Tekenen en behandeling van occlusie van de kransslagader

Occlusie is een plotselinge obstructie van de bloedvaten. De reden is de ontwikkeling van pathologische processen, verstopping van een bloedstolsel, traumatische factoren. Volgens lokalisatie zijn er verschillende soorten occlusie, het kan bijvoorbeeld de slagaders van het hart beïnvloeden. Het wordt geleverd met bloed door twee hoofdvaten - de linker en rechter kransslagaders.

Vanwege hun obstructie ontvangt het hart niet de juiste hoeveelheid zuurstof en voedingsstoffen, wat leidt tot ernstige verstoringen. Vaak zijn er minuten, soms uren om noodmaatregelen te nemen, dus het is noodzakelijk om de oorzaken en symptomen van occlusie te kennen.

redenen

De processen die plaatsvinden tijdens de vorming van occlusie van het coronaire type bepalen grotendeels de morfologie. Meestal begint chronische occlusie te ontstaan ​​vanaf het moment van de vorming van een intraluminale verse trombus. Hij is degene die het lumen vult - nadat de fibreuze capsule van een onstabiele atherosclerotische plaque is gebroken bij acuut coronair syndroom.

Trombusvorming vindt plaats in twee richtingen vanaf de plaque. De lengte van de occlusie wordt bepaald door de locatie van de grote zijtakken ten opzichte van de occlusieve plaque.

Er zijn verschillende stadia in de vorming van structuren van chronische occlusie van de hartslagaders.

1. De eerste fase duurt maximaal twee weken. Er is een scherpe ontstekingsreactie op acute trombose, een ruptuur van een onstabiele plaque. Vasculaire microtubuli worden gevormd. Infiltratie van trombotisch materiaal door ontstekingscellen en myofibroblasten vindt plaats. In het arteriële lumen van een nieuwe trombus bevinden zich bloedplaatjes en erythrocyten in het fibrinekader. Bijna onmiddellijk beginnen ze inflammatorische cellen te infiltreren. De endotheelcellen migreren ook in het fibrinenetwerk en zijn betrokken bij de vorming van fijne structuren, microscopische tubuli in de trombus, die zich begint te organiseren. In dit stadium worden er geen gestructureerde tubuli gevormd bij trombotische occlusie.
2. De duur van de volgende tussenfase is 6-12 weken. Negatieve hermodellering van het arteriële lumen treedt op, dat wil zeggen dat het oppervlak van de dwarsdoorsnede met meer dan 70% afneemt. Het elastische membraan is gescheurd. In de dikte van de occlusie worden microscopische tubuli gevormd. Het trombotische materiaal blijft zich vormen. Andere pathologische processen komen ook voor. Actieve ontsteking ontwikkelt zich, het aantal neutrofielen, monocyten, macrofagen neemt toe. De vorming van de proximale occlusiecapsule begint, die bijna alleen dicht collageen omvat.
3. Rijpheidsfase duurt van 12 weken. Binnen in de occlusie wordt zacht weefsel bijna volledig verdrongen. Er is een afname van het aantal en het totale oppervlak van de tubuli vergeleken met de vorige periode, maar na 24 weken verandert dit niet.

Waarom beginnen dergelijke processen zich te ontwikkelen? Natuurlijk komt een gezond persoon met goede vaten van het bovenstaande niet voor. Om de bloedvaten scherp onbegaanbaar te maken of de occlusie chronisch te worden, moeten sommige factoren inwerken op het hart en de kransslagaders. Verschillende redenen belemmeren inderdaad de normale doorbloeding.

1. Embolie. Emboli of stolsels kunnen zich vormen in de slagaders en aders. Dit is de meest voorkomende oorzaak van arteriële obstructie. Er zijn verschillende soorten van deze aandoening. Een luchtembolie is een aandoening waarbij een luchtbel met lucht de bloedvaten binnendringt. Dit gebeurt vaak met ernstige schade aan de ademhalingsorganen of een ongepaste injectie. Er is ook een vetembolie, die traumatisch van aard kan zijn, of het gevolg kan zijn van diepgaande stofwisselingsstoornissen. Wanneer kleine vetdeeltjes zich in het bloed verzamelen, kunnen ze zich samenvoegen tot een bloedstolsel van vet, wat occlusie veroorzaakt. Arteriële embolie is een aandoening waarbij het vasculaire lumen wordt geblokkeerd door bloedstolsels te verplaatsen. Gewoonlijk worden ze gevormd in het klepapparaat van het hart. Dit gebeurt met verschillende pathologieën van de ontwikkeling van het hart. Dit is een veel voorkomende oorzaak van occlusie van slagaders in het hart.
2. Trombose. Het ontwikkelt zich wanneer een trombus verschijnt en begint te groeien. Het is bevestigd aan de veneuze of arteriële wand. Trombose ontwikkelt zich vaak met atherosclerose.
3. Vasculair aneurysma. Zogenaamde pathologie van de wanden van slagaders of aderen. Er is hun uitzetting of uitsteeksel.
4. Injury. Weefsels die om externe redenen zijn beschadigd, beginnen druk uit te oefenen op de bloedvaten, waardoor de bloedstroom wordt verstoord. Dit veroorzaakt de ontwikkeling van een trombose of aneurysma, waarna occlusie optreedt.

Als je al jong begint te leven, kun je ernstige problemen krijgen. Helaas worden ze zelfs waargenomen bij diegenen die ooit de verkeerde levensstijl leidden, natuurlijk is de mate van ziekte niet zo acuut. Als u negatieve factoren uit uw leven zo vroeg mogelijk uitsluit, is de kans op occlusie veel kleiner.

symptomen

De manifestatie van symptomen is direct afhankelijk van het werk van het hart, omdat het juist zijn nederlaag is die gaande is. Omdat het als gevolg van occlusie niet langer voedsel en zuurstof ontvangt, kan dit niet onopgemerkt blijven door mensen. Het werk van het hart lijdt, en het manifesteert zich in de pijn van dit gebied. De pijn kan heel sterk zijn. De persoon begint moeilijk adem te halen. Als gevolg van zuurstofverbranding van het hart kunnen vliegen in de ogen verschijnen.

De man verzwakt dramatisch. Hij kan het hartgebied met zijn rechter- of linkerhand vastgrijpen. Als gevolg hiervan leidt deze situatie vaak tot bewustzijnsverlies. Houd er rekening mee dat pijn aan de arm of schouder kan worden toegebracht. Tekenen zijn erg uitgesproken. In elk geval moet u eerste hulp verlenen.

behandeling

Het is noodzakelijk om de pijn, spasmen te verwijderen. Om dit te doen, geef je verdoving. Wel, als u een injectie met papaverine kunt maken. Als een persoon een hartmedicijn bij zich heeft, moet u het in de juiste dosis geven.

Nadat de zorg door ambulance-medische specialisten is verleend, wordt het slachtoffer naar het ziekenhuis gebracht. De patiënt wordt daar onderzocht. Een ECG is beschikbaar in elk ziekenhuis. Wanneer het wordt gedecodeerd, houd dan rekening met de diepte en hoogte van de tanden, de afwijking van de isoline en andere tekens.

Ook echografie van het hart en de bloedvaten, slagaders. Deze studie helpt bij het identificeren van de effecten van occlusie, stoornissen in de bloedstroom. Het is nuttig om coronaire angiografie van de hartvaten uit te voeren met de introductie van een contrastmiddel.

Behandeling van acute occlusie is moeilijk. Het succes ervan hangt af van de tijdige detectie van de eerste tekenen van coronaire hartziekte. In principe is het noodzakelijk om een ​​operatie uit te voeren om de inwendige holten van de slagaders te reinigen, om de aangetaste gebieden te verwijderen. Arterieel rangeren wordt uitgevoerd.

Om het lichaam niet hiertoe te brengen, is het noodzakelijk om het cardiovasculaire systeem in een normale toestand te houden. Volg hiertoe een aantal preventieve maatregelen:

1. Het is noodzakelijk om de bloeddruk te controleren. Het is verstandig om sterke thee, koffie, zout en gekruid voedsel te gebruiken.
2. Het is belangrijk om goed te eten. Dit betekent dat u de inname van vette voedingsmiddelen met veel cholesterol moet verminderen. Na veertig jaar moet u ten minste eenmaal in de zes maanden op cholesterol worden getest. Elke dag moet je natuurlijk voedsel eten, rijk aan vitamines en essentiële sporenelementen.
3. Het is noodzakelijk om het overtollige gewicht kwijt te raken, omdat het een ernstige belasting vormt voor het hart en de bloedvaten.
4. Het moet slechte gewoonten laten varen. Dit geldt voor roken en alcoholische dranken. In de medische praktijk zijn er gevallen geweest van acute krampachtige occlusie, die werd veroorzaakt door alcohol of nicotine.
5. Het is noodzakelijk om stress en mentale schokken te vermijden.

