Occlusie van de subclaviale slagader: waarom het voorkomt en hoe te behandelen

Occlusie van de subclavia-slagader is een aandoening die wordt gekenmerkt door volledige blokkering van het lumen van deze ader en gepaard gaat met onvoldoende bloedtoevoer naar de weefsels van de hersenen en de handen. Een dergelijke laesie van het vat leidt tot duizeligheid, pijn en een afname in spierkracht in de handen, gehoor, zicht, slikken en spraakbeschadiging.

Cardiologen en vaatchirurgen onthullen deze pathologie niet vaak. Volgens de statistieken komt tussen alle occlusies van grote arteriële bloedvaten minder vaak een verstopping van de subclaviale ader voor. In tegenstelling tot occlusies van de halsslagader, die in bijna 57% van de gevallen worden waargenomen, treedt bij 3-20% van de patiënten blokkering van het I-subclavia-slagadersegment op (bij 17% worden ze gecombineerd met laesies van de II-subclaviale slagader of vertebrale arterie) en bilaterale occlusie van deze slagader wordt alleen bij 2% van de patiënten gedetecteerd. De nederlaag van de II- en III-segmenten van de subclavia-slagader komt nog minder vaak voor. Volgens de statistieken komt occlusie van de linker subclavia-slagader 3 keer vaker voor.

In dit artikel zullen we u kennis laten maken met de oorzaken, manifestaties, methoden voor diagnose en behandeling, prognose en methoden voor preventie van occlusie van de subclaviale slagader. Deze informatie zal u helpen de eerste alarmerende symptomen van deze aandoening op te merken en u zult tijdig een arts kunnen raadplegen voor de behandeling van deze vasculaire pathologie.

redenen

Occlusie van de subclaviale slagader kan de volgende aandoeningen en ziekten veroorzaken:

• atherosclerose obliterans;
• De ziekte van Takayasu;
• endarteritis obliterans;
• neoplasmata en cicatriciale veranderingen van het mediastinum;
• posttraumatische of postembolische obliteraties;
• complicaties van chirurgische ingrepen;
• verwondingen aan de borst;
• fracturen van het sleutelbeen of I-rib, vergezeld van de vorming van overmatig botcallus;
• osteochondrose en pathologie van de cervicale en cervicaal-thoracale wervelkolom;
• aangeboren misvormingen van de boog en takken van de aorta.

In de meeste gevallen wordt blokkering van de arteria subclavia teweeggebracht door atherosclerose uit te wissen, endarteritis of de ziekte van Takayasu te vernietigen. Met deze ziekten verschijnen atherosclerotische plaques en / of bloedstolsels in het lumen van het slagaderlijke vat en na verloop van tijd worden ze overgroeid met bindweefsel en verkalken. Als gevolg van de occlusie van het vat stopt het vereiste volume bloed in de bloedtoevoergebieden van de tak van de subclavia-ader en hun weefsels beginnen te lijden aan ischemie. Allereerst lijdt het brein aan een gebrek aan bloedtoevoer.

symptomen

Occlusie van het I-segment van de subclavia-slagader

Bij het blokkeren van het I-segment van de subclaviale ader verschijnt een klinisch beeld van één of meerdere syndromen:

• vertebrobasilaire insufficiëntie;
• ischemie van de hand;
• distale digitale embolus;
• coronaire borstaanval door subclavia.

Syndroom van vertebrobasilaire insufficiëntie wordt waargenomen bij 66% van de patiënten. De patiënt maakt de volgende klachten:

• duizeligheid;
• hoofdpijn;
• beverigheid bij staan ​​of lopen;
• gehoorverlies (van een lichte vermindering van het gehoor tot volledige doofheid);
• nystagmus;
• visuele beperking.

Ischemie van het hersenweefsel en de waarschijnlijkheid van trombose van zijn bloedvaten kan leiden tot dergelijke complicaties van afsluitende slagaderocclusie als ischemische beroerte.

Hand ischemie-syndroom is aanwezig bij ongeveer 55% van de patiënten. In zijn loopbaan zijn er vier hoofdfasen:

• compensatie (I) - de patiënt voelt een verhoogde vatbaarheid van de hand voor verkoudheid, paresthesie of gevoelloosheid;
• gedeeltelijke compensatie (II) - ischemie doet zich voelen tijdens inspanning, de patiënt voelt pijn, gevoelloosheid, spierzwakte in de handen, afkoeling van de vingers, hand en onderarm, tekenen van vertebrobasilaire insufficiëntie kunnen af ​​en toe voorkomen;
• decompensatie (III) - weefselischemie doet zich in rust voelen, de patiënt voelt zich voortdurend koud en gevoelloos, de spieren worden hypotrofisch, de spierkracht neemt af en de vingers verliezen het vermogen complexe en subtiele bewegingen uit te voeren;
• het stadium van necrotische laesies van de zachte weefsels van de arm (IV) - de huid van de bovenste ledematen wordt blauwachtig, er zijn scheuren, trofische zweren met necrotische weefsels, de vingerkootjes van de vingers zwellen op en hun gangreen kan zich ontwikkelen.

In de regel treedt bij occlusie van de arteria subclavia alleen stadium I of stadium II op en worden stadium III en IV alleen bij 6-8% van de patiënten waargenomen. Dit is te wijten aan het feit dat in de bovenste extremiteit de collaterale (circumferentiële) bloedsomloop zich goed kan ontwikkelen en dat de ischemie van de arm gecompenseerd wordt.

Syndroom van distale digitale embolie wordt alleen waargenomen bij 3-5% van de patiënten met occlusie van atherosclerotische oorsprong. Het komt tot uitdrukking in de volgende symptomen van ischemie van de vingers:

• blancheren van de huid;
• koude en koude vingers;
• verandering in gevoeligheid.

Bij ernstige ontwikkeling ontstaat gangreen van de vingers.

Het coronaire mammarie-subclavia-overval syndroom ontwikkelt zich bij ongeveer 0,5% van de patiënten die in het verleden een hartoperatie hebben ondergaan, zoals mammarocononaire bypass-chirurgie. In dergelijke gevallen kan de hemodynamische verstoring, die aanzienlijk wordt verminderd of wordt afgesloten in de arteria subclavia, leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier en de ontwikkeling van een hartaanval.

Occlusie van andere segmenten

Bij occlusie van andere delen van de ader zijn de volgende symptomen aanwezig:

• flauwvallen en flauwvallen;
• spraak- en slikproblemen;
• intermitterende pijn in de nek;
• parese;
• zwakte van de oogspieren.

diagnostiek

De arts kan de aanwezigheid van occlusie van het lumen van de subclaviale arterie vermoeden volgens de volgende gegevens van onderzoek van de patiënt:

• het verschil in bloeddruk, gemeten op verschillende handen, tot 40 mm Hg. v.;
• aan de kant van de laesie is de pols op de radiale ader zwak of niet voelbaar;
• met auscultatie onthulde systolisch geruis in het supraclaviculaire gebied.

Om de diagnose te bevestigen, krijgt de patiënt de volgende soorten onderzoeken toegewezen:

• Doppler-echografie en dubbelzijdig scannen van de slagaders van de handen;
• perifere arteriografie.

De gouden standaard voor het onderzoeken van patiënten met afsluitende slagaderocclusie is perifere arteriografie. Deze röntgenmethode met behulp van contrast helpt om het niveau en de mate van blokkade nauwkeurig te bepalen, onthult retrograde bloedstroming door de wervelslagaders, de aanwezigheid van aneurysma's en vele andere details van de pathologie.

