Overzicht van longembolie: wat het is, symptomen en behandeling

Uit dit artikel zul je leren: wat is longembolie (abdominale longembolie), wat veroorzaakt leiden tot de ontwikkeling ervan. Hoe wordt deze ziekte gemanifesteerd en hoe gevaarlijk, hoe deze te behandelen.

De auteur van het artikel: Nivelichuk Taras, hoofd van de afdeling anesthesiologie en intensive care, werkervaring van 8 jaar. Hoger onderwijs in de specialiteit "Algemene geneeskunde".

Bij trombo-embolie van de longslagader sluit een trombus de ader die veneus bloed van het hart naar de longen voert voor verrijking met zuurstof.

Een embolie kan verschillend zijn (bijvoorbeeld gas - wanneer het vat wordt geblokkeerd door een luchtbel, bacterieel - de sluiting van het lumen van het vat door een stolsel van micro-organismen). Gewoonlijk wordt het lumen van de longslagader geblokkeerd door een trombus gevormd in de aderen van de benen, armen, bekken of in het hart. Met bloedstroming wordt dit stolsel (embolus) overgebracht naar de longcirculatie en blokkeert het de longslagader of een van zijn takken. Dit verstoort de bloedtoevoer naar de longen, waardoor de zuurstofuitwisseling voor koolstofdioxide toeneemt.

Als de longembolie ernstig is, krijgt het menselijk lichaam weinig zuurstof, wat de klinische symptomen van de ziekte veroorzaakt. Bij een kritisch gebrek aan zuurstof is er een onmiddellijk gevaar voor het menselijk leven.

Het probleem van longembolie wordt toegepast door artsen van verschillende specialismen, waaronder cardiologen, hartchirurgen en anesthesiologen.

Oorzaken van longembolie

Pathologie ontwikkelt zich als gevolg van diepe veneuze trombose (DVT) in de benen. Een bloedstolsel in deze aderen kan afscheuren, overbrengen naar de longslagader en het blokkeren. De redenen voor de vorming van trombose in bloedvaten worden beschreven door de triade van Virchow, waartoe behoren:

1. Verstoring van de bloedstroom.
2. Schade aan de vaatwand.
3. Verhoogde bloedstolling.

1. Verminderde doorbloeding

De belangrijkste oorzaak van verminderde bloedstroom in de aderen van de benen is de mobiliteit van een persoon, wat leidt tot stagnatie van het bloed in deze bloedvaten. Dit is meestal geen probleem: zodra een persoon begint te bewegen, neemt de bloedstroom toe en vormen zich geen bloedstolsels. Langdurige immobilisatie leidt echter tot een aanzienlijke verslechtering van de bloedcirculatie en de ontwikkeling van diepe veneuze trombose. Dergelijke situaties doen zich voor:

• na een beroerte;
• na een operatie of verwonding;
• met andere ernstige ziekten die de ligpositie van een persoon veroorzaken;
• tijdens lange vluchten in een vliegtuig, reizen in een auto of trein.

2. Schade aan de vaatwand

Als de vaatwand beschadigd is, kan het lumen vernauwd of geblokkeerd zijn, wat leidt tot de vorming van een trombus. Bloedvaten kunnen worden beschadigd in geval van letsel - tijdens botbreuken, tijdens operaties. Ontsteking (vasculitis) en bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld geneesmiddelen die worden gebruikt voor chemotherapie bij kanker) kunnen de vaatwand beschadigen.

3. Versterking van de bloedstolling

Pulmonale trombo-embolie ontwikkelt zich vaak bij mensen met ziekten waarbij bloed sneller stolt dan normaal. Deze ziekten omvatten:

• Maligne neoplasmata, het gebruik van chemotherapeutica, bestralingstherapie.
• Hartfalen.
• Trombofilie is een erfelijke ziekte waarbij het bloed van een persoon een verhoogde neiging heeft om bloedstolsels te vormen.
• Antifosfolipidensyndroom is een ziekte van het immuunsysteem die een toename van de bloeddichtheid veroorzaakt, waardoor het gemakkelijker wordt om bloedstolsels te vormen.

Andere factoren die het risico op longembolie verhogen

Er zijn andere factoren die het risico op longembolie verhogen. Voor hen behoren:

1. Leeftijd ouder dan 60 jaar.
2. Eerder overgedragen diepe veneuze trombose.
3. De aanwezigheid van een familielid die in het verleden diepe veneuze trombose had.
4. Overgewicht of obesitas.
5. Zwangerschap: Het risico op longembolie is verhoogd tot 6 weken na de bevalling.
6. Roken.
7. Gebruik anticonceptiepillen of hormoontherapie.

Kenmerkende symptomen

Trombo-embolie van de longslagader heeft de volgende symptomen:

• Pijn op de borst, die meestal acuut en erger is met diepe ademhaling.
• Hoest met bloederig sputum (bloedspuwing).
• Kortademigheid - een persoon kan moeite hebben met ademhalen, zelfs in rust, en tijdens inspanning verergert kortademigheid.
• Verhoging van de lichaamstemperatuur.

Afhankelijk van de grootte van de geblokkeerde slagader en de hoeveelheid longweefsel waarin de bloedstroom verstoord is, kunnen vitale functies (bloeddruk, hartslag, oxygenatie van het bloed en ademhalingssnelheid) normaal of pathologisch zijn.

Klassieke tekenen van longembolie zijn:

• tachycardie - verhoogde hartslag;
• tachypnea - verhoogde ademhalingsfrequentie;
• een verlaging van de zuurstofverzadiging in het bloed, wat leidt tot cyanose (verkleuring van de huid en slijmvliezen tot blauw);
• hypotensie - een daling van de bloeddruk.

Verdere ontwikkeling van de ziekte:

1. Het lichaam probeert het gebrek aan zuurstof te compenseren door de hartslag en de ademhaling te verhogen.
2. Dit kan zwakte en duizeligheid veroorzaken, omdat organen, met name de hersenen, niet genoeg zuurstof hebben om normaal te functioneren.
3. Een grote trombus kan de bloedstroom in de longslagader volledig blokkeren, wat leidt tot de onmiddellijke dood van een persoon.

Aangezien de meeste gevallen van longembolie worden veroorzaakt door vasculaire trombose in de benen, moeten artsen bijzondere aandacht besteden aan de symptomen van deze ziekte waartoe zij behoren:

• Pijn, zwelling en verhoogde gevoeligheid in een van de onderste ledematen.
• Hete huid en roodheid op de plaats van trombose.

diagnostiek

De diagnose van trombo-embolie wordt vastgesteld op basis van de klachten van de patiënt, een medisch onderzoek en met behulp van aanvullende onderzoeksmethoden. Soms is een longembolie erg moeilijk te diagnosticeren, omdat het klinische beeld zeer divers kan zijn en vergelijkbaar met andere ziekten.

Ter verduidelijking van de uitgevoerde diagnose:

1. Elektrocardiografie.
2. Bloedonderzoek voor D-dimeer - een stof waarvan het niveau toeneemt in de aanwezigheid van trombose in het lichaam. Op het normale niveau van D-dimeer is pulmonaire trombo-embolie afwezig.
3. Bepaling van het zuurstofniveau en koolstofdioxide in het bloed.
4. Radiografie van de organen van de borstholte.
5. Ventilatie-perfusie scan - gebruikt om gasuitwisseling en doorbloeding in de longen te bestuderen.
6. Longarterie-angiografie is een röntgenonderzoek van de longvaten met contrastmiddelen. Door dit onderzoek kunnen longembolieën worden geïdentificeerd.
7. Angiografie van de longslagader met behulp van berekende of magnetische resonantie beeldvorming.
8. Echografisch onderzoek van de aderen van de onderste ledematen.
9. Echocardioscopie is een echografie van het hart.

