Kenmerken van sacculair aneurysma

Cerebrale (cerebrale) aneurysmata - uitsteeksel (zwelling) van het zwakke punt van een bloedvat als gevolg van schade aan de wanden. Bagulair aneurysma - intracranieel aneurysma in de vorm van een zak. Meestal vertoont een hersenaneurisma geen symptomen en blijft het onopgemerkt tot het onderzoek. Maar soms breekt het, waardoor bloed in de schedel vrijkomt en onaangename symptomen en effecten veroorzaakt, waaronder een beroerte.

Soorten aneurysmata

De locatie en welke schepen ze beïnvloeden

• Sacculair (sacculair) aneurysma is een tamelijk veelvoorkomend type aneurysma en vormt ongeveer 80-90% van alle intracraniale aneurysma's, het is de oorzaak van subarachnoïde bloeding (SAH). Zo'n aneurysma lijkt op een bes (het wordt vaak 'bes' genoemd), een glomerulus of een zak die zich kan vormen op arteriële splitsingen en takken van grote slagaders aan de basis van de hersenen (Circle of Willis);
• Spindelvormig aneurysma is een minder vaak voorkomend type. Het lijkt op een uitstulping in de arteriële wand aan weerszijden van een slagader of een bloedvat dat in alle richtingen is verwijd. Een spindelvormig aneurysma heeft geen stengel en wordt zelden gescheurd.

De interne halsslagaders leveren de voorste regio's, en de wervelslagaders de achterste gebieden van de hersenen. Na het passeren van de schedel worden de rechter en linker vertebrale slagaders samengevoegd om de hoofdslagader te vormen. De hoofd- en interne halsslagaders zijn met elkaar verbonden in een ring aan de basis van de hersenen, die de cirkel van Willis wordt genoemd. Aneurysma's van cerebrale schepen komen voor op de vertakkingspunten van grote bloedvaten, maar kunnen zich ook in kleine scheidingswanden ontwikkelen: ze bevinden zich zowel in het voorste deel van de hersenen (voorste bloedcirculatie) als in het achterste gedeelte (de achterste bloedsomloop). De ziekte kan een van de hersenslagaders aantasten:

Bagulaire aneurysmata zijn verdeeld in verschillende typen, afhankelijk van de locatie:

• Aneurysma van hersenslagader - lijkt op een uitstulping of een kleine bal in een bloedvat die eruitziet als een bes of zak die aan een stengel hangt;
• De interne halsslagader - een zwak gebied in de halsslagader veroorzaakt het uitpuilen van een afzonderlijk gebied;
• Anterieure verbindingsslagader - dit type sacculair aneurysma is asymptomatisch tot de breuk, soms veroorzaakt geheugenstoornissen of disfunctie van de hypothalamus.

De meeste intracraniale sacculaire aneurysma's zijn waar (de binnenwand puilt uit). Ze bestaan ​​uit dichte gialized (verharde) vezels met een gespierde wand. Naarmate het aneurysma groeit, kan het zijn vorm veranderen en kan trombi zich daarin ontwikkelen, in welk geval de breuk optreedt.

Grootte van sacculaire aneurysmata:

• Klein - minder dan 5 mm;
• Medium - 6-15 mm;
• Groot - 16-25 mm;
• Giant (meestal gelegen in de interne halsslagader) - meer dan 25 mm.

Symptomen en symptomen

Bagulaire aneurysmata worden meestal gedetecteerd tijdens het onderzoek van de patiënt naar een andere aandoening. Symptomen verschijnen tegen de achtergrond van de breuk, maar soms kunnen ze worden veroorzaakt door druk of groei van het aneurysma. Het meest voorkomende teken van ruptuur is een ernstige hoofdpijn. Het volgende is een lijst met mogelijke symptomen:

• Visuele defecten (wazig wazig zien, dubbel zien) zijn geassocieerd met de aanwezigheid van aneurysma van de interne halsslagader;
• Gezichtspijn (in het gebied van de oogleden / het voorhoofd), ernstige pijn in verband met het optreden van de voorste communicerende ader;
• Focal neurologische symptomen;
• convulsies;
• Slapeloosheid (een veel voorkomend symptoom op de achtergrond van een carotis-aneurysma);
• Flauwvallen of flauwvallen;
• Zwakte of gevoelloosheid van een deel van het lichaam;
• duizeligheid;
• convulsies;
• Verwarring in gedachten of psychische stoornissen;
• Misselijkheid en / of braken;
• Hartritmestoornissen, tachycardie;
• Nekpijn;
• Verwijde pupillen, onwillekeurig hangende oogleden;
• lichtgevoeligheid;
• Kortademigheid;
• Symptomen van een beroerte (verlies van spraak, geur, spierverlamming aan één kant van het lichaam of andere bewegingsstoornissen);
• Aneurysmata van de halsslagader kunnen veranderingen in de botten van de schedel veroorzaken, wat duidelijk te zien is tijdens het onderzoek.

Veel factoren bepalen de kans op bloedingen van sacculair aneurysma, dat nog niet is gebarsten - ze omvatten: grootte en locatie. Kleine sacculaire aneurysmata, die uniform van grootte zijn, lopen minder snel bloed dan grote, onregelmatige vormen - waardoor bloed in de subarachnoïde ruimte begint te sijpelen (de holte tussen de hersenmembranen en het ruggenmerg gevuld met liquor). Dit fenomeen wordt "subarachnoïde bloeding" genoemd, de symptomen zijn, afhankelijk van het bloedvolume, als volgt:

• Een scherpe en ernstige hoofdpijn, duurt van enkele uren tot 2-3 dagen (acute en dan pijnlijke pijn gaat gepaard met scheuring van het aneurysma van de voorste communicerende ader);
• Kokhalzen, duizeligheid;
• Slaperigheid, coma;
• Een bloeding van de aneurysmata van de arteria carotis interna en anterieure connectie gaat altijd gepaard met een verminderd gezichtsvermogen.

Een bloeding kan de hersenen beschadigen door een grote hoeveelheid bloed in de intracraniale ruimte.

Dit fenomeen wordt 'hemorragische beroerte' genoemd. Symptomen zijn onder meer:

• Zwakte, gevoelloosheid, verlamming van de onderste ledematen;
• Problemen met spraak of begrip van andere mensen;
• Visuele problemen (in de aanwezigheid van sacculair aneurysma van de interne halsslagader);
• Convulsies, convulsiesyndroom.

diagnostiek

• Angiografie. Een minimaal invasieve methode waarbij een speciale kleurstof en röntgenstralen worden gebruikt om de mate van slagader / bloedvatocclusie in de hersenen te bepalen, om pathologieën in de halsslagader of de anterieure verbindingsaders te identificeren, om de bloedstroom op de aanwezigheid van bloedstolsels te controleren. Cerebrale angiografie wordt meestal gebruikt om problemen met bloedvaten in de hersenen te identificeren of te bevestigen en om cerebrale aneurysmata, vasculitis, oorzaken van een beroerte, vasculaire misvormingen te diagnosticeren;
• Analyse van hersenvocht. De test kan worden gebruikt om een ​​breed scala aan ziekten en aandoeningen te herkennen die de hersenen beïnvloeden: meningitis, encefalitis, bloeding (bloeding) in de hersenen, auto-immuunziekten, tumoren, als wordt vermoed dat een type aneurysma scheurt, inclusief sacculair aneurysma. De analyse wordt uitgevoerd door spinale punctie. Minder gebruikelijke methoden voor het nemen van een monster zijn: punctie, ventriculaire punctie, bypass-operatie;
• Computertomografie (CT) is een niet-invasieve methode waarmee sacculair aneurysma en bloeding kunnen worden gedetecteerd. Röntgenfoto's worden gevormd in de vorm van een tweedimensionale sectie van de hersensectie. CT-angiografie gaat gepaard met de introductie van een contrastmiddel voor de patiënt om duidelijke, gedetailleerde beelden te verkrijgen van de bloedcirculatie in de slagaders van de hersenen, waar het aneurysma het meest voorkomt, - inwendige carotis en anterieure connectiviteit;
• Transcraniële Doppler-echografie - geluidsgolven worden door het hersenweefsel overgedragen en vervolgens gereflecteerd door bewegende bloedcellen in de bloedvaten, waardoor de radioloog zijn snelheid kan berekenen. Deze methode wordt veel gebruikt voor een gedetailleerde studie van de bloedcirculatie in de slagaders (ook tijdens operaties aan de hersenen);
• Magnetic resonance imaging (MRI). De gegenereerde radiogolven en het magnetisch veld worden gebruikt om foto's van de hersenen te maken. Magnetische resonantie-angiografie (MRA) toont gedetailleerde beelden (2- en 3-dimensionaal) van transversale coupes van de hersenen en bloedvaten. Beide methoden zijn belangrijk voor het bepalen van het type aneurysma en het detecteren van bloedingen.

ECG en elektro-encefalogram zijn niet-informatieve methoden voor het diagnosticeren van cerebrale aneurysma. Ze worden gebruikt om comorbiditeiten te identificeren.
Meestal schrijft de neuroloog een onderzoek voor na een subarachnoïdale bloeding om de diagnose van het aneurysma te bevestigen.

behandeling

• Chirurgische behandeling van grote / grote en symptomatische aneurysma's omvat endovasculaire interventie of het knippen van het aneurysma (gecontra-indiceerd bij patiënten die kunnen breken tijdens de installatie van clips);
• Therapie van kleine aneurysmata is een controversieel probleem. Sacculaire aneurysmata van minder dan 7 mm scheuren zelden (meestal als gevolg van subarachnoïdale bloeding), in welk geval alleen een arts kan beslissen.

Voorbereiding voor een operatie

Omvat het uitvoeren van alle bovengenoemde tests voor de diagnose van aneurysma en vasten vóór de operatie gedurende 12 uur (u kunt geen water drinken). En ook:

• Vóór de operatie zal de arts het niveau van intracraniële en bloeddruk controleren;
• Hypertensie is een contra-indicatie voor operaties;
• Verboden om diuretica te nemen.