Indien nodig kunnen aanvullende diagnosemethoden worden voorgeschreven:

• radiografie van de cervicale wervelkolom;
• radiografie van de ribben;
• thermografie;
• sphygmography;
• rheovasography;
• magnetische resonantie angiografie van handvaten;
• multispirale CT-angiografie;
• perifere CT-arteriografie.

behandeling

Conservatieve therapie in het geval van occlusie van de arteria subclavia is niet effectief en als er duidelijke tekenen zijn van blokkering van dit vat, wordt een chirurgische behandeling aanbevolen voor patiënten om de doorgankelijkheid te herstellen. De indicaties voor de interventie zijn de volgende symptomen:

• subclavisch-wervelsteel;
• vertebrobasilaire insufficiëntie;
• ischemie van de handen.

Om occlusie te elimineren, kunnen de volgende soorten angio-chirurgische correctie worden uitgevoerd:

1. Endovasculaire chirurgie (stenting, dilatatie, echografie of laser-rekanalisatie gevolgd door angioplastiek en stenting). Deze interventies zijn minimaal invasief en worden uitgevoerd onder lokale anesthesie. Tijdens de operatie wordt een katheter ingebracht in het lumen van de ader, die wordt afgeleverd aan zijn getroffen segment. Hierna kan de vaatchirurg de stent installeren. Als het onmogelijk is om een ​​blokkadezone te passeren met een zachte katheter, wordt ultrasone of laser-rekanalisatie toegepast, waarna de stent of angioplastiek wordt geïnstalleerd.
2. Rangeren (aorto-subclavia, slaap-axillair, slaap-subclavia, cross-subclavia-subclavia). De essentie van dergelijke vasculaire operaties is het creëren van extra kanalen voor de bloedstroom, waarbij het getroffen gebied wordt omzeild. Dergelijke shunts worden gemaakt met behulp van vaatprothesen. Rangeren operaties zijn effectief in elk stadium van occlusie.
3. Plastische chirurgie (resectie gevolgd door protheses, endarterectomie, implantatie van de subclaviale slagader in de gemeenschappelijke halsslagader). Het doel van dit soort vasculaire interventies is om nieuwe manieren voor het afleveren van bloed te implementeren door het verstopte vat aan te sluiten op de halsslagader. In sommige gevallen wordt een deel van het aangetaste vat verwijderd en vervangen door een prothese gemaakt van synthetische materialen.

Elk van de bovenstaande methoden van vaatchirurgie heeft zijn eigen indicaties en contra-indicaties, voor- en nadelen. Dat is de reden waarom het plan voor chirurgische behandeling pas wordt opgesteld na de evaluatie van alle gegevens van diagnostische onderzoeken en rekening houdend met de bijbehorende ziekten van de patiënt.

Mogelijke complicaties van chirurgische behandeling

De complexe anatomische structuur van de nek en de extreme gevoeligheid van de hersenen voor onvoldoende bloedtoevoer hebben geleid tot het feit dat angiosurgical behandeling van occlusie van de subclavian slagader kan leiden tot de volgende complicaties tijdens of na de operatie:

• beroerte;
• zwelling van de hersenen;
• slikstoornis;
• lymphorrhea;
• plexitis;
• pneumothorax;
• paresis van de koepel van het diafragma;
• schade aan de sympathische stam, leidend tot het Horner-syndroom;
• bloeden.

vooruitzicht

De uitkomst van de occlusie van de subclaviale ader hangt grotendeels af van de tijdigheid van de angiochirurgische behandeling, de aard en de mate van verstopping van het vat. Met vroege chirurgie en een bevredigende toestand van de arteriële wand, wordt bloedstroming hersteld in 96-97% van de gevallen.

het voorkomen

Maatregelen om de ontwikkeling van de occlusie van de subclavia-slagader te voorkomen, gericht op het voorkomen van ziekten die deze pathologie veroorzaken. Ze bestaan ​​uit stoppen met roken en andere slechte gewoonten, goede voeding (vooral met uitzondering van gefrituurd en vet voedsel), regelmatige monitoring van bloeddrukindicatoren en preventie van stress en traumatische situaties.

Occlusie van de subclavia-slagader gaat gepaard met volledige blokkering van het lumen van dit bloedvat en onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen en de bovenste ledematen. Deze pathologie kan leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de prestaties, beroerte en invaliditeit. Wanneer er uitgesproken tekenen van occlusie van deze ader zijn, wordt de patiënt een chirurgische behandeling getoond gericht op het herstel van de doorgankelijkheid ervan.

Chirurgische ingreep aan de subclaviale slagader en de brachiocephalische stam

Een verstopping van de brachiocefale stam (tr Brachiocephalicus), evenals het initiële segment van de subclaviale ader (a. Subclavia), wordt voorafgegaan door specifieke hemodynamische veranderingen. De ontwikkeling van collaterale circulatie in geval van blokkering van arteriële stammen is een bekend compensatiemechanisme.

Het menselijk lichaam past zich aan aan de hemodynamische veranderingen die zich hebben voorgedaan, en de bloedtoevoer naar de distale gebieden in relatie tot de uitgeschakelde gebieden gebeurt op een rotonde. Een collaterale bloedstroom wordt gevormd met een aanzienlijke toename en expansie van het lumen van bestaande vasculaire verbindingen.

Wanneer een brachiocephalische of subclaviale arterie wordt geblokkeerd, vindt een retrograde circulatie plaats achter de occlusie, door de wervel en ook door de rechter halsslagader voordat de vertebrale arterie wordt vrijgegeven. In deze situatie verbeteren de zojuist genoemde bloedvaten de bloedtoevoer naar de hersenen niet, maar in tegendeel, "beroven" het. Er is een syndroom van "stelen" (Conform). Met de functionele belasting op de bovenste ledematen neemt hun behoefte aan bloedstroming toe, neemt de uitstroom van de bovenste ledemaatslagaders, vertebrale slagaders en de rechter halsslagader toe, hetgeen de bloedtoevoer naar de hersenen verder verslechtert en ischemische symptomen verergert.

Er zijn veel redenen voor de opkomst van het fenomeen "roof". Onder de meest voorkomende, maar ook belangrijker in klinische zin, zijn de volgende bekend:

a) "stelen" van de linker wervelslagader wanneer de linker subclavia-slagader is geblokkeerd;

b) algemene "beroving" van de rechter halsslagader en de wervelslagaders in het geval van blokkering van de brachiocefale stam; een deel van het bloed dat door de wervelslagaders wordt afgenomen, kan via de rechter halsslagader naar de hersubstantie terugkeren (het "verschijnsel van de halsslagader");

c) "stelen" van de rechter wervelslagader wanneer de rechter subclaviale slagader is geblokkeerd.

De subclaviale slagader met daaraan grenzende congestie wordt gekenmerkt door een "stelen" -symptoom, dat in twee richtingen gaat en een gecombineerde stoornis van de bloedcirculatie in de hersenen en de bovenste ledematen geeft. Dit fenomeen is interessant omdat het naar beneden trekken van bloed ("stelen") door de wervelslagader gepaard gaat met ernstiger symptomen dan wanneer de slagader geblokkeerd is.

Indicaties voor een operatie bij het "overval" -syndroom zijn voornamelijk symptomen van het centrale zenuwstelsel. De bloedtoevoer naar de bovenste ledematen heeft in de meeste gevallen voldoende tijd om te compenseren voor de langzame progressie van het occlusale proces als gevolg van de goede ontwikkeling van het collaterale netwerk.

Operaties op rekanalisatie van de subclavia-slagader worden getoond voor het geval dat

a) er zijn uitgesproken symptomen van aandoeningen van het centrale zenuwstelsel;

b) bij het uitvoeren van zelfs klein werk ischemische symptomen van de kant van de bovenste ledematen ontwikkelen;

c) er is een combinatie van symptomen van het centrale zenuwstelsel en de bovenste extremiteit.

