Overzicht van longembolie: wat het is, symptomen en behandeling

Uit dit artikel zul je leren: wat is longembolie (abdominale longembolie), wat veroorzaakt leiden tot de ontwikkeling ervan. Hoe wordt deze ziekte gemanifesteerd en hoe gevaarlijk, hoe deze te behandelen.

De auteur van het artikel: Nivelichuk Taras, hoofd van de afdeling anesthesiologie en intensive care, werkervaring van 8 jaar. Hoger onderwijs in de specialiteit "Algemene geneeskunde".

Bij trombo-embolie van de longslagader sluit een trombus de ader die veneus bloed van het hart naar de longen voert voor verrijking met zuurstof.

Een embolie kan verschillend zijn (bijvoorbeeld gas - wanneer het vat wordt geblokkeerd door een luchtbel, bacterieel - de sluiting van het lumen van het vat door een stolsel van micro-organismen). Gewoonlijk wordt het lumen van de longslagader geblokkeerd door een trombus gevormd in de aderen van de benen, armen, bekken of in het hart. Met bloedstroming wordt dit stolsel (embolus) overgebracht naar de longcirculatie en blokkeert het de longslagader of een van zijn takken. Dit verstoort de bloedtoevoer naar de longen, waardoor de zuurstofuitwisseling voor koolstofdioxide toeneemt.

Als de longembolie ernstig is, krijgt het menselijk lichaam weinig zuurstof, wat de klinische symptomen van de ziekte veroorzaakt. Bij een kritisch gebrek aan zuurstof is er een onmiddellijk gevaar voor het menselijk leven.

Het probleem van longembolie wordt toegepast door artsen van verschillende specialismen, waaronder cardiologen, hartchirurgen en anesthesiologen.

Oorzaken van longembolie

Pathologie ontwikkelt zich als gevolg van diepe veneuze trombose (DVT) in de benen. Een bloedstolsel in deze aderen kan afscheuren, overbrengen naar de longslagader en het blokkeren. De redenen voor de vorming van trombose in bloedvaten worden beschreven door de triade van Virchow, waartoe behoren:

1. Verstoring van de bloedstroom.
2. Schade aan de vaatwand.
3. Verhoogde bloedstolling.

1. Verminderde doorbloeding

De belangrijkste oorzaak van verminderde bloedstroom in de aderen van de benen is de mobiliteit van een persoon, wat leidt tot stagnatie van het bloed in deze bloedvaten. Dit is meestal geen probleem: zodra een persoon begint te bewegen, neemt de bloedstroom toe en vormen zich geen bloedstolsels. Langdurige immobilisatie leidt echter tot een aanzienlijke verslechtering van de bloedcirculatie en de ontwikkeling van diepe veneuze trombose. Dergelijke situaties doen zich voor:

• na een beroerte;
• na een operatie of verwonding;
• met andere ernstige ziekten die de ligpositie van een persoon veroorzaken;
• tijdens lange vluchten in een vliegtuig, reizen in een auto of trein.

2. Schade aan de vaatwand

Als de vaatwand beschadigd is, kan het lumen vernauwd of geblokkeerd zijn, wat leidt tot de vorming van een trombus. Bloedvaten kunnen worden beschadigd in geval van letsel - tijdens botbreuken, tijdens operaties. Ontsteking (vasculitis) en bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld geneesmiddelen die worden gebruikt voor chemotherapie bij kanker) kunnen de vaatwand beschadigen.

3. Versterking van de bloedstolling

Pulmonale trombo-embolie ontwikkelt zich vaak bij mensen met ziekten waarbij bloed sneller stolt dan normaal. Deze ziekten omvatten:

• Maligne neoplasmata, het gebruik van chemotherapeutica, bestralingstherapie.
• Hartfalen.
• Trombofilie is een erfelijke ziekte waarbij het bloed van een persoon een verhoogde neiging heeft om bloedstolsels te vormen.
• Antifosfolipidensyndroom is een ziekte van het immuunsysteem die een toename van de bloeddichtheid veroorzaakt, waardoor het gemakkelijker wordt om bloedstolsels te vormen.

Andere factoren die het risico op longembolie verhogen

Er zijn andere factoren die het risico op longembolie verhogen. Voor hen behoren:

1. Leeftijd ouder dan 60 jaar.
2. Eerder overgedragen diepe veneuze trombose.
3. De aanwezigheid van een familielid die in het verleden diepe veneuze trombose had.
4. Overgewicht of obesitas.
5. Zwangerschap: Het risico op longembolie is verhoogd tot 6 weken na de bevalling.
6. Roken.
7. Gebruik anticonceptiepillen of hormoontherapie.

Kenmerkende symptomen

Trombo-embolie van de longslagader heeft de volgende symptomen:

• Pijn op de borst, die meestal acuut en erger is met diepe ademhaling.
• Hoest met bloederig sputum (bloedspuwing).
• Kortademigheid - een persoon kan moeite hebben met ademhalen, zelfs in rust, en tijdens inspanning verergert kortademigheid.
• Verhoging van de lichaamstemperatuur.

Afhankelijk van de grootte van de geblokkeerde slagader en de hoeveelheid longweefsel waarin de bloedstroom verstoord is, kunnen vitale functies (bloeddruk, hartslag, oxygenatie van het bloed en ademhalingssnelheid) normaal of pathologisch zijn.

Klassieke tekenen van longembolie zijn:

• tachycardie - verhoogde hartslag;
• tachypnea - verhoogde ademhalingsfrequentie;
• een verlaging van de zuurstofverzadiging in het bloed, wat leidt tot cyanose (verkleuring van de huid en slijmvliezen tot blauw);
• hypotensie - een daling van de bloeddruk.

Verdere ontwikkeling van de ziekte:

1. Het lichaam probeert het gebrek aan zuurstof te compenseren door de hartslag en de ademhaling te verhogen.
2. Dit kan zwakte en duizeligheid veroorzaken, omdat organen, met name de hersenen, niet genoeg zuurstof hebben om normaal te functioneren.
3. Een grote trombus kan de bloedstroom in de longslagader volledig blokkeren, wat leidt tot de onmiddellijke dood van een persoon.

Aangezien de meeste gevallen van longembolie worden veroorzaakt door vasculaire trombose in de benen, moeten artsen bijzondere aandacht besteden aan de symptomen van deze ziekte waartoe zij behoren:

• Pijn, zwelling en verhoogde gevoeligheid in een van de onderste ledematen.
• Hete huid en roodheid op de plaats van trombose.

diagnostiek

De diagnose van trombo-embolie wordt vastgesteld op basis van de klachten van de patiënt, een medisch onderzoek en met behulp van aanvullende onderzoeksmethoden. Soms is een longembolie erg moeilijk te diagnosticeren, omdat het klinische beeld zeer divers kan zijn en vergelijkbaar met andere ziekten.

Ter verduidelijking van de uitgevoerde diagnose:

1. Elektrocardiografie.
2. Bloedonderzoek voor D-dimeer - een stof waarvan het niveau toeneemt in de aanwezigheid van trombose in het lichaam. Op het normale niveau van D-dimeer is pulmonaire trombo-embolie afwezig.
3. Bepaling van het zuurstofniveau en koolstofdioxide in het bloed.
4. Radiografie van de organen van de borstholte.
5. Ventilatie-perfusie scan - gebruikt om gasuitwisseling en doorbloeding in de longen te bestuderen.
6. Longarterie-angiografie is een röntgenonderzoek van de longvaten met contrastmiddelen. Door dit onderzoek kunnen longembolieën worden geïdentificeerd.
7. Angiografie van de longslagader met behulp van berekende of magnetische resonantie beeldvorming.
8. Echografisch onderzoek van de aderen van de onderste ledematen.
9. Echocardioscopie is een echografie van het hart.

Behandelmethoden

De keuze van de tactieken voor de behandeling van longembolie wordt gemaakt door de arts op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van een onmiddellijk gevaar voor het leven van de patiënt.