Chirurgische interventie

Laten we elke methode van naderbij bekijken:

• Medicamenteuze / conservatieve behandeling. Kleine, niet-geëxplodeerde aneurysmata die geen problemen veroorzaken, hoeven misschien niet te worden behandeld als ze niet groeien en asymptomatisch zijn. In dit geval is het belangrijk om jaarlijks een volledig onderzoek van de hersenen te ondergaan en de bloeddruk en het cholesterol constant te controleren. De patiënt wordt anti-emetische en anesthetica voorgeschreven (om de symptomen te verlichten, indien aanwezig), medicatie voor het reguleren van de bloeddruk (met verhoogde systolische druk, er is een risico op scheuren of groei van het aneurysma), anti-epileptica (als er krampen zijn) en calciumantagonisten (voor het reguleren van de druk), met uitzondering van het risico op een beroerte);
• Neurochirurgie. De patiënt kan een open microchirurgie aanbevelen. Dit is een invasieve chirurgische methode die wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie. De chirurg voert de trepanning van de schedel uit, de dura mater wordt geopend en het aneurysma wordt zorgvuldig gescheiden van nabijgelegen weefsels, waarna de arts een chirurgische klem (gewoonlijk een titaniumklem) rond de basis van het sacculaire aneurysma (afknippen van het aneurysma) plaatst. De klem schakelt het aneurysma uit, de chirurg voert zijn punctie uit en verwijdert bloed. Na de operatie (die 3-5 uur duurt) wordt de patiënt vier tot zes dagen in het ziekenhuis getoond. Volledig herstel duurt meestal van enkele weken tot maanden;
• Endovasale chirurgie. Afhankelijk van de grootte en locatie van het sacculaire aneurysma en de leeftijd van de patiënt, kan deze methode worden gekozen. Dit is een minimaal invasieve procedure waarbij de schedel niet hoeft te worden geopend (duurt 1-1,5 uur), gedurende welke de katheter (eerder ingebracht in de femorale slagader van de patiënt) door de bloedvaten naar het aneurysma wordt geleid. Vervolgens brengt de chirurg zachtjes microcatholes (spiralen) in de katheter (katheter), die de sacculaire aneurysma-holte verstoppen, de spiralen fungeren als een mechanische barrière tegen de bloedstroom, dus het aneurysma wordt uitgeschakeld. Een verblijf in het ziekenhuis na de procedure is tussen één en twee dagen. Herstel na de operatie duurt vijf tot zeven dagen. Tegen de achtergrond van een operatie kan, in aanwezigheid van een bloeding, de hospitalisatie één tot vier weken duren, afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt;
• Zelden gebruikt om de wanden van het aneurysma te versterken. Haar percelen worden behandeld met gespecialiseerd gaas, wat de verharding van haar schaal veroorzaakt. Deze methode wordt zelden gebruikt vanwege frequente recidieven van bloeding.

Prognose van de ziekte

De ruptuur van een sacculair aneurysma is de oorzaak van een fatale afloop, intracerebrale bloeding, hydrocephalus en kan leiden tot blijvende hersenbeschadiging op korte termijn. De gevolgen voor patiënten bij wie het aneurysma barstte, zijn afhankelijk van de algemene gezondheidstoestand, leeftijd, reeds bestaande neurologische aandoeningen (abces, intracraniële hypertensie), locatie van het aneurysma, ernst van de bloeding, het tijdsinterval tussen de opening en het bezoek aan de arts. Ongeveer 40% van de mensen met een breuk sterft binnen 24 uur, nog eens 25% sterft aan complicaties binnen zes maanden. Vroegtijdige diagnose is belangrijk. Het is belangrijk om waakzaam te zijn bij het detecteren van de eerste tekenen van scheuring. Mensen die medische zorg zoeken voordat een aneurysma breekt, hebben een hogere overlevingskans dan degenen die de symptomen van de ziekte negeren. 40-50% van de patiënten keert na de operatie terug naar hun normale activiteiten.

Over het algemeen zijn de voorspellingen positief, volgens de kliniek in Boston, VS * 50-80% van alle aneurysma's scheuren niet gedurende iemands leven.

het voorkomen

Het bestaat uit de vroege diagnose van de ziekte, waarna een passende behandeling wordt voorgeschreven. Over het algemeen is een patiënt die weet van de aanwezigheid van een aneurysma waard:

• Vermijd emotionele stress, overbelasting;
• Stop met drinken en roken;
• Controleer de bloeddruk en het cholesterolgehalte
• Jaarlijks een volledig onderzoek van de hersenen ondergaan;
• Houd u aan een gezond uitgebalanceerd dieet (exclusief pittig, vettig, gefrituurd voedsel, eet meer vers fruit en groenten);
• Opnemen in de dagelijkse voeding vitamines die de wanden van bloedvaten versterken.

Aneurysma van de wervelslagader

* GCS-score - het aantal punten op de Glasgow-comaschaal.

Deze schalen hebben een vrij nauwe correlatie.

Momenteel worden de volgende criteria voor de selectie van patiënten voor chirurgie in de acute fase van een aneurysma-ruptuur genomen.

• In de I-P-fase volgens Hupt en Hess wordt de operatie aangegeven ongeacht de periode na de bloeding.

• In stadium I-IV wordt volgens Hupt en Hess het belangrijkste criterium bij het bepalen van indicaties voor chirurgie een indicator van de dynamiek van angiospasme: patiënten met matige of regressieve spasmen kunnen met een zeer gunstig resultaat worden geopereerd. Het is raadzaam om af te zien van operaties van patiënten in

Stadium IV met tekenen van toenemend of uitgesproken angiospasme, aangezien het risico op levensbedreigende complicaties hoger is dan het risico van recidiverende bloeding.

Het moeilijkst om de indicaties voor chirurgie bij patiënten met stadium III te bepalen in de aanwezigheid van tekenen van toenemend of uitgesproken angiospasme.

Actieve chirurgische tactieken bij deze patiënten lijken meer geschikt, maar de vraag over de indicaties voor chirurgie moet worden aangepakt rekening houdend met alle factoren in elk specifiek geval.

• In stadium V van Hupt en Hess is chirurgische interventie alleen geïndiceerd voor patiënten met grote intracerebrale hematomen die dislocatie van de hersenen veroorzaken. De operatie wordt uitgevoerd om gezondheidsredenen en kan alleen worden beperkt tot het verwijderen van hematoom.

Met massale intraventriculaire bloeding, wordt het opleggen van externe ventriculaire drainage getoond.

Voor grote en gigantische aneurysmata met een pseudo- tumorale loop, zijn de indicaties voor chirurgie afhankelijk van het klinische beeld van de ziekte, de locatie en de anatomische kenmerken van het aneurysma. De leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van bijkomende somatische ziekten zijn ook van enig belang.

Met incidentele aneurysma's is er nog steeds geen duidelijke mening over de validiteit van chirurgische ingrepen. Men gelooft dat het noodzakelijk is om te opereren bij patiënten met aneurysmata groter dan 7 mm. Indicaties voor chirurgie worden meer bepaald met een toename in aneurysma zoals waargenomen en met familiale gevoeligheid voor bloeding (gevallen van bloeding uit het aneurysma in naaste familieleden).

Principes van conservatieve behandeling van patiënten met arteriële aneurysmata in de pre-operatieve periode

In de koude periode van de ziekte is een speciale behandeling niet vereist vóór de operatie.

In de acute periode van bloeding voorafgaand aan de operatie zijn strikte bedrust, bloeddrukmonitoring, bloedelektrolytsamenstelling en dagelijkse TCD noodzakelijk. Medicamenteuze behandeling is het gebruik van kalmeringsmiddelen, analgetica, indien nodig - antihypertensieve en milde diuretica. Het wordt niet aanbevolen om antifibrinolytica voor te schrijven omdat ze recidiverende bloeding niet voorkomen, maar hersenischemie verergeren en bijdragen aan de ontwikkeling van aresorptieve hydrocephalus. Behandeling van patiënten in stadium III-V volgens Hupt en Hess moet worden uitgevoerd op intensive care afdelingen of op de intensive care. Vereiste catheterisatie van de centrale ader, bloeddrukmonitoring (systolische druk mag niet hoger zijn dan 1-20-150 mm Hg), hartslag, water- en elektrolytenbalans, bloedosmolariteit, oxygenatie van bloed met tijdige correctie van de resulterende overtredingen. Bij onvoldoende ademhaling moet de patiënt worden overgebracht naar IBL. In een aantal klinieken worden patiënten met een ernstige aandoening geïnstalleerd in een ventriculaire of subdurale transducer om de intracraniale druk te controleren en adequate dehydratietherapie (mannitol) uit te voeren. Om angiospasme te voorkomen, worden calciumantagonisten (nimodipine) voorgeschreven als een continue infusie of als tabletten. Geneesmiddelen zijn effectiever als u ze gaat toepassen voordat vasospasme wordt ontwikkeld. Met een reeds ontwikkeld spasme elimineren calciumkanaalblokkers het niet, maar de uitkomst van de ziekte is enigszins beter, wat mogelijk te wijten is aan hun neuroprotectieve effect. Bij de benoeming van calciumblokkers moeten ze zich ervan bewust zijn dat ze kunnen leiden tot een significante verlaging van de bloeddruk, vooral wanneer ze intraveneus worden toegediend.

anesthesie

Directe chirurgische ingrepen voor aneurysma's worden uitgevoerd onder algemene anesthesie.

Pre-operatieve voorbereiding

Bij het evalueren van een patiënt vóór de operatie moet speciale aandacht worden besteed aan de toestand van het water- en elektrolytenmetabolisme, het niveau en de stabiliteit van de bloeddruk, het circulerende bloedvolume, hyperthermie, het niveau van intracraniale druk en de aanwezigheid van spasmen van de basale slagaders van de hersenen.

Hypovolemie in de acute fase van subarachnoïdale bloeding wordt in bijna 50% van de gevallen opgemerkt, meestal bij patiënten in stadium IV-V op de Hunt and Hess-schaal. Een afname van het circulerende bloedvolume draagt ​​bij aan de ontwikkeling of verergering van cerebrale ischemie. Aanvulling van het circulerende bloedvolume wordt uitgevoerd met kristalloïde en colloïde oplossingen. De criteria voor een aanvaardbaar volume circulerend bloed is de centrale veneuze druk van ten minste 6-7 cm en de hematocriet van 30%.

Bij 50-100% van de patiënten in de acute fase van een aneurysma-ruptuur, verandert ECG (meestal negatieve T-golf en ST-segmentdepressie) Dit is een gevolg van de afgifte van catecholamines in de acute periode van subarachnoïdale bloedingen De ECG-veranderingen zijn niet geassocieerd met een verhoogd risico op intraoperatieve complicaties, ze worden niet beschouwd reden om de bewerking te annuleren.

