Locatie, functie en grootte van de aorta

De aorta is de grootste slagader die een grote bloedsomloop vormt, waardoor hij buitengewoon belangrijk is voor het behoud van de normale hemodynamiek. Elke pathologie van dit deel van het lichaam is zeer levensbedreigend en leidt vaak tot de ontwikkeling van ernstige gevolgen. Met tijdige detectie van bijna alle ziekten van het vaartuig kan snel worden gecorrigeerd.

Wat is de aorta en waar bevindt deze zich?

De aorta wordt beschouwd als het grootste vat van het lichaam en speelt een sleutelrol bij het handhaven van de normale hemodynamiek. De grote cirkel van bloedcirculatie begint daarmee, die zuurstofrijk bloed levert aan alle structuren van het lichaam. Het vertrekt van de linkerventrikel van het hart, meestal gelegen langs de wervelkolom en eindigt, divergerend in twee takken: de rechter en linker iliac.

Gebouw en afdelingen

Het behoort tot het elastische type slagaders, histologisch wordt de muur gevormd door drie lagen:

1. Intern (intima) - vertegenwoordigd door het endotheel. Hij is het die het meest vatbaar is voor pathologische processen, inclusief atherosclerose. Deze mantel vormt de aortaklep.
2. Medium (media) - bestaat voornamelijk uit elastische vezels, die, stretching, het lumen van het kanaal vergroten. Hierdoor kunt u een stabiele bloeddruk handhaven. Het bevat ook een kleine hoeveelheid gladde spiervezels.
3. Extern (adventitia) - bestaat voornamelijk uit bindweefselelementen met een laag gehalte aan elastische vezels en hoog collageen, waardoor het vat extra stijfheid heeft, ondanks de kleine wanddikte.

Topografisch gezien bestaat de ader uit drie hoofdonderdelen: de opgaande sectie, de boog en de neergaande lijn.

Het opgaande deel begint in het gebied van de derde intercostale ruimte, langs de linkerrand van het sternale bot. Op het punt van uitgang van het vat vanuit het hart zijn aortakleppen. Hun tweede naam is "semilunar", omdat ze lijken op gebogen pockets die bestaan ​​uit drie kleppen en die terugstroming van bloed voorkomen nadat de aorta het ventrikel verlaat. Er zijn ook kleine uitsteeksels - de sinussen, waarin de kransslagaders die het myocardium voeden beginnen. Op dezelfde plaats is een kort uitgebreid gebied - de bol. Tegenover de articulatie van de tweede rechterrib met het borstbeen gaat de omhooggaande aorta de boog in.

De boog draait naar links en eindigt bij de vierde borstwervel, waardoor de zogenaamde landengte wordt gevormd - een plaats waar de ader enigszins versmald is. Daarachter is de splitsing van de luchtpijp (het punt waarop de ademhalingsslang is verdeeld in twee bronchiën). Vanaf de bovenkant van de takken voeden zijtakken het bovenlichaam:

• brachial hoofd;
• links vaak slaperig;
• linker subclavia.

Het aflopende deel is het langste deel van het vat, bestaande uit de thoracale (thoracale) en abdominale (of abdominale) delen. Het komt voort uit de landengte van de boog, meestal gelegen voor de wervelkolom en eindigt bij de vierde lendenwervel. Op dit punt divergeert de aorta in de rechter en linker iliacale takken.

Het thoracale gebied bevindt zich in de thoracale holte en gaat naar de aortische opening van de ademhalingsspier van het diafragma (tegenover de 12e wervel). Langs de weg vertrekken takken, bloedleverende organen van het mediastinum, longen, borstvlies, spieren en ribben ervan.

Het laatste deel van de buik zorgt voor de bloedtoevoer naar de buikorganen en het bekken, de buikwand en de onderste ledematen.

Normale afmetingen van vaartuigen

Het bepalen van de diameter van de aorta is erg belangrijk bij de diagnose van veel van zijn pathologieën, vooral aneurysmata of atherosclerose. Dit gebeurt meestal met behulp van radiografische (bijvoorbeeld berekende of magnetische resonantie beeldvorming) of echografie (EchoCG) studies. Het is belangrijk om te onthouden dat deze waarde zeer variabel is, omdat deze varieert met leeftijd en geslacht.

De eerste om te lijden is druk. Door sclerose en verkalking wordt de arteriële wand stijf en verliest hij zijn elasticiteit, en dit is een van de oorzaken van hypertensie. Wanneer het aneurysma breekt, is het tegenovergestelde waar - de bloeddruk daalt sterk.

Aortaklepdefecten zijn erg gevaarlijk. Falen leidt tot regurgitatie, d.w.z. terugkeer van bloed naar het ventrikel, waardoor het overdreven overdreven wordt, leidend tot cardiomyopathie. Als gevolg van stenose wordt de cardiale output ook verminderd. Dit is echter te wijten aan het feit dat de flappen niet volledig open zijn. Tegelijkertijd is de bloedstroom in de kransslagaders verstoord. Dit leidt tot de ontwikkeling van angina pectoris.

De mate van doorbloedingstoornis hangt grotendeels af van de lokalisatie van het pathologische proces: hoe dichter het bij het begin van het vat komt, des te systematischer het effect ervan zal zijn, terwijl de nederlaag van alleen het abdominale deel hypoxie veroorzaakt van een beperkt deel van het lichaam (onderlichaam).

Belangrijke ziekten en ontwikkelingsstoornissen

Alle ziekten van de aorta, afhankelijk van de oorsprong, zijn verdeeld in twee grote klassen: aangeboren en verworven.

De eerste zijn genetisch bepaalde ontwikkelingsdefecten:

1. Insufficiëntie van de kleppen - vanwege de onderontwikkeling van de kleppen sluiten ze niet volledig, en daarom gaat een deel van het bloed terug naar de ventrikel naar diastole. Dientengevolge ontwikkelt myocardiale hypertrofie en de initiële aorta wordt groter.
2. Valvulaire stenose wordt gekenmerkt door fusie van de kleppen, waardoor bloed nauwelijks door een nauwe opening passeert, hetgeen een afname in systolische ejectie en de ontwikkeling van gedilateerde cardiomyopathie veroorzaakt.
3. Coarctatie - vernauwing van de thoracale aorta. Het gemodificeerde segment kan van twee millimeter tot enkele centimeters lang zijn, waardoor de druk in het gebied boven het smalle deel aanzienlijk toeneemt, maar in de lagere secties aanzienlijk afneemt.
4. Het Marfan-syndroom is een genetisch bepaalde ziekte die wordt gekenmerkt door beschadiging van het bindweefsel. Verschilt in frequent voorkomen van aneurysma's en valvulaire defecten.
5. De dubbele aortaboog is een defect waarbij het vat in twee delen is verdeeld. Elk van hen gaat rond de slokdarm en luchtpijp, waardoor ze zijn ingesloten in een ring. De hemodynamiek is meestal niet verbroken, de kliniek wordt gekenmerkt door moeite met slikken en ademen.
6. Rechtszijdige aortaboog - met deze anomalie gaat de slagader niet naar links, zoals normaal, maar naar rechts. Het verloop van de ziekte is meestal asymptomatisch, tenzij het aortische ligament een ring vormt rond de luchtpijp en de slokdarm, waardoor ze worden samengedrukt.

Verworven ziekten omvatten:

1. Aneurysma - de uitbreiding van het oppervlak van het vat is meer dan verdubbeld, als gevolg van de pathologie van de wanden. Dit leidt tot ernstige schendingen van de hemodynamiek, voornamelijk tot de hypoxie van bepaalde organen. De specifieke symptomen zijn te wijten aan de lokalisatie van de laesie.
2. Ontleedig aneurysma - gekenmerkt door een breuk van de binnenbekleding van de sclerose, waardoor bloed in de holte tussen de wanden stroomt en hun verdere scheiding veroorzaakt. Na verloop van tijd (meestal na enkele dagen) wordt het defect volledig vernietigd, wat leidt tot massale inwendige bloedingen en onmiddellijke dood.
3. Atherosclerose wordt gekenmerkt door de afzetting van lipoproteïnecomplexen in de binnenlaag, wat leidt tot de vorming van plaques, verkalking en vernauwing van het lumen. Als gevolg hiervan treedt zuurstofverarming (hypoxie) van organen en weefsels op, evenals trombotische complicaties (waaronder beroertes).
4. Niet-specifieke aorto -arteritis (Takayasu-syndroom) is een vasculitis van auto-immune oorsprong, waarbij proliferatieve ontsteking zich ontwikkelt in de vaatwand, wat leidt tot verdichting, obstructie of de vorming van aneurysma's.

Welke behandelings- en correctiemethoden bestaan ​​er en worden als effectief beschouwd?

Een kenmerk van de aorta-pathologieën is dat invasieve chirurgie voornamelijk wordt gebruikt bij hun behandeling. Conservatieve therapie wordt alleen gebruikt om vitale functies te ondersteunen en symptomen te verlichten, wat een veilige operatie mogelijk maakt.

Nu is er een tendens om minimaal invasieve endoscopische operaties uit te voeren die veiliger en effectiever zijn.