Bij oudere patiënten met een slechte algemene toestand kan een eenvoudige ligatie van de wervelslagader die de bloedcirculatie schendt worden uitgevoerd om het begin van cerebrale circulatiestoornissen te verminderen.

Isolatie van de linker subclavia-slagader

Het middelste deel van de subclavia-slagader kan aan beide zijden van de supraclaviculaire toegang worden geïsoleerd. Deze toegang is handig voor het toepassen van een bypass-shunt. Het is heel moeilijk om er een endarterectomie van te maken. Bovendien is het, indien nodig, onmogelijk om het bewerkingsveld van deze toegang uit te breiden.

De incisie wordt gemaakt op de transversale vinger boven en evenwijdig aan het sleutelbeen, van de achterste rand van de sternocleidomastoïde spier tot de voorste rand van de trapeziusspier. De scapula van de patiënt wordt naar boven teruggetrokken, wat, dankzij de verhoging van het sleutelbeen, een meer gemakkelijke benadering van de subclavia-ader creëert. Onder de platysma, in de onderste rand van de wond, kruist de externe halsslagader tussen de ligaturen in de subclavia ader. Isolatie in vetweefsel dat rijk is aan kleine vaten en zenuwen is tamelijk moeilijk. De scapular-hyoid spier wordt naar boven en naar buiten teruggetrokken, waarna het mogelijk is om zich te oriënteren in dieper liggende weefsels. Palperen, bepalen van de plaats van bevestiging van de anterieure scalene spier en de eerste rib, vinden de plexus brachialis. In de driehoek, waarvan de zijkanten anatomische structuren worden genoemd, passeert de subclaviale slagader tussen de subclaviale ader en de brachiale plexus. Als daar behoefte aan is, kruist het sleutelbeen, waardoor verschillende toegangsextensies mogelijk zijn.

Het perifere deel van de arteria subclavia kan worden bereikt vanaf de toegang tot de subclavia. Voor dit deel van de slagader is subclaviale toegang meer geschikt dan supraclaviculaire. Met subclavian toegang reserveert een groot aantal dunne zenuw takken, die vaak per ongeluk worden beschadigd, en daarom zijn er zeer onaangename postoperatieve complicaties.
Na dissectie van de huid en het onderhuidse weefsel wordt de hoofdspier van de pectoralis gemakkelijk langs de vezels gescheiden. Na scheiding en grote spier van de pectoralis is het mogelijk om de neurovasculaire bundel in vetweefsel te vinden zonder enige bijzondere moeilijkheden. De selectie wordt vergemakkelijkt door de schouder omhoog en naar voren te brengen en te verwijderen.

Het eerste deel (mond) van de subclaviale slagader aan de linkerkant wordt het gemakkelijkst bereikt door de anterior-laterale thoracotomie in de 1e II - IV intercostale ruimte. Voor een goede verdunning van een thoracotomiewond wordt een kussen onder de borst van de patiënt aan de rechterzijde van het lichaam van de patiënt gebracht en wordt het bovenste deel van de operatietafel opgetild. Er moet een grote incisie worden gemaakt, omdat het moeilijk te begrijpen en te handelen is vanuit een kleine incisie in de "diepe put" van de chirurgische wond. Oriënteren in de borstholte om het benodigde vat te vinden is niet moeilijk. De laatste grote tak van de aortaboog is de linker subclavia-ader. Het wordt op de houder genomen na dissectie van het mediastinale pleura en adventitia. Deze techniek beschermt tegen mogelijke schade aan de goed zichtbare stam van de nervus vagus en zijn achterste tak, de terugkerende zenuw.

Isolatie van het initiële deel van de brachiocefalische stam en de rechter subclavia-slagader

Van de mediane sternotomie staat de opgaande aorta. De opwaartse, rechtse en anterieure aftakking is het hoofd van de arm.

De toegang tot dit vat snijdt één enkele formatie, die zich bevindt in het losse vetweefsel (de overblijfselen van de thymusklier) - de linker brachiocefale (naamloze) ader die hier passeert. Deze ader moet, indien mogelijk, atraumatisch worden geïsoleerd, over een groot gebied. Het wordt op een rubberen handvat genomen en kan gemakkelijk opzij worden genomen. De brachiocephalische stam wordt gevonden door zijn vertakking in de rechter halsslagader en subclavia-slagaders. Tijdens de isolatie van de subclavia-slagader, is het noodzakelijk om te onthouden over de nabijgelegen nervus vagus, die teruggaat achter het vat van de tak van de terugkerende zenuw.

Als de toegang geacht wordt door te gaan op de halsslagader of de slagader met subclavia, wordt de incisie verlengd langs de anterieure rand van de sternocleidomastoïde spier of in de dwarsrichting boven het sleutelbeen.

Isolatie van de wervelslagader

De incisie wordt parallel aan het sleutelbeen gemaakt en daarboven, net zoals bij het bereiken van het middengedeelte van de subclaviale slagader. Vervolgens kruist de externe halsslagader tussen de ligaturen. Indien nodig kan de sternocleidomastoïde spier worden ingesneden. Hierna wordt de mediale rand van de anterieure scalene spier doorzocht, waarlangs de wervelslagader naar boven stijgt. Bij toegang aan de linkerkant moet erop worden gelet dat het thoracale kanaal niet wordt beschadigd. Bovendien moet men ook voorzichtig zijn met de phrenische zenuw langs de anterieure scalenespier. In het aangrenzende segment van de subclaviale slagader bevinden zich de mond van de wervelslagader, de cervicaal-schildklier stam en de interne thoracale slagader.

De vertebrale slagader passeert in de richting van het transversale proces van de 6e cervicale wervel, mediaal, posterieur en opwaarts convergerend. Ze heeft geen takken op deze site!

Chirurgische ingreep aan de linker subclavia-ader

Stenose of occlusie van de subclaviale ader en de brachiocephalische stam zijn in de regel gelokaliseerd in de korte omvang van het initiële (centrale) segment van deze bloedvaten.

Allereerst proberen ze endarterectomie te produceren. Daartoe isoleren ze vanaf de linker anterior-laterale thoracotomie, volgens de hierboven beschreven methode, deze vaten en nemen ze mee naar het tourniquet. De mond van deze vaten in het aorta gebied wordt afgescheiden samen met het overeenkomstige deel van de aortaboog, zodat een klein deel van de aortawand kan worden vrijgegeven. Selecteer tegelijkertijd de gewenste vasculaire klem en leg deze voorlopig op. De eerste takken van de arteria subclavia, de interne thoracale slagader, de cervicale schildklier en de wervelslagader worden geïsoleerd en naar het tourniquet gebracht.

Na het aanbrengen van een pariëtale klem op de aortaboog, in het gebied van de monding van het vat waarop geopereerd wordt, wordt een arteriotomie geproduceerd, die een beetje passeert op de aortawand. Een endarterectomie wordt geproduceerd in de laag die hiervoor nodig is en, wanneer aangegeven, wordt het losgemaakte distale deel van de intima gefixeerd. De arteriotomische opening wordt gesloten met een continue hechting en alleen in het geval van een mogelijke vernauwing van het vaatlumen, wordt plastische chirurgie toegepast. Een belangrijk punt is het verwijderen van alle lucht uit het geanaliseerde vat, omdat het binnendringen van luchtbellen door de wervelslagader embolie van cerebrale bloedvaten kan veroorzaken. Daarom wordt het verwijderen van de klemmen uit de wervelslagader als laatste uitgevoerd, nadat de bloedcirculatie in de bloedvaten van de bovenste extremiteit binnen 2-3 minuten is hersteld. In gevallen waarin endarterectomie niet kan worden uitgevoerd, wordt een shunt tussen de aorta en de arteria subclavia vanuit dezelfde toegang opgelegd. De prothese wordt op de rand tussen de aortaboog en het aflopende deel genaaid.