Arteriële hypertensie - een indicatie voor medische correctie voor bloeddruk boven 150-160 mm Hg. Art., Omdat hoge bloeddruk re-bloeding uit het aneurysma kan veroorzaken. Het verlagen van de bloeddruk moet worden beperkt, omdat een scherpe daling de cerebrale ischemie kan verergeren, vooral bij aandoeningen van intracraniële hypertensie en angiospasme. Hypotensieve therapie kan alleen worden gestart met de normalisatie van het circulerende bloedvolume. Het gebruik van diuretica en langwerkende geneesmiddelen moet worden vermeden.

Het dragen van anesthesie

Van de anesthesietechnieken die in Rusland gebruikelijk zijn, wordt de combinatie van propofol en fentanyl als de meest optimale beschouwd voor operaties voor arteriële aneurysma's.

Het is ook mogelijk om een ​​operatie uit te voeren onder omstandigheden van neuroleptische algesie.

De belangrijkste taken van de anesthesist tijdens de operatie zijn als volgt.

• Beheersing en noodzakelijke correctie van de bloeddruk - waarschuwing voor zijn stijging op het moment van intubatie, een tijdelijke afname, indien nodig, met het vrijkomen van een aneurysma of bloeding die heeft plaatsgevonden.

• Creëren van gunstige omstandigheden voor de operatie (ontspanning van de hersenen binnen de beschikbare limieten).

• Bescherming van de hersenen tegen ischemie, met name in gevallen waar het noodzakelijk is om toevlucht te nemen tot tijdelijke afkap van de bloedvaten of gecontroleerde arteriële hypotensie.

Een voorwaarde voor het uitvoeren van deze taken is het monitoren van de belangrijkste lichaamsfuncties en de toestand van de hersenen: pulsoximetrie, 3-afleidingen ECG, niet-invasieve en invasieve meting van bloeddrukcapnografie, diaryse per uur, meting van de centrale lichaamstemperatuur.

Om een ​​scherpe stijging van de bloeddruk tijdens laryngoscopie en tracheale intubatie na deactivering en 3 minuten vóór intubatie te voorkomen, worden hoge doses opioïden toegediend (bijvoorbeeld fentanyl 5-10 μg / kg) of wordt een lagere dosis fentanyl (4 mg / kg) gebruikt in combinatie met nitroglycerine-infusie (deze combinatie kan alleen worden gebruikt bij afwezigheid van intracraniale hypertensie).

Om een ​​adequate perfusie van de hersenen te garanderen, wordt de bloeddruk op de bovengrens van de normale waarde gehouden. Als de bloeddruk aanvankelijk wordt verhoogd tot matig hoge waarden (systolische bloeddruk 150 - 160 mm Hg), mag deze niet worden verlaagd. Tijdens de operatie kan het nodig zijn om de bloeddruk sterk te verlagen of te verhogen. Om de bloeddruk te verlagen, wordt natriumnitroprusside of nitroglycerine gebruikt als een intraveneuze infusie, en ze nemen ook hun toevlucht tot de toediening van bolus van kortwerkende anesthetica (bijvoorbeeld propofol).

Meestal is gecontroleerde hypotensie geïndiceerd voor intraoperatieve ruptuur van het aneurysma, wanneer het nodig kan zijn om de gemiddelde BP te verlagen tot 50 mmHg gedurende een korte tijd. En zelfs lager. Om de bloeddruk te verhogen gebruikte fenylefrine, efedrine en dopamine. Deze preparaten worden ook gebruikt om de collaterale bloedstroom te verbeteren in geval van tijdelijke vasculaire clipping (in het laatste geval neemt de systolische bloeddruk toe met 20-25 mm Hg).

Om retractietrauma te verminderen en toegang te bieden tot het aneurysma bij aandoeningen van hersenoedeem en intracraniële hypertensie, is het noodzakelijk om ontspanning van de hersenen te waarborgen. Dit wordt bereikt door afvoer van alcohol en de introductie van mannitol. Tijdens lumbale punctie en installatie van drainage, zou ééntraps verwijdering van een groot volume hersenvocht niet toegestaan ​​zijn, omdat dit een afname in intracraniale druk en scheuring van het aneurysma kan veroorzaken. De installatie van lumbale drainage is gecontra-indiceerd bij intracerebrale hematoom van een groot volume. Drainage wordt niet geopend tot de opening van de dura mater. Om de intracraniale druk te verlagen, kunt u een 20% -oplossing manni-tol gebruiken in een dosis van 0,5-2 g / kg. Het wordt gedurende 1 uur vóór opening van de dura mater geïnjecteerd om geen significante fluctuaties in de intracraniale druk te veroorzaken. Het gebruik van mannitol is gecontraïndiceerd in de osmolariteit boven 320 mosmol / l.

Methoden voor intraoperatieve bescherming van de hersenen tegen ischemie omvatten gematigde hypothermie (33,5-34 0 C), gebruik van barbituraten, handhaving van de bloeddruk bij de bovengrens van normaal en verhoging met 20-30 mm Hg. boven het origineel op het moment van tijdelijke afsnijding van de slagader die het aneurysma draagt.

Aan het einde van de operatie wordt de patiënt snel gewekt. Patiënten met een initiële ernstige aandoening (IV-V-stadium volgens Hunt and Hess), evenals met complicaties tijdens de operatie, worden op de beademingsapparatuur achtergelaten en overgebracht naar de intensive care.

Toegang tot aneurysma's

Verkrijgbaar met aneurysmata van de anterieure indelingen van de cirkel van illizieva

De meest wijdverbreide pterionny toegang, toegepast op aneurysma's met zorg ontworpen M. Yasargil. Met toegang wordt in de regel de Silvius-opening wijd opengezet, wat de behoefte aan hersentractie aanzienlijk vermindert.

Voor de toegang tot de aneurysmata van de voorste verbindende arterie, bifrontale toegang O. Pool) en anterieure inter-halfrond benadering O. Suzuki) werden voorgesteld.

Bij aneurysmata van het carotis-oftalmische segment wordt de pterionale toegang gecompleteerd door resectie van de benige structuren van de schedelbasis - het voorste hellende proces en het dak van het oogzenuwkanaal. In sommige gevallen treden er aanwijzingen op voor orbitozygomatische toegang.

Verkrijgbaar in aneurysmata van de achterste delen van de circulatiecirkel en het vertebrobasulaire systeem

Om de aneurysmata van de achterste segmenten van de cirkel van Willis en het bovenste derde deel van de basilaire slagader te benaderen, samen met de pterionale, gebruikt u het temporale gebied met de incisie van de tentorial plank, beschreven door C h. Drake in 1961

Voor aneurysma's van de middelste en proximale derde basilaire arteriën worden anterieure en posterieure transpyramidale toegangen gebruikt met extradurale resectie van de overeenkomstige delen van de temporale botpiramide.

Aneurysma's van de wervelslagaders en hun takken worden blootgelegd door middel van paramedicus of zogenaamde extreme laterale (jar-laterale) toegang.

Belangrijkste principes van knippen van aneurysma

Om het aneurysma met succes af te sluiten, moet aan de volgende belangrijke voorwaarden worden voldaan.

• Afscheiding door de slagader waarop het aneurysma zich bevindt. Hierdoor kan, indien nodig, de bloedstroom daarin tijdelijk worden gestopt door verwijderbare clips op te leggen.
• De toewijzing van het aneurysma moet beginnen met zijn cervicale deel, waar de wand van het aneurysma sterker is. In de meeste gevallen volstaat dit om het aneurysma uit te schakelen met de clip aan zijn nek.
• Bij het ontleden van aneurysma's, moeten de omringende verklevingen op een acute manier worden ontleed om tractie en scheuring van het aneurysma te voorkomen.
• Bij het isoleren van aneurysma's die zijn ondergedompeld in de medulla (aneurysma's van de voorste verbindende en middelste cerebrale arteriën), is het raadzaam om de medulla naast het aneurysma te verwijderen, waarbij het pialmembraan op de medulla wordt gehouden, dit helpt aneurysma-scheuring te voorkomen.
• Bij het toedelen van aneurysmata met een brede hals of met een complexe configuratie, om het risico op breuk te verminderen, is het raadzaam om tijdelijk gebruik te maken van het knippen van de dragende slagader.

Tijdelijk knippen van de bijnieren

Tijdens operaties op aneurysma's ah kan een tijdelijke clipping van de bloedvaten worden toegepast. Dit is de meest effectieve maat om scheuring van het aneurysma in verschillende stadia van zijn vrijlating en bij het stoppen van bloeden uit een gescheurd aneurysma te voorkomen. Voor tijdelijke clipping worden speciale zachte veerclips gebruikt die de slagaderwand praktisch niet beschadigen, zo nodig kunnen ze er herhaaldelijk op worden aangebracht (Fig. 19-16).

Fig. 19-16. Stadia van het knippen van het aneurysma met behulp van tijdelijke clipping: a - een tijdelijke klem op de arteria carotis interna; b - een tunnelklem op de hals van het aneurysma, een tijdelijke klem op de arteria carotis interna; in - tijdelijke clip verwijderd.

De toepassing van deze methode is alleen mogelijk bij het bewaken van de functionele toestand van de hersenen door het registreren van elektrische activiteit. Als er verschijnselen van ischemie optreden in het gebied dat wordt aangevoerd door een afgeknepen bloedvat, moet de tijdelijke klem worden verwijderd en moet de bloedstroom door het vat worden hersteld. De duur van de toegestane stopzetting van de bloedstroom hangt af van de staat van de bloedstroom van de collaterale bloedstroom. Het wordt als veilig beschouwd om de ader af te sluiten gedurende een periode van niet meer dan 5 minuten.

Voor het knippen van het aneurysma worden een groot aantal clips en gereedschappen voor het opleggen (cliphouders) voorgesteld: Yazergil, Suzuki, Drake, enz., Clips (fig. 19-17).

Fig. 19-17. Chirurgische instrumenten die worden gebruikt voor het knippen van aneurysmata: een - pistoolklemhouder; b - clips voor tijdelijke clipping van ondersteunende schepen; in - permanente "tunnel" -clips; g - permanente clips van verschillende configuraties; d - permanente microclips; e-pincet cliphouder.

Dit zijn voornamelijk veerklemmen, gemaakt van niet-magnetiseerbare metalen, waarmee het gebruik van MRI in de postoperatieve periode mogelijk is. Clips verschillen in grootte, mate van kromming, compressiekracht. Selecteer in elk geval de clip die het meest geschikt is om het aneurysma uit te schakelen.

Het wordt als optimaal beschouwd om het aneurysma uit te schakelen met een clip die direct op de lagerader is bevestigd.