Tegenwoordig gebruiken ze dergelijke chirurgische behandelingsmethoden:

• resectie met anastomose - gebruikt voor kleine aneurysma's of coarctaties;
• protheses;
• coronaire bypassoperatie (creatie van circulatoire bypassroutes) - voor occlusieve ziekten, coronaire hartziekte of hartaanval;
• implantatie van kunstmatige kleppen, valvuloplastiek van de ballon,

bevindingen

Vanwege de eigenschappen van anatomie en fysiologie is de aorta het belangrijkste vat van het menselijk lichaam. Het zorgt voor bloedtoevoer naar alle weefsels en daarom leiden alle pathologieën ervan tot een uitgebreide verstoring van de activiteit van het hele organisme. In de afgelopen jaren is het sterftecijfer door vaatpathologieën afgenomen als gevolg van de introductie van nieuwe minimaal invasieve chirurgische technieken.

De grootte van de aorta is normaal

Vaak zijn aorta-aneurysmata gedurende lange tijd asymptomatisch, hun tekenen kunnen bij toeval worden gedetecteerd tijdens een lichamelijk onderzoek of een echografie. Klinische manifestaties van aneurysmata van de thoracale aorta worden gedeeltelijk beschouwd in de differentiaaldiagnose van een hartinfarct. Wat betreft abdominale atherosclerotische aneurysma's komen deze in meer dan 90% van de gevallen voor onder de nierslagaders en strekken zich uit tot de aortabifurcatie.

Aorta-aneurysma (van Lat. Apeitupo - expanderend) - dit is een lokale of diffuse uitzetting van het lumen 2 keer of meer dan de diameter van de onveranderde gebieden of normaal voor een gegeven asociale dimensie van geslacht en leeftijd. Aneurysmata treden op om verschillende redenen die de sterkte en elasticiteit van de wand verminderen.

Verschillende niet-overdraagbare en infectieziekten kunnen leiden tot de ontwikkeling van een aorta-aneurysma. Gewoonlijk vindt er ontwikkeling van het aneurysma plaats wanneer deze ziekten worden gecombineerd met eventuele hemodynamische en pathologische predisponerende factoren.

Van groot belang bij de vorming van thoracoabdominale aneurysmata van de aorta zijn aangeboren degeneratieve ziekten van de aortawand, media-necrose, die vaak worden aangetroffen bij het Marfan syndroom, de Ertheim-ziekte, de ziekte van Ehlers-Danlos. In sommige gevallen kunnen letsels aan borst en buik van extra belang zijn (soms hebben ze ook een onafhankelijke betekenis).

Veel minder vaak komen aorta-aneurysmata voor in syfilitische, reuzencellen, mycotische aortitis. De meest voorkomende oorzaak van aneurysmata van de afnemende thoracale en thoracoabdominale aorta is echter het atherosclerotische proces. In sommige gevallen kan aorta atherosclerose worden gecombineerd met aangeboren inferioriteit van het bindweefsel, met degeneratieve processen in de aortawand.

Arteriële hypertensie, gecombineerd met de bovengenoemde ziekten, samen met atherosclerose is een van de belangrijkste risicofactoren in de ontwikkeling van aorta-aneurysma. Vrijwel alle patiënten met distale aortadissectie en de meeste patiënten met proximale aortadissectie hebben een geschiedenis van arteriële hypertensie. Tegelijkertijd is de mate van diastolische druk van groot belang.

De toename is meer dan 100 mm Hg. Art. kan een cruciale rol spelen bij het optreden van een aorta-ruptuur. Arteriële hypertensie is een van de risicofactoren voor de ontwikkeling van aneurysma en aortadissectie, vooral in de aanwezigheid van degeneratieve ziekten van het bindweefsel en atherosclerose. Een aanzienlijk aantal patiënten met acute ontleding van de proximale aorta in de geschiedenis of ten tijde van het onderzoek registreerde hoge bloeddruk.

Bij sommige patiënten leidt aortadissectie tot een drastische schending van de algemene hemodynamiek met de ontwikkeling van ernstige shock en soms tot harttamponnade. Volgens vele auteurs (MI Kertes et al. En anderen) zijn de volgende symptomen belangrijke risicofactoren voor een aorta-aneurysmaruptuur: diastolische bloeddruk boven 100 mm Hg. Art., Anteroposterior grootte van de aorta meer dan 5 cm, vooral tegen de achtergrond van ernstige chronische obstructieve longziekte. In aanwezigheid van arteriële hypertensie en de diameter van de proximale aorta 6 cm of meer, en het distale segment 7,2 cm, neemt het risico van aortadissectie en -scheuring aanzienlijk toe. De meest voorkomende doodsoorzaak in de eerste weken na het optreden van dissectie in de proximale aorta is de breuk met bloeding in de pericardholte en de ontwikkeling van cardiaal hemotonad.

Geschatte gemiddelde normale grootte van verschillende afdelingen van een aorta (volgens MI Kertes et al.)

Aorta aneurysma kliniek

De klinische manifestaties van een aorta-aneurysma hangen grotendeels af van de aanwezigheid of afwezigheid van dissectie. Stratificatie van de aortawand vindt plaats vanwege de vernietiging van de binnenste en middelste schalen. Dientengevolge dringt bloed door het resulterende defect heen tussen de binnenste en de middelste of tussen de middelste en de buitenste schil, waardoor het de een na de ander wordt geëxfolieerd. Dit produceert intrapariëte accumulatie van bloed, dat in verbinding staat met het lumen van het vat. Daaropvolgende symptomen worden grotendeels bepaald door de lengte van de bundel en de duur van de ziekte.

De overheersende symptomen bij acute dissectie zijn pijn, hypertensie en tachycardie. Aortadissectie met ernstige pijn komt vaak voor op de achtergrond van een sterk verhoogd catecholaminegehalte in het bloed.

De aortadissectie zelf ontwikkelt zich vaak acuut. Het begint meestal tijdens lichamelijke inspanning. Het overweldigende aantal patiënten (ongeveer 90%) op dit moment is er een uitgesproken pijnsyndroom zoals "dolkstaking". Lokalisatie van pijn hangt af van de plaats van scheiding. Als het optreedt in de proximale aorta, wordt de pijn gevoeld in de voorste delen van de borstkas, nek, met distale dissectie - de pijn is gelokaliseerd in het interscapulaire gebied. Voor het ontleden van aorta-aneurysma wordt gekenmerkt door de migrerende aard van pijn.

Wanneer de dissectie zich naar andere delen van de aorta verspreidt, verspreidt de pijn zich distaal naar de buik, de lumbale en de inguinale regio.

Bij differentiële diagnose is het belangrijk om te overwegen dat het de migrerende aard van pijn is die kenmerkend is voor acuut dissectie van aorta-aneurysma. Dit laatste is niet karakteristiek voor angina of myocardiaal infarct, evenals voor longpathologie. Het pijnsyndroom, dat geen uitgesproken migrerend karakter heeft, kan, naast de hierboven genoemde ziekten, voorkomen met aorta-aneurysma's, maar zonder de dissectie ervan, in de aanwezigheid van cysten en tumoren van het mediastinum, pulmonale trombo-embolie.

Bij het uitvoeren van een differentiële diagnose van het ontleden van het aneurysma met een hartinfarct, moet u de mogelijkheid overwegen om aortadissectie te combineren met coronaire hartziekte, de mogelijkheid van betrokkenheid bij het proces van dissectie van de coronaire bloedvaten, vaak de juiste kransslagader. In dergelijke gevallen is het buitengewoon moeilijk om de eerste oorzaak van de ontwikkeling van pijn vast te stellen.

Veel minder vaak is het ontleden van aorta-aneurysma asymptomatisch. Maar de pijnloze optie is niet typerend voor atherosclerose. Vaker wordt de pijnloze vorm gevonden bij patiënten met het Marfan-syndroom, evenals bij patiënten die al lange tijd steroïde hormonen gebruiken. Met een pijnloze variant van chronische dissectie van het proximale of distale aorta-aneurysma, wordt perfusie van de buikorganen vaak verminderd. Dit laatste kan de verschijning van pijn in de buik, de ontwikkeling van darmkoliek, nierfalen veroorzaken.

Als thoraco-abdominale aorta-aneurysma's worden gevormd zonder dissectie, is het pijnsyndroom ook niet erg kenmerkend voor hen. Het komt alleen voor in 5-8% van dergelijke gevallen en is voornamelijk te wijten aan occlusieve-stenotische laesies van de viscerale arteriën. Pijnsyndroom met een zeer groot aneurysma kan te wijten zijn aan het oprekken van de posterieure klep van het pariëtaal peritoneum (AV Pokrovsky).

Naast pijn kan aortadissectie gepaard gaan met neurologische symptomen. Bij dergelijke patiënten kan flauwvallen, ischemische paraparese en verlamming, paraplegie veroorzaakt door de betrokkenheid van spinale vaten in het proces, evenals Horner's symptoom optreden. Ernstige complicatie van het ontleden van het aneurysma is een acute schending van de cerebrale circulatie, die kan leiden tot bloeding, zwelling van de hersenen en de dood. Acute ischemie van de onderste ledematen, lagere paraplegie, acute ischemie van de viscerale organen worden soms gevonden bij de complicaties van acute aortadissectie.