Bij longembolie wordt de behandeling voornamelijk uitgevoerd met behulp van anticoagulantia - geneesmiddelen die de bloedstolling verzwakken. Ze voorkomen een toename in de grootte van een bloedstolsel, zodat het lichaam ze langzaam absorbeert. Anticoagulantia verminderen ook het risico op verdere bloedstolsels.

In ernstige gevallen is behandeling nodig om een ​​bloedstolsel te elimineren. Dit kan worden gedaan met behulp van trombolytica (geneesmiddelen die bloedstolsels doen klieven) of chirurgische ingrepen.

anticoagulantia

Anticoagulantia worden vaak bloedverdunnende geneesmiddelen genoemd, maar ze hebben niet echt het vermogen om het bloed te verdunnen. Ze hebben een effect op bloedstollingsfactoren, waardoor de gemakkelijke vorming van bloedstolsels wordt voorkomen.

De belangrijkste anticoagulantia die worden gebruikt voor longembolie zijn heparine en warfarine.

Heparine wordt via intraveneuze of subcutane injecties in het lichaam geïnjecteerd. Dit medicijn wordt voornamelijk gebruikt in de eerste stadia van de behandeling van longembolie, omdat de werking ervan zeer snel ontwikkelt. Heparine kan de volgende bijwerkingen veroorzaken:

• verhoogde lichaamstemperatuur;
• hoofdpijn;
• bloeden.

De meeste patiënten met pulmonaire trombo-embolie hebben een behandeling met heparine nodig gedurende minstens 5 dagen. Vervolgens worden ze voorgeschreven voor orale toediening van warfarinetabletten. De werking van dit medicijn ontwikkelt zich langzamer, het wordt voorgeschreven voor langdurig gebruik na het stoppen van de introductie van heparine. Dit medicijn wordt aanbevolen om ten minste 3 maanden te nemen, hoewel sommige patiënten een langere behandeling nodig hebben.

Omdat warfarine reageert op bloedstolling, moeten patiënten de werking nauwlettend volgen door regelmatig het coagulogram (bloedtest voor bloedstolling) te bepalen. Deze tests worden poliklinisch uitgevoerd.

Aan het begin van de behandeling met warfarine kan het nodig zijn om 2-3 keer per week tests uit te voeren, dit helpt om de juiste dosis van het geneesmiddel te bepalen. Daarna is de frequentie van de detectie van coagulogram ongeveer 1 keer per maand.

Het effect van warfarine wordt beïnvloed door verschillende factoren, waaronder voeding, gebruik van andere geneesmiddelen en leverfunctie.

Pulmonale arteriële trombo-embolie

Pulmonale arteriële trombo-embolie is de sluiting van het lumen van de longslagader door een bloedstolsel (bloedstolsel) los van de wand van een ader of rechterhart. Dit stopt de bloedstroom naar het gebied van het longweefsel, dat wordt geleverd door een gesloten ader. Verdere ontwikkeling van een hartaanval (overlijden) van dit longgebied en hartaanval pneumonie (ontwikkeling van ontsteking in het gebied van het dode longweefsel) is mogelijk.

Symptomen van longembolie

vorm

redenen

Een cardioloog zal helpen bij de behandeling van de ziekte.

diagnostiek

• Analyse van de geschiedenis van de ziekte en klachten (wanneer (hoe lang) kortademigheid, pijn op de borst, zwakte, vermoeidheid, hoesten met bloed wordt opgemerkt, waarmee de patiënt het optreden van deze symptomen associeert).
• Analyse van de geschiedenis van het leven. Het bleek wat de patiënt en zijn naaste familieleden ziek waren, of er gevallen waren van trombose (vorming van bloedstolsels) in de familie, of de patiënt medicijnen gebruikte (hormonen, afslankmiddelen, diuretica), of tumoren werden gedetecteerd, of hij met giftige (toxische) stoffen. Al deze factoren kunnen het begin van de ziekte veroorzaken.
• Lichamelijk onderzoek. De kleur van de huid, de aanwezigheid van oedeem, geluid bij het luisteren naar hartgeluiden, fenomenen van stagnatie in de longen, of er zones zijn van "stille long" (gebieden waar ademhalingsgeluiden niet hoorbaar zijn) worden bepaald.
• Bloed- en urinetest. Uitgevoerd om comorbiditeiten te identificeren die het verloop van de ziekte kunnen beïnvloeden, om complicaties van de ziekte te identificeren.
• Biochemische analyse van bloed. Het cholesterolgehalte (vetachtige substantie), bloedsuiker, creatinine en ureum (eiwitafbraakproducten), urinezuur (afbraakproduct uit de celkern) wordt bepaald om gelijktijdige orgaanbeschadiging te detecteren.
• De definitie van troponine T of I-bloed (stoffen die normaal in de hartspiercellen zitten en in het bloed worden afgegeven wanneer deze cellen worden vernietigd) - helpt de aanwezigheid van een acuut myocardiaal infarct te detecteren (dood van het gebied van de hartspier als gevolg van het staken van de bloedtoevoer), waarvan de tekenen vergelijkbaar zijn met longembolie.
• Gebruikt coagulogram (bepaling van bloedstollingsysteemindicatoren) - stelt u in staat om de verhoogde bloedstolling, een significante consumptie van stollingsfactoren (stoffen gebruikt om bloedstolsels te bouwen) te bepalen, om het uiterlijk van bloedstolsels in bloedstolsels te identificeren (normale bloedstolsels en hun ineenstortingproducten mogen dit niet zijn).
• Bepaling van het aantal D-dimeren in het bloed (een product van de vernietiging van een bloedstolsel) - deze stof geeft de aanwezigheid in het lichaam van een trombus aan met een duur van niet meer dan 14 dagen. Idealiter zou het onderzoek van de patiënt met vermoedelijke longembolie moeten beginnen met deze studie. Met een negatief resultaat van de studie is trombo-embolie die de afgelopen twee weken is opgetreden, uitgesloten.
• Elektrocardiografie (ECG). Bij massale pulmonale trombo-embolie treden ECG-symptomen van acuut pulmonaal hart (overbelasting van het rechter hart) op: S1 Q3-syndroom T3. De afwezigheid van ECG-veranderingen sluit de aanwezigheid van longembolie niet uit. In sommige gevallen doet het ECG-patroon denken aan tekenen van een acuut myocardiaal infarct (de dood van een deel van de hartspier) van de achterste wand van de linker hartkamer.
• X-thorax - maakt het mogelijk longziekten uit te sluiten, die vergelijkbare symptomen kunnen geven, evenals het gebied van infarct-pneumonie (ontsteking van de longzone die bloed ontvangt van een bloedvat afgesloten met een bloedstolsel). Bijna een derde van de patiënten heeft geen radiologische tekenen van embolie.
• Echocardiografie (echografie (echografie) van het hart) - hiermee kunt u het optreden van een acuut longhart (vergroting van het rechter hart) detecteren, de toestand van de kleppen en het myocardium (hartspier) beoordelen. Het kan worden gebruikt om bloedstolsels in de holtes van het hart en grote longslagaders te detecteren, om de ernst van verhoogde druk in de longcirculatie te bepalen. De afwezigheid van veranderingen in echocardiografie sluit de diagnose van longembolie niet uit.
• Echografie van de aderen van de onderste ledematen (USDG, duplex, triplex) - maakt het mogelijk om de bron van bloedstolsels te detecteren. U kunt de locatie, de lengte en de omvang van bloedstolsels beoordelen, het risico van hun afscheiding beoordelen, dat wil zeggen de dreiging van terugkerende trombo-embolie.
• Overleg longarts.
• Moderne methoden voor de diagnose van longembolie worden uitgevoerd met een positieve bloedtest voor D-dimeer (niveau meer dan 0,5 mg / l). Met deze onderzoeken kunt u de lokalisatie (locatie) en de grootte van de laesie bepalen, zelfs om het vat te laten sluiten door een trombus. Ze vereisen het gebruik van dure apparatuur en hoogwaardige specialisten, zodat ze niet in alle ziekenhuizen worden gebruikt.