Behandelmethoden

De keuze van de tactieken voor de behandeling van longembolie wordt gemaakt door de arts op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van een onmiddellijk gevaar voor het leven van de patiënt.

Bij longembolie wordt de behandeling voornamelijk uitgevoerd met behulp van anticoagulantia - geneesmiddelen die de bloedstolling verzwakken. Ze voorkomen een toename in de grootte van een bloedstolsel, zodat het lichaam ze langzaam absorbeert. Anticoagulantia verminderen ook het risico op verdere bloedstolsels.

In ernstige gevallen is behandeling nodig om een ​​bloedstolsel te elimineren. Dit kan worden gedaan met behulp van trombolytica (geneesmiddelen die bloedstolsels doen klieven) of chirurgische ingrepen.

anticoagulantia

Anticoagulantia worden vaak bloedverdunnende geneesmiddelen genoemd, maar ze hebben niet echt het vermogen om het bloed te verdunnen. Ze hebben een effect op bloedstollingsfactoren, waardoor de gemakkelijke vorming van bloedstolsels wordt voorkomen.

De belangrijkste anticoagulantia die worden gebruikt voor longembolie zijn heparine en warfarine.

Heparine wordt via intraveneuze of subcutane injecties in het lichaam geïnjecteerd. Dit medicijn wordt voornamelijk gebruikt in de eerste stadia van de behandeling van longembolie, omdat de werking ervan zeer snel ontwikkelt. Heparine kan de volgende bijwerkingen veroorzaken:

• verhoogde lichaamstemperatuur;
• hoofdpijn;
• bloeden.

De meeste patiënten met pulmonaire trombo-embolie hebben een behandeling met heparine nodig gedurende minstens 5 dagen. Vervolgens worden ze voorgeschreven voor orale toediening van warfarinetabletten. De werking van dit medicijn ontwikkelt zich langzamer, het wordt voorgeschreven voor langdurig gebruik na het stoppen van de introductie van heparine. Dit medicijn wordt aanbevolen om ten minste 3 maanden te nemen, hoewel sommige patiënten een langere behandeling nodig hebben.

Omdat warfarine reageert op bloedstolling, moeten patiënten de werking nauwlettend volgen door regelmatig het coagulogram (bloedtest voor bloedstolling) te bepalen. Deze tests worden poliklinisch uitgevoerd.

Aan het begin van de behandeling met warfarine kan het nodig zijn om 2-3 keer per week tests uit te voeren, dit helpt om de juiste dosis van het geneesmiddel te bepalen. Daarna is de frequentie van de detectie van coagulogram ongeveer 1 keer per maand.

Het effect van warfarine wordt beïnvloed door verschillende factoren, waaronder voeding, gebruik van andere geneesmiddelen en leverfunctie.

Behandeling na Tela

Pulmonale arteriële trombo-embolie
(overzichtsbeoefenaar)

Pulmonale arteriële trombo-embolie
(overzichtsbeoefenaar)

Longembolie (longembolie) is de occlusie van de hoofdstam van de longslagader of zijn takken van verschillend kaliber door een bloedstolsel, in eerste instantie gevormd in de bloedvaten van de bloedsomloop of in de juiste holtes van het hart en door de bloedstroom naar de bloedbaan van de longen gebracht.

ICD-10-trombo-embolie van de longslagader behoort tot de 5e groep "Long hart en pulmonale circulatoire aandoeningen" van de IX-klasse "Ziektes aan het vaatstelsel".

De hoofdrichtingen voor de behandeling van longembolie zijn hemodynamische en respiratoire ondersteuning, reperfusie (trombolyse of operatieve verwijdering van embolie uit de longslagaders), antistollingstherapie. In dit geval hangt de behandelstrategie in belangrijke mate af van de risicograad.

Het is noodzakelijk om in meer detail stil te staan ​​bij de belangrijkste aspecten van de behandeling van longembolie - trombolytische en anticoagulante therapie, evenals chirurgische reperfusiemethoden.

Reperfusie behandeling

1. Trombolytische therapie

Thrombolytische therapie voor longembolie is al lang onderwerp van discussie van specialisten. Veel wetenschappers zijn van mening dat het uitvoeren van trombolyse niet alleen gerechtvaardigd is met hoog-risico longembolie, maar ook in mildere gevallen. Sinds 2000 is in de ESC-richtlijn de positie met betrekking tot de indicaties voor trombolyse bij longembolie echter niet significant veranderd. De in 2008 bijgewerkte aanbevelingen verklaren dat trombolytische therapie de voorkeursmethode is voor de behandeling van patiënten met een hoog risico, kan worden gebruikt bij sommige patiënten met matig risico en is niet geïndiceerd bij patiënten met een laag risico.

Op dit moment blijft de categorie patiënten met matig risico problematisch - het is niet bekend of trombolytische therapie voor hen is geïndiceerd, zoals voor hoogrisicopatiënten, of voor antistollingsbehandeling, zoals in een groep met een laag risico. Bewijzen in dit verband zijn controversieel en deskundigen kunnen nog geen definitieve conclusies trekken, maar wijzen erop dat trombolyse waarschijnlijk geschikt is voor individuele patiënten, hoewel ze geen criteria kunnen formuleren voor de selectie van patiënten die geschikt zijn voor reperfusie [tonen].

In de studie van S. Konstantinides et al. (2002) Trombolyse (rtPA - alteplase) en heparinetherapie werden vergeleken bij patiënten met longembolie en een matig risico op overlijden. De frequentie van het gecombineerde primaire eindpunt (intra-klinische dood of klinische verslechtering die intensivering van de therapie vereist) nam significant af in de trombolysegroep in vergelijking met de behandeling met heparine, hoewel er geen significante verschillen waren tussen de groepen in de totale mortaliteit. Volgens de resultaten van deze studie werd geconcludeerd dat trombolytische therapie bij patiënten met matig risico mogelijk de voorkeur heeft boven een behandelingsstrategie op basis van antistolling, vooral bij patiënten met een laag risico op hemorragische complicaties.

Aan het begin van 2008 werd een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde multicenter studie van PEITHO (Pulmonary Embolism International Thrombolysis Study) gestart, waardoor mogelijk de noodzaak voor trombolyse bij deze patiënten met PATE definitief zal worden opgelost. Op dit moment rekruteerde PEITHO patiënten uit 6 Europese landen - Frankrijk, Italië, Duitsland, Polen, Zwitserland en Slovenië; in de nabije toekomst zullen nog zes andere landen zich bij hen voegen. In het algemeen is het de bedoeling om tegen het einde van 2010 duizend patiënten te verzamelen; het is de grootste studie tot nu toe over trombolytische therapie voor longembolie.

Daarom kan een trombolytische therapie alleen worden aanbevolen aan patiënten met een hoog risico. De grootste voordelen van trombolyse zijn patiënten die reperfusie hebben gekregen in de eerste 48 uur na het begin van de longembolie, maar trombolytische therapie kan succesvol zijn bij die patiënten wier eerste symptomen van longembolie 6-14 dagen geleden verschenen.