Een objectief onderzoek van patiënten met dissectie van de distale thoracale aorta kan worden geregistreerd lage bloeddruk. Aortadissectie in het distale gedeelte, de scheuring, vergezeld van hemothorax en hemopericardium, kunnen ook optreden met duidelijke hypotensie. Er dient rekening te worden gehouden met het feit dat bij dergelijke patiënten, vanwege een drastische totale hemodynamische verstoring, de ontwikkeling van secundair acuut coronair en algemeen hartfalen en diepe verstoringen in het neuroendocriene systeem, een systemische daling van de bloeddruk - shock - vaak optreedt. Bij sommige patiënten, op de achtergrond van systemische normotherapie of zelfs hypertensie, bepaalt de standaardtechniek voor het meten van de bloeddruk in de ulnaire arterie hypotensie - "pseudohypotonie". Het treedt op als gevolg van compressie van het subclaviale slagader-aneurysma.

Een objectief onderzoek bij de meeste patiënten met acute aortadissectie kan worden bepaald door de verzwakking van de pulsaties in de perifere slagaders. Dit symptoom doet zich voor bij aortadissectie in het proximale gebied, waarbij de takken van de aortaboog zijn betrokken. Met retrograde dissectie in de distale aorta, is er een verzwakking van de pulsatie in de linker subclavia-ader. Pulsatie van de dij slagaders kan worden verzwakt als gevolg van occlusie van de abdominale aorta of de iliacale slagaders. In het geval van een chronische beloop van aorta-aneurysma, kan pulsatie op perifere arteriën gedurende lange tijd bevredigend blijven door retrograde perfusie.

De acute stratificatie van de thoracoabdominale aorta wordt gekenmerkt door het optreden van tachycardie, die de snelle opname weerspiegelt van compensatiemechanismen die nodig zijn om het noodzakelijke niveau van hemodynamiek te behouden. In de chronische loop van het ontleden van het aneurysma, komt tachycardie veel minder vaak voor als gevolg van de ontwikkeling van compensatoir-adaptieve reacties, vooral bij aneurysma's van de dalende aorta.

Geweldige diagnostische informatie in het geval van het ontleden van aorta-aneurysma geeft een methode van auscultatie. Acute aortadissectie wordt gekenmerkt door een uitgesproken auscultatorisch patroon. Dus in het geval van dissectie van de proximale aorta met de ontwikkeling van aorta-insufficiëntie, treedt een verzwakking of verdwijning van de eerste harttoon op, een canterritme en een diastolisch geruis zijn te horen. Bij acute en chronische aortadissectie wordt systolisch geruis soms gehoord met maximaal geluid in de II - III intercostale ruimte langs parasternale of paravertebrale lijnen. De intensiteit van de systolische ruis in de aortadissectie hangt af van de diameter van de proximale fenestratie: hoe groter de diameter, hoe minder waarschijnlijk het is om deze ruis te detecteren.

Bij thoracoabdominale aorta-aneurysmata is systolisch geruis een zeer informatief symptoom en is het bij de meeste patiënten te horen.

Bij acute en chronische aortadissectie is het nodig om auscultatie uit te voeren, niet alleen van de gehele borstkas, maar ook van de buik. Met de scheiding van de afnemende thoracale en abdominale aorta, is systolisch geruis niet alleen te horen op het voorste oppervlak van de buik, langs de aorta, maar ook in de interscapulaire, epigastrische, boven de renale en iliacale slagaders.

Asymptomatische aneurysmata die in het midden of het onderste deel van het abdominale gebied pulseren, kunnen vaak worden gedetecteerd tijdens routinematig lichamelijk onderzoek van de buikholte. In de meeste gevallen ontwikkelen ze zich bij mannen ouder dan 50 jaar. Echografie, die voor een ander doel kan worden gedaan, kan ook asymptomatische aneurysma's detecteren. Deze methode is zeer informatief, het is raadzaam om deze toe te passen om de diagnose te bevestigen na een objectief onderzoek in gevallen van vermoedelijk aneurysma. Vaak kunnen ze, gelijktijdig met abdominaal aorta-aneurysma, met zorgvuldig onderzoek van patiënten ook aneurysmata van andere lokalisatie openbaren, bijvoorbeeld in de knieholte of de dijbeenslagader.

Zelfs met kleine aneurysmata kan perifere embolie optreden met de ontwikkeling van arteriële insufficiëntie in de benen. Soms kunnen aneurysma's gecompliceerd worden door hun breuken. Zelfs in de beste klinieken in de wereld leiden aorta-aneurysma-breuken tot de dood van 25-50% van de patiënten voordat ze in het ziekenhuis worden opgenomen of voordat ze de operatietafel bereiken.

Complicaties die voortkomen uit aortadissectie gaan ook gepaard met eigenaardige auscultatorische verschijnselen. Bloeden in het pericardium of de ontwikkeling van secundaire fibrineuze pericarditis kan pericardiale wrijvingsruis veroorzaken. Bij acute aortadissectie, met zijn breuk en fistelvorming tussen het ventrikel en atrium, en met aorta-uitscheuring in het gebied van de longslagader in het precardiacegebied, is een ruw systolisch geruis hoorbaar. Bloeden in de linker pleuraholte wanneer de aorta scheurt, wat longatelectase veroorzaakt, gaat gepaard met een sterke verzwakking van de ademhaling in de linker helft van de borstkas.

Naast de belangrijkste beschreven symptomen, die kenmerkend zijn voor de vorming van thoracoabdominale aneurysma's en aortadissectie, kunnen in sommige gevallen zogenaamde compressiesymptomen optreden als gevolg van compressie van de aangrenzende organen en weefsels door een aneurysma dat in omvang toeneemt.

Deze symptomen omvatten: paradoxale pulsatie in het sternoclaviculaire gewricht; syndroom superieur vena cava geassocieerd met zijn compressie door aneurysma van de opgaande aorta; heesheid of stemverlies als gevolg van parese van de terugkerende zenuw; kortademigheid en hoesten met druk op de trachea en bronchiën; bloedspuwing met erosie van het pulmonaire parenchym; dysfagie als gevolg van compressie van de slokdarm door aneurysma; darmbloedingen met intestinale erosie; geelzucht bij de compressie van de poortader.

Wanneer aorta-aneurysma wordt ontleed en gescheurd, kan bovendien een resorptiesyndroom optreden als de ziekte verscheidene dagen aanhoudt, vanwege de absorptie van pyrogene stoffen in het bloed door ischemische organen en weefsels of door bloedingen in de aangrenzende weefsels. Het manifesteert zich door een subfebriele aandoening, het optreden van neutrofiele leukocytose met een verschuiving naar links, verhoogde ESR en andere niet-specifieke laboratoriumveranderingen.

Samenvattend de gegevens over de diagnose van aorta-aneurysma, is het noodzakelijk om het belang van de geschiedenis te benadrukken, hetgeen het mogelijk maakt om risicofactoren voor de ontwikkeling van aneurysma en aortadissectie te identificeren. Deze pathologie wordt gekenmerkt door een acute ontwikkeling van de ziekte met de plotselinge verschijning van een intens pijnsyndroom met een migrerend karakter, dat vaker voorkomt op de achtergrond van fysieke inspanning. Lichamelijk onderzoek onthulde meestal arteriële hypertensie, tachycardie, systolisch en diastolisch geruis over de aorta, verzwakking en (of) asymmetrie van de pulsaties in de perifere slagaders.

Gezien de niet-specificiteit van deze symptomen, is het in dergelijke gevallen absoluut noodzakelijk om een ​​uitgebreid en dringend instrumenteel onderzoek van patiënten te ondergaan.

De meest accurate en tijdige diagnose van aneurysma's en aortadissectie is alleen mogelijk met een combinatie van zorgvuldig verzamelde anamnese, objectief en instrumenteel onderzoek van patiënten. Om dit te doen, moet het hele beschikbare arsenaal aan instrumentele onderzoeksmethoden worden gebruikt - een thoraxfoto, transthorax en transesofageale echocardiografie, echografie, computertomografie, magnetische resonantie beeldvorming, aortografie.

De prognose voor de ontwikkeling van een aorta-aneurysma is altijd ernstig, vooral bij acute dissectie van aneurysma's en acute aortadissectie. Alleen een tijdige diagnose en vroege chirurgische behandeling van patiënten met deze pathologie kan de prognose verbeteren en een verlaging van de mortaliteit bij deze patiënten veroorzaken.

Aorta-aneurysma

Handbook of Diseases

lokalisatie
• Thoracale aorta: oplopende sectie, boog, dalende sectie.
• Abdominale aorta.
• Thoracoabdominal aneurysma.

vorm
• Baggy, spichtig.

complicaties
• Exfoliatie, ruptuur (20% eerste manifestatie), interne bloeding, hypovolemische shock, trombose en trombo-embolie.

Geen familiegeschiedenis
• Uitbreiding (Z-criterium ≥ 2) of aortadissectie + subluxatie van de lens.
• Expansie of dissectie van de aorta + FBN1-mutatie.
• Uitbreiding of dissectie van de aorta + systeembeoordeling ≥7 punten.
• Instroom van de lens + FBN1-mutatie + aortadilatatie.

Familiegeschiedenis
• Subluxatie van de lens.
• FBN1-mutatie.
• Systemische beoordeling van ≥ 7 punten.
• Uitbreiding van de aorta: Z-criterium ≥2 bij personen ouder dan 20 jaar of ≥3 bij personen jonger dan 20 jaar.

Ds: Atherosclerotisch abdominaal aorta-aneurysma met breuk. [I71.3]
Achtergrond Ds: hypertensie.