• spiraal-computertomografie van de longen (spiraalvormige CT) - Röntgenmethode van onderzoek, waarmee het probleemgebied in de longen kan worden geïdentificeerd;
• angiopulmonografie - een röntgenonderzoek van de longvaten met de introductie van contrast - een speciale substantie die de vaten zichtbaar maakt op de röntgenfoto;
• perfusie-longscintigrafie is een methode voor het bepalen van de pulmonaire bloedstroom, waarbij radioactief gemerkte eiwitdeeltjes intraveneus in een patiënt worden geïnjecteerd. Deze deeltjes passeren vrijelijk door grote lichtleningen, maar komen vast te zitten in kleine lenzen en stralen gammastraling uit. Een speciale camera pikt gammastraling op en vertaalt deze naar een afbeelding. Door het aantal vastzittende eiwitdeeltjes is het mogelijk om de grootte en locatie van de zone van achteruitgang van de pulmonale bloedstroom te schatten;
• kleur Doppler-onderzoek van de bloedstroom in de borst (echografie methode).

Behandeling van longembolie

Complicaties en gevolgen

• Met een enorme longembolie - plotselinge dood.
• Longinfarct (infarct pneumonie) - overlijden van het longgebied met de ontwikkeling van het ontstekingsproces op deze plaats.
• Pleuritis (ontsteking van de pleura - de buitenwand van de longen).
• Ademhalingsfalen (gebrek aan zuurstof in het lichaam).
• Terugval (re-trombo-embolie), vaker gedurende het eerste jaar.

Preventie van longembolie

• bronnen

• Nationale klinische richtlijnen All-Russian Scientific Society of Cardiology. Moskou, 2010. 592 p.
• Eerste hulp bij noodgevallen: een handleiding voor de arts. Onder de algemene druk. prof. V.V. Nikonov. Elektronische versie: Kharkov, 2007. Opgesteld door de afdeling voor urgentiegeneeskunde, rampengeneeskunde en militaire geneeskunde KMAPE.
• Agnelli G., Bergqvist D., Cohen A. et al. Een gerandomiseerde dubbelblinde studie en een pre-operatieve studie van de PEGASUS-studie [abstract] // Bloed. - 2003. - Vol. 102. - P. 15a.
• Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Antithrombotische therapie voor veneuze trombo-embolische aandoeningen: de zevende ASSR-conferentie over antitrombotische en trombolitische therapie. CHEST 2004: 126: 401S - 428S.

Wat te doen met longembolie?

• Kies een geschikte cardioloog
• Voer tests uit
• Krijg een behandeling van de dokter
• Volg alle aanbevelingen

Preventie, diagnose en behandeling van postoperatieve pulmonale trombo-embolie

Over het artikel

Voor citaat: Karelov A.E., Khvedelidze I.A. Preventie, diagnose en behandeling van postoperatieve longembolie // BC. 2013. №2. P. 56

Samenvatting. Preventie, diagnose en behandeling van postoperatieve pulmonaire trombo-embolie zijn een nogal moeilijke taak. Dit komt door de niet-specificiteit van het klinische beeld, de noodzaak om complexe dure apparatuur te gebruiken en een breed scala aan benaderingen voor de keuze van het schema voor medicamenteuze behandeling. De opkomst van nieuwe medicijnen in het arsenaal van een arts vereist een zorgvuldige houding ten opzichte van hun recept en overtuigend bewijs van de effectiviteit ervan. De hoofdrol wordt nu gespeeld door de precieze implementatie van het geselecteerde algoritme voor de preventie, diagnose en behandeling van deze aandoening, evenals de mogelijkheden van ziekenhuizen en de voorkeuren van de behandelend artsen.

Steekwoorden: postoperatieve PE, heparineprofylaxe, bemiparine.