Absolute en relatieve contra-indicaties voor fibrinolytische therapie bij patiënten met longembolie:

Absolute contra-indicaties:

• Hemorragische beroerte of beroerte van onbekende oorsprong op elk moment
• Ischemische beroerte in de voorgaande 6 maanden
• Schade aan het centrale zenuwstelsel of neoplasma
• Recente grote verwondingen / operaties / hoofdletsel (tijdens de voorgaande 3 weken)
• Gastro-intestinale bloedingen in de laatste maand
• Bekend bloeden

Relatieve contra-indicaties:

• ingrijpende operatie, bevalling, orgaanbiopsie of punctie van een inert vat gedurende de volgende 10 dagen;
• ischemische beroerte in de komende 2 maanden;
• gastro-intestinale bloedingen in de komende 10 dagen;
• verwonding binnen 15 dagen;
• neuro- of oftalmologische chirurgie in de komende maand;
• ongecontroleerde arteriële hypertensie (systolische bloeddruk> 180 mm Hg; diastolische bloeddruk> 110 mm Hg);
• cardiopulmonaire reanimatie;
• trombocytenaantal minder dan 100.000 / mm 3, protrombinetijd minder dan 50%;
• zwangerschap;
• bacteriële endocarditis;
• diabetische hemorrhagische retinopathie.

Het risico op hemorragische complicaties bij trombolytische therapie van longembolie is afhankelijk van comorbiditeit en bereikt gemiddeld (volgens cumulatieve gegevens uit een aantal onderzoeken) 13% voor ernstige bloedingen in het algemeen en 1,8% voor intracraniële en / of fatale bloedingen. Hoewel het in sommige onderzoeken (S.Z. Goldhaber et al., 1993; S. Konstantinides et al., 2002) lager was, wat waarschijnlijk te wijten is aan het gebruik van niet-invasieve onderzoeksmethoden.

Tegelijkertijd merken de auteurs van het handboek [2] op dat het totale risico van overlijden in aanmerking moet worden genomen: bij hoogrisicopatiënten met longembolie, zelfs die aandoeningen die als absolute absolute contra-indicaties voor trombolyse bij een myocardiaal infarct worden beschouwd (bijvoorbeeld een operatie die in de voorafgaande 3 weken is uitgevoerd of gastro-intestinale bloedingen), met longembolie kan worden beschouwd als een relatieve contra-indicatie en niet worden gedwongen om trombolytische therapie te staken in levensbedreigende omstandigheden.

Voor trombolytische therapie voor longembolie tot nu toe zijn drie modi goedgekeurd:

• het gebruikelijke schema is een oplaaddosis van 250 duizend IE (gedurende 30 minuten), vervolgens 100 duizend IE per uur gedurende 12-24 uur;
• versneld schema - 1,5 miljoen IU gedurende 2 uur.

• het gebruikelijke schema is een oplaaddosis van 4.400 IE / kg lichaamsgewicht (meer dan 10 minuten), vervolgens 4.400 IE / kg lichaamsgewicht per uur gedurende 12-24 uur;
• versneld schema - 3 miljoen IU gedurende 2 uur;

• 100 mg gedurende 2 uur;
• versneld schema - 0,6 mg / kg lichaamsgewicht gedurende 15 minuten (maximale dosis van 50 mg).

Betrouwbare voordelen van verschillende fibrinolytische middelen bij longembolie ontbreken. Het risico van progressie van hypotensie bij het gebruik van streptokinase maakt het gebruik van alteplase en urokinase bij voorkeur.

Volgens de bestaande aanbevelingen moet de infusie van heparine vóór de introductie van alteplase worden gestaakt. Na het einde van de fibrinolytische therapie wordt de AChTT bepaald. Met een waarde van minder dan 80 seconden wordt de heparine-infusie hervat zonder voorafgaande bolustoediening en met een AChTV van meer dan 80 seconden wordt er geen antistollingstherapie uitgevoerd. In dit geval wordt de ACTV opnieuw bepaald na 4 uur. In de overgrote meerderheid van de gevallen kunt u met een heranalyse de behandeling met heparine hervatten (minder dan 80 seconden).

Bovendien zijn er aanwijzingen voor de mogelijke toepassing van teneteplazy (TNK-tPA). Dit medicijn heeft een aantal belangrijke voordelen ten opzichte van zijn voorgangers, die bestaan ​​uit een grotere fibrinospecificiteit, resistentie tegen inactivatie, evenals de mogelijkheid van bolustoediening (5-10 seconden) en dosering per kilogram van het lichaamsgewicht van de patiënt. De bolustoediening van tenecteplase op de achtergrond van heparinetherapie in vergelijking met het onafhankelijke recept van heparine wordt momenteel getest in een prospectieve gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie (Tenecteplase Italiaanse longembolieonderzoek) bij hemodynamisch stabiele patiënten met submassieve PEEL. De studie toonde de voordelen van het toedienen van tenecteplase ten opzichte van placebo aan het verminderen van de disfunctie van de rechter secties bij afwezigheid van een toename van het aantal complicaties.

Daarnaast is er voorlopig bewijs voor het mogelijke gebruik van reteplase voor dit doel, maar dit geneesmiddel moet nog gedetailleerder worden bestudeerd in redelijk grote gerandomiseerde studies om bepaalde conclusies te trekken over hun voordelen en voorkeurswijzen van toediening.

Opgemerkt moet worden dat systemische trombolyse de voorkeur heeft boven selectieve trombolyse - de laatste liet geen voordelen boven systemische zien, maar deze gaat gepaard met een verhoogd risico op hemorragische complicaties van de plaats van inbrenging van de katheter.

Volgens N. Meneveau et al. (2006) Ongeveer 92% van de patiënten reageert op trombolyse met klinische en echografische verbetering gedurende 36 uur, maar de algemene klinische resultaten na trombolyse zijn momenteel moeilijk te beoordelen, omdat de meeste onderzoeken die deze behandelingsstrategie voor longembolie bestudeerden niet bepalend waren voor de eindpunten.

dus:

1. therapeutische "venster" voor het uitvoeren van trombolytische therapie bij patiënten met longembolie is tot 14 dagen na de ontwikkeling van symptomen;
2. trombolytische therapie is geïndiceerd voor alle patiënten met massale longembolie;
3. de meeste contra-indicaties voor trombolytische therapie voor massale longembolie zijn relatief;
4. Met betrekking tot werkzaamheid en veiligheid is de voorkeurswijze van trombolytische therapie voor longembolie de systemische toediening van 100 mg alteplase gedurende 2 uur;
5. het gebruik van trombolytica bij patiënten met submassieve longembolie (alvleesklierhypokinesie) is twijfelachtig;
6. trombolytische therapie is niet geïndiceerd voor hemodynamisch stabiele patiënten zonder tekenen van overbelasting / disfunctie van de pancreas.

2. Chirurgische embolectomie

Lange tijd werd chirurgische embolectomie zeer zelden gebruikt bij longembolie, maar de laatste jaren is een toename van patiënten met relatieve en absolute contra-indicaties voor fibrinolytische therapie gerapporteerd in registers (MAPPET - managementstrategieën en prognose bij patiënten met pulmonale embolie en ICOPER), die hebben bijgedragen aan de opleving van methoden voor chirurgische correctie van verstoorde bloedcirculatie bij longembolie. Daarnaast speelde een significante verbetering in de chirurgische techniek, evenals de opkomst van overtuigend bewijsmateriaal over de werkzaamheid en veiligheid van een dergelijke operatie [zie], een belangrijke rol.