Dankzij dergelijke eenvoudige maatregelen kunt u uzelf beschermen tegen gevaarlijke gevolgen. Het is belangrijk om te begrijpen dat occlusie een reële bedreiging is voor de menselijke gezondheid en het leven. Het is noodzakelijk om het te voorkomen of eerste hulp te bieden!

Correctiemethode voor occlusie van de kransslagader

Eigenaren van het octrooi RU 2456934:

De uitvinding heeft betrekking op medicijnen, interventionele cardiologie. De ader is verwijd in het vernauwde gebied. Intracoronaire geïnjecteerde vasodilatator. Vergelijk de inwendige diameters van de kransslagader proximaal en distaal van het gebied van de bestaande occlusie. Bij overschrijding van de grootte van het proximale naar het distale diameter meer dan de helft na 4-8 weken werken de tweede correctiestap. Bij de tweede fase van correctie wordt coronarografie uitgevoerd en wordt het gebied van restvernauwing, waarvoor stenting vereist is, bepaald. Stenting van de occlusiezone uitvoeren. De werkwijze maakt een betrouwbare aanpassing van coronaire occlusie, profilaktirovat complicaties als gevolg van misaanpassing van de afmeting van de stent parameters slagader, door het verhogen van de nauwkeurigheid van de bepaling van het doden zone van het vat als gevolg van de bepaling na het herstellen van de vaattonus distaal ten opzichte van de omgeving afgesloten segment van de autoregulatie factor onder verminderde antegrade bloedstroom. 2 pr., 8 Il.

De uitvinding heeft betrekking op medicijnen, interventionele cardiologie, kan worden gebruikt in gespecialiseerde afdelingen die coronaire interventies behandelen.

De interventionele cardiologie bekende correctiemethode afgesloten coronaire stenting omvattende occlusie zone verder direct en Remote Procedure resultaat (Y. Sato, Nosaka H., T. Kimura, M. Nobuyoshi gerandomiseerde vergelijking ballon angioplaty versus coronaire stentimplantatie voor chronische coronaire occlusies J Am Coll Cardiol., 1996, 27: p.52).

Criteria zijn geformuleerd voor het bepalen van de parameters van de stent om een ​​optimaal klinisch resultaat te verkrijgen. In overeenstemming met de regels voor het selecteren van de diameter van een ballon-expanderende stent, moet de diameter van de stent gelijk zijn aan of 1,1 maal de basisdiameter van de slagader. De stentlengte moet de lengte van atherosclerotische plaques overschrijden 3-5 mm aan elke kant (A.M.Babunashvili, VA Ivanov, S.A.Biryukov. Endoprothese (stents), coronaire arteriën. M., 2001, s.353).

De bekende werkwijze is toepasbaar op een slagader met intacte bloedstroming en in gevallen waarbij, na rekanalisatie, de diameter van het distale segment van de slagader dichtbij de diameter van het proximale deel is. In de afgesloten arterie wordt het distale segment echter vaak gereduceerd vanwege het gebrek aan invloed op hemodynamische factoren van autoregulatie van vasculaire tonus. Omdat de diameter van het lumen van de slagader het belangrijkste criterium is voor de ernst van atherosclerotische laesies, is het niet altijd mogelijk om in deze situatie de ware omvang van de laesie vast te stellen die stenting vereist.

De auteurs hebben de taak gesteld om een ​​methode te ontwikkelen voor betrouwbare correctie van occlusie van de kransslagader, waarbij een optimaal klinisch resultaat wordt verschaft als gevolg van adequate stenting van het geoccludeerde vaatsegment.

De door de uitvoering van de voorgestelde werkwijze technisch resultaat is een betrouwbare correctie van coronaire occlusie, preventie van complicaties van mismatch van de afmeting van de stent parameters slagader, door het verhogen van de nauwkeurigheid van de bepaling van het doden zone van het vat als gevolg van de bepaling na het herstellen van de vaattonus distaal ten opzichte van het vlak van occlusie segment onder invloed van autoregulatorische factoren in termen van de herstelde antegrade bloedstroom.

Met andere woorden, het herstel van vasculaire tonus onder invloed van hemodynamische factoren maakt het mogelijk om het distale segment van de slagader volledig aan te passen aan zijn anatomische parameters. Diligence van de stent aan de vaatwand is een factor die de waarschijnlijkheid van stenttrombose bepaalt. De vervorming van de vaatwand tijdens de implantatie van een stent met een diameter die meer dan 15% groter is dan de diameter van het vat is een factor die de hoge waarschijnlijkheid van de ontwikkeling van marginale restenose in de stent bepaalt. Naleving van de compliantie van de stentdiameter met de afmeting van de slagader aan zijn proximale en distale einden bepaalt het onmiddellijke en lange termijn resultaat van de procedure voor correctie van kransslagaderocclusie.

De auteurs vonden dat het herstel van de antegrade bloedstroom voorwaarden schept voor de aanpassing van de slagader aan de omstandigheden van het functioneren waaronder de factoren van autoregulatie die samenhangen met de druk en het volume van het bloed dat door het vat stroomt, de vaatwand beïnvloeden. Aldus worden mechanische omstandigheden gecreëerd voor het herstel van de vasculaire tonus, die de anatomische gelijkheid van de diameters van de distale en proximale segmenten bepaalt.

Bovendien wordt het mogelijk om de lengte van de vereiste stent nauwkeuriger te bepalen. Value parameters slagader stent grootte is een belangrijke factor in het bepalen van de klinische uitkomst van een stent (Colombo A., Hall P., Nakamura S., Almagor Y., Maiello L., Martini G., Gaglione A., Goldberg SL, Tobis JM intracoronaire vaatprothese zonder antistolling bereikt met intravasculaire echografie Begeleiding, 1995, 91: blz. 1676-1688). Het is ook aangetoond dat de diameter van de bijbehorende waarde van het arteriële lumen van de stent bepaalt de mate van beschadiging van de interne elastische membraan een sleutel voor intimale hyperplasie-ontwikkeling als het voornaamste mechanisme van in-stent restenose (Edelman ER, Rogers S. Hoop Dreams stent zonder restenose Circulation, 1996, 94..: p.1199-1202).

De uitvinding bestaat uit het volgende.

Corrigeer de occlusie voor de correctie van occlusie van de kransslagader. De ader is verwijd in het vernauwde gebied. Intracoronaire geïnjecteerde vasodilatator. Vergelijk de inwendige diameters van de kransslagader proximaal en distaal van het gebied van de bestaande occlusie. Bij overschrijding van de grootte van het proximale naar het distale diameter meer dan de helft na 4-8 weken werken de tweede correctiestap. Bij de tweede fase van correctie wordt coronarografie uitgevoerd en wordt het gebied van restvernauwing, waarvoor stenting vereist is, bepaald. Stenting van de occlusiezone uitvoeren.

De methode is als volgt.

Onder lokale anesthesie wordt de femorale slagader doorgeprikt en wordt een intra-uterus ingebracht. De eliminatie van occlusie wordt als volgt uitgevoerd.

Een geleidekatheter met uitgesproken ondersteunende eigenschappen wordt naar de mond van de kransslagader gebracht. De interventionele gids voor de passage van chronische totale occlusies, meestal met de ondersteuning van een ballonkatheter met een laag profiel, wordt door de occlusiezone naar de distale ader geleid.

Een ballonkatheter wordt ingebracht in het occlusiegebied en de dilatatie van dit segment wordt uitgevoerd om antegrade bloedstroom te herstellen.

Nadat de antegrade bloedstroom is hersteld, wordt intracoronaire toediening van 200 μg nitroglycerine gebruikt om de spasmen van het distale segment te elimineren en de diameter ervan te bepalen. De diameter van de slagader wordt bepaald met behulp van digitale angiografie.