Pulmonale arteriële trombo-embolie (PE) is er een van vrij frequente en verschrikkelijke noodsituaties, waaronder in de postoperatieve periode. De oorzaak van longembolie is occlusie van de romp of kleine takken van de slagaders van de longcirculatie met trombo-embolie met de ontwikkeling van rechterventrikel en vervolgens biventriculair hartfalen.
In de structuur van mortaliteit door hart- en vaatziekten staat PE op de derde plaats na een hartinfarct en beroerte. In economisch ontwikkelde landen sterft 0,1% van de bevolking jaarlijks aan deze pathologie [1, 3, 9]. Het is niet mogelijk om een ​​nauwkeurige schatting te geven van de frequentie van postoperatieve longembolie, omdat deze aandoening vaak asymptomatisch is.
In het leven wordt de diagnose longembolie vastgesteld in minder dan 70% van de gevallen. Sterfte onder patiënten zonder pathogenetische therapie, volgens verschillende auteurs, is 40% of meer, waarbij massale longembolie 70% bereikt, en met tijdige therapie varieert het van 2 tot 8% [1, 9]. Volgens sommige auteurs is longembolie de oorzaak van 5% van de sterfgevallen na algemene chirurgische ingrepen en van 23,7% na orthopedische operaties. Longembolie is een van de toonaangevende plaatsen in de verloskundige praktijk: de mortaliteit van deze complicatie varieert van 1,5 tot 2,7% per 10 duizend geboorten, en in de structuur van moedersterfte 2,8-9,2% [2].
In Europese landen, met name in Frankrijk, is de frequentie van longembolie maximaal 100.000 gevallen per jaar, 65.000 patiënten worden in het ziekenhuis opgenomen met longembolie in Engeland en Schotland, en in Italië - 60.000 patiënten per jaar [8]. In de Verenigde Staten worden per jaar 150 duizend patiënten geïdentificeerd die lijden aan longembolie als een complicatie van verschillende ziekten. Onder gehospitaliseerde patiënten valt 70% onder het aandeel van therapeutische patiënten [8]. Volgens de Framingham-studie is de dood door longembolie 15,6% van de totale ziekenhuissterfte, en 18% van de gevallen bij chirurgische patiënten, en 82% zijn patiënten met therapeutische pathologie [1, 9].
Het moet duidelijk zijn dat de bron van de trombus, die de kleine cirkel van bloedcirculatie bereikt, zich voornamelijk in de vaten van het inferieure vena cava-bassin bevindt, namelijk in de aderen van de onderste ledematen en het kleine bekken. Meestal bevindt het primaire bloedstolsel zich in de ileocaval-segmenten of proximale aders van de onderste ledematen (popliteal-femorale segment). Veneuze trombose met lokalisatie in de distale delen van de diepe aderen van de onderste ledematen (tibia) wordt in 1-5% van de gevallen gecompliceerd door longembolie. Onlangs zijn er meldingen geweest van een toename van longembolie uit het bekken van de superior vena cava (tot 3,5%) als gevolg van de plaatsing van veneuze katheters op intensive care-eenheden en intensieve therapie-eenheden [1, 9].
De gevaarlijkste voor de ontwikkeling van longembolie zijn de "drijvende trombi" die een fixatiepunt in het distale veneuze bed hebben; de rest van hen bevinden zich vrij en zijn niet verbonden met de aderwanden overal, en hun lengte kan variëren van 5 tot 20 cm. Een "drijvende trombus" wordt meestal gevormd in de aders van een kleiner kaliber en het proces van trombusvorming strekt zich proximaal uit tot de grootste: van de diepe aderen van het onderbeen - naar de knieholte, vervolgens naar de diepe en gemeenschappelijke dij slagader, van het binnenste - naar het algemene iliac, van het gewone iliac - naar de inferieure vena cava [1].
De maten van trombo-embolus bepalen hun lokalisatie in de vaten van de longslagader, meestal worden ze gefixeerd op de plaatsen van deling van de bloedvaten van de long. Volgens verschillende auteurs, embolisatie van de romp en hoofdtakken van de longslagader komt voor in 50%, lobaire en segmentale - in 22%, kleine takken - in 30% van de gevallen. Gelijktijdige beschadiging van de slagaders van beide longen bereikt 65% van alle gevallen van longembolie, bij 20% wordt alleen de rechter getroffen, bij 10% wordt alleen de linker long aangetast, de onderste lobben 4 keer vaker dan de bovenste [9].
De risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (met name longembolie) zijn de volgende: gevorderde leeftijd, langdurige immobiliteit (als gevolg van parese van de ledematen, na verwondingen, in de postoperatieve periode, met frequente en langdurige vluchten in vliegtuigen of in auto's, enz.), Kanker, verwondingen (met name breuken van grote botten), chirurgische ingrepen en intravasculaire invasieve manipulaties (subclaviale katheter, enz.), het nemen van bepaalde medicijnen (hormoonvervangingstherapie, gebruik van orale contraceptiva, chemotherapie), chronisch hart- of ademhalingsfalen, zwangerschap en de postpartumperiode, trombofilie. Er zijn aanwijzingen dat longembolie ook geassocieerd is met problemen zoals obesitas, metaboolsyndroom, hypertensie, roken, cardiovasculaire gebeurtenissen (hartinfarct, beroerte). Dus trombo-embolische complicaties, volgens verschillende auteurs, treden op bij 30-60% van de patiënten met beroertes die verlamming van de onderste ledematen veroorzaken, bij 5-35% van de patiënten na een hartinfarct, bij meer dan 12% van degenen met congestief hartfalen. Een ernstige risicofactor is een voorgeschiedenis van aandoeningen aan de onderste ledematen, met name diepe veneuze trombose. De frequentie van longembolie neemt toe met de leeftijd: de gemiddelde leeftijd van patiënten met longembolie is 62 jaar, met de meerderheid (minstens 65%) van de patiënten ouder dan 60 jaar en bij patiënten ouder dan 80 jaar is longembolie 8 keer vaker voor dan bij personen jonger dan 50 jaar [1, 9].
Bloedstolsels uit de aderen van de onderste ledematen en het bekken met het bloed stromen in het rechter atrium en vervolgens in de rechterkamer, waar ze gefragmenteerd zijn. Van de rechterventrikel vallen bloedstolsels in de longcirculatie. Massale longembolie gaat gepaard met een toename van de druk in de longslagader en dit leidt tot een toename van de totale vasculaire weerstand in de longen. Er is een overbelasting van de rechterkamer, een daling van de hartproductie en de ontwikkeling van acute cardiovasculaire insufficiëntie.
Diagnose van postoperatieve longembolie is geen gemakkelijke taak. De symptomen van longembolie hebben geen duidelijke specificiteit, het ziektebeeld is geassocieerd met exacerbatie van ziekten zoals coronaire hartziekten, chronisch hartfalen, longziekte of is een van de complicaties van kanker, trauma's en uitgebreide chirurgische ingrepen.
De meest kenmerkende symptomen van longembolie zijn "stille" dyspnoe van het inspiratoire type met een frequentie van maximaal 24 slagen / minuut. en hoger, tachycardie meer dan 90 slagen / minuut, bleekheid met een asymmetrische tint van de huid. Bij massale longembolie is er sprake van een uitgesproken cyanose van het gezicht, de nek en de bovenste helft van het lichaam (in 20% van de gevallen). Pijn op de borst bij een embolie van de hoofdstam van een longslagader heeft de scheurende aard (irritatie van de afferente uiteinden in een muur van een slagader). Een scherpe afname van de coronaire bloedstroom als gevolg van een afname van de beroerte en het minimale volume van het hart kan angina pectorispijn veroorzaken. Acute zwelling van de lever bij rechterventrikelfalen veroorzaakt ernstige pijn in het rechter hypochondrium, vaak gecombineerd met symptomen van peritoneale irritatie en darmparese. De ontwikkeling van acuut pulmonaal hart manifesteert zich door zwelling van de nekaderen, pathologische pulsatie in de overbuikheid. Op de aorta is een accent van toon II te horen, een systolisch geruis onder het zwaardvormig proces en een canterritme op het Botkin-punt. Centrale veneuze druk kan aanzienlijk worden verhoogd. Ernstige arteriële hypotensie, tot de ontwikkeling van shock, wijst op een enorme longembolie. Hemoptysis, opgemerkt bij 30% van de patiënten, is te wijten aan de ontwikkeling van een longinfarct [1, 7, 9].
Methoden voor instrumentele diagnostiek vereisen speciale procedures met beperkte distributie. Deze omvatten vooral angiografie van de longcirculatie (de "gouden standaard" voor de diagnose van longembolie) en longscintigrafie.
Tijdens angiografie zijn de directe tekenen van longembolie vullende defecten in het vaatlumen en amputatie (dat wil zeggen breuk) van het vat, en indirecte - expansie van de belangrijkste longslagaders, vermindering van het aantal contrasterende perifere takken, vervorming van het pulmonaire patroon.
Radiografische studies zijn niet informatief. De meest karakteristieke symptomen van acuut pulmonaal hart (in 15% van de gevallen) als manifestaties van longembolie zijn de expansie van de superieure vena cava en de schaduw van het hart naar rechts, evenals zwelling van de kegel van de longslagader, die zich manifesteert door de taille van het hart glad te maken en de tweede boog voorbij de linkercontour. Een uitbreiding van de longwortel (in 4-16% van de gevallen), de "afgehakte" en vervorming aan de aangedane zijde kan worden waargenomen. Met embolie in een van de hoofdtakken van de longslagader, in de lobaire of segmentale takken, in de afwezigheid van achtergrond bronchopulmonale pathologie, is het pulmonaire patroon verarmd ("Westermark" symptoom). Disk atelectasis, genoteerd in 3-8% van de gevallen, gaat meestal vooraf aan de ontwikkeling van longinfarcten en wordt veroorzaakt door bronchiale obstructie met hemorragische secretie of een verhoogde hoeveelheid bronchiaal slijm, evenals een afname in de productie van alveolaire surfactant. Longinfarct ontwikkelt zich op dagen 2-3 na embolisatie en komt klinisch tot uiting door pijn op de borst tijdens ademhalen en hoesten, kortademigheid, tachycardie, crepitus, vochtige rallen in de longen en hyperthermie.
Momenteel is het diagnostische algoritme voor longembolie voornamelijk gebaseerd op het gebruik van computertomografie (CT), een gevoelige, niet-invasieve en relatief toegankelijke onderzoeksmethode, maar het is eerst noodzakelijk om patiënten uit te sluiten die geen CT nodig hebben (voor hoogrisicopatiënten, met behulp van een echocardiogram (EchoCG), voor patiënten laag risico - door de waarschijnlijkheid van longembolie te bepalen en het niveau van D-dimeer te bepalen). CT-scan wordt momenteel door experts erkend als de meest geschikte methode om de aanwezigheid van een bloedstolsel in de longvaten te bevestigen, aanbevolen voor de dagelijkse klinische praktijk. Bij hoogrisicopatiënten volstaat conventionele (single-detector) CT om longembolie te bevestigen of te elimineren, maar bij patiënten met een laag risico wordt het aanbevolen om multi-detector CT te gebruiken, wat een duidelijker gevisualiseerde segmentale en subsegmentele vertakking van de longslagader mogelijk maakt en op betrouwbare wijze longembolie bevestigt of uitsluit. Als het niet mogelijk is multi-detector CT te gebruiken, hebben deze patiënten ofwel een diagnose van longembolie met positieve resultaten van CT met één detector, of is dubbele controle vereist om longembolie uit te sluiten wanneer negatieve resultaten van CT met één detector worden vergeleken met veneuze compressie-echografie, en als beide onderzoekmethoden geen bloedstolsels detecteren, alleen dan kan de diagnose van longembolie worden verwijderd.
Bij een ECG leidt een acute overbelasting van de rechter hartkamer als gevolg van hoge druk in de longcirculatie tot het verschijnen van SI- en QIII-tanden (het zogenaamde type SI-QIII). In leiding V1, V2, neemt de amplitude van de R-golf toe. Mogelijk is de S-golf in de leidingen V4 - V6. Het ST-segment wordt discordantly naar beneden verplaatst in de leidingen I, II, aVL en opwaarts in de leidingen III, aVF, soms V1 en V2. Tegelijkertijd verschijnt een uitgesproken negatieve T-golf in de leads V1 - V4, evenals in II en aVF. Overbelasting van het rechter atrium kan leiden tot het verschijnen van een hoge P-golf in gaten II en III (P-pulmonale). Symptomen van acute overbelasting van de rechterkamer worden vaker waargenomen bij embolie van de romp en hoofdtakken van de longslagader dan bij laesies van de lobaire en segmentale takken.