Momenteel zijn een aantal verschillende katheters ontwikkeld voor de behandeling van longembolie. Sommige zijn bedoeld voor extractie, andere voor fragmentatie en andere voor aspiratie van een bloedstolsel.

De meeste katheters die momenteel beschikbaar zijn, elimineren de trombus niet volledig, maar breken het in "fragmenten" die migreren naar kleinere takken van de longslagaders. De dwarsdoorsnede van de perifere bloedvaten van de longcirculatie is ongeveer twee keer groter dan de belangrijkste longslagaders. Aldus kan de herverdeling van een grote centrale trombus in distale vaten snel de hemodynamica verbeteren met een significante toename van de totale pulmonale bloedstroom en een verbetering in de functie van de rechterkamer.

De eerste katheter die is ontwikkeld voor het behandelen van massale longembolie is de Greenfield-katheter. Het is ontworpen om ongeorganiseerde "verse" bloedstolsels met de hand te verwijderen met een grote spuit.

Andere mechanische apparaten voor trombectomie in de lobaire en segmentale takken van de longslagaders zijn onderzocht in kleine klinische onderzoeken. Een zeer efficiënt apparaat voor mechanische katheter-trombiëctomie voor massieve longembolie is het Aspirex-apparaat. Het belangrijkste deel van de katheter is een beschermde spoel die met hoge snelheid roteert, door een L-vormige opening aan de punt waarvan afzuiging, maceratie en verwijdering van een bloedstolsel plaatsvinden.

Bij het uitvoeren van katheterprocedures, en in het bijzonder kathetertrombectomie, kan een aantal complicaties optreden, waaronder perforatie of dissectie van de centrale vaten en hartwanden, pericardiaal hemotonamide, pulmonaire hemorragie en embolisatie van de bloedvaten van de grote bloedsomloop. Om het risico van perforatie of dissectie te verminderen, dient trombectomie alleen in de hoofd- en lobaire longslagaders te worden uitgevoerd en mag het niet worden gebruikt in segmentale bloedvaten. De procedure moet worden stopgezet wanneer een adequaat hemodynamisch effect wordt bereikt, ongeacht de resultaten van angiografie.

Momenteel wordt chirurgische embolectomie beschouwd als een alternatieve methode voor de behandeling van longembolie bij hoogrisicopatiënten, die verschillende technieken heeft:

• Een embolectomie in de omstandigheden van tijdelijke occlusie van de holle aderen vereist geen complexe technische ondersteuning en kan, indien nodig, met succes worden uitgevoerd door een ervaren algemene chirurg. Een van de gevaarlijkste stadia van een dergelijke interventie is inductie-anesthesie, wanneer bradycardie, hypotensie en asystolie kunnen optreden. Helaas gaat deze operatie gepaard met een zeer hoge mortaliteit.
• Emboliectomie bij cardiopulmonale bypass, met behulp van choresternale toegang. Hulp-veno-arteriële perfusie wordt uitgevoerd in de eerste fase van chirurgische ingreep (vóór inductieanesthesie) door de dij-vaten te canuleren. Extracorporale circulatie maakt het mogelijk embolectomie significant te beschermen bij patiënten met ernstige hemodynamische stoornissen. Niettemin bedraagt ​​de mortaliteit na dergelijke interventies 20 tot 50%.
• Een embolectomie op een werkend hart zonder de aorta vast te klemmen en alleen een zichtbare trombus uit de hoofdtakken van de longslagader te halen, vermindert de sterfte met maximaal 11%.
• Percutane embolectomie met een katheter of trombusfragmentatie. Mechanische fragmentatie van een bloedstolsel met behulp van ballonangioplastiek, gelijktijdig uitgevoerd met farmacologische trombolyse (urokinase 80-100 duizend IU / uur gedurende 8-24 uur) bij patiënten met massieve PEH, bleek vrij effectief te zijn. De bewijsbasis voor deze interventies is momenteel echter beperkt, hoewel er aanwijzingen zijn dat dergelijke operaties in sommige gevallen van vitaal belang kunnen zijn in het geval van grote longembolieën of de belangrijkste longslagaders.

Voor centra waarin chirurgische embolectomie routinematig wordt uitgevoerd bij een groot aantal patiënten, is deze operatie in de regel niet erg moeilijk. Als we patiënten uitsluiten die in een ernstige shocktoestand verkeren, mag de vroege mortaliteit na deze interventie niet hoger zijn dan 6-8%.

Antistollingstherapie

Antistollingstherapie, samen met reperfusie, was centraal in de behandeling van longembolie sinds de publicatie van de resultaten van de D.W. Barrit en S.C. Jordanië in 1960, getuige van de voordelen van het gebruik van ongefractioneerde heparine in longembolie. Tijdige en actieve antistolling vermindert het risico op overlijden en recidief van trombo-embolie aanzienlijk als gevolg van de impact op de bron van trombo-embolie - endogene fibrinolytische mechanismen door deze te activeren om trombose (re-embolisatie) en oplossen van reeds gevormde bloedstolsels te voorkomen. Het wordt aanbevolen voor gebruik met een bevestigde diagnose van trombo-embolie en met een voldoende hoge kans op PE tijdens het diagnoseproces.

Tot op heden is het gebruik goedgekeurd voor het starten van antistolling met longembolie:

ongefractioneerde heparine (intraveneus)

Behandeling na Tela

cerebrale beroertes die de vorige dag zijn overgebracht; intracraniële tumor; recente hoofdletsel;

operatie, biopsieprocedure in de voorgaande 10 dagen;

actieve of recente interne bloeding;

trombocytopenie of coagulopathie;

ongecontroleerde arteriële hypertensie;

aflevering van cardiopulmonale reanimatie. Trombolytische therapie:

Streptokinase - geïnjecteerd met een bolus van 250000 eenheden per 50 ml 5% glucose-oplossing gedurende 30 minuten, daarna een constante infusie met een snelheid van 100000 eenheden / uur, of 1500000 eenheden gedurende 2 uur;

Urokinase - wordt geïnjecteerd met een bolus van 100.000 U gedurende 10 minuten, vervolgens 4400 U / kg / uur gedurende 12-24 uur;

TAP - 15 mg bolus gedurende 5 minuten, vervolgens 0,75 mg / kg gedurende 30 minuten, daarna 0,5 mg / kg gedurende 60 minuten. De totale dosis van 100 mg.

Na het einde van de trombolytische therapie wordt de heparinetherapie gedurende 7 dagen uitgevoerd met een snelheid van 1000 eenheden per uur.

Bij afwezigheid van trombolytica dient de behandeling van longembolie te worden gestart met intraveneuze toediening van heparine in een dosis van 5000-10000 E, bolus, gevolgd door intraveneuze infusie met een snelheid van 1000-1500 E per uur gedurende 7 dagen. De toereikendheid van de heparinetherapie wordt gecontroleerd door de geactiveerde partiële tromboplastinetijd te bepalen (APTB-N = 28-38 sec.), Die 1,5-2,5 keer hoger zou moeten zijn dan de normale waarden.

