemen van interventionele cardiologie; aan de ene kant, vanwege hun vrij wijdverspreide prevalentie, en aan de andere kant, de aanwezigheid van "onbehandelde" CTO na coronaire angioplastie uitgevoerd met meerdere laesies van het coronaire bed verslechtert de verre prognose. Deze conclusie werd ook bevestigd aan het begin van de ontwikkeling van coronaire angioplastiek.

In een paper 20 jaar geleden gepubliceerd door A. Betriu et al. verklaarde dat de occlusie van de kransslagader die achterbleef na de AMI werd voorspeld als een afname van de ejectiefractie onder de norm, en een toename van het aantal niet-samentrekkende (akinetische) LV-segmenten. In latere studies werd dit proefschrift verder bevestigd: bijvoorbeeld volgens van der Schaaf, die de resultaten van endovasculaire behandeling van AMI bij 1437 patiënten analyseerde, als de jaarlijkse mortaliteit na coronaire angioplastiek hetzelfde is in het geval van monovasculaire en meerdere laesies zonder CUCA (8% in beide groepen) in het geval van een combinatie van meerdere laesies met CTOA neemt de mortaliteit 4,4 maal toe (35%), terwijl de aanwezigheid van CTO een strikte onafhankelijke risicofactor is van één jaar sterfte na behandeling (RR = 3,8; 95% CI uit 2 5 tot 5,8).

Analyse van een redelijk grote database (New York State Database), inclusief 21.945 patiënten met een stentprocedure, toont aan dat 68,9% van de patiënten met laesies van meerdere delen ontvangt als gevolg van coronaire angioplastiek en stenting van onvolledige myocardiale revascularisatie en 30,1% van hen heeft één of meer dan hoka. Verre sterfte (2 jaar of meer) is het hoogst in de subgroep met CTO met "onbehandelde" occlusie van een of meer hoofd-kransslagaders (RR = 1,36, 95% CI 1,12-1,66).

Als u de overlevingsgrafiek bekijkt die is verkregen als gevolg van de verwerking van de gegevens uit deze database, blijkt dat patiënten met een of meer CTO's de slechtste prognose hebben in vergelijking met andere groepen patiënten met coronaire laesies zonder CEPA.

Complicaties van coronaire angioplastiek van de volledig afgesloten slagader

Bovendien is de aanwezigheid van volledige chronische occlusie vóór de interventie een onafhankelijke voorspeller van acute occlusie na de interventie. De incidentie van acute coronaire occlusie bij pogingen om chronische occlusie te heranaliseren is 5-10%, acuut MI is 0-2%, nood CABG is 0-3% en dood is 0-1% (Tabel 1.29, 1.30). Volgens sommige onderzoeken herhaalde 8% van de succesvol gedilateerde volledige occlusies (zonder implantatie van coronaire stents) 24 uur lang in vergelijking met 1,8% van de acute occlusie na PTCA van subtotale stenosen. In 87% van de gevallen was herafsluiting echter asymptomatisch (zie tabel 1.29, 1.30). In een ander onderzoek was de incidentie van complicaties van recanalisatie van complete chronische occlusies 20% bij patiënten met onstabiele angina en 2,5% bij stabiele angina. Acute ischemische complicaties van coronaire angioplastie van complete chronische occlusie zijn geassocieerd met dissectie of trombose van het eerder gedilateerde segment, occlusie van de zijtak of met distale embolisatie. Zeldzame complicaties zijn perforatie van de afgesloten arterie, breuk of afbraak van de coronaire geleider of nefropathie als gevolg van een overdosis van het contrastmiddel. Acute occlusie na succesvolle herkanalisatie van occlusie kan de oorzaak zijn van ernstige klinische instabiliteit als gevolg van de hervatting van de collaterale bloedstroom, die stopt na succesvolle rekanalisatie en veel langzamer hervat na acute occlusie.

Angioplastiek van complete chronische occlusies: symptomatische status met langdurige observatie

Het niveau van restenose en reocclusie na recanalisatie van coronaire occlusies

Langetermijnresultaten van recanalisatie van complete chronische occlusie

De overgrote meerderheid van de patiënten na een succesvolle angioplastie van een volledig verstopte kransslagader gedurende lange tijd hebben geen symptomen van de ziekte (zie tabel 1.29). In 3 grote onderzoeken hadden respectievelijk 76, 69 en 66% van de patiënten geen symptomen van de ziekte, respectievelijk 1 jaar, 2 jaar en 4 jaar na coronaire angioplastiek. De afwezigheid van symptomen van angina sluit de aanwezigheid van restenosen niet uit, die in 40% van de gevallen aanwezig zijn in afwezigheid van angina na rekanalisatie van een volledig afgesloten ader (Tabel 1.31, 1.32).