Met behulp van EchoCG is het mogelijk om de hemodynamische parameters en de structurele toestand van het myocardium, de ernst van hypertensie in de longcirculatie, de aanwezigheid van trombotische massa's in de hartholtes te beoordelen, hartafwijkingen te elimineren en de resultaten van de behandeling te evalueren. De vaakst gevonden dilatatie van de juiste delen van het hart en de longslagader, de paradoxale beweging van het interventriculaire septum, drievoudige regurgitatie, het ontbreken van instorting van de inferieure vena cava, een open ovaal venster, wat zeldzaam is.
In de resultaten van laboratoriumtests kan een hoge titer van D-dimeer aangeven dat de patiënt veneuze trombose en longembolie heeft alleen als andere aandoeningen die optreden bij de vorming van fibrine, zoals necrose en ontsteking, zijn uitgesloten (bij aandoeningen van de buik- en borstholte, abcessen, na recente chirurgie en verwondingen). Tegelijkertijd kan deze indicator worden gebruikt als screeningmethode vanwege de hoge gevoeligheid. Er zijn echter geen indicatoren die op unieke wijze wijzen op het optreden van longembolie.
De waarschijnlijkheid van longembolie kan vooraf worden geschat op een schaal van M.W. Roges en P.S. Wells (2001) [7]:
• klinische symptomen van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen - 3 punten;
• tijdens de differentiaaldiagnose van longembolie is de kans groter dan bij andere ziekten - 3 punten;
• tachycardie> 100 slagen / min. - 1,5 punten;
• immobilisatie of operatie gedurende de laatste 3 dagen - 1,5 punten;
• trombose van diepe aderen van de onderste ledematen of longembolie in de geschiedenis - 1,5 punten;
• hemoptysis - 1 punt;
• oncologische pathologie op dit moment of op recept tot 6 maanden. - 1 punt.
Als het aantal niet meer dan 2 punten bedraagt, is de kans op longembolie laag; met een score van 2-6 - matig; meer dan 6 punten - hoog.
Bovendien wordt de afgelopen jaren de zogenaamde Geneefse schaal [4] vaak in Europa gebruikt:
• tachycardie ≥95 slagen / min. - 5 punten;
• tachycardie 75-94 slagen / min. - 3 punten;
• klinische tekenen van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen (pijn tijdens palpatie van de ader + zwelling van één ledemaat) - 4 punten;
• verdenking van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen (pijn in één ledemaat) - 3 punten;
• bevestigde trombose van de diepe aderen van de onderste ledematen of longembolie in de geschiedenis - 3 punten;
• operatie of fractuur tijdens de laatste maand - 2 punten;
• hemoptysis - 2 punten;
• oncologische pathologie - 2 punten;
• ouder dan 65 - 1 punt.
Als het aantal niet meer dan 3 punten bedraagt, is de kans op longembolie laag; met een score van 4-10 - matig; ≥11 punten - hoog.
De hoofdrichtingen voor de behandeling van longembolie zijn hemodynamische en respiratoire ondersteuning, reperfusie (trombolyse of operatieve verwijdering van embolie uit de longslagaders), antistollingstherapie. In dit geval hangt de behandelstrategie in belangrijke mate af van de risicograad [1, 7].
De anticoagulantia-therapie moet onmiddellijk worden gestart bij patiënten met een hoge of een gemiddelde kans op PE in het diagnoseproces, zonder te wachten op de definitieve bevestiging van de diagnose. Gezien het hoge risico van de snelle ontwikkeling van levensbedreigende complicaties, de noodzaak van agressieve therapie en zorgvuldige klinische en laboratoriummonitoring, is het raadzaam om alle therapeutische en diagnostische activiteiten uit te voeren bij patiënten met verdenking op acute PEHT op intensive care-afdelingen.
Behandeling van longembolie bij risicopatiënten:
1. Begin de behandeling met snelle directe anticoagulantia gevolgd door, voor zover mogelijk, de vroege overgang naar indirect.
2. Om verdere progressie van rechter ventrikel insufficiëntie te voorkomen, is het noodzakelijk om systemische arteriële hypotensie te elimineren. Voor dit doel wordt het aanbevolen om vazo-depressief te gebruiken. Bij patiënten met een lage hartproductie en een normale bloeddruk kunnen inotropen zoals dobutamine en dopamine worden gebruikt.
3. Agressieve infusietherapie wordt niet aanbevolen.
4. Patiënten met hypoxemie moeten een zuurstoftherapie krijgen.
5. Bij hoogrisicopatiënten met longembolie, vergezeld van cardiogene shock en / of hypotensie, is trombolytische therapie geïndiceerd.
6. Als trombolyse absoluut gecontra-indiceerd is of ondoeltreffend is gebleken, is chirurgische embolectomie een alternatieve methode voor reperfusie, en percutane katheterembolectomie of trombusfragmentatie kan ook als een alternatieve reperfusie-methode worden beschouwd.
Behandeling van longembolie bij patiënten met een laag (matig of laag) risico:
1. Antistollingstherapie.
2. Routinematig gebruik van trombolytische therapie bij patiënten met een laag risico wordt niet aanbevolen, maar de haalbaarheid ervan kan worden overwogen bij sommige patiënten met matig risico.
Trombolyse is het meest effectief bij patiënten die reperfusie ondergaan binnen de eerste 48 uur na het begin van de longembolie, maar trombolytische therapie kan succesvol zijn bij die patiënten die 6-14 dagen geleden de eerste symptomen van longembolie hebben gehad. Trombolytische therapie is niet geïndiceerd bij patiënten met een laag risico.
Voor trombolytische therapie voor longembolie is het gebruik van drie geneesmiddelen momenteel goedgekeurd [1]:
1. Streptokinase, op de gebruikelijke manier - een oplaaddosis van 250 duizend IE (binnen 30 minuten), vervolgens 100 duizend IE per uur gedurende 12-24 uur of in een versnelde dosis - 1,5 miljoen IE gedurende 2 uur.
2. Urokinase of volgens het gebruikelijke schema - een oplaaddosis van 4400 IE / kg lichaamsgewicht (gedurende 10 minuten), vervolgens 4400 IU / kg lichaamsgewicht per uur gedurende 12-24 uur of 3 miljoen IE voor een versneld schema voor 2 h.
3. Weefselplasminogeenactivator (alteplaz): 100 mg gedurende 2 uur of 0,6 mg / kg lichaamsgewicht gedurende 15 minuten. (maximale dosis van 50 mg).
In moderne omstandigheden, is een speciale rol toegewezen aan de preventie van longembolie, die, volgens de volgorde van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie van 09.06.2003 nr. 233 "Op goedkeuring van de industriestandaard" Het protocol voor het beheer van patiënten. Preventie van pulmonaire trombo-embolie tijdens chirurgische en andere invasieve ingrepen "," bestaat uit de volgende maatregelen:
• Identificatie van patiënten met een hoog risico op longembolie.
• De meest vroege activering van de patiënt in de postoperatieve periode: de opkomst en actief lopen (echter, statische belasting op lange termijn in een staande positie, zittend) zijn gecontra-indiceerd.
• Elastische compressie van de onderste ledematen (elastische verbanden of kousen van 1 of 2 compressieklassen). Elastische verbanden of kousen worden vóór de operatie gebruikt, tijdens de operatie (behalve voor operaties aan de onderste ledematen) en na de operatie tot ontslag uit het ziekenhuis.
• Intermitterende pneumocompressie (aanbevolen voor gebruik bij contra-indicaties voor heparineprofylaxe).
• Gebruik van drugs.
Het preventie-algoritme met directe anticoagulantia is het toedienen van natriumheparine in een dagelijkse dosis van 15.000 IU, met een lichaamsgewicht van minder dan 50 kg, de dagelijkse dosis heparine wordt verlaagd tot 10.000 IU. Heparine wordt onder de huid van de buik geïnjecteerd, het interval tussen injecties is 8 uur De profylactische heparinisatie duurt ten minste 3 dagen. Langdurig bloeden is een absolute contra-indicatie voor de benoeming van anticoagulantia.
Het algoritme van profylaxe met indirecte coagulanten omvat het gebruik van heparines met laag molecuulgewicht van de eerste generatie: dalteparine, nadroparin, enoxiparine. Deze geneesmiddelen zijn handig omdat ze eenmaal daags subcutaan kunnen worden toegediend in doses van 0,6 ml / dag (0,8 ml / dag met een lichaamsgewicht van meer dan 120 kg), 5000 eenheden / dag (7500 eenheden / dag met een lichaamsgewicht erboven). 120 kg) of 40 mg / dag (60 mg / dag met een lichaamsgewicht van meer dan 120 kg), respectievelijk.
Antiplatelet agents. Wanneer het niveau van bloedplaatjes de norm overschrijdt, wordt de benoeming van antibloedplaatjesaggregatiemiddelen aangegeven: acetylsalicylzuur, ticlopidine, clopidrogel in algemene therapeutische doses.
Ondanks het feit dat het ordernummer 233 het gebruik van ongefractioneerde heparine en heparines met een laag molecuulgewicht van de eerste generatie reguleert, moet er rekening mee worden gehouden dat er in ons arsenaal al een bereiding van heparines met laag molecuulgewicht van de tweede generatie bestaat. Momenteel wordt het actief bestudeerd en de hoeveelheid gegevens over het klinische gebruik ervan is beperkt. Niettemin zijn er al studies uitgevoerd die de effectiviteit ervan bij patiënten na orthopedische, gynaecologische en andere soorten operaties beschrijven.
Bemiparin (Cybor®) is een heparine met een laag moleculair gewicht van de tweede generatie. Het heeft het laagste molecuulgewicht, gelijk aan 3600 Da en de langste halfwaardetijd (5,3 uur). Voorlopige resultaten van recente studies suggereren dat heparines met laag molecuulgewicht, in het bijzonder bemiparine, kunnen worden gebruikt om trombo-embolische complicaties te behandelen en te voorkomen, inclusief en buiten het ziekenhuis, bij patiënten met milde longembolie en bij kankerpatiënten [5].
Deze mogelijkheid is onderzocht in een CANBESURE dubbelblinde multicenter studie (n = 703) [6]. Deze studie omvatte patiënten ouder dan 40 jaar die een operatie hadden ondergaan voor eerder gediagnosticeerde kwaadaardige tumoren (primair of metastatisch) van het maagdarmkanaal, de urinewegen of het vrouwelijk voortplantingssysteem. De studie omvatte alleen patiënten met een levensverwachting van ten minste 3 maanden, bij wie de operatie werd uitgevoerd onder algemene anesthesie of spinale anesthesie en die ten minste 30 minuten duurde.
Vóór randomisatie kregen alle patiënten bemiddelaar subcutaan toegediend in een dosis van 3500 IU 1 p / dag gedurende 8 ± 2 dagen (de eerste dosis werd 6 uur na de operatie toegediend). Vervolgens werden de patiënten in dezelfde modus gedurende een bijkomende periode van 20 ± 2 dagen en de placebobesturingsgroep willekeurig verdeeld in de groep voor bemiparine-tromboprofylaxe. 28 dagen na de operatie werd bilaterale oplopende venografie uitgevoerd. Langetermijnresultaten werden gedurende 3 maanden waargenomen.
Het belangrijkste eindpunt van de werkzaamheid was een combinatie van symptomatische en asymptomatische diepe veneuze trombose (DVT), niet-fatale PE en sterfte door welke oorzaak dan ook. Een prospectief record van een extra gecombineerd eindpunt was ook opgenomen, inclusief proximale DVT, symptomatische niet-fatale PEH en overlijden als gevolg van PE.
Het belangrijkste eindpunt van de werkzaamheid werd geregistreerd bij 10,1% van de patiënten in de bemiparinegroep en 13,3% van de patiënten in de placebogroep. Hoewel de verschillen tussen de groepen geen statistisch significant niveau bereikten (p = 0,263), was het relatieve risico op het ontwikkelen van longembolie in de bemiparinegroep lager met 24,4%.
De frequentie van het begin van een extra eindpunt was significant lager in de bemiparinegroep (0,8% versus 4,6%, p = 0,016) en het relatieve risico van het ontwikkelen van longembolie in de bemiparinegroep was lager met 82,4% vergeleken met de placebogroep.
Het risico op hemorragische complicaties bij de verlenging van tromboprofylaxe met bemiparine gedurende 3 weken. niet significant verhoogd. Ernstige bloeding ontwikkelde zich bij 0,6% van de patiënten van de bemiparinegroep versus 0,3% van de placebogroep (onbetrouwbare verschillen, p = 0,572).
De resultaten van de CANBESURE-studie suggereren dat deze wordt verlengd tot 4 weken. tromboprofylaxe met bemiparin in een dosis van 3.500 IE / dag na een abdominale of bekkenoperatie om kwaadaardige tumoren te verwijderen, vermindert op betrouwbare wijze het risico op het ontwikkelen van ernstige trombo-embolie zonder het risico op hemorragische complicaties te vergroten vergeleken met het standaard wekelijkse beloop van tromboprofylaxe met directe anticoagulantia.
Concluderend moet gezegd worden dat postoperatieve longembolie een urgent hedendaags probleem blijft. Ondanks de aanwezigheid van een grote hoeveelheid literatuurgegevens ligt de keuze van de behandeling en preventie van postoperatieve longembolie op de schouders van de behandelende arts en is deze afhankelijk van de beschikbaarheid van de medische instelling.