Ds: Een ontleedend aneurysma van de thoracale en abdominale aorta. [I71.5]

Ds: CHD: stabiele angina III FC. [I20.8]
Gelijktijdige Ds: abdominaal aorta-aneurysma suprarenaal (5,2 cm). Dyslipidemie 2a Art. Roken.

Ds: Marfan-syndroom: thoracaal aorta-aneurysma, aortische regurgitatie, mitralisklepprolaps met regurgitatie, subluxatie van de lens. [Q87.4]
Complicaties: chronisch hartfalen, II FC.

Thoracaal aortawortel-aneurysma
• Max. Aortadiameter ≥45 mm in Marfan-syndroom met risicofactoren (familiegeschiedenis van aortadissectie, expansie> 3 mm / jaar, ernstige aorta of mitrale regurgitatie).
• Max. Aortadiameter ≥50 mm met bicuspidaal ventiel en risicofactoren (hypertensie, een familieanamnese van aortadissectie, expansie> 3 mm / jaar).
• Max. Aortadiameter ≥55 mm in andere gevallen zonder elastopathie.

Aorta-boog aneurysma
• Max. Aortadiameter ≥55 mm: operatie.

Aneurysma van de dalende aorta
• Max. Aortadiameter ≥55 mm: endovasculaire protheses.
• Max. Aortadiameter ≥ 60 mm: operatie.

Aneurysma van de abdominale aorta
• Aneurysmadiameter ≥ 55 mm bij mannen, ≥50 mm bij vrouwen.
• Uitbreiding> 5 mm / jaar.

Echografie van de aorta van het hart: welke ziekten het toelaat om te onthullen, indicatoren zijn normaal, kosten

Het hart is verbonden met andere organen en systemen via de aorta. Ze kan veel pathologieën hebben. Voor hun vastberadenheid is een aortische echografie van het hart toegewezen. De enquête is veilig, zeer informatief en heeft geen leeftijdsbeperkingen. De procedure vereist geen speciale training en is volledig pijnloos. Anders wordt het onderzoek echocardiografie genoemd.

Beschrijving van de aortische echografie van het hart

Echografie van het aortische hart - wat is het en welke soort heeft het? Dit is een onderzoek dat wordt uitgevoerd met behulp van speciale apparatuur. Een sensor beweegt over het lichaam, dat ultrasone signalen naar de computer stuurt. Daar wordt het verwerkt en op het scherm weergegeven in de vorm van afbeeldingen of grafieken. Echocardiografie heeft verschillende typen:

1. M-echocardiografie of eendimensionaal. Gegevens worden op de monitor weergegeven als een grafiek.
2. Tweedimensionaal (of B-echocardiografie). Gegevens worden op de monitor weergegeven als een grijs-wit beeld. Het toont ontspanning en samentrekking van het myocard, de beweging van de hartkleppen.
3. Doppler-echocardiografie maakt het mogelijk om de bloedstroom te evalueren (inclusief het omgekeerde). In de afbeelding is de bloedbaan in blauw en rood weergegeven. Het hangt van de richting af. Het is niet alleen de bloedstroomsnelheid die wordt gemeten. Maar de diameters van de gaten waardoorheen het passeert.
4. Echocardiografie met contrast stelt u in staat om duidelijker eventuele afwijkingen van de norm te visualiseren.
5. Stress-echocardiografie wordt uitgevoerd onder fysieke inspanning. Zoveel ziekten kunnen in een vroeg stadium worden vastgesteld.

Trans-oesofageale echocardiografie kan ook worden uitgevoerd. De sensor wordt door de keel in het lichaam gestoken.

Waarom heb ik echocardiografie nodig?

Hiermee kunt u de grootte van de hartkamers bepalen, de dikte van de wanden en muren, het gebied van de kleppen. Tijdens de diagnose worden de diameter van de hoofdvaten, de bloedstroomsnelheid en de bloedvolumes die door de hartkamers worden uitgezonden geschat. Hiermee kunt u pathologische veranderingen (inclusief aorta-aneurysma) tijdig vaststellen en een tijdige behandeling voorschrijven.

Anatomische kenmerken van de aorta van het hart

De aorta is het grootste vat in het lichaam (op lengte, diameter, volume van de bloedstroom). Het heeft een drielagige muur en veel takken waardoor het bloed wordt toegevoerd aan alle systemen en organen. Daarom beïnvloeden aorta-pathologieën het werk van het hele organisme.

Dit hoofdvat is conventioneel verdeeld in drie delen - de boog, het stijgende en het dalende deel. Dit laatste is het langst. Eindigt bij de 4e lendenwervel. Er ontstaan ​​iliacale slagaders, die al tot de abdominale aorta behoren. Het opgaande deel van het hart begint vanuit de linker hartkamer.

Aorta-pathologieën

Normaal gesproken is de aorta hol, buisvormig, met gladde wanden. Hun dikte is maximaal 3 mm, de diameter in de oplopende sectie is 2-3,7 cm, in het gebied van de boog 2,4 cm, en in het dalende deel 1-1,3 cm De systolische amplitude is meer dan 7 mm. In geval van afwijkingen van de norm worden verschillende pathologieën geregistreerd:

1. Aorta-aneurysmata op echografie van het hart (fusiform of saccularis) kunnen atherosclerose compliceren of manifestaties worden van andere pathologieën - aortoarteritis, syfilitische aortitis, Erdheim-ziekte (medionecrose) of Marfan-syndroom. Ook verschijnen er aneurysmata na verwondingen, aangeboren afwijkingen (bijvoorbeeld met een aortische bicuspidalisklep).
2. Tyakayasu-ziekte (aortische bogen).
3. Dissectie (stratificatie) van de aorta. Schade kan optreden in het opgaande of neergaande deel, in de boog en in het onderste deel.
4. Niet-specifieke aortoarteritis.
5. Dilatatie van de aorta gaat gepaard met bindweefseldysplasie.
6. Aneurysma van de holten van Valsav wordt gekenmerkt door uitsteeksel van de wanden. Het kan optreden met nadklapannom stenose of aorto-arteritis. Bij kinderen kan dilatatie van de sinussen van Valsava die de mate van aneurysma niet hebben bereikt, worden gediagnosticeerd.
7. Aorta-calcificatie veroorzaakt aortastenose.

Atherosclerose is de meest voorkomende ziekte. Het wordt gekenmerkt door verdichting en verdikking van de wanden van de aorta (diffuus of lokaal). In dit geval zijn de contouren ongelijk. Schade aan de muren kan mild, matig of ernstig zijn. Er zijn ook aangeboren aorta-defecten.

Oorzaken en klinische manifestaties van aortische schade

Aorta-schade treedt op als gevolg van pathologieën van het cardiovasculaire systeem, hoge bloeddruk, ontstekingsprocessen. De oorzaak kan aangeboren hartafwijkingen zijn. Veel ziekten worden veroorzaakt door andere pathologieën. Klinische manifestaties kunnen verschillen:

• constante kortademigheid;
• hartkloppingen;
• pijn op de borst;
• hartgeruis;
• gebrek aan lucht;
• verlies van bewustzijn;
• vermoeidheid;
• aanhoudende duizeligheid.

Vaak klagen patiënten over duizeligheid, vermoeidheid. Symptomen zijn afhankelijk van de ziekte.

Diagnose van aorta-afwijkingen

Eerst voert een cardioloog een extern onderzoek van de huid uit, luistert naar het hart, luistert naar de klachten van de patiënt. Gemeten pols, bloeddruk. Vervolgens echografie, echocardiografie. Met behulp van diagnostiek, veranderingen in de G-golf en het 5T-segment, wordt linker ventrikelhypertrofie gedetecteerd. Bij een harttamponnade vertoont een echocardiogram een ​​afname in de amplitude van de tanden. Aortografie helpt bij het detecteren:

• flap van de binnenste laag;
• vulfouten;
• penetratie van het contrastmiddel in het intramurale gebied;
• dubbel lumen;
• aorta-insufficiëntie;
• lumen knijpen.

Indicaties voor aortische echografie van het hart

Echoscopisch onderzoek wordt uitgevoerd bij het detecteren van afwijkingen in het hart. Echocardiografie is de gemakkelijkste en snelste manier om pathologieën te identificeren, zelfs in een vroeg stadium van ontwikkeling. Indicaties voor echografie:

• angina pectoris;
• kortademigheid (als de oorsprong ervan niet duidelijk is);
• hartgeruis en zijn ondeugden;
• hartinfarct;
• trombose;
• zwelling;
• spataderen van de onderste ledematen.

Ook is echografie geïndiceerd voor tekenen van hartfalen, acute of chronische ischemie. Storende symptomen kunnen bleekheid of blauwheid van de huid zijn.

Contra-indicaties en complicaties

Contra-indicaties voor echografie is dat niet. Transthoracaal onderzoek kan echter niet worden aanbevolen voor mensen met een pacemaker of groot subcutaan vet. Er zijn geen complicaties na echocardiografie. De methode is veilig en kan zelfs voor kleine kinderen worden gebruikt. Het enige dat kan gebeuren is een allergische reactie op de gel aangebracht vóór de diagnose. Dit gebeurt echter in extreme gevallen.