In de literatuur over vaatchirurgie is een shunt tussen de arteria carotis en subclavia herhaaldelijk beschreven, maar we bevelen deze operatie niet aan. Chirurgische ingreep is het opleggen van een shunt tussen de arteria carotis communis en de arteria subclavia vanuit een kleine supraclaviculaire toegang. Deze operatie, met een niet succesvol resultaat, leidt tot de vernietiging van deze twee vaten, wat leidt tot ernstige onregelmatigheden in verband met de stoornis van de bloedstroom van de halsslagader.

Chirurgische ingrepen op de brachiocefalische stam en rechter subclavia-slagader

De moeilijkheden en mogelijke complicaties van deze interventie op de brachiocefalische stam en rechter subclavia-slagader zijn gerelateerd aan het feit dat de arteria carotis de pleurale stengel verlaat. In sommige gevallen, tijdens operaties om de bloedcirculatie in de halsslagader te behouden, is het noodzakelijk om een ​​shunt te gebruiken die in het vatlumen is ingebracht. Toegang tijdens een operatie in dit gebied is vanaf de mediane sternotomie.

Vanwege de mogelijke verschillende lokalisatie van occlusie of stenose zijn de volgende interventiemethoden mogelijk.

1. Bij het occluderen van de brachiocefale stam wordt dit bloedvat door klemmen uitgeschakeld, de bloedtoevoer naar de halsslagader wordt verzekerd door een omgekeerde bloedstroom uit de subclaviale arterie. Het verloop van de operatie is als volgt: longitudinale arteriotomie, endarterectomie, sluiting van de arteriotomieopening met continue hechting, verwijdering van lucht uit het vatlumen. Dit is een bijzonder belangrijke gebeurtenis gericht op het voorkomen van het ontstaan ​​van embolie, veroorzaakt door de opeenvolgende verwijdering van klemmen en de geleidelijke opname van vertakkingen in de bloedcirculatie. De laatste, 1-2 minuten, omvatten de halsslagader en vertebrale slagaders.

2. Bij het occluderen van het beginsegment van de arteria subclavia met de overgang van een atherosclerotische trombus en op de brachiocefale stam, wordt de volgende interventie uitgevoerd. Klem de brachiocefalische stam, halsslagader en subclavia slagaders. Produceer een arteriotomie, die zich uitstrekt tot de brachiocefalische stam en subclavia-slagader. Vervolgens wordt een shunt geplaatst in het lumen van de brachiocefalische stam en van daaruit in de gemeenschappelijke halsslagader. Na de introductie van de shunt kunt u veilig, zonder angst voor hypoxie van de hersenen, een endarterectomie krijgen. De sluiting van het arteriotomiegat wordt uitgevoerd zoals hierboven beschreven.

3. De afsluiting van de initiële deling van de arteria subclavia kan aanzienlijk worden gecompliceerd door de vernauwing van de opening van de halsslagader door een atherosclerotische plaque. In deze dubbele vasculaire laesie wordt een Y-vormige arteriotomie gemaakt door de openingen van de a. Carotis en subclavia en de gedeeltelijk innemende brachiocefalische stam. Omdat de lengte van de blokkade gewoonlijk klein is, wordt onder de bescherming van een shunt die in het vatlumen wordt ingebracht endarteriëctomie uitgevoerd op de arteria subclavia. Aan het einde van de operatie wordt een arteriotomiegat gepatcht om vernauwing van het lumen van deze bloedvaten te voorkomen.

4. Wanneer er alleen occlusie van de arteria subclavia is, is de operatie veel eenvoudiger, omdat het niet nodig is om een ​​shunt in het vatlumen te introduceren. Als de toegang tot het vaartuig moeilijk is, wordt het geknipt, de rand van de sternocleidomastoïde en de borstwering-schildklierspieren. Daarna wordt endarterectomie volgens de regels uitgevoerd.

Als endarteriëctomie niet mogelijk is, wordt een bypass-shunt toegepast. Bij het sluiten van de brachial head of subclavian slagader opleggen aorto-subclavian shunt. Hiertoe wordt de wand van het opgaande deel van de aorta naar buiten gedrukt en wordt de anastomose van een synthetische prothese van het type "end to side" toegepast.

Leg dan een anastomose op het perifere deel van de subclavia-slagader. Voor dit doel wordt een incisie gemaakt onder het sleutelbeen, het perifere deel van de subclavia-slagader wordt geïsoleerd, een tunnel wordt gemaakt met een vinger voor een ent achter het sleutelbeen. De tweede anastomose met een subclavia-slagader wordt opgelegd aan het "end-to-side" -type.

Occlusie van de subclavia-slagader

Occlusie van de subclavia-slagader is een aandoening die wordt gekenmerkt door volledige overlap van het lumen van de subclavia-slagader.

Occlusie van de subclavia-slagader kan linkszijdig, rechtszijdig en bilateraal zijn.

Deze ziekte gebeurt:

• aangeboren - gevormd als gevolg van congenitale anomalieën;
• verworven - ontwikkelt zich gedurende het hele leven.

Tijdens vaatocclusie ontwikkelt zich ischémie, die de volgende stadia heeft:

• De eerste is het stadium van volledige compensatie;
• De tweede is gedeeltelijke compensatie;
• De derde is decompensatie;
• De vierde is de vorming van ulcera-necrotische aandoeningen van de bovenste ledematen.

redenen

Deskundigen identificeren de volgende redenen die leiden tot het optreden van de ziekte:

• Atherosclerose obliterans - de vorming van atherosclerotische plaques, wat leidt tot verkalking van de vaatwanden.
• Oblitererende endarteritis is een ontsteking van de aderwand, wat leidt tot de ontwikkeling van hyperplastische processen.
• Niet-specifieke aortoarteritis of de ziekte van Takayasu.
• Posttraumatische en postembolische vernietigingen.
• Tumoren en littekens van het mediastinum, cervicale osteochondrose, aandoeningen van de cervico-thoracale wervelkolom, borst- en nekletsel, fractuur van de eerste rib en sleutelbeen met de vorming van overmatige botcallus.
• Congenitale misvormingen van de aortaboog, evenals zijn vertakkingen.

symptomen

De belangrijkste rol van ontwikkelingsstoornissen is weefselischemie, die wordt geleverd met bloed uit het subclavia-vat.

Symptomen van de eerste fase van het falen van de bloedsomloop:

• verhoogt gevoeligheid voor kou;
• er is een gevoel van kil gevoel en gevoelloosheid;
• paresthesie;
• gevormd door vasomotorische reacties.

Symptomen van de tweede fase van het falen van de bloedsomloop:

• zwakte;
• er verschijnen pijnen;
• gevoelloosheid;
• handen, vingers en onderarm spieren worden koud.

Symptomen van de derde fase van de bloedtoevoer insufficiëntie:

• constante kou en gevoelloosheid van de handen;
• spierafbraak;
• afname van spierkracht;
• het onvermogen om dunne en precieze bewegingen met de vingers uit te voeren.

Symptomen van de vierde fase van het falen van de bloedsomloop:

• cyanose en oedeem van vingerkootjes;
• er ontstaan ​​scheuren en trofische ulcera, die veranderen in necrose en gangreen van de vingerkootjes.

Symptomen van het sluiten van het lumen van het eerste segment:

• duizeligheid, frequente hoofdpijn;
• vestibulaire ataxie en gehoorverlies;
• visuele beperking;
• ischemie van de bovenste ledematen;
• syndroom van coronair-borst-subclavisch stelen.