Bij aneurysma's met brede hals moet u soms meerdere clips gebruiken (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Drie clips (aangegeven met pijlen) op het lichaam en de hals van het grote aneurysma van de interne halsslagader.

De grootte van de cervix kan worden verminderd door bipolaire coagulatie. in sommige gevallen is het mogelijk om de bloedstroom in het aneurysma te stoppen door de klem op haar lichaam te bedekken.

Na het knippen van het aneurysma, is het raadzaam om de wand door te prikken en bloed uit de holte te zuigen. Met een ingeklapt aneurysma is het gemakkelijker om de effectiviteit van knippen vast te stellen en ervoor te zorgen dat alle bloedvaten grenzend aan het aneurysma behouden blijven. Indien nodig kan de positie van de clip worden gewijzigd.

Tijdens trombose van de aneurysma-holte is het onmogelijk om effectieve clipping uit te voeren voordat de bloedstolsels worden verwijderd. Om dit te bereiken, schakelt u tijdelijk de bloedstroom in de dragende slagader uit door er clips op te leggen proximaal en distaal van het aneurysma. De holte van het aneurysma wordt geopend, een trombus wordt verwijderd en een inkeping van het samengevouwen aneurysma wordt uitgevoerd.

Andere methoden voor directe operaties aan het aneurysma

Sommige aneurysmata, zoals aneurysma's, die een diffuse uitzetting van de slagader vertegenwoordigen, kunnen niet worden uitgeschakeld door het knippen. In deze gevallen kunt u de volgende methoden gebruiken om scheuren te voorkomen.

• Versterking van de wanden van het aneurysma. Gewoonlijk wordt voor dit doel een stuk chirurgisch gaas gebruikt, waarin het aneurysma is gewikkeld. Het gaas provoceerde de ontwikkeling rond het aneurysma van een sterke bindweefselcapsule. Een ernstig nadeel van deze methode is het echte risico van bloeding uit het aneurysma tijdens de eerste postoperatieve dagen.
• Het slagader-aneurysma afsluiten. Stoppen van de bloedstroom in het vat kan worden bereikt door het proximaal afknippen van de slagader of het afsnijden aan beide zijden van het aneurysma (operatie "val" - opsluiting). Dergelijke operaties kunnen alleen worden uitgevoerd onder de conditie van een ontwikkelde collaterale bloedstroom, die zorgt voor volledige hersenperfusie in het gebied van vascularisatie van de slagader dat is uitgeschakeld.

Soms, om de conditie van de collaterale bloedcirculatie te verbeteren, worden extra operaties uitgevoerd - ze creëren anastomosen tussen de hersenvaten (takken van de middelste hersenslagader) en de vertakkingen van de externe halsslagader. De moderne microchirurgische techniek maakt het ook mogelijk om anastomosen tussen de hersenvaten te creëren, bijvoorbeeld tussen de voorste hersenslagaders.

Kenmerken van chirurgische behandeling van aneurysmata van verschillende lokalisatie

Aneurysma van de interne halsslagader en zijn vertakkingen

Bij aneurysma's van de halsslagader en zijn vertakkingen wordt pterio- nale toegang als de beste herkend.

Aneurysma's van de arteria carotis interna worden meestal gevonden op de plaats van de posterior communicerende arterie. Ze hebben in de meeste gevallen een uitgesproken nek, waardoor ze eenvoudig kunnen worden uitgeschakeld. Bij het aanbrengen van de clips moet er speciale aandacht worden besteed aan het feit dat, samen met het aneurysma, de aangrenzende slagader aan de anterieure zijde ernaast niet mag worden uitgeschakeld.

Bepaalde moeilijkheden zijn het stilleggen van carotis-aneurysmata op de plaats van orbitale arterie-ontlading, omdat deze kunnen worden bedekt met een optische zenuw die zich verspreidt over het aneurysma. In deze gevallen, om de ader en het aneurysma beter te kunnen belichten, is het raadzaam om het anterieure schuine proces te verwijderen en de wanden van het oogzenuwkanaal te verwijderen.

Met aneurysmata van de middelste hersenslagader, vaak gelegen op de plaats van de slagaderafdeling in de hoofdtakken, begint de operatie in de regel met dissectie van de initiële delingen van de sylvische gespleten en sequentiële ontlading van de halsslagader in eerste instantie, dan de beginsecties van de middelste hersenslagader.

Een dergelijke volgorde is belangrijk omdat het de patiënt toestaat om de resulterende slagader tijdelijk te knippen wanneer het aneurysma breekt. Gescheurde aneurysma's van de middelste hersenslagader gaan vaak gepaard met de vorming van intracerebrale hematomen. Het ledigen van een hematoom kan aneurysma helpen detecteren en uitschakelen.

Aneurysma's van de voorste verbindende slagader onderscheiden zich door een grote verscheidenheid aan opties, afhankelijk van de relatie van het aneurysma tot de voorste verbindingsslagader, de symmetrie van de ontwikkeling van de anterieure segmenten van de cirkel van Willis, de richting van het aneurysma.

Voor toegangsplanning (inclusief zijn deel), is het uiterst belangrijk om al deze details te bestuderen met behulp van de mogelijkheden van zowel klassieke angiografie als MRI, CT-angiografie. Wanneer u het aneurysma knipt, moet u speciale aandacht besteden aan de veiligheid van de terugkeerarterie Gübner.

Aneurysma's van de perikallosis-slagaders behoren tot de groep van relatief zeldzame aneurysma's. Hun kenmerk - de frequentie van de vorming van intracerebrale hematomen en in vergelijking met aneurysmata van andere lokalisatie - een zeldzame ontwikkeling van aanhoudende spasmen van de basale slagaders. Met aneurysmata van deze lokalisatie is de interhemispherische toegang met de blootstelling in de beginfasen van het adducterende slagadersegment het meest gerechtvaardigd.

Aneurysmata van het vertebrobasilaire systeem

Operaties gericht op het afsluiten van aneurysma's van deze lokalisatie worden gecategoriseerd als het technisch meest complexe.

De hoofdgroep bestaat uit aneurysmata van de vork van de basilaire slagader. Voor toegang tot de aneurysmata van deze lokalisatie worden 2 hoofdbenaderingen gebruikt: pterionaal en substeraal transientoriaal.

Bij de pterionale toegang wordt in het beginstadium de voorbereiding van de secties met 6 caviteiten van de sylviaanse spleet met de afgifte van het supraclinoïde segment van de interne halsslagader uitgevoerd. De chirurg voert verdere vooruitgang uit naar de vork van de basilaire arterie, langs de posterior communicerende arterie en de oculomotorische zenuw (de laatste aan de uitgang van de hersenstam bevindt zich tussen de beginsecties van de posterior cerebrale en superieure cerebellar ader).

Met een lage locatie van de bifurcatie van de hoofdslagader, kan het nodig zijn om het achterste schuine proces te verwijderen.

Het meest cruciale moment van de operatie - de selectie van de nek van het aneurysma en het opleggen van clips. Het is uitermate belangrijk dat, samen met het aneurysma, de perforerende slagaders die zich uitstrekken van het achterste ventrale oppervlak van de beginsecties van de achterste hersenslagaders niet worden afgeknipt. De grootste van de perforerende aderen is striothalamisch, de schade kan levensbedreigende complicaties veroorzaken.

Perforatieslagaders kunnen nauw aansluiten en zelfs samen groeien met de wand van het aneurysma. In moeilijke gevallen, om voorwaarden te scheppen voor meer grondige dissectie, is het tijdelijk knippen van de hoofdaderaderstam gerechtvaardigd.

De Canadese neurochirurg Charles Drake, die de grootste ervaring had met het behandelen van aneurysmata van het vertebrobasilaire systeem, ontwikkelde een subtentoriële benadering voor het ontleden van de tentoriale plank voor het blootleggen van aneurysma's van de vork en het bovenste derde deel van de hoofdslagader. In de afgelopen jaren zijn een aantal basale benaderingen met resectie van individuele coupes van de temporale botpiramide voorgesteld, die de mogelijkheden van het blootstellen van basilaire aneurysma's, vertebrale slagaders en hun vertakkingen aanzienlijk hebben uitgebreid.

Aneurysma's van de wervelslagader zijn meestal gelokaliseerd op de plaats van ontlading van de onderste onderste cerebellislagader, veel minder vaak bij de samenvloeiing van de vertebrale slagaders.

De positie van de aneurysmata van de mond van de posterior lagere arteria cerebellis is buitengewoon variabel, wat overeenkomt met de variabiliteit van het terugtrekken van het vat uit de vertebrale arterie.

De hoofdtaak bij het uitschakelen van aneurysma's van deze lokalisatie is het behouden van de bloedstroom in de onderste onderste cerebellader, omdat de afsluiting ervan leidt tot ernstige stoornissen van de bloedsomloop in de hersenstam.

Voor toegang tot vertebrale arterie-aneurysma's wordt in de regel paramedische toegang met gedeeltelijke resectie van de atlasarm gebruikt.

Als het onmogelijk is om de nek van het aneurysma vast te klemmen, verricht dan de operatie PROK 'maximale afknotting van de wervelslagader onder de afvoer van de arteria cerebellaire onderste rug.

Grote en gigantische aneurysmata

Het afsluiten van grote (> 1 cm in diameter) en vooral reuze (> 2,5 cm) aneurysma's is bijzonder moeilijk, vanwege de frequente afwezigheid van de cervix, omleiding van functioneel belangrijke bloedvaten van het aneurysma en frequente trombose van hun holte. Dit alles maakt het knippen van dergelijke aneurysma's moeilijk en vaak onmogelijk.

De meest gebruikelijke lokalisatie van dergelijke aneurysmata zijn de infraklinoïde en oftalmische delen van de interne halsslagader. Om grote en gigantische aneurysma's uit te schakelen, is het vaak nodig om toevlucht te nemen tot het uitschakelen van de leidende arterie als er betrouwbare tekenen zijn van voldoende collaterale circulatie.

Het effectief knippen van dergelijke aneurysmata is vaak onmogelijk zonder de opening van het aneurysma te openen en bloedstolsels te verwijderen. Om de bloedstroom door de dragende slagader te handhaven, is het soms noodzakelijk om het lumen van het vat te vormen met behulp van speciale tunnelklemmen. In het geval van gigantische aneurysmata van de arteria carotis interna, kan in sommige gevallen de methode voor het knippen van het aneurysma met succes worden gebruikt onder condities van aspiratie van bloed uit het aneurysma zelf en uit de halsslagader. Om dit te doen, wordt een dubbel-lumen katheter ingebracht in de inwendige halsslagader vanaf de zijkant van de nek, via één kanaal waarvan een ballon in de halsslagader wordt geplaatst voor tijdelijke afsluiting van zijn lumen, en via de andere wordt bloed afgezogen.