PTCA van incomplete en complete chronische coronaire occlusies: resultaten op de lange termijn

Succesvolle angioplastie van chronische totale occlusie: langetermijnresultaten

Ondanks het feit dat er onvoldoende gegevens zijn over de LV-functie na effectieve rekanalisatie, verbetert een succesvolle coronaire angioplastiek zowel de algemene als de regionale LV-functie. In een studie bij patiënten die een succesvolle recanalization, gevolgd door beursgang in een eerder zieke en normale coronaire bloedstroom had, gemarkeerd met de beste algehele LVEF en ondercaviteit LV dilatatie in vergelijking met patiënten die niet hebben uitgevoerd recanalization.

De meeste onderzoeken hebben aangetoond dat succesvolle recanalisatie van chronische totale occlusie de behoefte aan CABG in 50-75% van de gevallen vermindert. Coronaire angioplastiek vergeleken met CABG heeft echter geen voordelen noch nadelen in termen van overleving en ontwikkeling van later myocardiaal infarct bij patiënten van deze groep.

Selectie van het noodzakelijke hulpmiddel voor coronaire angioplastiek bij patiënten met complete chronische occlusie

Coronaire angioplastie van complete chronische occlusie is een van de meest complexe interventies in interventionele cardiologie. In vergelijking met PTCA is onvolledige (functionele) occlusie met volledige occlusie een duurdere interventie (vanwege het grote aantal vereiste geleidingskatheters, intracoronaire geleiders, ballonnen, enz.). Opgemerkt moet worden dat de procedure tijd wordt verlengd en hogere blootstelling aan straling worden vastgesteld voor zowel de patiënt als de arts.

Een voorwaarde voor het selecteren van een geleidekatheter is de maximale afstotingsweerstand, die noodzakelijk is voor de doorgang van de coronaire draad, en vervolgens de ballonkatheter door de coronaire occlusie. Voor recanalisatie van chronische occlusie in de pool van de linker kransslagader zijn de meest gebruikte katheters van Ude en Amplatz voor de linker kransslagader, die zorgen voor hun maximale stabiele fixatie aan de monding van de linker kransslagader. In het bekken van de rechter kransslagader wordt een katheter van het AtrMg-type aanbevolen voor de linker kransslagader en het Wod-type - voor de rechter coronaire arterie. Als u een geleidekatheter van het Junkins-type of een multifunctionele geleidekatheter gebruikt, raden we aan een diep fixatiesysteem van de katheter aan de mond van de kransslagader te gebruiken om de stabiele fixatie van de apex van de katheter te verbeteren. De grootte van het binnenste lumen van de geleidekatheter bepaalt ook de stijfheid van de fixatie van de katheter aan de monding van de kransslagader. Hoe groter de diameter van de katheter, hoe stabieler het zal worden bevestigd in de mond van de ader. Het compromis grootte (diametr- stijfheid) geleidingskatheter 8 F. Wanneer echter gebruik van een geleidingskatheter 8 F of beperkter arts voortbewegen van de katheterpunt in het lumen van de kransslagader, d.w.z. de toepassing ontvangende "diep vaste katheter".

Het doel van deze techniek is om een ​​meer stijve draadgeleidekatheter + slagadermond te creëren.

Dit effect bestaat uit een diepere penetratie van het distale deel van de katheter in de mond van de kransslagader en de meer rigide fixatie in het lumen (figuur 1.106, A - B). Bij coronaire draad geleid door het aangetaste segment kan de ballon uitstrekt door de geleider het getroffen gebied niet overschrijden (reden. Harde stenose, gewikkelde segment, de totale chronische occlusie et al) (zie afb 1.106, A..), en de geleidingskatheter het biedt onvoldoende ondersteuning, tractie van de ballonkatheter (zie figuur 1.106, B) in de tegenovergestelde richting (naar de geleidende katheter) is mogelijk onder controle van een fluoroscopisch beeld van hoge kwaliteit. Zonder de positie van de geleider te veranderen, en tegelijkertijd het distale deel van de geleidekatheter naar voren te duwen (zie fig. 1.106, B). Na deze manipulatie wordt de punt van de geleidekatheter iets naar voren geduwd en steviger in de mond van de ader gefixeerd (zie fig. 1.106, B). Hierna herhaalt u de poging om de ballon door het getroffen gebied te verplaatsen. Deze techniek kan met een geleidekatheter niet meer dan 7 F en laterale perfusiegaten in het gebogen deel van de katheter met een speciale atraumatische tip worden gebruikt. De stam van de linker kransslagader moet groot genoeg zijn (4 mm of meer) en zonder tekenen van coronaire atherosclerose (vernauwing, zichtbare verkalking).