Symptomen die kenmerkend zijn voor elke vorm van pathologie:

• verlies van bewustzijn;
• parese;
• schendingen van slikken en spraak;
• zwakte van de oogspieren;
• terugkerende pijn in de nek.

diagnostiek

Om te beginnen met een lichamelijk onderzoek. Maak hiervoor een afspraak met een cardioloog. Wanneer schendingen van het gezichtspunt noodzakelijk zijn om een ​​oogarts te raadplegen. Om de diagnose te bevestigen, schrijft de arts het volgende voor:

• Doppler-echografie;
• duplex scannen van alle bloedvaten van het bovenste lidmaat;
• perifere arteriografie;
• radiopaque angiografie;
• reovasography;
• thermografie;
• sphygmography;
• magnetische resonantie angiografie;
• perifere CT-arteriografie;
• MSCT angiografie.

behandeling

Occlusie van de subclavia-slagader kan alleen operatief worden behandeld. Reconstructieve interventies zijn:

• plastic;
• shunt;
• endovasculaire.

het voorkomen

Preventieve maatregelen zijn gericht op het voorkomen van ziekten die het optreden van de ziekte veroorzaken.

Cardioloog - een site over ziekten van het hart en de bloedvaten

Cardiac Surgeon Online

Chirurgische behandeling van atherosclerotische laesies van de arteria subclavia

Statistieken van het natuurlijke beloop van atherosclerotische laesies van de arteria subclavia duiden op een hoge incidentie van invaliditeit en een duidelijke afname van de kwaliteit van leven. Opgemerkt moet worden dat de conservatieve behandeling weinig effectief is - verbetering wordt alleen waargenomen bij 10 - 15%.

Occlusieve laesies van de proximale takken van de aortaboog zijn een van de hoofdoorzaken van cerebrale vasculaire insufficiëntie en ischemie van de bovenste ledematen.

Atherosclerotische veranderingen worden voornamelijk gevonden in de eerste segmenten van de extracraniale gebieden van de slagaders die de hersenen voeden. Intracraniële laesies worden 4 keer minder gevonden. Occlusie en stenose hebben invloed op de halsslagaders (54-57% van de waarnemingen), ongeveer 20-35% vaker dan de slagaders van het wervelbubbelbekken. De frequentie van atherosclerotische lesies van het 1-segment van de subclavia-slagader volgens verschillende auteurs is 3-20%. Bij 2/3 van de patiënten gaat de nederlaag van de subclaviale slagader in het eerste segment niet gepaard met het verslaan van andere brachiocephalische slagaders. In 17% van de gevallen is er een bijkomende laesie van de wervelslagader en / of het 2e segment van de arteria subclavia. In ongeveer hetzelfde percentage gevallen is er een laesie in de carotis en / of de contralaterale vertebrale ader. Bilaterale laesie van de arteria subclavia komt voor in ongeveer 2% van de gevallen. De 2-3e segmenten van de subclavia-slagader worden veel minder vaak aangetast (hoofdzakelijk niet-atherosclerotische laesie) en spelen geen significante rol in de pathogenese van cerebrovasculaire en brachiale ischemie.

Dit leidde tot een significante toename van de rol van chirurgische methoden en erkenning van hun leidende rol in de behandeling van laesies van de arteria subclavia.

Klinisch beeld en diagnose

Stenose / occlusie van de subclaviale slagader in het 1e segment bij patiënten kan zich manifesteren als een van de volgende symptomen of de combinatie ervan:

• vertebrobasilaire insufficiëntie;
• ischemie van de bovenste extremiteit;
• symptomen van distale digitale embolie;
• syndroom van coronair-borst-subclavisch stelen.

Volgens de literatuur wordt in gevallen van laesies van de arteria subclavia in ongeveer 66% van de gevallen vertebrobasilaire insufficiëntie waargenomen (voorbijgaande ischemische aanvallen bij ongeveer 1/3 van de patiënten, symptomen van ischemie van de bovenste ledematen - in ongeveer 55%). Ongeveer 20% van de patiënten met laesies van de arteria subclavia heeft geen klinische symptomen. Distale embolie in de bovenste ledematen wordt waargenomen bij niet meer dan 3-5% van de waarnemingen. De frequentie van coronair-mammarisch-subclaviaans stealing syndroom bij patiënten die een coronaire bypass-operatie ondergaan, bedraagt ​​niet meer dan 0,5%.

Vertebrobasilaire insufficiëntie

Klinisch wordt vertebrobasilaire insufficiëntie gemanifesteerd door een van de volgende symptomen of de combinatie ervan: duizeligheid, hoofdpijn, instabiliteit tijdens het lopen of staan, cochleo vestibulair syndroom, drop-aanvallen, visuele stoornissen, enz. In de pathologie van de subclaviale slagader treedt meestal vertebrobasilaire insufficiëntie op tijdens de ontwikkeling van het steell-syndroom: bij proximale occlusie of kritische stenose van de subclaviale arterie voordat de wervelslagader ontsnapt, vindt er bloedstroming plaats vanuit de contralaterale vertebrale arterie in het distale bed van de subclaviale ader bloedvaten langs de ipsilaterale wervelslagader in de subclaviale slagader distaal van de stenoseplaats, dat wil zeggen, ten nadele van de hersenen, stroomt het bloed daaruit naar de arm (zie p c).

Veel patiënten met het staal-syndroom (ongeveer 20%) hebben geen klinische manifestaties van falen van de bloedsomloop in de schedel van de achterste schedel en de symptomen van ischemie van de bovenste extremiteit. Studies van de afgelopen jaren hebben echter de onvoorspelbaarheid van dit syndroom aangetoond, de mogelijkheid van het ontwikkelen van ernstige stoornissen in de bloedsomloop van de cerebrale bloedsomloop met een toename in diefstal tegen de achtergrond van verschillende fysieke en emotionele stress, met fluctuaties in de bloeddruk. Daarom beschouwen veel auteurs de aanwezigheid van staalsyndroom als een indicatie voor chirurgische behandeling, zelfs bij afwezigheid van klinische manifestaties.

Voor een gedetailleerdere studie van de hemodynamische kenmerken van het steell-syndroom wordt een compressiemanchestest (reactieve hyperemie-test) gebruikt om de procentuele toename van de gemiddelde retrograde bloedstroomsnelheid in de wervelslagader en de tijd voor stabilisatie van deze bloedstroomsnelheid naar het basislijnniveau (basislijnniveau) te bepalen wanneer de manchet wordt verwijderd. Kritieke waarden voor deze waarden zijn 20% of minder voor snelheidsverhogingen en 8 seconden of meer voor de stabilisatie van de bloedstroom. De aanwezigheid van een subgecompenseerd of gedecompenseerd staalsyndroom bij een patiënt verhoogt het statistische risico van het ontwikkelen van hersencomplicaties intraoperatief of in de onmiddellijke postoperatieve periode aanzienlijk.

Ischemie van de bovenste extremiteit

Het op een na meest voorkomende symptoom van laesies van de arteria subclavia is ischemie van de bovenste ledematen, waarbij er vier stadia van de cursus zijn:

Ik - het stadium van compensatie. Er is een verhoogde gevoeligheid voor kou, kilte, paresthesieën, een gevoel van gevoelloosheid.

II - het stadium van subcompensatie. Symptomen van ischemie in de vingers, handen en spieren van de onderarm tijdens inspanning - pijn, zwakte, kou, gevoelloosheid, vermoeidheid.

III - stadium van decompensatie. Symptomen van ischemie in rust met pijn, constante gevoelloosheid en kou, spierafbraak, afname van spierkracht.

IV - stadium necrotische veranderingen. Wallen, cyanose, ernstige pijn, schending van trofisme, zweren, necrose en gangreen.

Stadium III en IV ischemie van de bovenste ledematen in chronische atherosclerotische occlusie van de subclaviale arterie komt vrij zelden voor: Stadium III in niet meer dan 6-8% van de gevallen, Stadium IV komt casuïstisch voor (meestal bij aortoarteritis). Dit komt door de goed ontwikkelde collaterale circulatie van de bovenste extremiteit.