Een eenvoudigere oplossing voor het probleem is om de interne halsslagaderballon proximaal van het aneurysma uit te schakelen. In geval van insufficiëntie van collaterale circulatie, wordt anastomose voorlopig gecreëerd tussen de oppervlakkige temporale ader en één van de takken van de middelste hersenslagader.

In sommige klinieken worden gigantische en sommige moeilijk bereikbare aneurysma's uitgeschakeld, operaties worden uitgevoerd op het "droge brein" onder omstandigheden van diepe hypothermie en cardioplegie.

Fig. 19-19. Meerdere aneurysmata van cerebrale vaten (aangegeven door pijlen): paraklinoidnaya aneurysma van de interne halsslagader rechts, supraclinoid aneurysma van de interne halsslagader rechts, twee aneurysma's van de middelste hersenslagader aan de linkerzijde (digitale subtractie angiografie, directe projectie).

Operaties voor meerdere aneurysmata

Meerdere aneurysma's worden in ongeveer 30% van de gevallen gevonden (Fig. 19-19). De belangrijkste taak is het identificeren van het aneurysma dat de bloeding veroorzaakte.

Het moet in de eerste plaats worden afgesloten van de bloedbaan.

De mogelijkheden van een moderne operatie stellen u in staat om tegelijkertijd meerdere aneurysma's van de ene toegang af te zetten als ze een eenzijdige opstelling hebben.

Bovendien is het met het gebruik van pterionale toegang mogelijk om enkele contralaterale aneurysma's uit te schakelen.

Als de toestand van de patiënt dit toestaat, is het raadzaam om alle aneurysma's tegelijkertijd uit te schakelen (vanuit een of meerdere toegangen).

COMPLICATIES

Intraoperatieve complicaties

Intraoperatieve ruptuur van het aneurysma is vooral gevaarlijk in de eerste stadia van de operatie, wanneer de chirurg niet in staat is de resulterende slagader bloot te stellen voor zijn tijdelijke uitklinking. Deze complicatie kan het onmogelijk maken om de operatie met succes af te ronden. Voorkomen van scheuren is een volwaardig anesthesiemanagement en technisch volledige implementatie van alle stadia van de operatie. Een van de belangrijkste methoden om dit te voorkomen is de meest gevaarlijke complicatie - gebruik bij de toewijzing van de tijdelijke knippen van het aneurysma verkregen slagader of een tijdelijke verlaging van de bloeddruk.

Schakel belangrijk uit voor de bloedtoevoer naar de hersenvaten. Dit kan gebeuren als gevolg van het klemmen van de leidende slagader of zijn takken (inclusief perforerende slagaders) met een klem. Het gevaarlijkste is gedwongen uitschakeling van de slagaders als het onmogelijk is om het bloeden te stoppen van een gescheurd aneurysma. Voor intraoperatieve controle over de doorgankelijkheid van de slagaders grenzend aan het aneurysma, kan intra-operatieve dopplerografie worden gebruikt.

Als de slagader in de clip terechtkomt, moet de laatste zo mogelijk worden verwijderd en opnieuw worden aangebracht (fig. 19-20).

Fig. 19-20. Knippen van de aneurysmahals paraklinoidnoy rechter inwendige halsslagader (BEA) en - volgens intraoperatieve TCD clip kaken geklemd anterieure ciliaire slagader (PVA (pijl) b - na herschikken klemmen goed zichtbare plaats van herkomst van anterieure ciliaire slagader (aangegeven door pijlen).

Postoperatieve complicaties

In de vroege postoperatieve ernstige complicaties geassocieerd met een toename in vaatvernauwing, ischemie en hersenoedeem bij patiënten geopereerd in de acute periode van bloeding (fig. 19-21), alsook met de ontwikkeling van ischemie tijdens langdurige tijdelijke knippen slagaders of uitgeschakeld tijdens de operatie.

Fig. 19-21. Meerdere focussen van ischemie in de bekkens van zowel de voorste als de middelste cerebrale arterie als gevolg van uitgesproken diffuus angiospasme.

Er bestaan ​​op dit moment geen betrouwbare methoden om ontwikkeld angiospasme te voorkomen en te elimineren. Na de operatie moet de introductie van nimodipine worden voortgezet tot de 10-14e dag na subarachnoïde bloeding. Als het aneurysma is uitgeschakeld, kunt u beginnen met "3H-therapie", inclusief het ontstaan ​​van arteriële hypertensie, hypervolemie en hemodilutie. Voor de implementatie met behulp van vazopressory, crystalloid en colloïdale oplossingen.

Bij het uitvoeren van "3H-therapie" of de elementen ervan moeten de volgende principes worden gevolgd.

• De therapie wordt uitgevoerd onder omstandigheden van het volgen van de belangrijkste fysiologische indicatoren en indicatoren van de toestand van het cerebrovasculaire systeem. Het is raadzaam om een ​​katheter in de longslagader te plaatsen om de druk daarin te bepalen om longoedeem te voorkomen.
• "3H-therapie" wordt niet aanbevolen voor patiënten met ernstig cerebraal oedeem.
• De bloeddruk moet geleidelijk worden verhoogd, de maximale systolische bloeddruk mag niet hoger zijn dan 240 mm Hg en de centrale veneuze druk - 8-12 cm water.
• Bij hemodilutie is het noodzakelijk om een ​​hematocriet van ten minste 30-35% te handhaven.
• Als er volgens TCD tekenen zijn van het verdwijnen van angiospasme, moet de behandeling geleidelijk worden stopgezet.

Voor de behandeling van symptomatisch angiospasme kan papaverine intra-arterieel worden toegediend in combinatie met ballonangioplastiek. Het aantal patiënten bij wie deze methode kan worden toegepast, is ongeveer 10% van de geopereerde.

Voor de behandeling van hersenoedeem wordt voornamelijk mannitol gebruikt, bij voorkeur onder controle van intracraniale druk met behulp van een sensor.

Om de effecten van cerebrale ischemie te voorkomen en te verminderen, wordt aangeraden antioxidanten en neuroprotectors te gebruiken.

De verslechtering van patiënten kan te wijten zijn aan de vertraagde ontwikkeling van hydrocephalus (Fig. 19-22). In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om het probleem op te lossen van het uitvoeren van een shuntbewerking op het vloeistofsysteem.

Fig. 19-22. Posthemorragische hydrocephalus.

ENDOVASCULAR OPERATIES

Endovasculaire behandeling van aneurysma's werd aanvankelijk uitgevoerd door de holte van het aneurysma te vullen met een erin gestoken ballon. de afgelopen jaren is de techniek van occlusie van het aneurysma met behulp van afneembare microspiralen wijdverspreid. In sommige gevallen, met gigantische aneurysmata, wordt de methode van proximale occlusie van een drager-bloedvat met een voorafgaande studie van de collaterale bloedstroom gebruikt.

Aneurysma uitschakelen met afneembare microcoils

Micro-spiralen bestaan ​​uit wolfraam of platinadraad. Ze hebben een verschillende diameter en lengte, die worden geselecteerd afhankelijk van de grootte van het aneurysma. De spiraal die is verbonden met de duwer wordt afgeleverd aan het aneurysma via een eerder geplaatste microkatheter, waarvan de positie wordt geregeld door angiografie. Er zijn 2 systemen voor scheiding van de helix - elektrolytisch en mechanisch.

• In het elektrolytische systeem is de spoel stevig bevestigd aan de aandrukker en wordt deze gescheiden nadat de spiraal op elektrolytische wijze in het aneurysma is geïnstalleerd. In dit systeem, vóór de scheiding van de microspiraal, kunt u de positie wijzigen of vervangen door een spiraal van een andere grootte.

• In het mechanische systeem is de helix verbonden met de duwer door middel van een speciale grijpinrichting en wordt deze zelf gescheiden in het aneurysma onmiddellijk na het verlaten van de microkatheter.

De operatie wordt in de meeste gevallen uitgevoerd onder lokale anesthesie en neuroleptische algesie. Algemene anesthesie wordt gebruikt bij patiënten met psychomotorische agitatie.

Een microspiraal van de grootste grootte wordt eerst geïntroduceerd om een ​​intra-aneurysma raamwerk te vormen. Kortere micro-spiralen worden geïntroduceerd om het centrale deel van de aneurysmatische zak binnenin het skelet gevormd door de eerste microspiraal te vullen. Wanneer het aneurysma vol is, is de procedure voltooid (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Uitschakelen van het aneurysma van de hoofdslagadervertakking met spiralen: a - linkszijdige wervelangiografie in een directe projectie; b - controle van linkszijdige wervelangiografie in een directe projectie (de pijl geeft microspiralen in de holte van het aneurysma aan).

De microkatheter wordt langzaam uit het aneurysma verwijderd. Controle angiografie, die het mogelijk maakt om de volledigheid van het afsluiten van het aneurysma vast te stellen, wordt direct na de operatie en na 3-12 maanden uitgevoerd.

De belangrijkste voorwaarde voor het gebruik van microspoelen, met name mechanische systemen, is de aanwezigheid van een nauwe hals, wanneer de verhouding van de grootte van de nek en de onderkant van het aneurysma 1: 2 is. Optimaal is de nekmaat niet groter dan 4 mm.

Het gebruik van spiralen wordt niet aanbevolen voor kleine en grote aneurysma's, en aneurysma's met een wijde hals. Endovasale occlusie van het aneurysma is moeilijk met ernstig angiospasme, vooral met aneurysma's in de anterieure verbindende arterie.

Endovasculaire operaties met behulp van microspiralen zijn het meest geschikt voor aneurysma's, die moeilijker zijn voor directe chirurgische interventie, in het bijzonder voor aneurysma's van de hoofdslagader, bij oudere patiënten met een belaste somatische status, bij patiënten met acute subarachnoïdale bloeding, wiens toestand directe interventie niet toestaat (IV- V-podium van Hunt and Hess).

Volledige afsluiting van de aneurysma-holte met spiralen (100%) kan bij ongeveer 40% van de patiënten worden bereikt. In ongeveer 15% van de gevallen is de volledige stopzetting van het aneurysma minder dan 95% van het volume.

complicaties

Intraoperatieve complicaties zijn geassocieerd met scheuring van het aneurysma tijdens de operatie, perforatie van de aneurysma-wand met de helix, trombo-embolie van de takken van de hersenslagaders vanuit de aneurysma-holte, gedeeltelijke of volledige occlusie van het ondersteuningsvat met de ontwikkeling van cerebrale ischemie.