Voorbereiding voor

Voorbereiding voor echografie vereist geen naleving van een dieet of drinkregime, darmreiniging. De laatste keer dat je drie uur voor het onderzoek kunt eten. Soms kan een voor medicatie nodig zijn (bijvoorbeeld om de bloeddruk en snelle polsslag gelijk te maken). Vóór intravasculaire echografie is de laatste maaltijd 6 uur vóór de procedure toegestaan, 4 uur stopt de vloeistofinname.

De procedure uitvoeren

De patiënt stript tot aan de taille en ligt op de bank, op zijn rug. Een speciale gel wordt op de borst aangebracht. Dan rijdt de dokter de sensor in dit gebied. De helling verandert voor meer accurate informatie. De sensor is geïnstalleerd in de jugular fossa, in de intercostale ruimte, links van het sternum, onder het xiphoid-proces. De resultaten van de decodering na echografie worden onmiddellijk uitgevoerd en afgegeven aan de handen.

Indicatoren zijn normaal

De normale grootte van de aorta van het hart voor elk individu, afhankelijk van leeftijd, geslacht. Voor volwassenen zijn er bepaalde indicatoren. Tijdens het onderzoek worden de aortawaarden eerst geëvalueerd. De diameter in de oplopende sectie is normaal - niet meer dan 40 mm. De longslagader moet tussen 11 en 22 mm zijn. De hoogste snelheid van de bloedstroom door de tricuspidalisklep is 0,3-0,7 m / s, mitraal - 0,6-1,3 m / s. Het openingsgebied van de aortaklep is 3-4 cm2.

Handige video

Wat voor soort problematische veranderingen patiënten tegenkomen, is te vinden in deze video.

Welke ziekten kunnen worden geïdentificeerd

Het gebruik van echografie kan verborgen afwijkingen aan het licht brengen bij sporters die veel last van het hart hebben. Diagnose helpt bij het identificeren:

1. Hypertensie, een symptoom waarvan coarctatie van de aorta of stenose (storing van de klep) is. De ziekte wordt ook aangegeven door de uitzetting van de aorta in het stijgende deel en atherosclerotische plaques in de mond.
2. Hartklepaandoeningen. Vaker wordt mitralis beïnvloed.
3. Stenose van de mitralisklep. In dit geval wordt de inhoud van de linkerventrikel vrijgegeven in de aorta.
4. Mitralisklepinsufficiëntie wordt gekenmerkt door een omgekeerde bloedstroom.
5. Aartaire defecten tricuspidalisklep. Bij een stenose neemt de opening af, het myocardium is verdikt. Aorta-insufficiëntie gaat gepaard met onvolledige klepsluiting. Tijdens een echografie wordt de lengte van de bloedstroom die in de linker hartkamer wordt gegooid geëvalueerd.

Echografie kan complicaties na een hartaanval onthullen. Bijvoorbeeld cardiale aneurysma, septum gap tussen de ventrikels, een schending van de papillaire spier en de wanden van het orgel, tamponade.

De transesofageale echocardiografie maakt het mogelijk om de mitralisklep te onderzoeken, om het abces van de aortawortel, infectieuze endocarditis te onthullen. Diagnose helpt om defecten van het septum, aorta-aneurysma's, te identificeren.

Tegenwoordig is echografie de veiligste en meest universele diagnostische methode. De prijs van de enquête is afhankelijk van de regio, de locatie van de kliniek, apparatuur. In klinieken wordt echografie gratis uitgevoerd in particuliere medische instellingen - van 110 roebel tot 2.000 roebel. (als andere organen tegelijkertijd worden onderzocht).

Abdominale aorta bij gezondheid en ziekte.

Normale abdominale aorta

De normale volwassen aorta in dwarsdoorsnede wordt gemeten door de maximale inwendige diameter, die varieert van 3 cm ter hoogte van het haakvormig proces tot 1 cm op het niveau van de vertakking. De diameters voor dwars en verticaal snijden moeten hetzelfde zijn.

Er moeten metingen worden uitgevoerd op verschillende niveaus over de gehele lengte van de aorta. Elke significante toename van de diameter onder de gelokaliseerde sectie is pathologisch.

De aorta kan worden verplaatst met scoliose, retroperitoneale tumoren of schade aan de para-aortische lymfeklieren; in sommige gevallen kan het een aneurysma simuleren. Zorgvuldige transversale scanning is nodig om de pulserende aorta te identificeren: lymfeklieren of andere extra-aortische structuren zullen worden gevisualiseerd van achter of rond de aorta.

Als de doorsnede van de aorta een diameter van meer dan 5 cm heeft, is een dringende oproep aan clinici noodzakelijk. Er is een hoog risico op een aorta-ruptuur van deze diameter.

Een significante toename van de diameter van de aorta in de lagere delen (naar het bekken) is pathologisch; het detecteren van een toename van de aortadiameter boven normale waarden is ook zeer verdacht van aneurysmale expansie. Het is echter noodzakelijk om het aneurysma te differentiëren van aortadissectie en bij oudere patiënten kan de significante kronkeligheid van de aorta het aneurysma maskeren. Aneurysma kan diffuus of lokaal, symmetrisch en asymmetrisch zijn. Interne gereflecteerde echo's verschijnen in de aanwezigheid van een stolsel (trombus), dat een vernauwing van het lumen kan veroorzaken. Als een bloedstolsel wordt gedetecteerd in het lumen, moet de maat van het bloedvat zowel het bloedstolsel als het negatieve lumen van het bloedvat omvatten. Het is ook belangrijk om de lengte van het zieke gebied te meten.

Ook kunnen een hoefijzernier, een retroperitoneale tumor en veranderde lymfeklieren klinisch worden genomen als een pulserend aneurysma. De hoefijzernier kan er echovrij en pulserend uitzien, omdat de landengte op de aorta ligt. Dwarsdoorsneden en, indien nodig, schuine delen helpen de aorta- en nierstructuur te differentiëren.

De doorsnede van de aorta op elk niveau mag niet langer zijn dan 3 cm. Als de diameter meer dan 5 cm is of als het aneurysma drastisch toeneemt (een toename van meer dan 1 cm per jaar wordt als snel beschouwd), is er een grote kans op dissectie.

Wanneer een vloeistoflekkage wordt gedetecteerd in het gebied van het aorta-aneurysma en als er pijn is bij de patiënt, wordt de situatie als zeer ernstig beschouwd. Dit kan een bloedlek betekenen.

Stratificatie kan plaatsvinden op elk niveau van de aorta in een korte of lange sectie. Meestal kan dissectie optreden in de thoracale aorta, die moeilijk te visualiseren is met echografie. Aortadissectie kan de illusie creëren dat de aorta wordt verdubbeld of het lumen wordt verdubbeld. De aanwezigheid van een trombus in het lumen kan de dissectie grotendeels maskeren, omdat het lumen van de aorta zal worden versmald.

In elk geval, als er een verandering is in de diameter van de aorta, zowel een afname als een toename ervan, kan stratificatie worden vermoed. De longitudinale en transversale secties zijn zeer belangrijk voor het bepalen van de volledige lengte van de sectie van de bundel; er moeten ook schuine inkepingen worden gemaakt om de omvang van het proces te verduidelijken.

Wanneer een aorta-aneurysma of aortadissectie wordt gedetecteerd, is het in de eerste plaats noodzakelijk om de nierslagaders te visualiseren en vóór de operatie vast te stellen of zij door het proces worden beïnvloed of niet. Indien mogelijk, is het ook noodzakelijk om de staat van de iliacale slagaders te bepalen.

Elke lokale vernauwing van de aorta is significant en moet in twee vlakken worden gevisualiseerd en gemeten, waarbij longitudinale en transversale secties worden gebruikt om de omvang van het proces te bepalen.

Atheromateuze verkalking kan door de aorta worden gedetecteerd. Als het mogelijk is, is het noodzakelijk om de aorta na bifurcatie langs de rechter en linker iliacale slagaders te volgen, die ook moeten worden onderzocht op stenose of vergroting.

Bij oudere patiënten kan de aorta ingewikkeld en versmald zijn als gevolg van atherosclerose, die focaal of diffuus kan zijn. Berekening van de aortawand creëert hyperechoïsche gebieden met akoestische schaduw. Trombose kan zich ontwikkelen, vooral op het niveau van de aortabifurcatie, gevolgd door occlusie van het vat. In sommige gevallen is dopplerografisch onderzoek of aortografie noodzakelijk (contrastradiografie). Alvorens een diagnose van stenose of expansie te stellen, is het noodzakelijk om alle delen van de aorta te onderzoeken.

Als de patiënt een operatie aan de aortaprothese heeft ondergaan, is het belangrijk om echografisch de locatie en afmeting van de prothese te bepalen met behulp van dwarse secties om gelaagdheid of bloedlekkage te voorkomen. De vloeistof naast het transplantaat kan te wijten zijn aan een bloeding, maar kan ook het gevolg zijn van beperkt oedeem of ontsteking na een operatie. Het is noodzakelijk om een ​​verband te leggen tussen de klinische gegevens en de resultaten van echografie. In alle gevallen is het noodzakelijk om de volledige lengte van de prothese te bepalen, evenals de staat van de aorta daarboven en daaronder.