Vergelijk de inwendige diameters van de kransslagader proximaal en distaal van het gebied van de bestaande occlusie.

Als de diameter van het distale segment dicht bij de grootte van de proximale is en de lengte van de atherosclerotische plaque duidelijk is gedefinieerd, wordt stenting uitgevoerd.

Wanneer de proximale diameter wordt overschreden ten opzichte van de distale en meer dan anderhalve keer, wordt stenting uitgevoerd 4-8 weken na eliminatie van de occlusie.

Na 4-8 weken wordt coronaire angiografie uitgevoerd, waarvan de resultaten toelaten om de ware waarden van de mate van de laesie en de diameter van de slagader te bepalen voor adequate stenting (bepalen van het gebied van restvernauwing dat stent vereist). Stent het gebied van resterende vernauwing uit.

De voorgestelde methode wordt geïmplementeerd in de gepresenteerde klinische voorbeelden.

Een chronische totale occlusie van een grote (proximale segmentdiameter van 3,75 mm) van de rechter coronaire slagader (PKA) zonder contrastering van het distale kanaal (figuur 1) wordt bepaald op het initiële coronarogram. Een JR4 7F-geleidekatheter wordt geïnstalleerd aan de monding van de rechter kransslagader. De interventie gids Pilot 150 (Abbott) met de ondersteuning van een ballonkatheter Sprinter Legend 1.25-15 (Medtronic) werd in de distale richting gehouden. De dilatatie van het afgesloten segment met een ballonkatheter 2,5-20 Voyger (Abbott) met een druk van 16 atm. De antegrade bloedstroom is hersteld, waardoor het gehele PKA-systeem kan worden gecontrasteerd met grote linker ventrikelvertakkingen die tekenen van uitgesproken diffuse atheromatose vertonen. Intracoronaire toediening van 200 μg nitroglycerine. Een coronarogram werd opnieuw uitgevoerd en de toestand van de slagader werd distaal gemaakt van de re-kanaalocclusie. De diameter van het distale segment na intracoronaire toediening van 200 μg nitroglycerine is niet groter dan 1,5-1,75 mm. De diameter van het proximale segment is 3,8 mm (afb. 2). Besloten werd om af te zien van stenting en zal binnen 6 weken terugkeren naar het oplossen van dit probleem.

Na 6 weken coronaire angiografie uitgevoerd (figuur 3), die een duidelijke lokalisatie van atherosclerotische plaques vereisen stenting diameter proximale segment onthuld - 3,8 mm, en de toename in diameter slagader distaal van de occlusie zone 3 mm, de lengte van de resterende vernauwing - 6-7 mm.

In de gepresenteerde omstandigheden is het niet moeilijk om de parameters van de vereiste stent te bepalen. Een stent van 3,5-9 mm werd met succes geïmplanteerd, waardoor de bloedstroom in het hele PKA-systeem kon worden hersteld met tekenen van volledige vulling van het distale kanaal (figuur 4). Gedurende vijf maanden follow-up is het behaalde klinische resultaat behouden zonder tekenen van acute en subacute trombose en stentrestenose.

Een chronische totale occlusie van de anterior interventriculaire tak (LAD) van de linker kransslagader met een zwak fragmentarisch contrast van het distale kanaal langs de inter-arteriële anastomose wordt bepaald op het initiële coronarogram (figuur 5). De HB 3.5 6F-geleidekatheter wordt geïnstalleerd aan de monding van de linker kransslagader. De Standart-interventiegids (Asahi) met de ondersteuning van een ballonkatheter 1,5-15 Apex (Boston Scientific) werd uitgevoerd in de distale delen van de PFMV. De dilatatie van het afgesloten segment werd uitgevoerd met behulp van een ballonkatheter 2.0-20 bij een druk van 8-12 atm. De antegrade bloedstroom is hersteld, wat een contrastering van de PMLV over de gehele lengte mogelijk maakte met een klein aantal septale en diagonale vertakkingen. De tekenen van diffuse atheromatoseader in de vorm van onregelmatige contouren en kleine diameter, dissectie in het middelste derde deel. Intracoronaire toediening van 200 μg nitroglycerine veranderde het angiografische beeld niet significant (figuur 6). De diameter van het proximale segment is 3 mm, de diameter van het distale segment is 1,5 mm. Vanwege het gebrek aan duidelijkheid met betrekking tot de lengte van de reeds bestaande occlusie en de extreem kleine diameter van het distale segment, werd besloten af ​​te zien van stenting en terug te keren naar het oplossen van dit probleem na 5 weken.

Na 5 weken werd coronaire angiografie uitgevoerd, die de LADV visualiseerde met een groot aantal septale en diagonale vertakkingen, redelijk gelijke contouren in het midden en distale delen en een duidelijk gedefinieerd segment om te stenten. De diameter van het proximale segment is 3 mm. De diameter van het distale segment is 2,7 mm (Fig.7). Een stent van 2,75-18 mm werd met succes geïmplanteerd met een positief klinisch resultaat (Fig. 8). 15 maanden follow-up laten een langdurig rekanalisatie-effect zien zonder klinische manifestaties van trombose en restenose van de stent.

De voorgestelde methode werd getest op 15 patiënten die werden geopereerd in de FSI "FSTCI-hen. Academicus V.I. Shumakov "Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling. In alle gevallen is de observatie bepaald aanhoudend klinisch effect zonder complicaties en recidieven gedurende 6-18 maanden.

Een werkwijze voor het corrigeren van de occlusie van de kransslagader, waaronder verwijdering van de occlusie, dilatatie van bloedvaten in het vernauwingsgebied, stenting, met het kenmerk, dat de eerste weg occlusie dilatiruyut vernauwingsgebied intracoronaire toediening vasodilatator, en vergeleken de binnendiameters van een coronaire arterie proximaal en distaal ten opzichte van het gebied dat occlusie en overmaat had meer dan anderhalve keer de proximale diameter ten opzichte van de distale, wordt stenting uitgevoerd in 4-8 weken, waarvoor coronarografie wordt uitgevoerd, het gebied van restvernauwing dat stent vereist wordt uitgevoerd en de stenting wordt uitgevoerd.

Complicaties van coronaire angioplastiek van de volledig afgesloten slagader

Bovendien is de aanwezigheid van volledige chronische occlusie vóór de interventie een onafhankelijke voorspeller van acute occlusie na de interventie. De incidentie van acute coronaire occlusie bij pogingen om chronische occlusie te heranaliseren is 5-10%, acuut MI is 0-2%, nood CABG is 0-3% en dood is 0-1% (Tabel 1.29, 1.30). Volgens sommige onderzoeken herhaalde 8% van de succesvol gedilateerde volledige occlusies (zonder implantatie van coronaire stents) 24 uur lang in vergelijking met 1,8% van de acute occlusie na PTCA van subtotale stenosen. In 87% van de gevallen was herafsluiting echter asymptomatisch (zie tabel 1.29, 1.30). In een ander onderzoek was de incidentie van complicaties van recanalisatie van complete chronische occlusies 20% bij patiënten met onstabiele angina en 2,5% bij stabiele angina. Acute ischemische complicaties van coronaire angioplastie van complete chronische occlusie zijn geassocieerd met dissectie of trombose van het eerder gedilateerde segment, occlusie van de zijtak of met distale embolisatie. Zeldzame complicaties zijn perforatie van de afgesloten arterie, breuk of afbraak van de coronaire geleider of nefropathie als gevolg van een overdosis van het contrastmiddel. Acute occlusie na succesvolle herkanalisatie van occlusie kan de oorzaak zijn van ernstige klinische instabiliteit als gevolg van de hervatting van de collaterale bloedstroom, die stopt na succesvolle rekanalisatie en veel langzamer hervat na acute occlusie.

Angioplastiek van complete chronische occlusies: symptomatische status met langdurige observatie

Het niveau van restenose en reocclusie na recanalisatie van coronaire occlusies

Langetermijnresultaten van recanalisatie van complete chronische occlusie

De overgrote meerderheid van de patiënten na een succesvolle angioplastie van een volledig verstopte kransslagader gedurende lange tijd hebben geen symptomen van de ziekte (zie tabel 1.29). In 3 grote onderzoeken hadden respectievelijk 76, 69 en 66% van de patiënten geen symptomen van de ziekte, respectievelijk 1 jaar, 2 jaar en 4 jaar na coronaire angioplastiek. De afwezigheid van symptomen van angina sluit de aanwezigheid van restenosen niet uit, die in 40% van de gevallen aanwezig zijn in afwezigheid van angina na rekanalisatie van een volledig afgesloten ader (Tabel 1.31, 1.32).