Distale digitale embolie

Distaal digitaal embolie is een zeldzame manifestatie van atherosclerotische laesies van de arteria subclavia, die geassocieerd is met de morfologie van de plaque in de subclaviale ader: in de regel heeft het een homogene structuur, een concentrische vorm met een klein risico op ulceratie en distale embolie. Embolisme manifesteert zich door symptomen van digitale ischemie: ernstige pijn, blancheren en afkoelen van de vingers, verminderde gevoeligheid, cyanose en in zeldzame gevallen gangreen.

Syndroom van coronaire borst-subclavia-overval

Het gebruik van de linker intrathoracale slagader voor revascularisatie van de kransslagaders kan myocardiale ischemie verergeren in het geval van hemodynamisch significante stenose / occlusie van het eerste subclaviale slagadersegment. Dergelijke patiënten kunnen coronair-borst-subclaviaans stalsyndroom ontwikkelen, wat kan leiden tot de ontwikkeling van een hartaanval.

Detectie van laesies van de arteria subclavia voorafgaand aan CABG-chirurgie zal de ontwikkeling van deze pathologie voorkomen door het herzien van de chirurgische tactieken (primaire revascularisatie van de subclavia-slagader, het gebruik van andere vasculaire transplantaten, enz.).

De gegevens van een gedetailleerd lichamelijk onderzoek van de patiënt maken in de meeste gevallen het mogelijk om een ​​hemodynamisch significante laesie van de subclaviale arterie te vermoeden. Het verschil in bloeddruk in de bovenste ledematen is meer dan 20 mm Hg. geeft een waarschijnlijke kritische stenose van de subclaviale arterie aan, en het verschil in bloeddruk is meer dan 40 mm Hg. - over de occlusie. Palpatie wordt bepaald door de verzwakte pulsatie (of het ontbreken daarvan) van de radiale slagader aan de laesiezijde van de sublavus. Tijdens auscultatie van de subclavia-slagader, in het geval van zijn nederlaag, is systolisch geruis te horen in het supraclaviculaire gebied, dat wordt waargenomen bij 60% van de patiënten (in afwezigheid van hartgeruis).

Doppler-echografie en duplex scannen zijn de toonaangevende screeningsmethoden voor verdachte occlusie van stenotische laesies van de hoofdaders van het hoofd en de nek. De gevoeligheid van de USDG met occlusie van de subclaviale slagader is 95%, met zijn stenose - 75%.

Want de occlusie van het I-segment van de subclavia-slagader wordt gekenmerkt door:

• volledig wervel subclaviaans overval syndroom;
• collaterale bloedstroom in het distale deel van de arteria subclavia;
• retrograde spinale slagaderbloedstroom;
• positieve test reactieve hyperemie.

Want stenose van het eerste segment van de subclaviale ader wordt gekenmerkt door:

• wervelkolom subclavia stelen syndroom - belangrijkste gemodificeerde bloedstroom in het distale deel van de subclavian slagader, systolische terugkeer van de bloedstroom door de wervelslagader;
• de bloedstroom door de wervelslagader wordt onder de contour verplaatst tot ongeveer 1/3;
• tijdens decompressie "zit" de bloedstroomcurve langs de wervelslagader op de isoline.

Afhankelijk van de ernst van het stenoseproces in de mond van de subclavia-slagader in de literatuur zijn er drie soorten subclavian stil-syndroom: latent (verborgen) - stenose 50-60%; voorbijgaand - stenose 60-80%; permanent - occlusie of stenose> 90%. Elk van hen komt overeen met een zekere verandering in Doppler-patronen, die in combinatie met de reactie op de test van reactieve hyperemie - onder invloed waarvan u de overgang van het ene stadium van subclaviaans stelen naar het andere kunt observeren - u in staat stelt om nauwkeurig de mate van schade aan de subclaviale slagader in de mond te bepalen.

Digitale aftrek-arteriografie

blijft de 'gouden standaard' als een visualisatie van het lumen van het vaatbed. De overgrote meerderheid van de auteurs, ondanks de vooruitgang in de ontwikkeling van niet-invasieve methoden, beschouwt angiografie als een noodzakelijke en onvoorwaardelijke voorwaarde voor de kwalitatieve diagnose en bepaling van behandelingsmethoden.

Dus, met de nederlaag van de subclavian slagader, is chirurgische behandeling aangewezen in de volgende gevallen:

• Stenose van subclaviale ader ≥75% bij patiënten met een kliniek van vertebrobasilaire insufficiëntie of symptomen van ischemie van de bovenste extremiteit.
• Occlusie van de subclavia-slagader met een kliniek van vertebrobasilaire insufficiëntie of symptomen van ischemie van de bovenste extremiteit.
• Heterogene atherosclerotische plaques in het eerste segment van de subclavia-slagader met een bewezen digitale embolie.
• Bewezen subclavia-wervelstolselsyndroom, ongeacht klinische manifestaties.
• Asymptomatische laesies van het 1 subclaviale adersegment (≥75%) bij patiënten waarvan is aangetoond dat ze mamma-coronaire anastomose overlappen (of er bovenop geplaatst zijn) (om de ontwikkeling van coronair-subclaviaans stealing syndroom te voorkomen).

Soorten operaties op de arteria subclavia

Chirurgische behandeling van de subclavia-slagaderpathologie heeft een geschiedenis van een halve eeuw. In 1957 voerde De Bakey een transaortale endarterectomie uit uit het 1e segment van de linker subclavia-slagader. Eerder gebruikte methoden voor directe reconstructieve operaties voor "aortaboog", die voorzagen in de implementatie van sternotomie of thoracotomie, hebben momenteel geen praktische betekenis. Met het verslaan van de slagaders van het vertebrobasilaire bassin (VBB) werden voornamelijk "schakeloperaties" uitgevoerd met behulp van extrathoracale toegang, waardoor in de meeste gevallen protheses kunnen worden vermeden. Eerder werd aangenomen dat met "schakeloperaties" een "roofsyndroom" zou kunnen ontstaan ​​in de pool van de "donorslagader". Flowmetriestudies tijdens de herimplantatie van de arteria subclavia in de halsslagader toonden echter aan dat er geen afname van de bloedstroom door de donorslagader plaatsvond. De enige voorwaarde voor een goede afloop van de werkzaamheden complete intact zijn "van de slagaders van de donor" stenose van de halsslagader bifurcatie herimplantatie operatie in haar subclavia veroorzaakt een uitgesproken afvoer van bloed in de slagaders van de bovenste ledematen, 2-3 maal hoger dan normaal.

Vele jaren van de praktijk, niet alleen bevestigd dat de effectiviteit en de prioriteit angiosurgical steun in de nederlaag van de subclavia, in vergelijking met conservatieve behandeling, maar ook geleid tot het feit dat geregeld over het houden van een aantal standaard handelingen bij deze pathologie onder de verscheidenheid aan voorgestelde acties momenteel angio-chirurgen.

Tegenwoordig worden voornamelijk de volgende operaties gebruikt voor de pathologie van het 1e segment van de subclaviale ader:

Reimplantatie van de subclavia-slagader in de gemeenschappelijke halsslagader

Deze operatie herstelt de directe doorbloeding van de arteria subclavia en vereist geen shuntmateriaal. Hemodynamische werkrendement staat vast: elimineren spinale subclavia stelen syndroom en herstel van de bloedstroom lijn op de arteria subclavia, compenseert deze optredende berooft bekken gemeenschappelijke halsslagader (tot 10-15% van carotide bloedstroom) en verhoogt de totale bloedstroom in de halsslagader en vertebrale slagader ongeveer 1,5 keer het origineel.