Diagram van het gebruik van een diep gefixeerde katheter

Serie van slappe geleiders, standaard en geleiders met tussenliggende eigenschappen zijn de meest populaire apparaten voor de passage van chronische volledige occlusies, maar sommige artsen geven de voorkeur aan stijve geleiders of geleiders van het gliadewire type (met een speciale glijdende coating).

Zachte (slappe) coronaire geleiders passeren met succes occlusie in 30-50% van de gevallen met een "leeftijd" van occlusie van niet meer dan 6 maanden. Rigide coronaire draden verhogen de effectiviteit van de interventie met nog eens 25%, maar deze extra 25% van de afgesloten slagaders kon niet worden geanalaniseerd met andere coronaire geleiders. Natuurlijk, voor rekanalisatie, kunt u coronaire geleiders kiezen met een grootte van 0,014 inch, maar vaker een draaddikte van 0,016 of 0,018 inch gebruiken om de doorlaatbaarheid te vergroten. In zeer zeldzame gevallen worden geleiders met een grootte van 0,035-0,038 inch gebruikt om volledige occlusie te ondergaan. We raden echter niet aan om geleiders te gebruiken met een grootte van> 0,021 inch voor het passeren van een afgesloten segment om suboptimale schade aan de afgesloten arterie en perforatie van het bloedvat te voorkomen.

Indien tijdens de controle van coronaire angiografie postocclusive vullen van de kransslagader (in aanwezigheid van voldoende collaterale bloedstroom) kan visualiseren, is het raadzaam om het vastzet control coronaire angiografie gebruiken (stilstaand beeld, deze mogelijkheid bestaat in alle moderne digitale angiografische systemen) teneinde de voortbewegingsrichting van coronaire draad te bepalen door middel occlusie. Aanvullende coronaire doorgankelijkheid draad kan worden bereikt met katheter-ballonkatheter of speciale voertuigen (sonderen katheter «katheter zonder ballon", 'coronaire bougie'), die een 1-2 cm achter de punt van de coronaire geleider. Als het u lukt om ten minste één keer door de occlusie met de coronaire richtlijn te gaan en deze passage te bevestigen, kunt u de positie van de draad niet vóór angioplastiek wijzigen (anders kan de tweede poging om de draad met succes over te dragen niet worden herhaald!). De belangrijkste tekenen van een succesvolle coronaire draad door het geoccludeerde segment zijn de vrije rotatie van de bovenkant van de geleider (zichtbaar op het fluoroscopische beeld) en de mogelijkheid van ongehinderde tractie van de coronaire geleider in de voorwaarts-achterwaartse richting. De meest duidelijke bevestiging van de intraluminale locatie van het distale deel van de coronaire geleider in de ader is de injectie van een contrastmiddel door de mond van de hoofdslagader of het lumen van de transportkatheter (sonderingskatheter). Mogelijke tekenen van onjuiste installatie van de coronaire geleider (parabasale positie) kunnen de afwezigheid zijn van vrije rotatie van het distale deel van de geleider en de ongehinderde beweging van de geleiders heen en weer, de onmogelijkheid om de ballonkatheter door het geoccludeerde segment te voeren. Als de vermelde kenmerken tijdens het interventieproces worden bepaald, bevindt de coronaire gids zich in de subintimale ruimte of in een van de kleine brugachtige collateralen. In dit geval kan ballonangioplastie buiten het afgesloten segment leiden tot de ontwikkeling van coronaire complicaties.

Gliadewire (vervaardigd door Mansfield / Sci-Med) is een coronaire gids die met succes is gebruikt bij perifere angioplastiek en plaatsing van stents, en nu in de cardiologie. Een kenmerk van deze geleider dat is vervaardigd uit een nikkel-titaniumlegering (Nitinol) en Polystyreen heeft een hydrofiele bekleding die deze geleider en permeabiliteit met zeer kronkelige segment ingesloten, en een hoge weerstand tegen breuk en vervorming geeft. De punt van drie centimeter van deze geleider is zeer zacht en flexibel, wat bijdraagt ​​aan de atraumatische passage van de draad in ontoegankelijke segmenten van het coronaire bed. Kleine series onderzoeken bevestigen het feit dat Gliadewire met succes kan worden gebruikt in 36-60% van de gevallen van occlusie, waarbij het gebruik van standaard intracoronaire geleiders niet effectief was (tabel 1.33).

Resultaten van het gebruik van verschillende geleiders voor de rekanalisatie van de occlusie

De draadgroottes van Gliadewire variëren van 0,016 tot 0,025 inch. De nadelen van deze draad zijn onvoldoende visualisatie in het coronaire bed en het onvermogen om van vorm te veranderen in het distale deel van de geleider.