literatuur
1. Kotelnikov M.V. Longembolie (huidige aanpak van diagnose en behandeling). M., 2002.
2. Makarov O.V., Ozolinya L.A., Parkhomenko T.V., Kerchelaeva S.B. Preventie van trombo-embolische complicaties in de verloskundige praktijk // Rus. honing. Zh. 1998. Nr. 1. P. 28-32.
3. Darryl Y. Sue, M.D. Longaandoening // Frederic S. Dongard (ed.): Actueel: Critical Care-diagnose Treatment. VS - een langdurig medisch boek. Eerste editie. P. 496.
4. Le Gal G., Perrier A. Hedendaagse benadering van de diagnose van niet-massale longembolie // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006..Vol. 12 (5). P. 291-298.
5. Martanez-Gonzilez J., Vila L., Rodriguez C. Bemiparin: heparine van de tweede generatie, met een laag moleculair gewicht voor de behandeling en profylaxe van veneuze trombo-embolie // Deskundige. Rev. Cardiovasc. Ther. 2008. Vol. 6 (6). P. 793-802.
6. Monreal B.M., Vignoli A., Lecumberri V.R. et al. Bemiparin in de oncologie // Geneesmiddelen. 2010. Vol. 70 (suppletie 2). P. 35-42.
7. Rodger M., Wells P.S. Diagnose van longembolie // Thromb. Res. 2001. Vol. 103. P. 225-238.
8. Sharma G.V.R.K., Schoolman M., Sasahara A.A. Diagnose en behandeling van pulmonale embolie // Melvin M., Sheinman, M.D. (eds.) Cardiale Noodsituaties. W.B. Saunders Company, 1984. blz. 349.
9. Task Force-rapport. Richtlijnen voor de diagnose en het beheer van longembolie. European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2000. Vol. 21. P. 1301-1336.