Slaperig-subclaviaal rangeren

Deze operatie wordt uitgevoerd met de verspreiding van stenose op het 2e segment van de arteria subclavia, evenals bij patiënten met hypersthenische lichaamsbouw, wanneer de toewijzing van het eerste segment van de subclaviale ader gepaard gaat met technische problemen.

Subclaviculaire-subclavian of slaap-subclavia cross-shunt-operatie

Subclaviculaire of slaap-subclaviaanse kruis-shunt-chirurgie wordt zelden uitgevoerd. Deze types van reconstructie worden uitgevoerd in het geval van een laesie van de ipsilaterale arteria carotis algemeen of met een lage tolerantie van de hersenen voor ischemie tijdens compressie van de gemeenschappelijke halsslagader. Echter, met deze reconstructieve interventies is er een lage verre doorgankelijkheid van de shunt vanwege niet-fysiologische bloedstroming langs de shunt.

Kenmerken van bepaalde soorten chirurgische ingrepen worden in de tabel weergegeven.

complicaties

• Gezien de bijzondere gevoeligheid van de hersenen voor ischemie, de complexiteit van de anatomische structuur van de nek en borst, worden een aantal specifieke complicaties gevonden tijdens operaties in het verbindende / vertebrale segment.

• Slag intraoperatively of in de onmiddellijke postoperatieve periode als gevolg van embolie, langdurig klemmen van een slagader of acute trombose van de anastomose.

• Schade aan perifere zenuwen (Horner syndroom bij beschadiging sympathische stam plexitis beschadigd plexus brachialis parese membraan koepel en slikken stoornis - ten traumatisatie en terug diafragma zenuwen).

• Reperfusie hersenoedeem (een microcirculerend bed aangepast aan een verminderde bloedstroom kan niet worden gereconstrueerd om een ​​groot volume bloed in één enkele stap te accepteren).

• Andere complicaties (bloeding, lymphorrhea, parese van de koepel van het diafragma, pneumothorax, etc.).

Angioplastiek en stenting van de arteria subclavia

De introductie van nieuwe medische technologieën in de klinische praktijk maakt het mogelijk endovasculaire correctie van de arteria subclavia te overwegen bij patiënten met de schade als een alternatief voor chirurgische behandeling.

Tegenwoordig worden de volgende typen endovasculaire interventies op de subclavia-slagader gebruikt:

• angioplastiek van de arteria subclavia. Het is geïndiceerd voor kleine stenoses (60-80%), met een plaque van homogene structuur, met een relatief grote diameter van de slagader. Een geïsoleerde angioplastiek-procedure wordt in niet meer dan 5% van de gevallen gebruikt, wat gepaard gaat met beperkte indicaties voor de implementatie en een voldoende hoge incidentie van restenose.

• stenting van de subclaviale slagader (geïsoleerd of met angioplastiek).

• rekanalisatie (echografie of laser) gevolgd door angioplastiek en stenting. Het wordt gebruikt voor occlusie van de arteria subclavia, wanneer de occlusiezone niet kan worden doorgegeven zachte gids.

In vergelijking met chirurgische ingrepen hebben ze bepaalde voordelen. Deze interventies zijn minder traumatisch voor de patiënt, kortstondig in vergelijking met chirurgie, uitgevoerd onder lokale anesthesie (die het mogelijk maakt ze uit te voeren bij patiënten met ernstige gelijktijdige pathologie), gaan gepaard met een kleiner aantal complicaties, verminderen beddag.

Met een onbevredigend resultaat van chirurgische interventie (trombose, restenose), is het uitvoeren van herhaalde operaties moeilijk vanwege de anatomische kenmerken van de reconstructiezone. Herhaalde endovasculaire interventie gaat gepaard met minder moeilijkheden.

De ontwikkeling van endovasculaire technologieën heeft geleid tot hun brede verspreiding en biedt ze aan als startende (primaire) methoden voor de behandeling van atherosclerotische laesies van de subclaviale arterie. Tegelijkertijd zijn er geen gerandomiseerde studies waarin stenting en verschillende chirurgische technieken worden vergeleken, de langetermijnresultaten van endovasculaire behandeling worden niet goed begrepen - alle gepubliceerde onderzoeken zijn een beschrijving van de klinische ervaring.

Chirurgische technieken voor gecombineerde laesies

Bij gecombineerde laesies van de carotisvijver en subclavia-slagader, is de prioriteit van de reconstructie van de halsslagaders niet twijfelachtig. Dit gaat gepaard met een hoger risico op het ontwikkelen van acute cerebrovasculaire accidenten in de carotis-pool met een laesie van de halsslagaders dan in het vertebrobasiele bassin met een laesie van de arteria subclavia. Bovendien, tijdens operaties of rangeren reiiplantatsii of gemeenschappelijke halsslagader is de slagader van de donor, en wordt begeleid door een vastklemmen dat, wanneer de tweede carotis laesie kan leiden tot een beroerte in de halsslagader. De embolische aard van de plaque in de carotisvertakking verhoogt het risico op het ontwikkelen van een beroerte in de halsslagader tijdens de reconstructie van de subclaviale ader.

In het geval van contralaterale laesie van de halsslagaders en de subclavia-ader, wordt halsslagaderendarteriëctomie uitgevoerd in de eerste fase, de reconstructie van de subclaviale ader wordt niet eerder dan in 2-3 weken uitgevoerd. Wanneer ipsilaterale letsel van de halsslagaders en subclavia kan worden uitgevoerd als plaats en gelijktijdige bewerkingen: carotide endarterectomie en implantatie van de subclavia de gemeenschappelijke halsslagader. Met hemodynamisch significante laesies van beide halsslagaders en een laesie van de arteria subclavia, is de eerste stap om de bloedstroom naar de halsslagader te herstellen met een significantere laesie. De tweede fase is een operatie aan de tweede halsslagader.

Bij bilaterale laesies van de arteria subclavia is de eerste fase de reconstructie van de ader aan de zijde van het staalsyndroom en bij afwezigheid daarvan de ader met een meer uitgesproken stenose.

Bij ipsilaterale laesie van de wervelslagader en de arteria subclavia wordt gelijktijdige reconstructie van deze slagaders getoond.

In het geval van contralaterale nederlaag van de wervelslagader en de subclavia-slagader, is de eerste fase de reconstructie van de subclavia-ader (om het staalsyndroom te elimineren). Reconstructie van de aangetaste vertebrale slagader wordt alleen uitgevoerd in de afwezigheid van regressie van de vertebrobasilaire insufficiëntie van de kliniek.

De kwestie van de tactiek van de chirurg in gevallen van laesie van de linker subclavia-slagader en de anterieure interventriculaire tak (PMLV) bij patiënten die myocardiale revascularisatie hebben getoond of hebben ondergaan, blijft onopgelost. Er zijn verschillende benaderingen voorgesteld om dit probleem op te lossen:

• gebruik van andere transplantaten voor herziening van de PWHM.

• chirurgische correctie van de laesies van de arteria subclavia. De kwestie van chirurgische tactieken blijft onopgelost: een stapsgewijze of éénstapshandeling is geïndiceerd voor deze patiënten, de timing van de stapsgewijze interventies, het vermogen om operaties uit te voeren bij patiënten die ICS ondergaan, enz.

• Angioplastiek en stenting van de arteria subclavia zijn een goede methode voor de preventie en behandeling van coronair-subclaviaans stalsyndroom. Helaas is er een relatief hoog percentage restenose (13-16%), er zijn geen resultaten op de studie van verre doorgankelijkheid. De kwestie van disaggregante therapie na stenting van de subclaviale ader blijft open: Plavix, dat na stenting aan patiënten wordt geïndiceerd, verhoogt het bloedverlies en het risico op bloedingen na een coronaire bypass-operatie.