PTCA van incomplete en complete chronische coronaire occlusies: resultaten op de lange termijn

Succesvolle angioplastie van chronische totale occlusie: langetermijnresultaten

Ondanks het feit dat er onvoldoende gegevens zijn over de LV-functie na effectieve rekanalisatie, verbetert een succesvolle coronaire angioplastiek zowel de algemene als de regionale LV-functie. In een studie bij patiënten die een succesvolle recanalization, gevolgd door beursgang in een eerder zieke en normale coronaire bloedstroom had, gemarkeerd met de beste algehele LVEF en ondercaviteit LV dilatatie in vergelijking met patiënten die niet hebben uitgevoerd recanalization.

De meeste onderzoeken hebben aangetoond dat succesvolle recanalisatie van chronische totale occlusie de behoefte aan CABG in 50-75% van de gevallen vermindert. Coronaire angioplastiek vergeleken met CABG heeft echter geen voordelen noch nadelen in termen van overleving en ontwikkeling van later myocardiaal infarct bij patiënten van deze groep.

Selectie van het noodzakelijke hulpmiddel voor coronaire angioplastiek bij patiënten met complete chronische occlusie

Coronaire angioplastie van complete chronische occlusie is een van de meest complexe interventies in interventionele cardiologie. In vergelijking met PTCA is onvolledige (functionele) occlusie met volledige occlusie een duurdere interventie (vanwege het grote aantal vereiste geleidingskatheters, intracoronaire geleiders, ballonnen, enz.). Opgemerkt moet worden dat de procedure tijd wordt verlengd en hogere blootstelling aan straling worden vastgesteld voor zowel de patiënt als de arts.

Een voorwaarde voor het selecteren van een geleidekatheter is de maximale afstotingsweerstand, die noodzakelijk is voor de doorgang van de coronaire draad, en vervolgens de ballonkatheter door de coronaire occlusie. Voor recanalisatie van chronische occlusie in de pool van de linker kransslagader zijn de meest gebruikte katheters van Ude en Amplatz voor de linker kransslagader, die zorgen voor hun maximale stabiele fixatie aan de monding van de linker kransslagader. In het bekken van de rechter kransslagader wordt een katheter van het AtrMg-type aanbevolen voor de linker kransslagader en het Wod-type - voor de rechter coronaire arterie. Als u een geleidekatheter van het Junkins-type of een multifunctionele geleidekatheter gebruikt, raden we aan een diep fixatiesysteem van de katheter aan de mond van de kransslagader te gebruiken om de stabiele fixatie van de apex van de katheter te verbeteren. De grootte van het binnenste lumen van de geleidekatheter bepaalt ook de stijfheid van de fixatie van de katheter aan de monding van de kransslagader. Hoe groter de diameter van de katheter, hoe stabieler het zal worden bevestigd in de mond van de ader. Het compromis grootte (diametr- stijfheid) geleidingskatheter 8 F. Wanneer echter gebruik van een geleidingskatheter 8 F of beperkter arts voortbewegen van de katheterpunt in het lumen van de kransslagader, d.w.z. de toepassing ontvangende "diep vaste katheter".

Het doel van deze techniek is om een ​​meer stijve draadgeleidekatheter + slagadermond te creëren.

Dit effect bestaat uit een diepere penetratie van het distale deel van de katheter in de mond van de kransslagader en de meer rigide fixatie in het lumen (figuur 1.106, A - B). Bij coronaire draad geleid door het aangetaste segment kan de ballon uitstrekt door de geleider het getroffen gebied niet overschrijden (reden. Harde stenose, gewikkelde segment, de totale chronische occlusie et al) (zie afb 1.106, A..), en de geleidingskatheter het biedt onvoldoende ondersteuning, tractie van de ballonkatheter (zie figuur 1.106, B) in de tegenovergestelde richting (naar de geleidende katheter) is mogelijk onder controle van een fluoroscopisch beeld van hoge kwaliteit. Zonder de positie van de geleider te veranderen, en tegelijkertijd het distale deel van de geleidekatheter naar voren te duwen (zie fig. 1.106, B). Na deze manipulatie wordt de punt van de geleidekatheter iets naar voren geduwd en steviger in de mond van de ader gefixeerd (zie fig. 1.106, B). Hierna herhaalt u de poging om de ballon door het getroffen gebied te verplaatsen. Deze techniek kan met een geleidekatheter niet meer dan 7 F en laterale perfusiegaten in het gebogen deel van de katheter met een speciale atraumatische tip worden gebruikt. De stam van de linker kransslagader moet groot genoeg zijn (4 mm of meer) en zonder tekenen van coronaire atherosclerose (vernauwing, zichtbare verkalking).

Diagram van het gebruik van een diep gefixeerde katheter

Serie van slappe geleiders, standaard en geleiders met tussenliggende eigenschappen zijn de meest populaire apparaten voor de passage van chronische volledige occlusies, maar sommige artsen geven de voorkeur aan stijve geleiders of geleiders van het gliadewire type (met een speciale glijdende coating).

Zachte (slappe) coronaire geleiders passeren met succes occlusie in 30-50% van de gevallen met een "leeftijd" van occlusie van niet meer dan 6 maanden. Rigide coronaire draden verhogen de effectiviteit van de interventie met nog eens 25%, maar deze extra 25% van de afgesloten slagaders kon niet worden geanalaniseerd met andere coronaire geleiders. Natuurlijk, voor rekanalisatie, kunt u coronaire geleiders kiezen met een grootte van 0,014 inch, maar vaker een draaddikte van 0,016 of 0,018 inch gebruiken om de doorlaatbaarheid te vergroten. In zeer zeldzame gevallen worden geleiders met een grootte van 0,035-0,038 inch gebruikt om volledige occlusie te ondergaan. We raden echter niet aan om geleiders te gebruiken met een grootte van> 0,021 inch voor het passeren van een afgesloten segment om suboptimale schade aan de afgesloten arterie en perforatie van het bloedvat te voorkomen.

Indien tijdens de controle van coronaire angiografie postocclusive vullen van de kransslagader (in aanwezigheid van voldoende collaterale bloedstroom) kan visualiseren, is het raadzaam om het vastzet control coronaire angiografie gebruiken (stilstaand beeld, deze mogelijkheid bestaat in alle moderne digitale angiografische systemen) teneinde de voortbewegingsrichting van coronaire draad te bepalen door middel occlusie. Aanvullende coronaire doorgankelijkheid draad kan worden bereikt met katheter-ballonkatheter of speciale voertuigen (sonderen katheter «katheter zonder ballon", 'coronaire bougie'), die een 1-2 cm achter de punt van de coronaire geleider. Als het u lukt om ten minste één keer door de occlusie met de coronaire richtlijn te gaan en deze passage te bevestigen, kunt u de positie van de draad niet vóór angioplastiek wijzigen (anders kan de tweede poging om de draad met succes over te dragen niet worden herhaald!). De belangrijkste tekenen van een succesvolle coronaire draad door het geoccludeerde segment zijn de vrije rotatie van de bovenkant van de geleider (zichtbaar op het fluoroscopische beeld) en de mogelijkheid van ongehinderde tractie van de coronaire geleider in de voorwaarts-achterwaartse richting. De meest duidelijke bevestiging van de intraluminale locatie van het distale deel van de coronaire geleider in de ader is de injectie van een contrastmiddel door de mond van de hoofdslagader of het lumen van de transportkatheter (sonderingskatheter). Mogelijke tekenen van onjuiste installatie van de coronaire geleider (parabasale positie) kunnen de afwezigheid zijn van vrije rotatie van het distale deel van de geleider en de ongehinderde beweging van de geleiders heen en weer, de onmogelijkheid om de ballonkatheter door het geoccludeerde segment te voeren. Als de vermelde kenmerken tijdens het interventieproces worden bepaald, bevindt de coronaire gids zich in de subintimale ruimte of in een van de kleine brugachtige collateralen. In dit geval kan ballonangioplastie buiten het afgesloten segment leiden tot de ontwikkeling van coronaire complicaties.