Bij de behandeling van heparine kan heparine-geïnduceerde trombocytopenie optreden, met een herhaling van veneuze trombi. Daarom is het noodzakelijk om het niveau van bloedplaatjes in het bloed te regelen en met een afname van minder dan 150.000 / μl is het nodig om heparine te annuleren.

Gezien de bijwerkingen van heparine in de afgelopen jaren, zijn heparines met een laag moleculair gewicht (LMGH's) met succes gebruikt bij de behandeling van longembolie. Ze worden subcutaan 1-2 keer per dag gedurende 10 dagen geïnjecteerd: nadroparin - 0,1 ml per 10 kg lichaamsgewicht van de patiënt IE / kg, enoxaparine - 100 IE / kg elk.

1-2 dagen vóór de annulering van directe anticoagulantia, is het noodzakelijk om indirecte anticoagulantia voor te schrijven gedurende ten minste 3-6 maanden onder de controle van de MHO in het bereik van 2,0 - 3,0. MHO - internationaal genormaliseerde ratio = (PV_6olnogo / PV _{de standaard plasma}) min, waarbij PV de protrombinetijd is, is MICH de internationale gevoeligheidsindex die de activiteit van de weefselfactor van dierlijke bronnen relateert aan de standaard weefselfactor bij mensen.

Het gebruik van MHO wordt door de WHO aanbevolen om een ​​meer precieze controle te bereiken bij de behandeling van indirecte anticoagulantia en de vergelijkbaarheid van behandelingsresultaten.

In verband met ernstige cardiopulmonale insufficiëntie, worden hart- en ademhalingsbehandeling parallel voorgeschreven. Breedspectrumantibiotica zijn nodig voor de behandeling van pneumonie en de preventie van septische complicaties bij patiënten met geïmplanteerde filterinrichtingen in de inferieure vena cava. In alle gevallen is elastische compressie van de onderste extremiteiten noodzakelijk om de veneuze uitstroom te verbeteren.

Na voltooiing van het beloop van trombolytische therapie, wordt de behandeling uitgevoerd met anticoagulantia op de gebruikelijke manier. De effectiviteit van medicamenteuze therapie wordt beoordeeld door dynamische meting van het drukniveau in de longcirculatie. Na het einde van de therapeutische trombolyse wordt angiopulmonografie of perfusie van de longen opnieuw uitgevoerd.

Er bestaat gevaar voor trombusfragmentatie - embolisatiebronnen tegen de achtergrond van therapeutische trombolyse, maar de kans op herhaling van longembolie is niet zo groot. In dit opzicht is het strikt noodzakelijk gebruik te maken van de percutane implantatie van cava-filters vóór het begin van de trombolytische therapie, in de aanwezigheid van verlengde embol-achtige bloedstolsels. De optimale methode om recidiverende longembolie te voorkomen is indirecte transveneuze implantatie van een cava-filter in het laatste stadium van het eerste angiografische onderzoek of na voltooiing van de trombolytische therapie. Na endovasculaire interventie moeten antitrombogene middelen worden voorgeschreven om trombusvorming op het filter en in het suprarenale deel van de inferieure vena cava te voorkomen.

Indicaties voor cava-filterimplantatie zijn:

Terugkerende longembolie (zelfs bij afwezigheid van bewezen bronnen van veneuze trombose).

De aanwezigheid van zwevende bloedstolsels in het ovocalo-segment.

Vaak voorkomende of progressieve diepe veneuze trombose.

Combinaties van een implantaatprocedure met een chirurgische of catheterembolectomie.

Ernstige pulmonale hypertensie of cor pulmonale.

De aanwezigheid van complicaties van antistollingstherapie (door heparine geïnduceerde trombocytopenie).

Geplande intensieve chemotherapie voor een kwaadaardige tumor (met de verwachte pancytopenie of trombocytopenie).

Trombo-embolie van de longslagader en zijn takken. behandeling

Behandeling van longembolie is een moeilijke taak. De ziekte ontstaat onverwachts, vordert snel, waardoor de arts een minimum aan tijd tot zijn beschikking heeft om de tactiek en methode van behandeling van de patiënt te bepalen. Ten eerste kan er geen standaardbehandeling voor longembolie bestaan. De keuze van de methode wordt bepaald door de locatie van de embolie, de mate van verminderde pulmonale perfusie, de aard en ernst van hemodynamische stoornissen in de grote en kleine bloedsomloop. Ten tweede kan de behandeling van longembolie niet alleen worden beperkt tot de eliminatie van de embolie in de longslagader. De bron van embolisatie mag niet over het hoofd worden gezien.

Eerste hulp

Spoedeisende zorg voor longembolie kan worden onderverdeeld in drie groepen:

1) het handhaven van het leven van de patiënt in de eerste minuten van longembolie;

2) eliminatie van fatale reflexreacties;

3) verwijdering van embolie.

Levensonderhoud in gevallen van klinische dood van patiënten wordt voornamelijk uitgevoerd door reanimatie uit te voeren. De prioritaire maatregelen omvatten de strijd tegen instorting met behulp van pressoraminen, de correctie van de zuur-base toestand, effectieve zuurstoftherapie. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om de trombolytische therapie te starten met natieve streptokinase-geneesmiddelen (streptodekaza, streptaza, avelysine, celease, enz.).

Embolus in de slagaders veroorzaakt reflexreacties, waardoor ernstige hemodynamische stoornissen vaak voorkomen bij niet-massieve longembolie. Om het pijnsyndroom te elimineren, worden 4-5 ml van een 50% -oplossing van analgin en 2 ml droperidol of seduxen intraveneus geïnjecteerd. Gebruik zo nodig medicijnen. Bij ernstige pijn begint analgesie met de toediening van geneesmiddelen in combinatie met droperidol of seduxen. Naast het analgetische effect, onderdrukt dit het gevoel van angst voor de dood, vermindert catecholaminemie, myocardiale zuurstofbehoefte en elektrische instabiliteit van het hart, verbetert de reologische eigenschappen van bloed en microcirculatie. Om arteriolospasme en bronchospasme te verminderen, worden aminophylline, papaverine, no-spa, prednison in gebruikelijke doses gebruikt. De eliminatie van emboli (de basis van pathogenetische behandeling) wordt bereikt door trombolytische therapie, die begon onmiddellijk nadat de diagnose van longembolie is vastgesteld. Relatieve contra-indicaties voor trombolytische therapie, beschikbaar bij veel patiënten, vormen geen belemmering voor het gebruik ervan. De grote kans op een fatale afloop rechtvaardigt het risico van behandeling.

Bij afwezigheid van trombolytica is continue intraveneuze toediening van heparine in een dosis van 1000 IE per uur geïndiceerd. De dagelijkse dosis is 24.000 IE. Met deze toedieningsmethode komen recidieven van longembolie veel minder voor, waarbij re-trombose betrouwbaarder wordt voorkomen.

Bij het bepalen van de diagnose van longembolie, de mate van afsluiting van de pulmonale bloedstroom, de locatie van de embolie, wordt een conservatieve of chirurgische behandeling gekozen.