Vergelijkbare artikelen in het dagboek van borstkanker

Samenvatting. Bloedarmoede is een van de meest voorkomende complicaties van chemotherapie. Bij patiënten

Pulmonale arteriële trombo-embolie

Longembolie (longembolie) - de occlusie van de longslagader of zijn takken door trombotische massa's, leidend tot levensbedreigende aandoeningen van de pulmonale en systemische hemodynamiek. De klassieke tekenen van longembolie zijn pijn op de borst, verstikking, cyanose van het gezicht en de nek, instorting, tachycardie. Om de diagnose van longembolie en differentiaaldiagnose met andere vergelijkbare symptomen te bevestigen, worden ECG, longröntgen, echoCG, longscintigrafie en angiopulmonografie uitgevoerd. Behandeling van longembolie omvat trombolytische en infusietherapie, zuurstofinhalatie; indien ineffectief, trombo-embolectomie van de longslagader.

Pulmonale arteriële trombo-embolie

Longembolie (PE) - een plotselinge blokkering van de takken of de romp van de longslagader door een bloedstolsel (embolus) gevormd in de rechterkamer of het hartatrium, veneuze bedding van de grote bloedsomloop en gebracht met een bloedstroom. Dientengevolge stopt longembolie de bloedtoevoer naar het longweefsel. De ontwikkeling van longembolie komt vaak snel voor en kan leiden tot de dood van de patiënt.

Longembolie doodt 0,1% van de wereldbevolking. Ongeveer 90% van de patiënten die stierven aan longembolie, had op dat moment geen juiste diagnose en de noodzakelijke behandeling werd niet gegeven. Onder de doodsoorzaken van de bevolking door hart- en vaatziekten staat PEH op de derde plaats na IHD en beroerte. Longembolie kan leiden tot de dood in niet-cardiologische pathologie, ontstaan ​​na operaties, verwondingen, bevalling. Met een tijdige optimale behandeling van longembolie is er een hoge sterftedaling tot 2 - 8%.

De oorzaken van longembolie

De meest voorkomende oorzaken van longembolie zijn:

• diepe veneuze trombose (DVT) van het been (70-90% van de gevallen), vaak vergezeld van tromboflebitis. Trombose kan tegelijkertijd diepe en oppervlakkige adertjes van het been zijn
• trombose van de inferieure vena cava en zijn zijrivieren
• hart- en vaatziekten die vatbaar zijn voor het ontstaan ​​van bloedstolsels en longembolie (coronaire hartziekte, actieve reuma met mitrale stenose en atriale fibrillatie, hypertensie, infectieuze endocarditis, cardiomyopathie en niet-reumatische myocarditis)
• septisch gegeneraliseerd proces
• oncologische ziekten (meestal pancreas, maag, longkanker)
• trombofilie (verhoogde intravasculaire trombose in overtreding van het systeem van regulatie van de hemostase)
• antifosfolipidensyndroom - de vorming van antilichamen tegen bloedplaatjesfosfolipiden, endotheelcellen en zenuwweefsel (auto-immuunreacties); Het manifesteert zich door een verhoogde neiging tot trombose van verschillende lokalisaties.

Risicofactoren voor veneuze trombose en longembolie zijn:

• langdurige staat van immobiliteit (bedrust, frequent en langdurig vliegverkeer, reizen, parese van de ledematen), chronisch cardiovasculair en respiratoir falen, vergezeld van een langzamere bloedstroom en veneuze congestie.
• het ontvangen van een groot aantal diuretica (massaal waterverlies leidt tot dehydratie, verhoogde hematocriet en bloedviscositeit);
• maligne neoplasmen - sommige soorten hemoblastosis, polycythaemia vera (een hoog gehalte aan bloed van erythrocyten en bloedplaatjes leidt tot hun hyperregregatie en de vorming van bloedstolsels);
• langdurig gebruik van bepaalde medicijnen (orale anticonceptiva, hormoonvervangende therapie) verhoogt de bloedstolling;
• spataderziekte (met spataderen van de onderste ledematen worden condities gecreëerd voor stagnatie van veneus bloed en de vorming van bloedstolsels);
• metabole stoornissen, hemostase (hyperlipidproteïnemie, obesitas, diabetes, trombofilie);
• chirurgische en intravasculaire invasieve procedures (bijvoorbeeld een centrale katheter in een grote ader);
• arteriële hypertensie, congestief hartfalen, beroertes, hartaanvallen;
• dwarslaesie, breuken van grote botten;
• chemotherapie;
• zwangerschap, bevalling, de periode na de bevalling;
• roken, ouderdom, etc.

TELA-classificatie

Afhankelijk van de lokalisatie van het trombo-embolisch proces, worden de volgende opties voor longembolie onderscheiden:

• massief (trombus is gelokaliseerd in de hoofdstam of de hoofdtakken van de longslagader)
• embolie van gesegmenteerde of lobaire takken van de longslagader
• embolie van kleine takken van de longslagader (meestal bilateraal)

Afhankelijk van het volume van de niet-verbonden arteriële bloedstroom tijdens longembolie, worden de volgende vormen onderscheiden:

• klein (minder dan 25% van de longvaten wordt aangetast) - samen met kortademigheid functioneert de rechter ventrikel normaal
• submassief (submaximaal - het volume van de aangetaste longvaten van 30 tot 50%), waarbij de patiënt kortademig is, normale bloeddruk, rechter ventrikelinsufficiëntie is niet erg uitgesproken
• massaal (volume van uitgeschakelde pulmonale doorbloeding meer dan 50%) - verlies van bewustzijn, hypotensie, tachycardie, cardiogene shock, pulmonaire hypertensie, acuut rechtsventrikelfalen
• dodelijk (het volume van de bloedstroom in de longen is meer dan 75%).

Longembolie kan ernstig, matig of mild zijn.

Het klinisch beloop van longembolie kan zijn:

• acuut (fulminant), wanneer er sprake is van een onmiddellijke en volledige blokkering van de hoofdstam van een trombus of beide hoofdtakken van de longslagader. Ontwikkel acuut respiratoir falen, ademstilstand, collaps, ventrikelfibrilleren. Fatale uitkomst treedt op in enkele minuten, longinfarct heeft geen tijd om zich te ontwikkelen.
• acuut, waarbij er een snel toenemende obturatie van de hoofdtakken van de longslagader en een deel van de lobaire of segmentale is. Het begint plotseling, vordert snel, symptomen van respiratoire, cardiale en cerebrale insufficiëntie ontwikkelen zich. Het duurt maximaal 3 tot 5 dagen, gecompliceerd door de ontwikkeling van een longinfarct.
• subacuut (langdurig) met trombose van grote en middelgrote takken van de longslagader en de ontwikkeling van meerdere pulmonale infarcten. Het duurt enkele weken, langzaam vordert, gepaard met een toename van ademhalingsproblemen en rechterventrikelfalen. Herhaalde trombo-embolie kan optreden bij verergering van de symptomen, wat vaak tot de dood leidt.
• chronisch (recidiverend), vergezeld van recidiverende trombose van lobaire, segmentale takken van de longslagader. Het manifesteert zich door herhaald longinfarct of herhaalde pleuritis (meestal bilateraal), evenals geleidelijk toenemende hypertensie van de longcirculatie en de ontwikkeling van rechterventrikelfalen. Ontwikkelt zich vaak in de postoperatieve periode, tegen de achtergrond van bestaande oncologische ziekten, cardiovasculaire pathologieën.