Gliadewire (vervaardigd door Mansfield / Sci-Med) is een coronaire gids die met succes is gebruikt bij perifere angioplastiek en plaatsing van stents, en nu in de cardiologie. Een kenmerk van deze geleider dat is vervaardigd uit een nikkel-titaniumlegering (Nitinol) en Polystyreen heeft een hydrofiele bekleding die deze geleider en permeabiliteit met zeer kronkelige segment ingesloten, en een hoge weerstand tegen breuk en vervorming geeft. De punt van drie centimeter van deze geleider is zeer zacht en flexibel, wat bijdraagt ​​aan de atraumatische passage van de draad in ontoegankelijke segmenten van het coronaire bed. Kleine series onderzoeken bevestigen het feit dat Gliadewire met succes kan worden gebruikt in 36-60% van de gevallen van occlusie, waarbij het gebruik van standaard intracoronaire geleiders niet effectief was (tabel 1.33).

Resultaten van het gebruik van verschillende geleiders voor de rekanalisatie van de occlusie

De draadgroottes van Gliadewire variëren van 0,016 tot 0,025 inch. De nadelen van deze draad zijn onvoldoende visualisatie in het coronaire bed en het onvermogen om van vorm te veranderen in het distale deel van de geleider.

Wat is een blokkade van de kransslagader?

Coronaire slagaderblokkade of atherosclerose van de kransslagader treedt op wanneer bloedvaten die bloed aan het hart toedienen, verstopt of geblokkeerd zijn. Dit type blokkade verhoogt het risico op een hartaanval aanzienlijk, een van de belangrijkste doodsoorzaken bij zowel mannen als vrouwen. Veel gevallen van blokkade van de kransslagader zijn het gevolg van coronaire hartziekten. Symptomen van coronaire hartziekte zijn pijn of benauwdheid op de borst, koud zweet en moeite met ademhalen. Mensen die een van deze symptomen ervaren, moeten onmiddellijk een arts raadplegen voor een diagnose en behandelingsrecept. Degenen die het risico lopen op coronaire hartziekten moeten zorgen voor veranderingen in hun levensstijl en dieet om het risico op coronaire aderblokkade te verkleinen.

De kransslagaders zijn de bloedvaten die het hart van bloed voorzien. Drie grote kransslagaders worden onderscheiden: de linker voorste dalende slagader, de circumflex-slagader en de rechter kransslagader. Elke slagader levert bloed naar verschillende delen van het hart. De linker voorslagslagader levert bloed naar de voorkant van het hart, de envelop naar de rug en de rechter kransslagader naar de bodem. Als een van deze slagaders wordt geblokkeerd, kunnen ernstige complicaties optreden, waaronder ernstige pijn op de borst, een hartaanval en zelfs de dood.

Naarmate de persoon ouder wordt, kunnen zich op de wanden van de kransslagaders vettige afzettingen vormen.

Bij sommige mensen zijn deze afzettingen behoorlijk significant en dragen ze bij aan de verstopping van de bloedvaten. Ze zorgen ervoor dat afval en andere cellen aan de slagaderwanden blijven plakken. In de loop van de tijd kunnen deze afzettingen stollen. Geharde aanslag, cholesterolplaques genoemd, kan de bloedtoevoer naar het hart verstoren, waardoor een gedeeltelijke blokkade van de kransslagader ontstaat. Als de harde schaal van de plaque beschadigd of gebarsten is, begint het lichaam de scheur te repareren. Om dit te doen, gebruikt hij bloedplaatjes die aan de spleet en aan elkaar blijven plakken. Dit vormt een trombus.

Een trombus kan de kransslagader volledig blokkeren. Zonder een goede bloedtoevoer is het hart zuurstofvrij.

Bij afwezigheid van voldoende zuurstof wordt het hart in gevaar gebracht. In het geval van een gedeeltelijke blokkering van de kransslagader, kan een persoon verkrampte of pijn op de borst voelen bij het uitvoeren van zwaar werk of een stressvolle situatie. Dit komt omdat het bloed niet goed door de slagaders stroomt en het hart niet voldoende zuurstof geeft. Als er een volledige blokkering van de kransslagader is, wordt de bloedbaan volledig geblokkeerd, wat kan leiden tot een hartaanval.

Om een ​​verstopping van de kransslagader te voorkomen, moet u een levensstijl volgen die het risico van zijn ontwikkeling verkleint. De belangrijkste risicofactor is hoog cholesterolgehalte, dus het eten van voedingsmiddelen met een laag cholesterolgehalte helpt om deze ziekte te voorkomen. Procedures zoals ballonangioplastiek kunnen worden gebruikt om lichaamsvet te elimineren. Ook kunnen artsen een laag risico voorschrijven om de kransslagader te blokkeren met medicatie en fysieke activiteit en andere veranderingen in levensstijl aan te bevelen.

Afsluiting van de kransslagader of coronaire occlusie: symptomen, diagnose, behandeling

De occlusie van het lumen van de kransslagader die het myocardium voedt, wordt coronaire occlusie genoemd. Wanneer de bloedstroom volledig geblokkeerd is, wordt een infarct gevormd, met gedeeltelijke vernauwing van het vat, angina ontwikkelt zich bij patiënten. De oorzaak van blokkade zijn meestal atherosclerotische plaques en bloedstolsels. Chronische occlusie draagt ​​bij tot de ontwikkeling van circulatiepaden, deze zijn zwakker dan de hoofdtakken, daarom treedt hartfalen op in de loop van de tijd.

Lees dit artikel.

Oorzaken van coronaire arteriële occlusie

In 98% van de gevallen is atherosclerose de basis voor het stoppen of vertragen van de coronaire bloedstroom. De resterende 1,5% wordt veroorzaakt door trombose, embolie of spasmen, wat opnieuw een overtreding van het vetmetabolisme en schade aan de slagaderwand veroorzaakt. Zeldzame oorzaken van coronaire occlusie zijn vasculaire aandoeningen van auto-immune oorsprong, bloedpathologie, tumoren en verwondingen.

De volgende factoren leiden tot de ontwikkeling van atherosclerose:

• overmatig cholesterol in het bloed, een schending van de verhouding tussen lipoproteïnen met hoge en lage dichtheid;
• hypertensie en secundaire hypertensie;
• roken;
• obesitas;
• gebrek aan fysieke activiteit;
• verstoord koolhydraatmetabolisme (diabetes, metabool syndroom, prediabetes);
• verhoogde bloedstolling;
• schildklier ziekte.

Predisponerende condities voor de progressie van atherosclerotische laesies van de slagaders zijn genetische gevoeligheid voor vasculaire ziekten, mannelijk geslacht en oudere patiënten. Voor vrouwen neemt de dreiging van schade aan de kransslagaders toe tijdens de menopauze.

Symptomen van vasculaire occlusie

Klinische manifestaties zijn afhankelijk van de mate en snelheid van overlapping van de slagader. Acute stopzetting van de bloedcirculatie kan leiden tot plotseling stoppen van de weeën. De patiënt verliest het bewustzijn, de ademhaling stopt, de pols wordt niet meer bepaald op de halsslagader en de dijbeenslagader, de hartgeluiden verzwakken en worden niet gehoord, de reactie van de pupillen op licht is afwezig. De huid van de patiënt wordt een aards-bleke kleur.

Verergering van de aandoening treedt op in situaties waarbij een toename van de bloedstroom vereist is, en een geblokkeerd vat kan geen verhoogde behoefte aan hartvoeding verschaffen. Dit is hoe exsionale angina ontwikkelt. Bij patiënten met fysieke activiteit of stress zijn er:

• pijn achter het borstbeen, ze bewegen naar de arm, onder de scapula;
• gevoel van druk in het hart;
• kortademigheid;
• hartkloppingen;
• ritme onderbrekingen;
• algemene zwakte;
• flauwvallen;
• zweten.

Progressieve blokkering leidt tot een afname van de tolerantie van stress, hartpijn treedt op tijdens normale activiteit en vervolgens in rust.

Stille en andere atypische varianten van de ziekte (met aritmie, shock, verstikking, oedeem, buikpijn), asymptomatisch, zijn ook mogelijk.