Het algoritme voor het beheren van een patiënt met een geïsoleerde of gecombineerde laesie van de arteria subclavia wordt in de figuur weergegeven.

conclusie

• Met de aanwezigheid van het staalsyndroom wordt de reconstructie van de subclaviale arterie zelfs bij afwezigheid van klinische manifestaties getoond.

• De eerste interventie voor stenose van de arteria subclavia is de stent.

• De keuze van de occlusie van de subclavia-slagader is de herimplantatie in de arteria carotis communis.

• Het ontbreken van studies die de stent van de subclaviale slagader en verschillende soorten chirurgische behandeling vergelijken om de langetermijnresultaten van endovasculaire behandeling te bestuderen, vereist de noodzaak van uitgebreide prospectieve gerandomiseerde onderzoeken.

• Met een gecombineerde laesie van de carotisvijver en subclavia-slagader, wordt de primaire reconstructie van de halsslagaders weergegeven.

• Het is noodzakelijk dat een grondig onderzoek (met een beoordeling van de doorgankelijkheid van de takken van de aortaboog) van patiënten met coronaire hartziekte voor het plannen van de stadia van revascularisatie-interventies.

Referenties:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Chronische cerebrale ischemie.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Chirurgische correctie van cerebrale bloedstroomstelsels voor stenotische laesies van de takken van de aortaboog. Chirurgie - 2009 - №7. - met. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Mogelijkheden van een huisarts bij de preventie en behandeling van cerebrovasculaire aandoeningen. BC. - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobasilaire insufficiëntie: algoritmen voor diagnose en behandeling. // Neurology. - 2003 -T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobasilaire insufficiëntie - problemen van diagnose en behandeling. Neurologie. - 2005 -T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Evolutie van de diagnose en chirurgische behandeling van chronische cerebrale ischemie. // Annals of Surgery. - 1999 - №6. - blz. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Vergelijkende evaluatie van de resultaten van chirurgische en endovasculaire behandeling van laesies van de brachiocefalische stam en subclavia-slagaders. Auteur. Dis.... naar die honing. Sciences. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Clinical Angiology // Een gids voor artsen. - M., - 2004, - T1., -808 p.

9. Sergeev O.G. Tactiek, indicaties en keuze van methoden voor de chirurgische behandeling van patiënten met vertebrobasilaire insufficiëntie. Auteur. Dis.... naar die honing. Sciences. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Moderne aspecten van de complexe behandeling van patiënten met vertebrobasilaire aandoeningen. // Medische krant "Gezondheid van Oekraïne" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Chronische vertebrobasilaire insufficiëntie (nieuwe benadering van diagnose en indicaties voor reconstructieve chirurgie) // Annals of Surgery. - 1999 - №1. - pp. 28-35.

12. Stenyayev Yu.A. Diagnose en chirurgische behandeling van occlusies van het eerste segment van de subclavia-slagaders. Auteur. Dis.... naar die honing. Sciences. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Chirurgische behandeling van ischemische hersenziekte. - De wereld van de geneeskunde. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Reconstructieve chirurgie van de brachiocephalische slagaders bij patiënten met vertebro-basilaire insufficiëntie. Auteur. Dis.... naar die honing. Sciences. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Chirurgische behandeling van het syndroom van wervel- en infraclaviculaire overval. Atmosphere. Zenuwaandoeningen. - 2006 - №2. Pp 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Chirurgische behandeling van patiënten met occlusieve laesies van de brachiocephalische slagaders. - 2005 - №3. - blz. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastiek en stenting versus bypass van de carotide-subclavia J Endovasc Ther. 2007 oktober; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subclavia bypass-raspen met polytetrafluorethyleentransplantaten voor symptomatische subclaviale slagaderstenose of occlusie: een ervaring van 20 jaar. J Vasc Surg. 2000 Sep; 32 (3): 411-8; discussie 418-9

19. Hoek JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Perifere angioplastiek en stenose van de stenose van de stenose bij patiënten met linker interne borst-coronaire bypass-transplantaten: klinische ervaring en follow-up op de lange termijn. Vasc Endovascular Surg. 2003 mrt-apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subclavian carotistranspositie voor symptomatische stenose of occlusie van de subclaviale arterie. Een vergelijking met de endovasculaire procedure. Int angiol. 2002 Jun; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revascularisatie van de posterieure bloedsomloop. Schedelbasis. 2005 februari; 15 (1): 43-62.

22. Caplan L. Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow. Beroerte. 2000; 31: 2011-2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Transclaviaanse carotidetranspositie en bypasstransplantatie: opeenvolgende cohortstudie en systematische review. J Vasc Surg. 2002 aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Carotis-subclavia-bypass bij occlusieve ziekte. Tohoku J.Exp.Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Chirurgische behandeling van atherosclerotische laesies van de arteria subclavia: carotis-subclaviale bypass versus subclavia-carotide transpositie. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 dec; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Duurzaamheid van percutane transluminale angioplastiek voor obstructieve laesies van de proximale subclaviale ader: resultaten op de lange termijn. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steel: casuïstiek en beoordeling van diagnostische en therapeutische strategieën. Angiology, Vol. 58, nee 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Transclavia-carotide transpositie. Een optie voor het beheer van subclaviale slagaderlaesies. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Percutane transluminale angioplastie van de subclavia-slagaders. Int angiol. 2007 dec; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA van de subclavian en innominate slagaders: resultaten op lange termijn. Vasa. 1999 mei; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Atherosclerotische laesies van de arteria subclavia. Indicaties voor transclaviale carotide-transpositie. J Mal Vasc. 1998 oktober; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovasculair beleid voor laesies van proximale subclaviale arteriën. Ann Vasc Surg. 2008 nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al.: Behandeling van ischemie in de posterieure bloedsomloop met extracraniale percutane ballonangioplastiek en plaatsing van een stent. Slag 1999 oktober; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Het coronaire-subclaviale wervelsteel syndroom (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Carotide-subclavia-bypass voor brachiocephalische occlusieve ziekte. Beroerte. 1995; 26: 1565-1571.

36. New England Medical Center Posterior Circulation Registry.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Subclavian slagaderreconstructie bij patiënten die kransslagader-bypass-transplantatie ondergaan. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Feb; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Subclavian steal syndroom. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 14 december; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subclavian slagader revascularisatie en uitkomst symptomen. Ann Vasc Surg. 2008 jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. 20 jaar ervaring in operaties voor subclavian steal syndroom. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Volledige occlusie van de proximale subclaviale slagader na CABG: presentatie en behandeling. Can J Cardiol. 2008 Jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Reconstructieve chirurgie van extracraniële slagaders. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Risicostratificatie voor subclaviale slagaderangioplastiek: is het een verhoogde mate van restenose na implantatie van de stent? J Endovasc Ther. 2001 december; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., en Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilaire ziekte. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Lange-termijnuitkomst na ballonangioplastie en stenting van subclaviale aderobstructie: een enkele centrumervaring. Vasa. 2008 mei; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Resultaten na ballonangioplastie of stenting van atherosclerotische subclaviale aderobstructie. Catheter Cardiovasc Interv. 15 februari 2009, 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM. Angioplastiek en primaire stent van de subclavia, gewone en veel voorkomende carotispatiënten bij 83 patiënten. J Vasc Surg. 1998 dec; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Coronaire-subclavia stelen endovasculaire therapie. J Vasc Surg. 2003 oktober; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Percutane interventie voor posterieure fossa-ischemie. Een enkele centrumervaring en overzicht van de literatuur. Int J Cardiol. 2008 23 juni; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovasculaire behandeling van supra-aortische extracraniële stenoses bij patiënten met vertebrobasilaire insufficiëntiesymptomen. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 sep-okt; 29 (5): 731-8.