Aneurysma's in niet-specifieke aorta komen vaker voor bij vrouwen onder de 35, maar soms ook bij kinderen. Aortitis kan elk gebied van de dalende aorta beïnvloeden en kan tubulaire expansie, asymmetrische uitzetting of stenose veroorzaken. Om laesies te identificeren, is een grondige studie van de nierslagaders noodzakelijk. Patiënten met aortitis moeten om de zes maanden een echografie ondergaan, omdat het stenose-gebied vervolgens kan worden verwijd en een aneurysma wordt. Omdat echografie geen visualisatie van de thoracale aorta oplevert, is aortografie noodzakelijk om de toestand van de aorta helemaal vanaf de aortaklep tot de aortabifurcatie te bepalen en de toestand van de hoofdtakken te bepalen.

De grootte van de aorta is normaal

In moderne hartchirurgie, toen operaties begonnen te worden uitgevoerd met een lager risico op het ontwikkelen van intra- en postoperatieve complicaties, vergeleken met voorgaande jaren, begonnen de taken van het herzien van enkele van de indicaties voor operaties te ontstaan ​​en er werden criteria ontwikkeld die geleid konden worden door. Hierdoor kan moderne hartchirurgie, naast de correctie van de resulterende pathologische veranderingen in het hart, een preventief karakter hebben.

Hoewel veel artikelen methoden beschrijven voor resectie van thoracale aorta-aneurysmata en -extensies, is informatie over de aard van deze pathologie beperkt om de criteria voor chirurgische interventie te bepalen. We onderzochten gegevens over 230 patiënten met thoracale aorta-aneurysmata en -extensies, die werden geanalyseerd aan de Yale University School of Medicine. Deze gecomputeriseerde database omvatte 714 case-histories (magnetic resonance imaging, computertomografie, echocardiografie). De gemiddelde grootte van de thoracale aorta bij deze patiënten in de initiële presentatie is 5,2 cm (bereik van 3,5 tot 10 cm).

Gemiddelde groei is normaal - 0,12 cm / jaar. Overlevingspercentages voor 1 en 5 jaar zijn respectievelijk 85 en 64%. Bij patiënten met aortadissectie zijn de overlevingspercentages lager (83% -1 jaar oud, 46% -5 jaar oud) dan bij patiënten zonder een bundel (89% -1 jaar oud, 71% -5 jaar oud). Voor geplande operaties was de mortaliteit 9,0%; en voor noodgevallen - 21,7%. De gemiddelde grootte tijdens scheuren of dissectie van de aorta is 6,0 cm voor oplopende aneurysmata en 7,2 cm voor aflopende aneurysma's.

Multivariate retrospectieve analyse met een afzonderlijke beoordeling van risicofactoren voor acute dissectie of breuk toonde aan dat een grootte groter dan 6,0 cm hun waarschijnlijkheid met 32,1% verhoogt voor oplopende aneurysmata (p = 0,005). Voor afnemende aneurysmata nam deze kans met 43% toe met een grootte van meer dan 7,0 cm (p = 0,006). Als de gemiddelde grootte tijdens dissectie of ruptuur werd gebruikt als een criterium voor een operatie, dan had de helft van de patiënten ernstige complicaties gehad vóór de operatie.

Op basis van dit criterium is een gemiddelde ondermaat al een indicatie voor een operatie. Vanwege deze analyse werd een grootte van 5,5 cm aanbevolen als aanvaardbaar voor selectieve resectie, omdat resectie bij deze grootte met relatief lage mortaliteit kan worden uitgevoerd. Voor een aflopend aorta-aneurysma, waarbij de perioperatieve complicaties groter zijn en de mediane omvang tijdens de complicatie groot is, raden we aan om tussenbeide te komen met een grootte van 6,5 cm of meer.

Thorax-aorta-aneurysmata zijn ernstige aandoeningen waarvoor vaak chirurgische ingrepen nodig zijn vanwege de dreiging van dissectie of breuk. Het verloop van een aorta-aneurysma wordt vaak geassocieerd met lokalisatie en de primaire oorzaak van de formatie. Bij patiënten met het Marfan-syndroom komen aneurysmata van de opgaande aorta met chronische aorta-insufficiëntie en aortawortelbundels en -scheurtjes, die de primaire oorzaak zijn van verkorte levensverwachting, vaak voor. Bij patiënten met atherosclerotische laesies van de opgaande aorta is breuk de meest voorkomende doodsoorzaak. Volgens de wetten van Laplace kan worden aangenomen dat de predisponerende factoren van aneurysma's zijn toegenomen grootte en verhoogde spanning van de aortawand. De progressie van de ziekte is een toenemende uitzetting en mogelijk scheuring van de aorta.

Helaas is er een verband tussen de grootte en de breukwaarschijnlijkheid, wat goed is vastgesteld voor abdominale aorta-aneurysmata en niet is voorbehouden aan de thoracale aorta. Het besluitvormingsproces wordt verder bemoeilijkt door het feit dat het risico van vervanging van de thoracale aorta groter is dan bij de abdominale aorta. Resectie en vervanging van de stijgende aorta-aneurysmata met transplantatie vereisen vaak aanvullende acties, zoals coronaire reimplantatie en vervanging van de aortaklep, terwijl vervanging van de neergaande thoracale aorta het risico op paraplegie met zich meebrengt - schade aan het ruggenmerg. Joyce et al. ontdekte dat ongeveer 50% van de patiënten met thoracale aorta-aneurysmata binnen 5 jaar na diagnose stierven dat aneurysmatische aandoeningen een negatieve invloed hadden, en dat gevallen van thrombose van coronaire, cerebrale of andere perifere arteriële occlusies of aneurysmatische ziekten vaak werden waargenomen.

De vijfjaarsoverleving was ongeveer 26,9% voor symptomatische aneurysmen en 58,3% voor niet-symptomatische aneurysma's.

Pressler V., McNamara J. [19] meldde dat het verloop van thoracale aorta-aneurysmata die niet chirurgisch werden behandeld bij 47% van de patiënten tot scheuring kwam. Met een toename van de chirurgische behandeling rapporteerden ze een daling van de mortaliteit met maximaal 5% voor geplande en tot 16% voor noodoperaties [19].

Bij het ontwikkelen van chirurgische protocollen houdt patiëntbeheer voor geschikte selectie rekening met risicofactoren die het verloop van de ziekte kunnen beïnvloeden. Het specifieke doel is om patiënten te selecteren voor wie waarschijnlijke risico's gerechtvaardigd zijn. De huidige aanbevelingen voor chirurgie zijn grotendeels gebaseerd op klinisch oordeel, vanwege het ontbreken van degelijke wetenschappelijke en statistische gegevens over het juiste groottecriterium voor operaties.

Materiaal en methoden. Patiënten werden geïncludeerd in een onderzoek nadat een gecomputeriseerde zoekopdracht begon te worden uitgevoerd bij alle patiënten die een MRI-scan hadden ondergaan, en CT-scans of echocardiografie van de thoracale aorta werden verwerkt. De zoekopdracht werd gefilterd om patiënten met oplopende of afnemende thoracale aorta met een diameter van minder dan 3,5 cm en patiënten jonger dan 16 jaar uit te sluiten. De zoekopdracht werd ook uitgevoerd met het doel om patiënten met een aorta-operatie in de geschiedenis te identificeren; De bevindingen van autopsies waren bij alle patiënten die stierven aan een aorta-ziekte tijdens deze periode. Case studies werden uitgevoerd op elke geïdentificeerde patiënt. Gegevens uit ziekenhuisrapporten en computerbestanden werden opnieuw gecontroleerd voor verschillende bronnen (door de Hospital Association en het State Mortality Register of Connecticut). Deze gecomputeriseerde database werd beschouwd als onderdeel van lopend onderzoek in het Yale Centre for Thoracic Aortic Disease, het belangrijkste centrum van New England.

De database bevat 714 gevallen, studies (250 CT-scans, 147 MRI-scans en 317 echocardiogrammen) werden uitgevoerd bij 230 patiënten met thoracale aorta-aneurysmata. Dinsmore R.E. et al. rapporteerde een extreem hoge correlatie tussen MRI, tomografische scans en echocardiogrammen bij de meting van thoracale aorta-aneurysmata. Van deze 230 patiënten zijn er 138 mannen, de gemiddelde leeftijd is 62 jaar (van 16 tot 92 jaar), waarvan 25 patiënten met het Marfan syndroom.

Van de 230 patiënten met thoracale aorta-aneurysmata bestond de hoofdgroep uit 174 patiënten die periodiek werden onderzocht. Deze groep patiënten bestond uit 111 patiënten met stijgende aortadilataties (aneurysma), 11 met aorta-booganeurismen, 41 met dalende aorta-aneurismen en 11 met thoracoabdominale aneurysmata. Consistente informatie met betrekking tot de grootte van het aneurysma werd verkregen van 79 patiënten die geen aortische operatie hebben ondergaan. De onderzoeksperiode varieerde van 1 tot 106 maanden, een gemiddelde van 25,9 maanden. De patiënten die gedurende de gehele periode werden onderzocht, werden opgenomen in de controlegroep om de groei van de aortavorm te bepalen en om risicofactoren te identificeren die de groei in een multivariate model beïnvloeden. Een vergelijkbaar multivariate model werd gebruikt om factoren te bestuderen die invloed hadden op de scheuring, stratificatie of overleving van het aneurysma.