Met het geleidelijke verloop van de ziekte veroorzaakt ischemie de vorming van collaterale (bypass) bloedtoevoerroutes in de hartspier. In deze uitvoeringsvorm kunnen er geen acute vormen van myocardiale ondervoeding zijn, aangezien de cellen zuurstof en energie ontvangen voor het functioneren. Nieuwe vaten hebben een kleinere diameter en lengte dan de belangrijkste, zodat de spiervezels geleidelijk verzwakken, wat zich manifesteert door de insufficiëntie van het hart.

Vaak wordt ischemische ziekte bij deze patiënten gevonden in het stadium van stoornissen in de bloedsomloop - oedeem, frequente hartslag, aritmie, ernstige kortademigheid met astma-aanvallen, die in rugligging toeneemt.

In de video over de oorzaken en behandeling van vasculaire occlusie:

Stadium van vorming van de chronische vorm

De atherosclerotische plaque op de slagaderwand kan worden geopend - een dichte capsule wordt afgescheurd en bloedstolsels (trombi) vormen zich in beide richtingen. Vanaf dit moment begint het proces van chronische blokkering van slagaders van het hart. Vervolgens vindt de stroom plaats in overeenstemming met de fasen:

Aangezien een stabiele plaque groeit, leidt dit tot een geleidelijke afsluiting van de kransslagader. Maar de kans op vernietiging in fase 1 en 2 blijft groot. Tegelijkertijd verstoppen onthechte fragmenten met bloedstroming de bloedvaten van de slagaders met de ontwikkeling van een hartinfarct.

Diagnose van slagaders

Directe detectie van occlusie, de lokalisatie ervan en de mate van stoornissen in de bloedsomloop in het systeem van de kransslagaders van het hart is mogelijk tijdens coronaire angiografie. Meestal wordt het gebruikt in het stadium van voorbereiding voor een operatie om de bloedstroom te herstellen - bypass of stenting van bloedvaten.

Tekenen die kunnen helpen bij de diagnose van coronaire occlusie worden in dergelijke studies geïdentificeerd:

• onderzoek - typische klachten van angina of hartfalen;
• inspectie - zwelling van ledematen, blauwachtige huidskleur, ritmestoornissen, sonoriteit van harttonen;
• bloedonderzoek voor cholesterol, ongevouwen lipidogram en coagulogram, specifieke enzymen (creatine kinase, troponine, AST, ALT, myoglobine);
• ECG - veranderingen van de T-golf, vervorming van het ventriculaire complex;
• Doppler-echografie - verminderde samentrekbaarheid van de wanden, verlaagde bloeduitstoot.

Coronaire occlusiebehandeling

De behandelingsgebieden voor chronische occlusie van de kransslagaders zijn:

• cholesterol in het bloed verlagen en de uitscheiding ervan verbeteren - Nicotinamide, Cholesteramine, Lovastatin, Atocor, Vasilip;
• Om de stollingsactiviteit van het bloed te verminderen, worden antibloedplaatjesmiddelen gebruikt - aspirine, curantil, Plavix;
• bètablokkers verminderen de belasting van het hart - Betalok, Coronal, Coriol;
• nitraten verwijden coronaire vaten - Cardiquet, MonoSan;
• diuretica zijn geïndiceerd voor oedemateus syndroom - Lasix, Hypothiazide.

Om de bloedtoevoer naar de hartspier te herstellen, worden patiënten bypass-chirurgie voorgeschreven. Het omvat het creëren van een tijdelijke oplossing tussen de delen van de slagader boven en onder de occlusie.

Ook uitgevoerde ballonangioplastie (expansie van het lumen van de sonde met een ballon aan het uiteinde) met de implantatie van het skelet (stent), die de wanden vasthoudt voor de vrije stroom van bloed. Gevormde trombus en plaque samen met een deel van de binnenbekleding van het vat worden verwijderd gedurende de endarterectomie.

het voorkomen

Om de occlusie van myocardiale slagaders te voorkomen, wordt aanbevolen:

• • stoppen met roken, alcoholmisbruik;
  • een dieet met een beperking van vet vlees, gefrituurd voedsel, reuzel, room en boter, suiker en meelproducten;
  • Het dieet moet worden gedomineerd door groenten in de vorm van salades en bijgerechten, volkoren granen, vis en zeevruchten, waaronder magere zuivel- en vleesproducten, plantaardige olie, verse groenten en fruit;
  • in overeenstemming met de functionaliteit wordt gedoseerde fysieke activiteit dagelijks gedurende ten minste 30 minuten toegewezen;
  • ontdoen van overtollig gewicht dat u nodig hebt met de hulp van de juiste voeding, vasten dagen en fysiotherapie;
  • regelmatig na 45 jaar een onderzoek van het hart ondergaan, zelfs bij afwezigheid van schendingen;
  • Neem voorgeschreven medicijnen in voor ziekten waarbij er een verhoogd risico is op atherosclerose.

En hier is meer over een zadnebasale hartaanval.

Coronaire occlusie vindt plaats wanneer de slagaders die het myocardium leveren worden geblokkeerd. De reden hiervoor is in de meeste gevallen - atherosclerose. Klinische manifestaties in acute vorm - plotselinge hartstilstand, hartaanval. Met de geleidelijke overlapping van het vaatlumen, ontwikkelen patiënten angina, circulatoir falen.

Voor diagnose, ECG, echografie en coronaire angiografie worden bloedtesten uitgevoerd. De behandeling omvat dieet, medicijnen om cholesterol te verminderen, bloedstolsels en de uitbreiding van de kransslagaders. Met de ondoeltreffendheid van voorgeschreven operaties om plaque te verwijderen, een shunt of stent te installeren.

Als u de eerste tekenen van een bloedstolsel opmerkt, kunt u een catastrofe voorkomen. Wat zijn de symptomen als een bloedstolsel in de arm, het been, het hoofd, het hart? Wat zijn de tekenen van educatie dat eraan komt?

Stenting wordt uitgevoerd na een hartaanval om de bloedvaten te herstellen en complicaties te verminderen. Rehabilitatie vindt plaats met behulp van medicijnen. De behandeling gaat door na. Vooral na een uitgebreide hartaanval is controle van de belasting, bloeddruk en algemene revalidatie noodzakelijk. Moeten handicaps geven?

Als coronaire angiografie van de hartvaten wordt uitgevoerd, zal het onderzoek de structurele kenmerken van verdere behandeling aantonen. Hoe doen ze het? Hoe lang duurt de vermoedelijke impact? Welke training is nodig?

Een belangrijke functie wordt gespeeld door de coronaire circulatie. De kenmerken, een kleinschalig bewegingspatroon, bloedvaten, fysiologie en regulatie worden bestudeerd door cardiologen voor vermoedelijke problemen.

Door het verhoogde niveau van glucose, cholesterol, bloeddruk, slechte gewoonten, ontstaat steniging van atherosclerose. Het is niet eenvoudig om de echotekens van de BCA, de kransslagaders en de halsslagaders, de vaten van de onderste ledematen, cerebrale atherosclerose te identificeren, en hoe moeilijker het is om deze te behandelen.

Ballonangioplastiek wordt uitgevoerd in geval van blokkering van de slagaders. Transluminal coronaire of percutane angioplastiek kan worden gecombineerd met stenting van de kransslagaders van de onderste ledematen.

Coronaire insufficiëntie wordt meestal niet onmiddellijk gedetecteerd. De redenen voor het voorkomen ervan liggen in de weg van het leven en de aanwezigheid van bijbehorende ziekten. Symptomen lijken op angina pectoris. Het gebeurt plotseling, scherp, relatief. De diagnose van het syndroom en de selectie van hulpmiddelen hangt af van het type.

Het concept van occlusie van de dij slagader omvat blokkering van het lumen en weefselnecrose. Het kan aan beide zijden oppervlakkig, popliteal of zich ontwikkelen. Zonder dringende hulp in de toekomst zal het been moeten worden geamputeerd.

De blokkering van bloedvaten in de benen treedt op als gevolg van de vorming van een stolsel of trombus. De behandeling zal worden voorgeschreven afhankelijk van waar het lumen is versmald.