Conservatieve behandeling

De conservatieve methode voor het behandelen van longembolie is momenteel de belangrijkste en omvat de volgende maatregelen:

1. Verstrekken van trombolyse en stoppen van verdere trombose.

2. Vermindering van pulmonale arteriële hypertensie.

3. Compensatie van pulmonaal en recht hartfalen.

4. Eliminatie van arteriële hypotensie en verwijdering van de patiënt van de ineenstorting.

5. Behandeling van longinfarct en de complicaties ervan.

6. Adequate analgesie en desensitisatie therapie.

Het schema van conservatieve behandeling van longembolie in de meest typische vorm kan als volgt worden weergegeven:

1. Volledige rust van de patiënt, de liggende positie van de patiënt met een verhoogd hoofdeinde in afwezigheid van ineenstorting.

2. Met pijn op de borst en een sterke hoest, de introductie van pijnstillers en antispasmodica.

3. Inademing van zuurstof.

4. In geval van instorting wordt het hele complex van herstelmaatregelen voor acute vaatinsufficiëntie uitgevoerd.

5. In geval van hartzwakte worden glycosiden voorgeschreven (strophanthin, Korglikon).

6. Antihistaminica: diphenhydramine, pipolfen, suprastin, etc.

7. Trombolytische en anticoagulante therapie. Het werkzame bestanddeel van trombolytische geneesmiddelen (streptase, avelysine, streptodekazy) is een metabool product van hemolytische streptococcus - streptokinase, dat, door activering van plasminogeen, een complex vormt dat het uiterlijk van plasmine bevordert, dat fibrine rechtstreeks in een trombus oplost. De introductie van trombolytische geneesmiddelen wordt in de regel uitgevoerd in een van de perifere aderen van de bovenste ledematen of in de subclavia ader. Maar bij massieve en submassieve trombo-embolie is het het meest optimaal om ze direct in de trombuszone te introduceren die de longslagader afsluit, hetgeen wordt bereikt door het onderzoeken van de longslagader en het leiden van de katheter onder de controle van een röntgenapparaat naar de trombus. De introductie van trombolytische geneesmiddelen direct in de longslagader creëert snel hun optimale concentratie op het gebied van trombo-embolie. Bovendien wordt tijdens het sonderen tegelijkertijd geprobeerd om de trombo-embolie te fragmenteren of te tunnelen om de pulmonale bloedstroom zo snel mogelijk te herstellen. Vóór de introductie van streptase als de brongegevens, worden de volgende bloedparameters bepaald: fibrinogeen, plasminogeen, protrombine, trombinetijd, bloedstollingstijd, bloedingduur. De volgorde van toediening van medicijnen:

1. Intraveneus worden 5.000 IE heparine en 120 mg prednisolon geïnjecteerd.

2. 250.000 IU streptase (testdosis) verdund in 150 ml fysiologische zoutoplossing wordt intraveneus geïnjecteerd in 30 minuten, waarna de hierboven vermelde bloedparameters opnieuw worden onderzocht.

3. Bij afwezigheid van een allergische reactie, die duidt op een goede verdraagbaarheid van het geneesmiddel en een matige verandering in de controle-indicatoren, begint de introductie van een therapeutische dosis streptase met een snelheid van 75.000-100.000 U / uur, heparine 1000 U / uur, nitroglycerine 30 μg / min. De geschatte samenstelling van de oplossing voor infusie:

I% oplossing van nitroglycerine

0,9% natriumchloride-oplossing

De oplossing wordt intraveneus geïnjecteerd met een snelheid van 20 ml / uur.

4. Tijdens de toediening van streptase wordt 120 mg prednisolon intraveneus geïnjecteerd met een stroom intraveneuze injectie om de 6 uur. De duur van de introductie van streptase (24-96 uur), wordt individueel bepaald.

Monitoring van de vermelde bloedwaarden wordt om de vier uur uitgevoerd. Het behandelingsproces staat geen afname van fibrinogeen beneden 0,5 g / l toe, een protrombinecijfer lager dan 35-4-0%, een verandering in trombinetijd boven een zesvoudige toename in vergelijking met baseline, een verandering in stollingstijd en bloedingduur boven een drievoudige toename vergeleken met basislijngegevens. Complete bloedonderzoeken worden dagelijks of zoals aangegeven uitgevoerd, bloedplaatjes worden elke 48 uur en binnen vijf dagen na het begin van de trombolytische therapie bepaald, urineanalyse - dagelijks, ECG - dagelijks, perfusie-longscintigrafie - volgens indicaties. De therapeutische dosis streptase varieert van 125.000-3.000.000 IE of meer.

Behandeling met streptodekazy omvat de gelijktijdige toediening van een therapeutische dosis van het geneesmiddel, die 300.000 E van het geneesmiddel is. Dezelfde indicatoren van het stollingssysteem worden gecontroleerd zoals bij de behandeling met streptase.

Aan het einde van de behandeling met trombolytische patiënten wordt de patiënt gedurende 3-5 dagen intraveneus of subcutaan overgezet naar behandeling met ondersteunende doses heparine van 25.000-45.000 eenheden per dag onder controle van indicatoren van stollingstijd en bloedingduur.

Op de laatste dag van de toediening van heparine worden indirecte anticoagulantia (pelentan, warfarine) toegediend, waarvan de dagelijkse dosis zodanig wordt gekozen dat de protrombinecijferindex binnen (40-60%) wordt gehouden, de internationaal genormaliseerde ratio (MHO) 2,5. Behandeling met indirecte anticoagulantia kan, indien nodig, lange tijd worden voortgezet (tot drie tot zes maanden of langer).

Absolute contra-indicaties voor trombolytische therapie:

1. Verminderd bewustzijn.

2. Intracraniale en spinale formaties, arterioveneuze aneurysmata.

3. Ernstige vormen van arteriële hypertensie met symptomen van cerebrovasculair accident.

4. Bloeding van elke lokalisatie, met uitzondering van bloedspuwing als gevolg van een longinfarct.

6. De aanwezigheid van potentiële bronnen van bloeding (maag- of darmzweer, chirurgische interventie in de periode van 5 tot 7 dagen, de toestand na aortografie).

7. Onlangs overgedragen streptokokkeninfecties (acute reuma, acute glomerulonefritis, sepsis, langdurige endocarditis).

8. Recent traumatisch hersenletsel.

9. Eerdere hemorragische beroerte.

10. Bekende stoornissen van het bloedstollingssysteem.

11. Onverklaarde hoofdpijn of visuele beperking gedurende de afgelopen 6 weken.

12. Cerebrale of spinale chirurgie in de afgelopen twee maanden.

13. Acute pancreatitis.

14. Actieve tuberculose.

15. Vermoeden van dissectie van aorta-aneurysma.

16. Acute infectieziekten op het moment van opname.

Relatieve contra-indicaties voor trombolytische therapie:

1. Verergering van maagzweer en twaalf zweren in de twaalfvingerige darm.

2. Ischemische of embolische beroertes in de geschiedenis.

3. Acceptatie van indirecte anticoagulantia op het moment van opname.

4. Ernstige verwondingen of chirurgische ingrepen meer dan twee weken geleden, maar niet meer dan twee maanden;

5. Chronische ongecontroleerde arteriële hypertensie (diastolische bloeddruk van meer dan 100 mm Hg. Art.).

6. Ernstig nier- of leverfalen.

7. Catheterisatie van de subclavia of interne halsader.

8. Intracardiale trombi of klepvegetaties.

Bij vitale indicaties moet men kiezen tussen het ziekterisico en het risico op therapie.