Postoperatieve complicaties onmiddellijk na de operatie gaan gepaard met een toename van angiospasme en cerebrale ischemie tijdens operaties in de acute periode van subarachnoïdale bloeding en met cerebrale ischemie als een gevolg van intraoperatieve complicaties.

Op de lange termijn na de operatie bestaat het risico van een bloeding met een onvolledige aneurysma-uitval. In dit verband wordt aan alle patiënten geadviseerd om het angiografisch onderzoek 6 maanden na de operatie te controleren en, indien nodig, opnieuw in te grijpen.

In het algemeen is de frequentie van complicaties wanneer het aneurysma wordt uitgeschakeld door spiralen ongeveer 10-15%.

Chirurgische behandeling van aneurysmata

Het resultaat van de behandeling van patiënten met arteriële aneurysmata hangt in de eerste plaats af van het ontwikkelingsstadium van de ziekte.

In directe operaties in de koude periode is sterfte vrijwel afwezig.

Sterfgevallen en ernstige complicaties die tot invaliditeit leiden, worden voornamelijk geregistreerd bij patiënten met grote en gigantische aneurysmata, evenals aneurysmata van het wervelbubbelbekken.

Bij de behandeling van patiënten in de acute periode varieert de postoperatieve mortaliteit in de beste klinieken binnen 10% en de totale mortaliteit, rekening houdend met patiënten die niet zijn geopereerd vanwege een hoog risico, is ongeveer 20%. Het laatste cijfer is echter aanzienlijk minder dan de verwachte mortaliteit bij afwezigheid van chirurgische interventie.

Van de overlevende patiënten blijft ongeveer 7% gehandicapt, die constante zorg nodig hebben. Tegelijkertijd kan tot 80% van de patiënten na een operatie een onafhankelijke levensstijl leiden en ongeveer 40% weer aan het werk.

Postoperatieve mortaliteit in directe en endovasculaire operaties in de acute fase is ongeveer hetzelfde en het niveau van invaliditeit is iets lager tijdens endovasculaire interventies.

Aneurysma van cerebrale bloedvaten

ANATOMIE

Aneurysma's zijn een uitsteeksel van de slagaderwand en bevinden zich in het gebied van de vork van het vat of de monding van grote takken die zich uitstrekken van de slagader. Het is in dit deel van de proximale slagadersegmenten dat hemodynamische impactplaatsen vaker voorkomen. Due of aplasie van één van de segmenten van de ader (zoals uitvoeringsvormen is de structuur van cerebrale arteriële cirkel) hemodynamische effect van aneurysmen bijzonder duidelijk - herverdeling van de bloedstroming plaatsvindt met een verhoging van een van de secties van de slagaders (vaak een afvoer uitsteeksel takken of bifurcatie slagader).

Bij het optreden van aneurysma zijn ook degeneratieve, atherosclerotische veranderingen in de slagaderwand, die ook optreden in het gebied van hun deling in takken, belangrijk. Atherosclerotische plaques worden vaak gevonden in de projectie van de cervicale aneurysmata.

Distale aneurysma's worden gevormd als gevolg van mycotische laesies van de slagaders.

Bagulair aneurysma bestaat uit drie delen:
1 - hals (behoudt de drielagenstructuur van de aderwand - endotheel, spierlaag en adventitia)
2 - lichamen (vertegenwoordigd door bindweefsel en fragmenten van myofilomenoment)
3 - koepels (heeft slechts één binnenlaag)

Scheuring van het aneurysma vindt plaats in het gebied van het zwakste deel van het aneurysma - de koepel.

Er zijn spoelvormig aneurysma's die zich in het gebied van de basilaire slagader in het uitsteeksel Blumenbach helling of de inwendige halsslagader in de caverneuze chasti.Veretenoobraznye aneurysma zijn het gevolg van een degeneratieve laesie van muren in de slagader segment.

Aneurysma's kunnen ook de vorm hebben van een trechtervormige uitzetting in het gebied van de monding van een tak die zich uitstrekt van de hoofdaderkolom (meestal in het gebied van de interne halsslagader).

Aneurysmata zijn vaker sacculate en zelden spichtig, hun verhouding is 50: 1.

Op angiogrammen verschijnt sacculair aneurysma als een depotcontrast.

Grootste aneurysma is onderverdeeld in:
1. miliary (3 mm in diameter)
2. normale grootte (4-15 mm)
3. groot (16-25 mm)
4. gigantische (> 25 mm)

Aneurysma wordt vaker weergegeven door een enkele camera, maar kan uit meerdere kamers bestaan.

Aneurysmata zijn meestal enkelvoudig, maar kunnen meerdere (15%) zijn, gelegen op verschillende slagaders.

In het overweldigende aantal waarnemingen (97%) bevinden aneurysma zich in het voorste deel van de slagaderlijke cirkel van het grote brein (de cirkel van Willis) en bevindt slechts 3% van de aneurysma zich in het vertebrobasilaire vaatbekken.

Vaker worden aneurysmata in het gebied gevonden:
• anterior cerebrale (PMA) en anterior connective arteries (PSA) - in 47%,
• interne halsslagader (ICA) - in 26%,
• midden cerebrale arterie (MCA) - in 21%,
• distale takken van PMA - in 3%

In het gebied van de vork van de basilaire arterie of de mond van de onderste onderste cerebellislagader, worden aneurysma's slechts bij 3% gevonden.

Met meerdere aneurysmata is het beeld enigszins anders - meestal komen aneurysmata voor in het gebied van de MCA en de ICA - in respectievelijk 35 en 34% en minder vaak in het veld van de PMA - PSA - in 22%.

Enkelvoudige aneurysmata worden gediagnosticeerd bij 91%, meervoudig bij 9% van de patiënten.

epidemiologie

Aneurysmata van cerebrale schepen komen vaker voor bij vrouwen.

Er zijn regelmatigheden tussen de lokalisatie van aneurysma's, leeftijd en geslacht van patiënten. Opgemerkt wordt dat bij kinderen de verhouding van aneurysmata bij jongens en meisjes 3: 2 is, bij jonge mensen - 1: 1, en bij volwassenen zijn aneurysma's minder gebruikelijk bij mannen dan bij vrouwen, en de verhouding is 2: 3.

• Bij vrouwen komen aneurysma's (gescheurd en zonder breuk) vaker voor in het gebied van het supraclinoïde deel van de interne halsslagader.
• Bij mannen, onder gescheurd aneurysma vaker aneurysma anterior cerebrale slagader, communicans anterior, en onder niet-ontplofte - in supraclinoid deel van de interne halsslagader.

Aneurysma kan een intracraniale bloeding in elke periode van iemands leven veroorzaken, maar vaker tussen de 40 en 60 jaar. De incidentie van scheuring van het aneurysma neemt toe van 3 per 100.000 inwoners van personen onder de 30 jaar tot 30 per 100.000 inwoners van personen ouder dan 60 jaar.

Risicofactoren voor een aneurysma-ruptuur zijn hypertensie, roken en leeftijd.

Sterfte tijdens de eerste 2-3 weken na een breuk van het aneurysma varieert van 20 tot 30%, ongeveer 20% van de patiënten raakt gehandicapt.

Herhaalde bloeding door een aneurysma is de hoofdoorzaak van hoge letaliteit en invaliditeit.

Het risico van hernieuwde breuk van het aneurysma tijdens de eerste 2 weken van de ziekte bereikt 20%, binnen 1 maand - 33% en binnen 6 maanden - 50%. Verder is het risico op hernieuwde breuk van aneurysma's aanzienlijk verminderd en bedraagt ​​het ongeveer 3% per jaar.De letaliteit van het opnieuw breken van aneurysma's is zeer hoog en bereikt 40-50%. Van primaire hersenbeschadiging veroorzaakt door bloeding, sterft elke derde patiënt - 25-35%. Sommige onderzoekers geloven dat er klinische voorouders zijn van een aneurysma-ruptuur.

KLINISCH BEELD

Het belangrijkste symptoom van een aneurysma-ruptuur is een ernstige hoofdpijn die zich snel verspreidt. Tegelijkertijd misselijkheid, herhaaldelijk braken. Op verschillende momenten kan het bewustzijn verloren zijn. Dan komt het meningeale syndroom snel samen, epileptische aanvallen kunnen optreden. In de acute periode kan koorts optreden, is er een iets verhoogde hoeveelheid witte bloedcellen in het bloed en bloed in het hersenvocht.

Volgens het klinische beloop zijn arteriële aneurysma's verdeeld in drie groepen:
• gescheurd (vergezeld van intracraniële bloedingen)
• niet-geëxplodeerd (gemanifesteerd door schade aan de hersenen en schedelzenuwen)
• asymptomatisch (gevonden bij toeval tijdens angiografie)

In de klinische manifestatie van een aneurysma-ruptuur, worden in principe twee periodes onderscheiden:
• acuut (eerste 14 dagen na breuk van het aneurysma)
• verkoudheid - na 2 weken vanaf het begin van de ziekte

Isolatie van twee perioden als gevolg van de specifieke kenmerken van de ziekte in de eerste twee weken - bloeding effect (subarachnoïde, parenchymale of ventriculaire) en ontwikkeling veranderingen als gevolg van bloedingen (vasospasmen en cerebrale ischemie, occlusieve hydrocephalus, dislocatie syndroom). In de acute periode is het risico van hernieuwde breuk van het aneurysma het hoogst, wat ook het verloop van de ziekte verergert.

Na 2 weken treedt bij sommige patiënten een regressie van de pathologische reactie op een bloeding op en stabiliseert de toestand van de patiënten.

In de regel is de eerste manifestatie van het aneurysma subarachnoïde bloeding (SAH). In de acute periode van bloeding treden vaak psychomotorische agitatie, hyperthermie, tachycardie en een verhoging van de bloeddruk op.

Bijna elke derde patiënt met een aneurysma-ruptuur heeft een atypisch ziektebeeld van SAH. Varianten van de klinische manifestatie van een aneurysma-ruptuur, afhankelijk van het leidende klinische syndroom:
• migraine-achtig (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• valse hypertensie (9%)
• valse radiculaire (2%)
• valse psychose (2%)
• valse giftige stoffen (2%)

Samen met de beschreven varianten van het verloop van de ziekte, kunnen de klinische symptomen van SAH ook worden bepaald door de lokalisatie van aneurysma's.