Afsluiting van de kransslagader

Het is bekend dat van alle morfologische vormen van atherosclerotische laesies van de kransslagaders chronische occlusies een van de technisch moeilijkst te revasculariseren zijn [7]. Chronische totale occlusie van de kransslagaders (CTO) wordt gedetecteerd door een angiografisch onderzoek bij ongeveer 20-30% van de patiënten [1,13]. De aanwezigheid van CTO is het meest frequente criterium in het voordeel van de keuze voor coronaire bypass-chirurgie [2,3], omdat bij patiënten met een meervasculaire laesie van het coronaire bed, vanwege de lage frequentie van geslaagde rekanalisatie, de procedure wordt gereduceerd tot onvolledige anatomische revascularisatie. Ondanks de aanzienlijke vooruitgang van interventionele technologieën in de afgelopen jaren, varieert het succes van percutane rekanalisatie van CTO's van 47 tot 80% (gemiddeld 67%) [11]. De meest voorkomende oorzaak van storingen tijdens de rekanalisatie van CTOA is de niet-geleiding van de geleider intra-alumina naar het distale kanaal. Een extra probleem wordt gecreëerd door niet-optimale antegrade visualisatie van het distale kanaal. Histologische studies hebben aangetoond dat de concentratie van collageenrijk vezelig weefsel bijzonder hoog is in het proximale deel van de occlusie en lager in het distale [6, 9, 10]. Bovendien heeft de distale stronk vaker dan proximale een taps toelopende vorm, gunstiger voor geleidende penetratie. Met het oog op het bovenstaande zijn van 2003 tot 2004 de inspanningen van voornamelijk Japanse exploitanten begonnen actief verschillende methoden van retrograde (bilaterale) rekanalisatie van CTOA te ontwikkelen [7]. De technologie werd verbeterd, verschillende strategieën gebaseerd op bilaterale toegang verschenen, zoals: kiss guide, guide-guide, directe en inverse CART-techniek, "retrograde geleiding in het ware lumen van de proximale stronk" [8].

Het doel van deze studie was om de angiografische en klinische resultaten van CECA-rekanalisatie te analyseren met behulp van de bilaterale methode.

Materialen en methoden

In het Saratov Research Institute of Cardiology werden bilaterale interventies met CTO's uitgevoerd bij 27 patiënten. Mannen 21, vrouwen 6. De gemiddelde leeftijd is 56 ± 5 jaar.

Indicaties voor retrograde interventie bij alle patiënten werden bepaald op basis van angiografische kenmerken van chronische occlusie, ongunstig voor antegrade rekanalisatie, zoals: uitgebreide occlusie (meer dan 20 mm) met slechte antegrade visualisatie van het distale bed, de aanwezigheid van suboptimale omstandigheden in het proximale deel van de occlusie (vat krimpen, ontwikkelde zijtak, de afwezigheid van een gunstige stronk van een verstopt vat, de aanwezigheid van bruggen en de onmogelijkheid om voldoende te creëren een stop voor de penetratie zich proximaal occlusie. Een vereiste was de aanwezigheid van een goed ontwikkeld systeem van onderpand van de contra-ipsilaterale slagader, waarvan een of meerdere continu werden gevolgd naar het distale kanaal van de gesloten slagader en een voldoende diameter hadden. Verschillende patiënten hadden eerder een stent van een stenotische donorslagader uitgevoerd om de waarschijnlijkheid van de trombose en ischemische complicaties te minimaliseren. Ballondilatatie van collateralen werd niet gebruikt. Bij het plannen van de interventie werd besloten om bij 18 patiënten een primaire poging te doen om antegrade rekanalisatie uit te voeren. Hiervan werden 10 patiënten na het falen van de antegrade poging vervolgens tegelijkertijd geprobeerd om retrograde rekanalisatie uit te voeren (Figuur 1). Bij 8 patiënten werd de secundaire poging 20-30 dagen vertraagd vanwege het hoge of marginale verbruik van contrastmateriaal en / of hoge of maximale blootstelling aan straling. 12 patiënten werden blootgesteld aan indicaties voor primaire retrograde interventie.

Figuur 1. Patiënt S., 47 jaar oud. In 2010 werden rekanalisatie en stenting van chronische occlusie van het proximale segment van de rechter coronaire arterie uitgevoerd met behulp van de antegrade methode. In 2011 werd een herocclusie van de stent (A) waargenomen op het controle-coronarogram. Antegrade rekanalisatie werd geprobeerd, gecompliceerd door tubulaire dissectie van het doelwit coronair segment zonder extravasatie (B). Bij retrograde contrastering worden het distale kanaal van de rechter kransslagader (C) en het ontwikkelde netwerk van intercoronaire anastomosen (septale collateralen) van de voorste interventriculaire slagader (D) duidelijk gevisualiseerd. De geleider en microkatheter worden geleid van de voorste interventriculaire slagader door het septale collaterale (E) naar het distale kanaal van de rechter kransslagader. Het geoccludeerde segment werd met succes geanalaniseerd door de retrograde geleider, een coronaire lus werd gevormd met de geleider verwijderd door de antegrade geleidekatheter (F). Vervolgens werd een ballonkatheter geplaatst langs de antegrade geleidekatheter, ballon (G) en stenting van het doelwit coronair segment met twee stents met een totale lengte van 27 mm werden uitgevoerd. Antegrade TIMI 3 antegrade bloedstroom werd bereikt met resterende 0% stenose op alle stents zonder dissectiesignalen (H, I)

Alle patiënten ontvingen standaard antistollings- en desaggregantietherapie.

Lokalisatie van chronische occlusie: rechter kransslagader (17 patiënten), voorste dalende slagader (9), omhelslagader (1). In alle gevallen lag de laesie in de proximale en middensegmenten, de lengte varieerde van 15 tot 30 mm. De slagaderdonor van collaterals was:

1. Wanneer occlusie is gelokaliseerd in de voorste dalende slagader, de rechter kransslagader (8), de circumflex-slagader (1).

2. Wanneer occlusie gelokaliseerd is in de circumflex-slagader, de rechter kransslagader (1).

3. In geval van occlusie van de rechter coronaire ader, werd de voorste aflopende slagader in alle gevallen gebruikt (tabel 1). Bij 5 patiënten vertoonde angiografie een hemodynamisch significante stenose van de collaterale donorslagader, die werd geëlimineerd door stentimplantatie.

Tabel 1. Lokalisatie van CHOA en manieren van collateralisatie

Voorste interventriculaire slagader

Juiste kransslagader

Voorste interventriculaire slagader

Juiste kransslagader

Voor retrograde toegang werd meestal gebruik gemaakt van septale collaterals (24). Apicale (2) posterior-laterale epicardiale collateralen (1) werden ook gebruikt (tabel 2).

Tabel 2. De keuze van collaterals bij het uitvoeren van COCA-rekanalisatie volgens een bilaterale methode

Het aantal procedures (N = 27)

Angiografische en onmiddellijke klinische resultaten van de interventie werden geëvalueerd. Angiografisch succes betekende het bereiken van de uiteindelijke antegrade bloedstroming TIMI 3 langs het distale kanaal van de slagader met resterende stenose van minder dan 30% van de referentiediameter van de slagader in de afwezigheid van belangrijke complicaties - overlijden, AMI (inclusief als gevolg van acute trombose van de donorslagader), beroerte en tamponade pericardiocentese of operatie. Door direct klinisch succes, begrepen we de volledige afwezigheid van symptomen van angina pectoris of een afname van de tekenen ervan door 2 of meer functionele klassen (volgens klinische onderzoeksgegevens, ECG-oefeningsmonsters).

uitslagen

Het was mogelijk om de retrograde geleider naar het distale kanaal te voeren in 19 waarnemingen. Verder werden verschillende strategieën gebruikt (Tabel 3). De directe en inverse CART-methode werd het vaakst uitgevoerd (9). In 6 gevallen was het mogelijk om de kussentechniek uit te voeren. Bij 4 patiënten, in de aanwezigheid van een ontwikkelde zijtak in het proximale deel van de plaque, de onmogelijkheid om een ​​adequate ondersteuning te creëren voor het vasthouden van de antegrade ballon, werd retrograde geleidergeleiding in het ware lumen van de proximale stronk uitgevoerd. Later werd een ankerballon gebruikt om de antegrade ballon (3) vast te houden, bij 2 patiënten, als het onmogelijk was om een ​​antegrade gids te maken, werd een retrograde geleider van 300 cm gevangen en verwijderd door een antegrade geleidekatheter.