De meest voorkomende complicaties van trombolytische en anticoagulantia zijn bloedingen en allergische reacties. Hun preventie wordt beperkt tot de zorgvuldige implementatie van de regels voor het gebruik van deze medicijnen. Als er tekenen zijn van bloeding geassocieerd met het gebruik van trombolytica, wordt een intraveneuze infusie toegediend:

• Epsilon-aminocapronzuur - 150-200 ml van een 50% -oplossing;
• fibrinogeen - 1-2 g per 200 ml zoutoplossing;
• calciumchloride - 10 ml van een 10% -oplossing;
• vers bevroren plasma. Intramusculair geïntroduceerd:
• hemophobin - 5-10 ml;
• vikasol - 2-4 ml van een oplossing van 1%.

Indien nodig is transfusie van vers bloed geïndiceerd. In het geval van een allergische reactie, wordt prednisolon, promedol, difenhydramine toegediend. Het tegengif tegen heparine is protaminesulfaat, dat wordt geïnjecteerd in een hoeveelheid van 5-10 ml van een 10% -oplossing.

Onder de geneesmiddelen van de laatste generatie is het noodzakelijk om een ​​groep weefselplasminogeenactivatoren (alteplase, actiliseren, retavase) op te merken, die worden geactiveerd door binding aan fibrine en de overdracht van plasminogeen naar plasmine bevorderen. Bij gebruik van deze geneesmiddelen neemt de fibrinolyse alleen toe in de trombus. Alteplase wordt toegediend in een dosis van 100 mg volgens het schema: een bolusinjectie van 10 mg gedurende 1-2 minuten, daarna gedurende het eerste uur - 50 mg, gedurende de volgende twee uur - de resterende 40 mg. Retavase, dat sinds eind jaren negentig in de klinische praktijk wordt gebruikt, heeft een nog meer uitgesproken lytisch effect. Het maximale lytische effect bij gebruik wordt bereikt binnen de eerste 30 minuten na toediening (10 U + 10 IE intraveneus). De frequentie van bloeding bij gebruik van weefsel-plasminogeen-activatoren is aanzienlijk minder dan bij gebruik van trombolytica.

Conservatieve behandeling is alleen mogelijk als de patiënt gedurende enkele uren of dagen een relatief stabiele bloedcirculatie kan bieden (submassieve embolie of embolie van kleine vertakkingen). Bij embolie van de romp en grote takken van de longslagader bedraagt ​​de effectiviteit van conservatieve behandeling slechts 20-25%. In deze gevallen is de voorkeursmethode chirurgische behandeling - pulmonale embolotrombectomie.

Chirurgische behandeling

De eerste succesvolle operatie voor pulmonale trombo-embolie werd uitgevoerd door F. Trendelenburg's leerling M. Kirchner in 1924. Veel chirurgen probeerden pulmonaire embolotrombectomie uit de longslagader, maar het aantal patiënten dat stierf tijdens de operatie was aanzienlijk hoger dan dat. In 1959 stelden K. Vossschulte en N. Stiller voor om deze operatie uit te voeren onder omstandigheden van tijdelijke occlusie van de vena cava met transsternale toegang. De techniek bood brede vrije toegang, snelle toegang tot het hart en eliminatie van gevaarlijke dilatatie van de rechterkamer. De zoektocht naar veiligere methoden voor embolectomie leidde tot het gebruik van algemene hypothermie (P. Allison et al., 1960) en vervolgens cardiopulmonaire bypass (E. Sharp, 1961; D. Cooley et al., 1961). Algemene hypothermie heeft zich niet verspreid door tijdgebrek, maar het gebruik van kunstmatige bloedcirculatie heeft nieuwe horizonten geopend in de behandeling van deze ziekte.

In ons land werd de methode van embolectomie bij occlusie van de holle aderen ontwikkeld en met succes gebruikt B.C. Saveliev et al. (1979). De auteurs zijn van mening dat pulmonaire embolectomie geïndiceerd is voor diegenen die het risico lopen overlijden door acute cardiopulmonale insufficiëntie of de ontwikkeling van ernstige postembolische hypertensie van de longcirculatie.

Momenteel zijn de beste methoden voor embolectomie voor massale pulmonaire trombo-embolie:

1 Werking bij tijdelijke occlusie van de holle aderen.

2. Emboliectomie door de hoofdtak van de longslagader.

3. Chirurgische ingreep in omstandigheden van kunstmatige bloedsomloop.

De toepassing van de eerste techniek is geïndiceerd voor een massieve embolie van de romp of beide takken van de longslagader. In het geval van een overheersende unilaterale laesie, is embolectomie via de juiste tak van de longslagader meer gerechtvaardigd. De belangrijkste indicatie voor het uitvoeren van een operatie onder condities van cardiopulmonaire bypass tijdens massale longembolie is de wijdverspreide distale occlusie van het pulmonale vasculaire bed.

V.Chr. Saveliev et al. (1979 en 1990) onderscheiden absolute en relatieve indicaties voor embolotrombectomie. Ze verwijzen naar de absolute getuigenis:

• trombo-embolie van de romp en hoofdtakken van de longslagader;
• trombo-embolie van de hoofdtakken van de longslagader met aanhoudende hypotensie (bij een druk in de longslagader van minder dan 50 mmHg)

Relatieve indicaties zijn trombo-embolie van de hoofdtakken van de longslagader met stabiele hemodynamiek en ernstige hypertensie in de longslagader en het rechterhart.

Contra-indicaties voor embolectomie die zij overwegen:

• ernstige concomitante ziekten met een slechte prognose, zoals kanker;
• aandoeningen van het cardiovasculaire systeem, waarbij het succes van de operatie onzeker is en het risico niet gerechtvaardigd is.

Een retrospectieve analyse van de mogelijkheden van embolectomie bij patiënten die stierven aan een massale embolie toonde aan dat succes alleen in 10-11% van de gevallen te verwachten is, en zelfs met een goed uitgevoerde embolectomie is de mogelijkheid van herhaalde embolie niet uitgesloten. Daarom moet preventie de belangrijkste focus bij het oplossen van het probleem zijn. TELA is geen fatale toestand. Moderne methoden voor de diagnose van veneuze trombose stellen ons in staat om het risico op trombo-embolie en de preventie ervan te voorspellen.

De endovasculaire roterende disobstruction van de pulmonale arterie (ERDLA) voorgesteld door T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. Schild et al. (1998) en gebruikt in een voldoende groot aantal patiënten B.Yu. Bobrov (2004). Endovasculaire rotatie-disobstructie van de hoofd- en lobaire takken van de longslagader is geïndiceerd voor patiënten met massieve trombo-embolie, vooral in de occlusieve vorm ervan. ERDLA wordt uitgevoerd tijdens angiopulmonografie met behulp van een speciaal apparaat dat is ontwikkeld door T. Schmitz-Rode (1998). Het principe van de methode is de mechanische vernietiging van massieve trombo-embolie in de longslagaders. Het kan een onafhankelijke behandelmethode voor contra-indicaties of ineffectiviteit van trombolytische therapie zijn of voorafgaan aan trombolyse, die de werkzaamheid aanzienlijk verhoogt, de duur ervan verkort, de dosering van trombolytische geneesmiddelen verlaagt en het aantal complicaties helpt verminderen. Het uitvoeren van ERDLA is gecontraïndiceerd in aanwezigheid van een embolie-rijder in de longstam vanwege het risico van afsluiting van de hoofdtakken van de longslagader door de migratie van fragmenten, evenals bij patiënten met niet-occlusieve en perifere embolie van de takken van de longslagader.