Symptomen van PE

De symptomatologie van longembolie is afhankelijk van het aantal en de omvang van de trombose van de longslagaders, de mate van trombo-embolie, de mate van arrestatie van de bloedtoevoer naar het longweefsel en de initiële toestand van de patiënt. Bij longembolie is er een breed scala aan klinische aandoeningen: van een bijna asymptomatisch verloop tot een plotselinge dood.

Klinische manifestaties van PE zijn niet-specifiek, ze kunnen worden waargenomen bij andere pulmonaire en cardiovasculaire ziekten, hun belangrijkste verschil is een scherp, plotseling begin bij afwezigheid van andere zichtbare oorzaken van deze aandoening (cardiovasculair falen, myocardiaal infarct, pneumonie, etc.). In de klassieke versie van TELA zijn een aantal syndromen kenmerkend:

1. Cardiovasculair:

• acute vasculaire insufficiëntie. Er is een daling van de bloeddruk (collapse, circulatory shock), tachycardie. De hartslag kan meer dan 100 slagen bereiken. in een minuut.
• acute coronaire insufficiëntie (bij 15-25% van de patiënten). Het manifesteert zich door plotselinge ernstige pijnen achter het borstbeen van een andere aard, die enkele minuten tot enkele uren duurt, atriale fibrillatie, extrasystole.
• acuut pulmonaal hart. Vanwege massale of submassieve longembolie; gemanifesteerd door tachycardie, zwelling (pulsatie) van de cervicale aders, positieve veneuze puls. Oedeem bij acuut pulmonaal hart ontwikkelt zich niet.
• acute cerebrovasculaire insufficiëntie. Cerebrale of focale aandoeningen, cerebrale hypoxie treden op en in ernstige vorm, hersenoedeem, hersenbloedingen. Het manifesteert zich door duizeligheid, tinnitus, een diepe vaag met stuiptrekkingen, braken, bradycardie of een coma. Psychomotorische agitatie, hemiparese, polyneuritis, meningeale symptomen kunnen optreden.

• acute respiratoire insufficiëntie manifesteert kortademigheid (van een tekort aan lucht tot zeer uitgesproken manifestaties). Het aantal ademhalingen meer dan 30-40 per minuut, gemarkeerd cyanose, de huid is asgrijs, bleek.
• matig bronchospastisch syndroom gaat gepaard met droge fluitende piepende ademhaling.
• longinfarct, infarct pneumonie ontwikkelt zich 1 tot 3 dagen na longembolie. Er zijn klachten van kortademigheid, hoesten, pijn in de borst vanaf de zijkant van de laesie, verergerd door ademhaling; bloedspuwing, koorts. Fijne bubbelende vochtige rafels, pleurale wrijvingsruis zijn te horen. Patiënten met ernstig hartfalen hebben significante pleurale effusies.

3. Koortsachtig syndroom - subfebrile, koortsige lichaamstemperatuur. Geassocieerd met ontstekingsprocessen in de longen en het borstvlies. De duur van de koorts varieert van 2 tot 12 dagen.

4. Abdominaal syndroom wordt veroorzaakt door acute, pijnlijke zwelling van de lever (in combinatie met intestinale parese, peritoneale irritatie en hik). Gemanifesteerd door acute pijn in het rechter hypochondrium, boeren, braken.

5. Immunologisch syndroom (pulmonitis, terugkerende pleuritis, netelroosachtige huiduitslag, eosinofilie, het verschijnen van circulerende immuuncomplexen in het bloed) ontwikkelt zich na 2-3 weken ziekte.

Complicaties van PE

Acute longembolie kan hartstilstand en plotselinge dood veroorzaken. Wanneer compensatiemechanismen worden geactiveerd, sterft de patiënt niet onmiddellijk, maar bij afwezigheid van behandeling ontwikkelen secundaire hemodynamische stoornissen zeer snel. De cardiovasculaire ziekten van de patiënt verminderen aanzienlijk de compenserende mogelijkheden van het cardiovasculaire systeem en verslechteren de prognose.

Diagnose van longembolie

Bij de diagnose van longembolie is de belangrijkste taak om de locatie van bloedstolsels in de longvaten te bepalen, om de mate van beschadiging en ernst van hemodynamische stoornissen te bepalen, om de bron van trombo-embolie te identificeren om herhaling te voorkomen.

De complexiteit van de diagnose van longembolie is bepalend voor de noodzaak om dergelijke patiënten te vinden in speciaal uitgeruste vaatafdelingen, die over de ruimst mogelijke mogelijkheden voor speciaal onderzoek en behandeling beschikken. Alle patiënten met een vermoedelijke longembolie hebben de volgende tests:

• zorgvuldige geschiedenisopname, beoordeling van risicofactoren voor DVT / PE en klinische symptomen
• algemene en biochemische bloed- en urinetests, bloedgasanalyse, coagulogram en plasma D-dimeer (methode voor het diagnosticeren van veneuze bloedstolsels)
• ECG in de dynamica (om een ​​hartinfarct uit te sluiten, pericarditis, hartfalen)
• Röntgenfoto van de longen (om pneumothorax, primaire pneumonie, tumoren, ribfracturen, pleuritis uit te sluiten)
• echocardiografie (voor het detecteren van verhoogde druk in de longslagader, overbelasting van het rechter hart, bloedstolsels in de hartholten)
• pulmonaire scintigrafie (verminderde bloedperfusie door het longweefsel duidt een afname of afwezigheid van bloedstroom door longembolie aan)
• angiopulmonografie (voor nauwkeurige bepaling van de locatie en de grootte van een bloedstolsel)
• USDG-aders van de onderste extremiteiten, contrastvenografie (ter identificatie van de bron van trombo-embolie)

Behandeling van longembolie

Patiënten met longembolie worden op de intensive care-afdeling geplaatst. In geval van nood wordt de patiënt volledig gereanimeerd. Verdere behandeling van longembolie is gericht op normalisatie van de longcirculatie, preventie van chronische pulmonale hypertensie.

Om herhaling van longembolie te voorkomen is het noodzakelijk om strikte bedrust te observeren. Om de oxygenatie te behouden, wordt zuurstof continu geïnhaleerd. Massale infusietherapie wordt uitgevoerd om de bloedviscositeit te verlagen en de bloeddruk te handhaven.

In de vroege periode werd trombolytische therapie geïndiceerd om het bloedstolsel zo snel mogelijk op te lossen en de bloedstroom naar de longslagader te herstellen. In de toekomst, om herhaling van longembolie te voorkomen, wordt heparinetherapie uitgevoerd. In gevallen van infarctpneumonie wordt antibiotische therapie voorgeschreven.

In gevallen van massale longembolie en ineffectieve trombolyse, verrichten vaatchirurgen chirurgische trombo-embolectomie (verwijdering van een trombus). Als een alternatief voor embolectomie wordt katheterfragmentatie van trombo-embolie gebruikt. Wanneer terugkerende longembolie wordt toegepast, wordt een speciaal filter geplaatst in de takken van de longslagader, inferieure vena cava.

Voorspelling en preventie van longembolie

Met de vroege verstrekking van volledige patiëntenzorg is de prognose voor het leven gunstig. Met uitgesproken cardiovasculaire en respiratoire stoornissen op de achtergrond van uitgebreide longembolie, is de mortaliteit hoger dan 30%. De helft van de recidieven van longembolie is ontwikkeld bij patiënten die geen anticoagulantia kregen. Een tijdige, goed uitgevoerde antistollingstherapie vermindert het risico op longembolie met de helft.

Om trombo-embolie, vroege diagnose en behandeling van tromboflebitis te voorkomen, is de benoeming van indirecte anticoagulantia aan patiënten in risicogroepen noodzakelijk.