Tabel 3. De keuze van rekanalisatietechnieken uit bilaterale toegang

Het aantal procedures (N = 19)

Voorwaartse en achterwaartse CART-methode

Retrograde geleidergeleiding in het ware lumen van de proximale stronk

De procedure werd voltooid met ballonangioplastie, occlusie en implantatie van een met geneesmiddel beklede stent. Angiografisch en klinisch succes werd bij alle 19 patiënten bereikt. Tegelijkertijd misten 16 patiënten volledig de klinische en objectieve tekenen van angina pectoris. Bij 3 patiënten was er een afname van angina door 2 functionele klassen en er bleven objectieve tekenen van myocardischemie over.

Bij 8 patiënten was de geleiding van een retrograde geleider niet succesvol (Tabel 4). Allen hadden eerder geprobeerd antegrade rekanalisatie. De procedure werd onderbroken bij 4 patiënten vanwege een uitgesproken spasme van het onderpandskanaal, vergezeld van ischemische veranderingen in het ECG, ritmestoornissen. De veranderingen waren omkeerbaar en na verwijdering van de geleider en de microkatheter volledig gestopt. Bij 1 patiënt trad een perforatie van de septale arterie op met de vorming van een intramuraal hematoom. Bij 3 patiënten werd de procedure stopgezet vanwege de duur, rekening houdend met de hoeveelheid geconsumeerde contrasterende substantie, met symptomen van collateraal spasme, die voorkomt dat de geleider rigide wordt gehouden voor de selectieve toediening van nitrodrugs. Dus vasculaire spasmen veroorzaakten 7 mislukkingen.

Tabel 4. Redenen voor het voltooien van de interventie in een niet-geslaagde poging om de occlusie op bilaterale wijze te heranaliseren

Perforatie van septisch onderpand

Hoge of extreme contrastmedia-consumptie en / of hoge of maximale blootstelling aan straling

bespreking

Het blijft een open vraag of endovasculaire behandeling moet worden geprobeerd bij patiënten met chronische occlusies die niet gevoelig zijn voor antegrade recanalisatie, of het is veiliger om coronaire bypass-chirurgie aan te bevelen. Enerzijds hebben endovasculaire technologieën de afgelopen jaren een significante evolutie doorgemaakt en zijn hun mogelijkheden zeer dicht bij de mogelijkheden van open chirurgische behandeling. In dit opzicht worden coronaire occlusies in het gezichtsveld van endovasculaire chirurgen steeds moeilijker te behandelen. Meer agressieve technieken worden echter geassocieerd met een hoger risico op fatale complicaties. Retrograde interventies bij chronische coronaire occlusies zijn potentieel gevaarlijk, niet alleen voor de doelge occludeerde slagader in termen van perforatie, gevaarlijke dissecties, maar ook voor de secundaire donorslagader. Verstoring van collaterale doorbloeding kan leiden tot ischemische complicaties [4]. Vergeet niet de duur van de procedure, verhoogde consumptie van een contrastmiddel, blootstelling aan straling [5,8]. Daarom spreken de auteurs vaak over de noodzaak van een geweldige ervaring van endovasculaire interventies om dergelijke procedures uit te voeren. Voor de volledigheid van de evaluatie van de effectiviteit van de methodologie is er bovendien niet genoeg onderzoek naar grote groepen patiënten, bestaande bronnen worden alleen beperkt door beoordelingen achteraf van kleine groepen patiënten [8].

Er is echter een logische reden voor het proberen van retrograde rekanalisatie. Allereerst is niet elke chronische coronaire occlusie in geval van een laesie van een enkel vat onderhevig aan coronaire bypass-chirurgie (zelden wordt een chirurgische behandeling aangeboden voor geïsoleerde occlusie van de rechter coronaire ader). Echter, volgens niet-gerandomiseerde studies verbetert rekanalisatie van chronische occlusie, zelfs met een groot-focale hartaanval, de kwaliteit van leven van patiënten (verminderde functionele klasse van angina, toegenomen tolerantie voor fysieke stress, verhoogde ejectiefractie en verbeterde lokale contractiliteit tijdens echocardiografie), en verbetert ook de overlevingskansen in de verre periode [5,12]. Daarnaast is er een onbevestigde hypothese, volgens welke de geanalaniseerde coronaire arterie in de toekomst zelf een donor van collateralen kan worden met de progressie van het atherosclerotische proces in het bekken van een andere ader. Een bijkomende pathologie die coronaire bypass-chirurgie voorkomt, de leeftijd van de patiënt en de weigering van de patiënt om een ​​hartoperatie te ondergaan, kan ook een keuze maken voor minimaal invasieve behandeling.

Onze ervaring met retrograde interventies stelde ons in staat om verschillende methodologische patronen te identificeren. Antegrade heranalisatiepoging werd gedaan met de geringste waarschijnlijkheid van het succes ervan. De retrograde methode werd gekozen toen alle andere methoden waren uitgeput. Tegelijkertijd werden 12 patiënten aanvankelijk geselecteerd door de methode van retrograde rekanalisatie vanwege een combinatie van een aantal ongunstige angiografische omstandigheden (proximale, niet-optimale vorm van de stronk of de afwezigheid daarvan, ontwikkelde zijtak in de plaats van de proximale occlusiestomp) waardoor een antegrade poging onmogelijk was.

Bij het geleiden van de geleider werden in de meeste gevallen septale collateralen gebruikt, wat gepaard ging met een lager risico op pericardiale bloeding en ontwikkeling van harttamponades in het geval van collaterale perforatie. In het geval van beschadiging van het septale collaterale bij één patiënt, werd een kleine extravasatie (intramuraal hematoom) gevormd, die geen ischemische gevolgen met zich meebracht. Bovendien waren epicardiale collaterals vaak onderontwikkeld, waardoor ze ongeschikt waren voor het dragen van instrumenten. Vergeleken met apicale collaterals was septumtoegang geassocieerd met betere visualisatie en controleerbaarheid van de instrumentatie. Bij het plannen van interventies werd alleen de voorkeur gegeven aan grote, gevisualiseerde collaterals CC2, die te wijten was aan de geringere kans op spasme, wat leidde tot de onmogelijkheid om de geleider langs de collateralen te dragen.

De keuze voor retrograde rekanalisatietechniek hing vooral af van de angiografische kenmerken van de occlusie. De voorkeur werd gegeven aan de methode van retrograde geleiding in het ware lumen van het proximale vasculaire bed met verdere geleiding in de antegrade geleidekatheter en de creatie van een lus als de meest veilige. Wanneer het onmogelijk was om de geleider in de ware richting te geleiden, werden de directe en omgekeerde CART-methoden gebruikt. Ook in dergelijke gevallen, met name in het geval van uitgesproken kronkeligheid van het vaartuig, gebruikten zij de techniek van kussende conductors.

Wat complicaties betreft, was het meest voorkomende obstakel voor de procedure een spasme van collaterale stijfheid voor de selectieve toediening van nitrodrugs.

bevindingen

1. De bilaterale methode van CECA-rekanalisatie maakt het mogelijk om een ​​hogere angiografische en klinische werkzaamheid van endovasculaire interventies te bereiken door indicaties voor de laatste uit te breiden.

2. Recanalisatie van chronische coronaire occlusies door de bilaterale methode zijn technisch complexe interventies met een verhoogd risico op complicaties. Het gebruik van deze techniek is echter volledig gerechtvaardigd wanneer het onmogelijk is om antegrade toegang te hebben, een hoog anesthesierisico van coronaire bypass-chirurgie, evenals de categorische weigering van een patiënt van een hartoperatie.

3. Om het aantal en de ernst van complicaties te minimaliseren, zijn zorgvuldige selectie van patiënten, de juiste keuze van de strategie en voldoende chirurgische ervaring noodzakelijk.

4. Voor de ontwikkeling van de methode is het noodzakelijk om de methodologische basis verder aan te vullen en gerandomiseerde studies uit te voeren om de effectiviteit van retrograde interventies op de kransslagaders te beoordelen.

reviewers:

Valery Vladimirovich Agapov, MD, Hoofdarts van het regionale centrum voor hartchirurgie van het ministerie van Volksgezondheid van de regio Saratov, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, doctor in de medische wetenschappen, professor, professor in de afdeling chirurgie van de faculteit voor fysische geneeskunde en faculteit van de staatsinstelling voor hoger onderwijs van het hoger beroepsonderwijs "Saratov State Medical University. V.I. Razumovsky, Ministerie van Volksgezondheid van Rusland, Saratov.