Aneurysma van de interne halsslagader

Aneurysma's van de interne halsslagader zijn verdeeld in de volgende groepen:
• aneurysmata in de caverneuze sinus (infraklinoïde - gelokaliseerd onder de wigvormige processen van het Turkse zadel)
• aneurysma van het supraclinoïde deel van de slagader
• aneurysma nabij de carotisvertakking

1. Wanneer het aneurysma zich in het gebied van de orbitale slagader bevindt, kan de hoofdpijn zich in het para-orbitale gebied aan de ipsilaterale zijde bevinden en gepaard gaan met visusstoornissen in de vorm van gezichtsscherpte en / of gezichtsveldverlies.

2. Met de lokalisatie van het aneurysma in het gebied van de monding van de posterior communicerende slagader ontwikkelt zich meestal:
• parese van de oculomotorische zenuw,
• focale hemisferische symptomen in de vorm van contralaterale hemiparese zijn mogelijk.
• soms zijn er paresthesieën in de I- en II-takken van de trigeminuszenuw, evenals
• soms tekenen van schade aan IV- en VI-paar van de schedelzenuwen.

3. Met de lokalisatie van het aneurysma aan de monding van de bovenste choroidale ader wordt vaak waargenomen:
• parese van de oculomotorische zenuw
• tijdens de vorming van een intracerebrale hematoom kan hemiparese of hemiplegie optreden.

4. In geval van een ruptuur van het aneurysma van de vork van de interne halsslagader:
• hoofdpijn is vaker gelokaliseerd in de ipsilaterale frontale regio
• contralaterale hemiparese of hemiplegie kan zich ontwikkelen

Aneurysma's van de carotisvertakking veroorzaken vaak visuele beperkingen vanwege hun locatie in de buitenste hoek van het chiasma.

Afhankelijk van de verschillende lokalisatie van het aneurysma in de holle sinus, zijn er drie syndromen van de holle sinus:
• posterior - die wordt gekenmerkt door het verslaan van alle takken van de trigeminuszenuw in combinatie met oculomotorische aandoeningen
• medium - het verslaan van de eerste en tweede takken van de trigeminuszenuw en oculomotorische aandoeningen
• Antermsyndroom - pijn en verminderde gevoeligheid in de zone van innervatie van de I-tak van de nervus trigeminus en verlamming van de III-, IV- en VI-zenuwen.

Grote en reeds lang bestaande aneurysmata van de halsslagader in de holle sinus kunnen op een radiografie destructieve veranderingen in de botten van de schedel veroorzaken. Wanneer aneurysma breekt in de holle sinus, is er geen bloeding in de schedelholte vanwege hun extradurale locatie.

Aneurysma van de voorste hersenslagader - anterieure verbindende arterie

Het klinische beeld van de scheuring van aneurysma's van deze locatie wordt bepaald door de laesie van nabijgelegen anatomische structuren, inclusief de hypothalamus.

Kenmerkend zijn mentale veranderingen die omvatten:
• emotionele labiliteit
• persoonlijkheidsveranderingen
• psychomotorische en intellectuele achteruitgang
• geheugenstoornis
• aandachtsstoornissen
• akinetisch mutisme
• vaak waargenomen confabulatoir-amnestisch syndroom Korsakov

Wanneer aneurysmata van deze lokalisatie afbreken, ontwikkelen elektrolytenstoornissen en diabetes mellitus het vaakst. Met de ontwikkeling van hemiparese is het vaak meer uitgesproken in het been.

Aneurysma van de middelste hersenslagader

Naast de tekenen van SAH, die optreden wanneer andere aneurysma's op een andere locatie scheuren, ontwikkelt het SMA-aneurysma zich meestal na breuk:
• hemiparese (meer uitgesproken in de hand) of hemiplegie
• hemihypesthesie
• motorische, sensorische of totale afasie met de nederlaag van het dominante halfrond
• homonieme hemianopsie

Primair slagader-aneurysma

Wijs de bovenste en onderste symptomen van aneurysmata van de hoofdslagader toe.

Symptomen van aneurysmata van het bovenste segment van de hoofdslagader:
• enkelvoudige of bilaterale parese van de oculomotorische zenuw
• symptoom Parino
• verticale of roterende nystagmus
• oftalmoplegie

In geval van scheuring van het aneurysma van de hoofdslagader zijn ischemische aandoeningen in de posterior cerebrale arterie mogelijk in de vorm van homonieme hemianopie of corticale blindheid.

Ischemie van individuele structuren van de hersenstam manifesteert zich door geschikte alternerende syndromen.

Het klassieke, maar zelden voorkomende klinische beeld van een ruptuur van het aneurysma van de basilaire arterie is:
• ontwikkeling van coma
• ademhalingsfalen
• gebrek aan reactie op irritatie
• breed, zonder fotoreactie pupillen

Aneurysma van de wervelslagader en zijn vertakkingen

De belangrijkste tekenen van een aneurysma-ruptuur van deze locatie:
• dysfagie
• dysartrie
• hemiatrofie van de tong
• overtreding of verlies van gevoeligheid van trillingen
• vermindering van pijn en temperatuurgevoeligheid
• dysesthesie in de benen

Bij massale bloeding ontstaat coma met ademhalingsinsufficiëntie.

Beschreven neurologische symptomen die optreden tijdens aneurysma ruptuur van een of andere locatie, komt niet alleen het effect van subarachnoïdale of parenchymale bloeding, maar ischemische veranderingen in de hersenen als gevolg van vasculaire spasmen, dan het ziektebeeld van de ziekte wordt bepaald door de pool spasme van de slagaderen, de mate van vernauwing van de bloedvaten en functies collaterale circulatie.

Bij het beoordelen van de klinische manifestaties is het noodzakelijk om rekening te houden met de timing van de ziekte, waarbij elke fase wordt gekenmerkt door:
• een bepaalde frequentie van voorkomen
• het beloop van complicaties (terugkerende bloedingen van aneurysma, intracerebrale hematoom, ventriculaire bloeding, hydrocephalus, arteriële spasmen en cerebrale ischemie, elektrolyten en endocriene stoornissen, cardiovasculaire en pulmonaire complicaties, enz.)

Met alle diversiteit van het klinische beeld in de praktijk van neurologie en neurochirurgie met behulp van de classificatie van de ernst van de aandoening.

De meest voorkomende hiervan is de classificatie voorgesteld door Hunt - Hess (1968):
Graad I - Afwezigheid van ernstige neurologische symptomen (milde hoofdpijn, kleine symptomen van de schil).
Graad II - Ernstige hoofdpijn en shell-symptomen zonder focale neurologische symptomen.
Graad III - Oppervlakstoornissen van het bewustzijn (slaperigheid, verwardheid) met minimale focale neurologische symptomen.
IV ernst - Diep bedwelmende, gematigde of ernstige focale neurologische symptomen.
V Ernst - diepe coma, decerebratiesymptomen.
Daarnaast wordt de Glasgow Coma Scale gebruikt om de mate van depressie van het bewustzijn te bepalen.

De ernst van de aandoening volgens de Hunt-Hess-classificatie is vergelijkbaar met die van de Glasgow-comaschaal. Dus, volgens de Hunt-Hess-classificatie, komt het ernstniveau van I overeen met 15 punten op de Glasgow-comaschaal, II - III ernstniveau - 14-13 punten, IV ernstniveau - 12-7 punten en V ernstniveau - 6-3 punten.

De Wereldvereniging van Neurochirurgen (WFNS) heeft een universele schaal van strengheid voorgesteld voor SAH, die is gebaseerd op de Hunt-Hess-classificatie, de Glasgow-comaschaal en de aan- of afwezigheid van bewegingsstoornissen.

Het creëren van een dergelijke schaal was te wijten aan de behoefte aan standaardisatie van gegevens over de studie van de resultaten van het onderzoek, conservatieve en chirurgische behandeling van patiënten met aneurysmata, de voorspelling van de uitkomst van de ziekte en andere medische programma's op SAH.

Na identificatie van de patiënt met SAH is het noodzakelijk om een ​​neurochirurg te bellen voor consultatie en de patiënt over te brengen naar een gespecialiseerd neurochirurgisch ziekenhuis, dat:
• neurochirurgische afdeling en specialisten met aneurysma-microchirurgische ervaring;
• afdeling radiologiediagnostiek, uitgerust met een seriograaf voor cerebrale angiografie, röntgencomputertoetsen (CT) en (of) magnetische resonantie (MRI) tomografie
• operatiekamer uitgerust met apparatuur voor chirurgie van hersenaneurisma's (operatiemicroscoop, microchirurgische instrumenten voor het uitvoeren van operaties aan aneurysma's)
• afdeling neuroreanimatie
• Afdeling functionele diagnostiek (voor elektro-encefalografie - EEG - en registratie van evoked potentials)

ENQUVETE in een neurochirurgisch ziekenhuis

Nadat de patiënt een gespecialiseerd neurochirurgisch ziekenhuis is binnengegaan, in aanwezigheid van klinische symptomen van SAH en een vermoede aneurysmarruptuur, voert het naast algemene klinische en neurologische onderzoeken:
1) beoordeling van de ernst van de toestand van de patiënt op de weegschaal Hunt - Hess
2) CT-scan van de hersenen om de anatomische vorm van bloeding op de schaal te bepalen C.Visser
3) cerebrale angiografie om de oorzaak van de bloeding te bepalen, om de locatie, vorm en grootte van het aneurysma vast te stellen
4) MRI van de hersenen wordt bij voorkeur uitgevoerd na 4-7 dagen na SAH (bij voorkeur 2-3 weken en bij patiënten met multipele aneurysmata uitgevoerd, gescheurd om te bepalen en om tekens van bloeding oude patiënten kregen inzage in de late periode CAA) op te sporen
5) EEG met een beoordeling van het type EEG-veranderingen die prognostisch significant zijn (het verschijnen van theta en delta-golven op het EEG in de afwezigheid van een alfa-ritme is ongunstig en karakteriseert functionele beschadiging van de hersenstam vaker door vasculaire spasmen en ischemie)
6) transcraniale doppler-echografie en Lindengaard-indexbepaling (de verhouding van lineaire gemiddelde bloedstroomsnelheid in de MCA en in de ICA van dezelfde zijde is normaal minder dan 3, met vasculaire spasmen gelijk aan 3-6 of meer)

X-ray CT

Met behulp van een CT-scan van de hersenen in geval van een scheuring van aneurysma's, wordt het type bloeding bepaald afhankelijk van de anatomische vorm.

De CT-gegevens (het aantal en de prevalentie van gemorst bloed) correleren met de ernst van de aandoening en de prognose van de ziekte. Bij bloeding type I ontwikkelt vasculaire spasmen zich gewoonlijk niet en bij type III ontstaat vasculair spasme als gevolg van een bloeding in 100% en is het uitgesproken en wijdverspreid. Dienovereenkomstig hebben de incidentie en prevalentie van spasmen toeneemt en de frequentie van ischemische complicaties bij afwezigheid van CAA ischemische veranderingen niet ontwikkelen op het I-type bloeding ischemische complicaties als gevolg van spasmen ontwikkeld in 25% en II-type - 96% en type III - ten hoogste 40 % (tabblad 3).

In de eerste 2 weken na een aneurysma-ruptuur, met behulp van CT, konden verschillende veranderingen worden gedetecteerd bij meer dan 80% van de patiënten:
• basale bloeding - in 74%
• intracerebrale hematomen - in 22%
• intraventriculaire bloeding - in 14%
• hydrocephalus - in 22%
• ischemische veranderingen in hersenweefsel - in 64%.

Bij 20% van de patiënten die een aneurysma-ruptuur ondergingen, worden veranderingen op CT niet gedetecteerd.

Afhankelijk van de aard van de bloeding op CT, kan de lokalisatie van het aneurysma worden aangenomen:
• In aneurysmata van de voorste verbindende slagader bevindt zich bloed in de interhemisferische spleet en projectie van de eindplaat en bevindt het hematoom zich in de mediobasale gebieden van de frontale kwab.
• In het geval van aneurysmata verspreidt de ICA-bloeding zich naar de geschikte rondlopende tank, vaak doordringend in de laterale ventrikel, en de hematoom strekt zich uit tot de kruising van de frontale en temporale lobben.
• Voor MKB-aneurysmata is bloed aanwezig in de laterale spleet en zijn hematomen in de temporale kwab.
• In aneurysmata van de vork van de basilaire slagader vult het bloed de interpedunculaire stortbak.
• In aneurysmata van de posterior inferior cerebellar artery verspreidt het zich naar de achterste schedelfossa en dringt het IV ventrikel binnen.

CT-scan onthult een aneurysma bij 39% van de onderzochte patiënten, die eruitziet als een centrum met een ovale vorm van verhoogde dichtheid (van +46 tot +78 eenheden. N). Hoe groter het aneurysma in diameter, hoe gemakkelijker het is om te detecteren tijdens CT-onderzoek.

Digitale subtractie-angiografie

Het onderzoek wordt zo snel mogelijk uitgevoerd nadat de patiënt in een neurochirurgisch ziekenhuis in het ziekenhuis is opgenomen. Gezien de hoge frequentie van meerdere aneurysma's, zou angiografie twee carotis- en twee wervelbaden moeten omvatten.

Angiografie wordt uitgevoerd in frontale en laterale projecties en, indien nodig, in schuine en andere atypische projecties. Op basis van angiografische onderzoeken wordt de ernst en prevalentie van vasculaire spasmen bepaald.

Primaire detecteerbaarheid van aneurysma's is goed voor 49-51% van alle gevallen van niet-traumatische SAH.

Als een patiënt een typisch klinisch beeld heeft van aneurysmatische SAH, angiografische tekenen van vasculaire spasmen en geen aneurysma op de angiogrammen, is het raadzaam om het angiografische onderzoek 3-4 weken na een bloeding te herhalen, wat het mogelijk maakt om voorheen niet-gecontracteerde aneurysma's bij ongeveer 3% van de patiënten te onthullen. Het uitvoeren van een derde angiografisch onderzoek, 5-6 maanden na een bloeding, maakt een extra verificatie van het aneurysma mogelijk bij minder dan 1% van de patiënten.

Magnetische resonantie angiografie

De gevoeligheid van magnetische resonantie angiografie (MRA) bij het bepalen van hersenaneurysma's bedraagt ​​74-100%, en specificiteit - 76-100% in vergelijking met digitale substractie angiografie.

Met behulp van MPA is de detectie van aneurysmata met een diameter van meer dan 3 mm 86%, wat vergelijkbaar is met de resultaten van digitale substractieangiografie.

Op dit moment worden MPA's meestal uitgevoerd na screening voor patiënten met een hoog risico op cerebraal angiospasme en personen die SAH hebben gehad.

Computertomografie-angiografie

De gevoeligheid van driedimensionale CT-angiografie (CTA) met aneurysmata met een diameter van ten minste 2 mm bereikt 88-97% en specificiteit - 95-100%. KTA is vooral belangrijk in een neurochirurgische kliniek, het maakt het mogelijk om een ​​driedimensionaal beeld te verkrijgen en de tussenplaatsing van slagaders en aneurysma's met nabijgelegen botstructuren te bepalen, wat noodzakelijk is om de toegang tot het aneurysma te plannen.

CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN PATIËNTEN MET HERSENEN Scheuren in het aneurysma

In de meeste klinieken die het probleem van chirurgie van hersenaneurysma's behandelen, wordt de keuze van de behandelingsmethode - chirurgisch of endovasculair - vaak bepaald op basis van het beoordelen van de ernst van de toestand van de patiënt, bestaande neurologische aandoeningen, het aantal, de locatie en anatomische kenmerken van het aneurysma, evenals de technische mogelijkheden van de afdeling.

Indicaties voor chirurgische behandeling van hersenaneurysma's

Risico van rebleeding van aneurysma

In de eerste 2 weken na het scheuren van het aneurysma, herhaalde bloeding optreedt bij 15-20% van de patiënten. In de eerste 6 maanden na het scheuren van het aneurysma, ontwikkelt zich bij 50% van de patiënten met mortaliteit tot 60% een herhaald bloeden. Sinds die tijd is het risico van herbloeding 3% per jaar met een sterftecijfer van 2% per jaar.

Intraventriculaire bloeding (IVH) en acute hydrocephalus

IVH komt voor in 13-28% van alle gevallen van gescheurde aneurysmata in een reeks klinische observaties. De aanwezigheid in de patiënt van dilatatie van de ventrikels en hun hemoampathische zijn de belangrijkste prognostische factoren voor een ongunstig resultaat.

Intracerebrale hematomen (VMG)

VMG's komen voor in 20-40% en hebben een volume van meer dan 30 cm3, waardoor het effect van compressie en dislocatie van de hersenen wordt veroorzaakt, daarom is een noodinterventie vereist.

Vasculaire spasmen

Vasculaire spasmen ontwikkelen zich bij alle patiënten met gescheurde aneurysmata, het wordt klinisch gemanifesteerd door symptomen van cerebrale ischemie en de hersenstam in 20-30%, waardoor in 17% van de gevallen de dood ontstaat. Symptomen van ischemie ontwikkelen zich meestal 6-8 dagen na SAH. Daarom is het noodzakelijk om te streven naar een operatie aan het aneurysma vóór de ontwikkeling van cerebrale ischemie.

Operaties in de acute periode worden uitgevoerd met:
1) I - II-ernst volgens Hünt - Hess ongeacht de anatomische vorm van bloeding
2) III graad van ernst volgens Äunt - Hess met systolische bloedstroomsnelheid in M1 minder dan 200 cm / s, niet-onderdrukte en niet-toegewezen spasmen, volgens angiografie
3) Ernstige IV-hess vanwege intracerebrale hematoom met de ontwikkeling van dislocatiesyndroom of IVH en acute hydrocephalus

Het volume van de operatie in de acute periode omvat: het knippen van het aneurysma, het verwijderen van bloedstolsels uit de basale reservoirs, perforatie van de eindplaat, verwijdering van de BMU (indien aanwezig), installatie van externe ventriculaire drainage tijdens intraventriculaire groeven en acute hydrocephalus.

Chirurgie voor aneurysma breuk is uitgesteld tot de koude periode met:
1) III - IV graden van ernst volgens Äunt - Hess met een systolische bloedstroomsnelheid in M1 meer dan 200 cm / s, uitgesproken en wijdverspreide spasmen, volgens gegevens van CA, III - IV soorten EEG-veranderingen
2) V graden van ernst volgens Hunt - Hess, als de ernst van de aandoening niet wordt bepaald door intracerebrale hematoom of intraventriculaire bloeding en acute hydrocefalus

Het aantal bewerkingen in de koude periode omvat:
• clipping aneurysma
• het opleggen van ventriculoperitoneale drainage tijdens de ontwikkeling van een aresorptieve hydrocephalus

Endovasculaire behandeling van aneurysma heeft voorrang wanneer:
1) aneurysmata ontoegankelijk voor lokalisatie van directe interventie, in het bijzonder het wervelbubbelbekken
2) met fusiforme aneurysmata
3) bij ouderen (ouder dan 75 jaar)

Niet-ontploft aneurysma
Het risico op bloedingen door een niet-geëxplodeerd aneurysma is ongeveer 1% per jaar, dus wanneer een niet-geëxplodeerd aneurysma wordt gedetecteerd, rijst altijd de vraag wat de haalbaarheid van de operatie en de methode is om hem uit de bloedbaan te halen.

De operatie wordt getoond met risicofactoren voor een aneurysma-ruptuur:
• hypertensie
• jonge leeftijd
• beschikbaarheid van informatie over de overgedragen intracraniale bloeding bij familieleden
• de afmeting van het aneurysma is meer dan 10 mm in diameter

Vrouwelijke seks en roken behoren ook tot de risicofactoren voor een aneurysma-ruptuur.

De hoofdregel bij het bepalen van de indicaties voor een operatie met een niet-geëxplodeerd aneurysma is dat het risico van de operatie het risico van de breuk niet overschrijdt.

Operaties aan niet-geëxplodeerd aneurysma kunnen alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde klinieken die constant bezig zijn met aneurysma-microchirurgie. Endovasculaire interventie heeft de voorkeur wanneer een niet-geëxplodeerd aneurysma zich in het vertebrobasilaire bassin bevindt.

Heren, aneurysma is per definitie een pathologie van slagaders, arterioveneuze aneurysma's bestaan ​​niet, net zoals de term veneus aneurysma niet bestaat.
In het eerste geval is het gepast om te praten over arterioveneuze misvormingen, in het tweede geval over de ziekte van ectatic aderen of varicose-uitbreiding.

Voeg een reactie toe

ratings

Beoordeling is alleen beschikbaar voor gebruikers.

Meld u aan of registreer u om te stemmen.