Preventie van longembolie

Preventie van longembolie moet in twee richtingen worden uitgevoerd:

1) preventie van het optreden van perifere veneuze trombose in de postoperatieve periode;

2) in het geval van reeds gevormde veneuze trombose, is het noodzakelijk om een ​​behandeling uit te voeren om de scheiding van trombotische massa's en hun afstoten in de longslagader te voorkomen.

Er worden twee soorten preventieve maatregelen gebruikt om postoperatieve trombose van de onderste ledematen en het bekken te voorkomen: niet-specifieke en specifieke profylaxe. Niet-specifieke profylaxe omvat het bestrijden van hypodynamie in het bed en het verbeteren van de veneuze circulatie in de vena cava inferior. Specifieke preventie van perifere veneuze trombose omvat het gebruik van antibloedplaatjesagentia en anticoagulantia. Specifieke profylaxe is geïndiceerd voor trombo-gevaarlijke patiënten, niet-specifiek voor iedereen zonder uitzondering. De preventie van veneuze trombose en trombo-embolische complicaties wordt in het volgende college in detail beschreven.

In het geval van reeds gevormde veneuze trombose worden chirurgische methoden van anti-embolische profylaxe gebruikt: trombectomie van het orocaval-segment, plooiing van de inferieure vena cava, ligatie van de hoofdaders en implantatie van een cava-filter. De meest effectieve preventieve maatregel die in de afgelopen drie decennia op grote schaal in de klinische praktijk is gebruikt, is de implantatie van een kava-filter. Het paraplufilter dat door K. Mobin-Uddin in 1967 werd voorgesteld, werd het meest gebruikt.Tijdens al de jaren dat het filter werd gebruikt, zijn verschillende wijzigingen voorgesteld: de zandloper, Simon's nitinolfilter, het vogelnest, de Greenfield-staalfilter. Elk van de filters heeft zijn voor- en nadelen, maar geen enkele voldoet volledig aan alle vereisten voor hen, wat de behoefte aan verder zoeken bepaalt. Het voordeel van het zandloperfilter, dat sinds 1994 in de klinische praktijk wordt gebruikt, is de hoge embolische activiteit en de lage perforatiecapaciteit van de inferieure vena cava. De belangrijkste indicaties voor cava-filterimplantatie:

• emboli gevaarlijke (zwevende) bloedstolsels in de inferieure vena cava, iliacale en femorale aderen, gecompliceerde of ongecompliceerde PE;
• massale pulmonaire trombo-embolie;
• herhaalde longembolie, waarvan de bron niet is geïnstalleerd.

In veel gevallen heeft de implantatie van cava-filters meer de voorkeur dan een operatie aan de aderen:

• bij patiënten van oudere en seniele leeftijd met ernstige bijkomende ziekten en een hoog risico op chirurgie;
• bij patiënten die onlangs een operatie hebben ondergaan aan de buikorganen, kleine bekken en retroperitoneale ruimte;
• in geval van recidief van trombose na trombectomie van de orioqual en iliac-femorale segmenten;
• bij patiënten met etterende processen in de buikholte en in de peritoneale ruimte;
• met uitgesproken zwaarlijvigheid;
• tijdens de zwangerschap gedurende meer dan 3 maanden;
• in het geval van oude niet-occlusieve trombose van de io-caval en iliacale femorale segmenten gecompliceerd door longembolie;
• in aanwezigheid van complicaties van de eerder vastgestelde cava filter (slechte fixatie, de dreiging van migratie, de verkeerde keuze van grootte).

De meest ernstige complicatie bij het installeren van een cava filter is trombose van de inferieure vena cava met de ontwikkeling van chronische veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen, die volgens verschillende auteurs in 10-15% van de gevallen wordt waargenomen. Dit is echter een lage prijs voor het risico van mogelijke longembolie. Kava-filter zelf kan trombose van de inferieure vena cava (IVC) veroorzaken in strijd met de bloedstollingseigenschappen. Het optreden van trombose in de late na implantatie van de filtertijd (na 3 maanden) kan te wijten zijn aan het invangen van de embolieën en het trombogene effect van het filter op de vaatwand en het stromende bloed. Daarom is momenteel in sommige gevallen de installatie van een tijdelijk cava-filter voorzien. De implantatie van een permanent cava-filter is aan te bevelen bij het identificeren van schendingen van het bloedstollingssysteem die het gevaar van herhaling van longembolie tijdens het leven van de patiënt veroorzaken. In andere gevallen is het mogelijk om een ​​tijdelijk cava-filter te installeren voor maximaal 3 maanden.

Implantatie van een cava-filter lost het proces van trombose en trombo-embolische complicaties niet volledig op, daarom moet constante medische profylaxe gedurende het hele leven van de patiënt worden uitgevoerd.

Een ernstig gevolg van de overgebrachte pulmonale trombo-embolie, ondanks behandeling, is chronische occlusie of stenose van de hoofdstam of hoofdtakken van de longslagader met de ontwikkeling van ernstige hypertensie van de pulmonale circulatie. Deze aandoening wordt "chronische postembolische pulmonaire hypertensie" (CPHEH) genoemd. De frequentie van ontwikkeling van deze aandoening na trombo-embolie van slagaders van groot kaliber is 17%. Het belangrijkste symptoom van CPHD is kortademigheid, die zelfs in rust kan voorkomen. Patiënten zijn vaak bezorgd over droge hoest, bloedspuwing, pijn in het hart. Als gevolg van hemodynamische insufficiëntie van het rechterhart, wordt een toename van de lever, uitzetting en pulsatie van de halsslagaders, ascites en geelzucht waargenomen. Volgens de meerderheid van de clinici is de prognose voor CPHLG buitengewoon slecht. De levensverwachting van dergelijke patiënten is in de regel niet langer dan drie tot vier jaar. In het geval van een uitgesproken klinisch beeld van postembolische letsels van de longslagaders, is chirurgische interventie geïndiceerd - intimotrombectomie. De uitkomst van de interventie wordt bepaald door de duur van de ziekte (de duur van de occlusie is niet meer dan 3 jaar), het niveau van hypertensie in de kleine cirkel (systolische druk tot 100 mm Hg) en de toestand van het distale pulmonale arteriële bed. Adequate chirurgische interventie kan worden bereikt door regressie van ernstige KHPELG.

Pulmonale arteriële trombo-embolie is een van de belangrijkste problemen van de medische wetenschap en praktische volksgezondheid. Momenteel zijn er alle mogelijkheden om sterfte door deze ziekte te verminderen. Het is onmogelijk om te geloven dat PE iets fataals en onvermijdelijks is. Geaccumuleerde ervaring suggereert anders. Moderne diagnostische methoden laten toe om de uitkomst te voorspellen, en een tijdige en adequate behandeling levert succesvolle resultaten op.

Het is noodzakelijk om de methoden voor diagnose en behandeling van flebotrombose als de belangrijkste bron van embolie te verbeteren, het niveau van actieve preventie en behandeling van patiënten met chronische veneuze insufficiëntie te verhogen, patiënten met risicofactoren te identificeren en ze snel te ontsmetten.

Geselecteerde lezingen over angiologie. EP Kohan, I.K. Zavarina