Van het totale aantal patiënten, 136 onderging chirurgische behandeling voor aorta-aorta uitbreidingen (aneurysma) over een periode van 11 jaar. In totaal waren er 67 geplande en 69 noodoperaties, waaronder 86 oplopende aneurysmata of aorta-aneurysmata (47 geplande en 39 noodgevallen) en 50 bundels van thoracale aorta-aneurysmata (21 geplande en 29 noodgevallen).

Operaties op de opgaande aorta werden uitgevoerd met behulp van myocardiale bescherming voor systemische hypothermie (koude kristalloïde of bloedcardioplegie). Diepe hypothermie met stopzetting van perfusie werd gebruikt bij het vervangen van de boog en bij continue perfusie - bij het vervangen van de opgaande aorta. IR-stoptijd - binnen 14 - 64 minuten.

Manipulaties op de afnemende aorta werden meestal uitgevoerd met behulp van atriale-femorale perfusie met behulp van een centrifugaalpomp zonder oxygenator, en bovendien, wanneer de toestand van de patiënt niet voldoende stabiel was voor canulatie, werd de actie vervangen door een clamp-and-sew-techniek.

Statistische methode. Statistische methoden werden gebruikt om risicofactoren te identificeren en te beoordelen voor de volgende voorspellingen: jaarlijkse gemiddelde aneurysma-groei, complicatiesnelheid (acute dissectie en / of breuk), mortaliteit en overleving op de lange termijn.

Overlevingsanalyse. Vijfjaarsoverlevingsscores werden berekend door middel van de analyse van de levenstabel (Kaplan-Meier). Verschillen in overleving werden geverifieerd door de LIFEREG-procedure in versie 6.07 van SAS, 1994 (SAS Institute, Inc., Kari N.S.).

Kaplan-Meier overlevingsgrafiek. Vijfjaarlijkse overlevingsbeoordelingen worden geïllustreerd voor patiënten met thoracale aorta-aneurysmata (GAA) versus de totale (leeftijd-en-geslacht gematchte) populatie (OH).

Resultaten en discussie. Joyce J.W. et al. [21] rapporteerde een overlevingspercentage van vijf jaar voor aneurysmata van de ascenderende thoracale aorta met een diameter van 6 cm of minder in 61% van de gevallen; aneurysmata groter dan 6 cm hadden een overlevingspercentage van vijf jaar in 38% van de gevallen. Volledige overleving na vijf jaar in onze serie werd waargenomen in 64% van de gevallen. Vermoed wordt dat sterfte in de overgrote meerderheid van de gevallen geassocieerd is met een aneurysma, hoewel adequate details voor dit onderscheid vaak niet beschikbaar waren. Overleving is aanzienlijk lager bij dalende aorta-aneurysmata (39% over 5 jaar) (p = 0,031). Patiënten met stratificatie hadden een lager overlevingspercentage (46% in 5 jaar).

Groeimogelijkheden. Een specifieke jaarlijkse groei voor thoracale aorta-aneurysmata was 0,29 cm / jaar. Dit staat in nauw verband met de resultaten gerapporteerd door Dapunt O.E. et al. [26] (0,32 cm / jaar). Masuda Y. et al. [27] op de hoogte gebracht van de groeisnelheid van thoracale aorta-aneurysmata - 0,13 cm / jaar. Hirose Y. et al. [28] geven een hoog jaarlijks groeipercentage van 0,42 cm / jaar voor thoracale aorta-aneurysmata. In een volgende studie, echter, Hirose Y. et al. [28] resulteerde in een aanzienlijk lager tarief.

De discrepantie in de twee studies [28] kan de verschillende strategieën die worden gebruikt om de groei te evalueren, goed verklaren. In recente onderzoeken door Hirose Y. [28], benaderde de toegepaste regressiebenadering die werd gebruikt door Dapunt O.E. et al. [26] en in de huidige studie, bij het beoordelen van de groei van thoracaal aorta-aneurysma. Eerdere studies door de Hirose Y-groep [28] berekenden dat de groei gelijk is aan het verschil tussen de laatste en de eerste gemeten grootte gedeeld door de duur tussen de studies.

Grootte werd traditioneel beschouwd als een belangrijke risicofactor voor complicaties (d.w.z. acute dissectie en / of ruptuur) bij patiënten met thoracale aneurysmata, en dit werd beschouwd als de belangrijkste onafhankelijke factor bij de beslissing van een geplande chirurgische ingreep. Het effect van grootte op de groei van aneurysma's is een kwestie van discussie. Dapunt O.E. et al. [26] merk op dat er meer intensieve verlengingen werden gevonden bij die patiënten bij wie de aortadiameter met een diagnose> 5 cm was. Hirose Y. et al. [28] vonden geen significant effect van grootte op de groeisnelheid.

Dapunt O.E. et al. [26] rapporteerde dat de aanwezigheid van hypertensie correleert met een grote aortadiameter, maar heeft geen significante invloed op de groeisnelheid van de aortische vergroting. Masuda Y. et al. [27] rapporteerde een directe relatie tussen de grootte van de diastolische druk en de mate van aortadilatatie.

De waarschijnlijkheid van complicaties. Het is belangrijk om het natuurlijke verloop van de ziekte te overwegen bij patiënten met thoracale aneurysmata, d.w.z. gevallen van acute stratificatie en / of scheuring van dit cohort. Pressler V., McNamara J.J. [22] rapporteerde dat acht van de negen gevallen van ruptuur van de afnemende aorta aneurysmata van de thorax groter waren dan 10 cm. In vervolgstudies werden complicaties gemeld bij veel kleinere maten. In studies Gott V.L. et al [11], voor het ascenderen van aorta-aneurysmata bij patiënten met het Marfan-syndroom, is de gemiddelde grootte aangegeven - 7,8 cm tijdens dissectie.

Bij zeven van de 26 patiënten (26,9%) werd echter exfoliatie waargenomen met aneurysma-grootten van 6,5 cm of minder. Bovendien, Crawford E.S. et al. [9] rapporteerde een gemiddelde grootte tijdens scheuring - 8,0 cm bij 117 patiënten met afnemende thoracale en thoraco-abdominale aneurysmata. Dapunt O.B. et al. [26] informeren over de breuken van thoracale aneurysmata, die in nog kleinere maten voorkomen, met een gemiddelde grootte van 6,1 cm.

Deze waarnemingen suggereren stratificatie of breuk met expanderende aneurysmegroottes. De gemiddelde grootte op het moment van breuk of delaminatie was 6,0 cm voor oplopende aneurysmata en 7,2 cm voor aflopende aneurysma's. Een multivariate retrospectieve analyse werd uitgevoerd met de bedoeling om de risicofactoren voor acute dissectie of breuk te isoleren, waaruit bleek dat een grootte van meer dan 6,0 cm de kans op exfoliatie of breuk met 32,1% verhoogt voor oplopende aneurysmata (p = 0,005). Voor afnemende aneurysmata nam deze kans met 43% toe met een grootte van meer dan 7,0 cm (p = 0,006). Frist W.H. et al. [33] geven de volgende gegevens voor stijgende en dalende aneurysmata: 6 cm voor de opgaande aorta en 7 cm voor de dalende aorta.

Criteria voor chirurgie.

Hieronder hebben we geprobeerd om het belang aan te tonen van de borstomvang van het aneurysma bij ernstige complicaties, zoals breuk en aortadissectie. Met onze waarnemingen proberen we een duidelijk toenemende incidentie van complicaties te laten zien met een toename in aortavorm. Deze waarnemingen tonen aan dat de gemiddelde grootte bij breuk en delaminatie 6,0 cm is voor oplopende aneurysmata en 7,2 cm voor aflopende aneurysma's. Een multivariate analyse van risicofactoren die acute stratificatie en / of scheuring beïnvloeden, toont aan dat een grootte van meer dan 6,0 cm een ​​significante risicofactor is (p = 0,005). Logistieke analyse geeft een toename van 32,1% aan van de waarschijnlijkheid van delaminatie of breuk voor stijgende aneurysmata, met een gemiddelde grootte van meer dan 6,0 cm (p = 0,005) en een toename van 43,0% voor aflopende aneurysmata van meer dan 7,0 cm (p = 0,006).

Deze gegevens vereisen sterk het gebruik van een maatcriterium voor de chirurgische vervanging van de aneurysmale aorta om breuk- en dissectiecomplicaties te voorkomen. Bovendien suggereren deze gegevens dat een lager criterium zou moeten worden toegepast dan eerder werd aanbevolen.

Als de gemiddelde grootte op het moment van de complicatie (in dit geval: 6,0 cm voor de stijging en 7,2 cm voor de dalende aorta) als een interventioneel criterium zal worden gebruikt, dan heeft de helft van de patiënten tijdens de interventie waarschijnlijk ernstige complicaties. Dienovereenkomstig suggereren de auteurs interventie met criteria die iets onder de gemiddelde grootte liggen tijdens de complicatie. Voorgesteld wordt om chirurgische ingrepen toe te passen op een afmeting van 5,5 cm voor oplopend en 6,5 cm voor aflopende aorta-aneurysmata. Bovenstaande criteria laten toe om in te grijpen vóór een catastrofaal verhoogde kans op scheuren en / of delaminatie.

Deze aanbevelingen geven aan dat electieve chirurgie veel veiliger is dan noodinterventie. Voor oplopende aneurysmata en aneurysmata van de aortaboog was electieve chirurgie zeer veilig (4,3% mortaliteit). Deze sterftecijfers zijn op grote schaal compatibel met die gerapporteerd door andere centra. Hoewel de operatie aan de neergaande aorta een hoger risico heeft (19%), is het aantal patiënten in deze categorie relatief kleiner om het uiteindelijke resultaat te beïnvloeden.

Veel van de bovenstaande gegevens toonden aan dat de operatie op de opgaande aorta veiliger is. IR via linker atriale-femorale canulatie met behulp van een centrifugaalpomp heeft aangetoond dat het een veilige en betrouwbare methode is om p / o-complicaties te voorkomen: ischemische complicaties zoals nierfalen en dwarslaesie. Bovendien heeft het verschijnen van een proteaseremmer (aprotinine) geleid tot een significante vermindering van bloedverlies als een resultaat van de bescherming van bloedplaatjeswandreceptoren aan het begin van IC. De vrijlating van een collageen-beïnvloedde dacron-prothese (Hemashield Meadox Medicals Inc., Oakland, N.J.) leidde tot een verbetering van de chirurgische hemostase, waardoor de bloeding door de wand van de prothese praktisch werd geëlimineerd. Deze feiten pleiten voor prioritaire selectieve interventie om scheuring en scheiding van aneurysma's te voorkomen.

Voor afnemende aorta-aneurysmata moet het risico op paraplegie worden beschouwd als een significante intra-operatieve complicatie. Het risico op paraplegie (spinale genese) in de literatuur blijft tussen de 2 en 20%, in dit geval is het 4,0%. Het is duidelijk dat ouderdom en comorbiditeit kunnen leiden tot frequente complicaties waarvoor geen chirurgische ingreep aangewezen is. Daarom moet elke patiënt afzonderlijk worden beoordeeld en moet het verwachte risico op complicaties (vooral paraplegie bij dalende aorta-aneurysmata) worden afgewogen om complicaties zoals breuk en dissectie te voorkomen. Bovendien moet rekening worden gehouden met het niveau van de artsen in het medisch centrum in kwestie. De hier gepresenteerde groottecriteria worden gesuggereerd voor minder ernstige patiënten die worden genezen in meer ervaren centra.

Studies van patiënten met het Marfan syndroom.

Meer dan 90% van de sterfgevallen bij het Marfan syndroom worden geassocieerd met complicaties van het aneurysma van de opstijgende aorta. Omdat de meeste patiënten met het Marfan-syndroom een ​​zekere mate van aorta-insufficiëntie hebben (aortawortel - 6,0 cm), adviseren Gott, Lima en co-auteurs een profylactische behandeling voor aneurysma's van 5,5-6,0 cm. We bevelen een interventioneel criterium van 5,0 cm aan voor patiënten met het Marfan syndroom, andere erfelijke collageen vaatziekten of familiale gevallen van aorta-insufficiëntie.

Dit groottecriterium ligt iets lager dan de aanbevelingen voor interventie voor atherosclerotische aneurysmata van de opgaande aorta. De ervaring leert dat bij verschillende patiënten met het syndroom van Marfan gelaagdheid of breuk optrad bij groottes van minder dan 5,0 cm. Deze jonge patiënten waren vaak in ernstige klinische toestand. Profylactische chirurgische behandeling kan dus hun klinische toestand en prognose aanzienlijk verbeteren.

De ontwikkeling van interventiecriteria is een complexe onderzoeksinspanning. Het onderzoeken van dit probleem is belangrijk voor het verbeteren van de overleving van de patiënt. Om de geschikte groottecriteria voor interventie te bepalen, hebben we onze toevlucht genomen tot statistische analyse. Deze interventiecriteria moeten rekening houden met de leeftijd van de patiënt, zijn fysieke toestand, de levensverwachting, dat wil zeggen, de criteria voor interventie benaderen met behulp van statistische methoden vanuit het oogpunt van het voorkomen van complicaties (scheiding en breuk). Aneurysmatdruk, gelijktijdig optredende aorta-insufficiëntie en acute aortadissectie zijn algemeen aanvaarde algemene symptomen voor operaties, ongeacht de grootte van de aorta.

Sommige gezichtspunten worden nog besproken in de operatie van chronisch oplopende aorta-ziekte: welke techniek te gebruiken bij de behandeling (open of wikkeltechniek, directe of indirecte herimplantatie van de kransslagaders), hoe de hersenen te beschermen terwijl de aortaboog wordt hersteld. Wanneer de aortawortel was opgenomen in het operatieplan, werd implantatie van een klep bevattende leiding meestal uitgevoerd met behulp van een wikkeltechniek met reïmplantatie van de kransslagaders en een dacrontransplantatie (8 mm). Alleen klepprothesen beschermen niet tegen recidiverend aneurysma van de opstijgende aorta, wat leidt tot heroperatie. Tegelijkertijd hebben herhaalde operaties een hoog sterftecijfer.

Sommige auteurs gebruikten de wrapper-techniek. Met betrekking tot bloeding is de kans op vroege heroperatie laag - 4,5% in deze reeks en kan worden vergeleken met de gegevens van Kouchoukos N. (2% is een open procedure). Bij de bestudeerde patiënten was er geen noodzaak voor herhaalde operaties voor pseudo-aneurysmata van de opgaande aorta.

Reimplantatie van kransslagaders met behulp van een dacron-transplantaat (8 mm) lijkt betrouwbaarder en technisch gemakkelijker te implementeren dan directe herimplantatie of herimplantatie met aortaknoppen. Kouchoukos N. [7] Taniguchi K. et al. [12] rapporteerde het verschijnen van pseudo-aneurysma in de coronaire mond na deze operaties [12,13].

Daarom wordt aangenomen dat het gebruik van een dacron-transplantatie het optreden van deze complicaties voorkomt (zoals aangetoond door standaard coronaire angiografie). De resulterende rechter atriale fistels zijn gesloten, behalve in één geval waar een tweede operatie vereist was. In negen gevallen waarin een tubulair transplantaat was geïmplanteerd, werd een plotselinge dood door een onbekende oorzaak geregistreerd (er werd geen autopsie uitgevoerd). De mogelijkheid van valse aneurysmata of fistels die tot de dood leiden, was niet uitgesloten.

Herstel van de aortaboog is altijd aangegeven wanneer het aneurysma naar de aortaboog verschuift, wanneer het dissectiegebied zich tot de boog uitstrekt, of wanneer de intima-opening op de boog is gelokaliseerd (2 gevallen in deze reeks). Het lijkt de auteurs dat stoppen van de hypothermische IC leidt tot neurologische complicaties. Griepp R.B. et al. rapporteerde een ratio (5,6%) van neurologische complicaties bij 87 patiënten [15]. De auteurs geven er de voorkeur aan om het hypothermische infrarood te stoppen tijdens selectieve katheterisatie van de grote bloedvaten van de hersenen.

30 dagen mortaliteit werd waargenomen bij 7,6% van de patiënten en 6% bij prothesen (klep-bevattende conduits werden gebruikt). Galloway A.C. et al. [6] rapporteerden vergelijkbare sterftecijfers, respectievelijk 5,3 en 5%.

Veel tests geven ook aan dat gelijktijdige coronaire arteriële transplantatie en gevorderde leeftijd de belangrijkste risicofactoren zijn, zoals andere auteurs aantonen. Overleving laat veel te wensen over bij patiënten die een operatie ondergaan voor chronische oplopende aorta-ziekte: 48% over 12 jaar in Kouchoukos N.T. et al. [13] en 57% voor 7 jaar voor Culliford A.T. [34]. In deze reeks bedraagt ​​de totale overleving 59,6% ± 3,7% gedurende 9 jaar voor alle patiënten en 66,3% ± 4,5% gedurende 9 jaar voor patiënten met een protheseklep bevattende leiding (inclusief intraoperatieve mortaliteit).

De overheersende oorzaak van late mortaliteit werd niet gevonden in deze serie. De factoren die het risico verhogen, zoals aangetoond door een eendimensionale analyse, zijn: IR-tijd, herstel van de aortaboog, chronische aortadissectie en ouderdom.

conclusie

Prothetiek met behulp van een klep-bevattende leiding, de omhulling ervan met reimplantatie van kransslagaders met een Dacron-prothese geeft goede langetermijnresultaten. Lange-termijnoverleving is nog steeds laag bij patiënten met herhaalde hartoperaties, met het Marfan-syndroom, met chronische aortadissectie, met hervorming van de aortaboog en bij patiënten met III - IV FC-hartfalen (NYHA).

toepassing

Bij de statistische analyse werden de volgende risicofactoren in aanmerking genomen: leeftijd, geslacht, hartchirurgie, functionele klasse van HF, cardiothoracale index, Marfan-syndroom, hypertensie, preoperatieve neurologische aandoeningen, chronische aortadissectie, coronaire bypass-operatie, gelijktijdige mitralisklepvervanging, aortaboogherstel, regurgitatie van de aortaklep, de duur van de aortaklem en de duur van de extrapulmonale circulatie.

Huidige aanbevelingen voor chirurgie.

Opkomende gegevens van patiënten met het Marfan-syndroom toonden ook onnauwkeurigheid in het gebruik van grootte als een absoluut criterium voor alle patiënten. Er moet worden aangenomen dat de verhouding van de grootte tot de absolute grootte (aorta-ratio) van groot belang is. De aorta-ratio wordt berekend met de formule: