Wat is acuut coronair syndroom, eerste hulp en behandeling

De plotselinge sterke verslechtering van de menselijke conditie, gekenmerkt door hevige pijn in de borstholte, een gevoel van gebrek aan lucht, zwakte en zweten, maakt anderen serieus bezorgd en veroorzaakt een medisch team.

Een team dat aankomt, onderzoekt de patiënt, maakt een ECG en biedt op basis van de resultaten ziekenhuisopname aan, terwijl het een zeer voorzichtige en 'vage' diagnose stelt - acuut coronair syndroom.

Waarom nemen artsen zo'n vage formulering als het gaat om een ​​zeer ernstige verslechtering van de conditie?

Twee in één

Diagnose van acuut coronair syndroom suggereren experts een van de scenario's - een aanval van onstabiele angina of hartinfarct, omdat ze zijn opgenomen in het concept van ACS.

Het is niet mogelijk om precies te achterhalen wat er in de noodfase met de patiënt gebeurt: het onderscheid tussen beide pathologieën vereist niet alleen het verwijderen van het ECG, maar ook het uitvoeren van een aantal laboratorium- en hardwarestudies die worden uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving.

Bovendien vertegenwoordigen zowel acuut myocardiaal infarct als instabiele stenocardia, gecombineerd onder één naam, een veel groter gevaar voor de levens van patiënten dan bijvoorbeeld chronische ischemische hartziekte.

In contrast, chronische hart-en vaatziekten, die lang genoeg zijn om zonder ernstige complicaties en gemakkelijk aangemeerd receptie nitroglycerinetabletten stromen kan zijn, acuut coronair syndroom ontwikkelt zich binnen een paar minuten of uren, met een grote kans op fatale gevolgen - uitgebreide coronaire dood of hartinfarct.

Benaderingen voor de behandeling van instabiele angina en acuut myocardinfarct zijn ook verschillend: in het eerste geval worden de inspanningen van de experts ontworpen om zakken van ischemie op te heffen en de tweede belangrijkste doel van therapeutische maatregelen wordt steeds dunner bloedstolsel verstopte kransslagaders en veroorzaken necrose (necrose) infarct gebied.

Wat gebeurt er met ACS

De belangrijkste reden voor de ontwikkeling van acuut coronair syndroom is een oude en verwaarloosde atherosclerose van de bloedvaten.

In het stadium van acute atherosclerose verliest de plaque zijn stabiliteit, het is ook mogelijk dat de integriteit van zijn band wordt aangetast. Er is ook een ontsteking van het aangetaste vat op de plaats van de trombusfixatie of occlusie van het lumen.

Trombus occlusie van het vat (atherotrombose) en circulatoire stoornissen die voorkomen bij acute atherosclerotische ziekte, het verhogen van de belasting van het myocardium, daarin beschadiging (gebieden van ischemie of necrose) kunnen vormen.

Ischemie (gedeeltelijke bloeduitstorting) van het myocardgebied is een teken van onstabiele angina en weefselnecrose duidt op een ontwikkeld hartinfarct.

Deze voorwaarden worden gediagnosticeerd en onderscheiden met behulp van ECG en biochemische bloedtesten voor necrose-markers, maar dergelijke diagnostiek kan slechts gedeeltelijk uitvoerbaar zijn als het ziekenhuis geen laboratoriumapparatuur heeft voor het detecteren van markers.

Wat zal ECG vertellen

Classificatie van acuut coronair syndroom wordt meestal uitgevoerd in overeenstemming met veranderingen in het ECG.

Er zijn twee soorten ACS, waarbij de specialist de soort hartbeschadiging en de inhoud van de belangrijkste therapeutische maatregelen bepaalt:

• ACS met ST-golfstijging;
• ACS zonder ST-segmenthoogte.

Wat betekent zo'n classificatie?

Elevatie ST, vooral als het gepaard gaat met pijn achter het borstbeen en de blokkade van linkerbundeltakblokkade, - een teken van een acute myocardiaal infarct die onmiddellijke trombolizisnoy therapie, en in sommige gevallen - angioplastie operatie.

Acuut coronair syndroom zonder segmentverhoging, vergezeld van veranderingen in de T-golf, spreekt van ischemisatie van het myocardgebied - dat wil zeggen, een aanval van onstabiele angina, waarvoor geen trombolytica moeten worden toegediend.

Een klein-focaal of intramuraal infarct kan echter ook zonder ST-segmentverhoging doorgaan, daarom vereist een nauwkeurigere diagnose laboratoriumtesten van bloed van patiënten om markers van necrotisatie (dood) van myocardweefsels te identificeren.

Eerste hulp

Acuut coronair syndroom is een aandoening waarbij spoedeisende zorg en tijdige ziekenhuisopname cruciaal worden, omdat zowel onstabiele angina en myocardiaal infarct even gevaarlijk zijn voor het leven van patiënten.

Dus, als je klachten hebt van pijn achter het borstbeen (ze kunnen branden, steken, drukken), zweten, gevoelens van angst, doe dan het volgende:

• Bied de patiënt de kans om te gaan liggen en maak de kraag van de kleding los;
• Geef een nitroglycerine-tablet;
• Geef na een paar minuten een nieuwe pil.

U hebt slechts twee pogingen om de aanval te stoppen: als de toestand van de patiënt na twee of drie minuten na resorptie van de tabletten helemaal niet verbetert, bel dan onmiddellijk de arts of de meldkamerbrigade.

Zo'n eenvoudige huisdiagnose helpt kostbare tijd te besparen en iemands kansen op een gunstig resultaat te verbeteren.

Hoe te behandelen?

Behandeling van acuut coronair syndroom omvat geen thuismethoden en wordt alleen in een gespecialiseerd ziekenhuis uitgevoerd.

Patiënten werden dringend opgenomen in het ziekenhuis en gaven de volgende twee of drie dagen een strikte bedrust en een dieet bestaande uit licht voedsel en drank zonder zout.

Deskundigen houden het ECG en de bloeddruk constant in de gaten, en houden ook de frequentie en overvloed van plassen van patiënten in de gaten.

Aanvankelijk heeft therapie verschillende doelen:

• Behandeling van ischemie;
• Herstel van de bloedstroom in de kransslagaders;
• Preventie van complicaties en verergering van patiënten.

Anti-ischemische effectspecialisten bereiken met de hulp van bètablokkers - een groep geneesmiddelen die de uitbreiding van de necrose van een hartinfarct remmen en de bloedtoevoer herstellen op ischemische locaties tijdens aanvallen van onstabiele angina.

Benoeming van deze hulpmiddelen helpt ook om een ​​van de gevaarlijkste complicaties te vermijden - bloedingen in de hersenen.

De eerdere bepaalde bètablokkers, hoe groter de kans een gunstig resultaat, die acuut coronair syndroom eindigt: het gebruik ervan voorkomt het risico van ventriculaire fibrillatie, de hartspier breekt, vermindert het aantal sterfgevallen als gevolg van patiënten die een hartaanval.

Met een slechte tolerantie van bètablokkers of bestaande contra-indicaties voor hen, wordt het behandelingsregime aangepast.

Specialisten vinden een vervanging voor deze geneesmiddelen - calciumantagonisten van de diltiazem- of dihydroperidin-reeks.

Het volgende stadium van de behandeling van ziekten in het acute coronaire syndroom is het herstel van de bloedcirculatie in de beschadigde gebieden van de coronaire vaten en het myocard.

Specialisten gebruiken hiervoor zowel conservatieve als operatieve therapie:

• Verdunning van bloedstolsels en een verlaging van het aantal bloedplaatjes in het bloed;
• Ballon-angioplastiek;
• Coronaire bypassoperatie om dringende redenen.

Het is moeilijk om het belang en effect trombolizisnoy en antiplaatjestherapie overschatten bij de behandeling van ACS: tijdig ingeleid maatregelen voor vloeibaar maken van bloedstolsels en bloed snel bloedstroom in de aangetaste vaten herstellen en ook de pompfunctie van het linker ventrikel te handhaven.

Deze maatregelen verminderen het risico op overlijden van patiënten met een hart- of vaataandoening met ongeveer de helft. Bovendien is het vermogen van weefsels om zichzelf te genezen verbeterd en is de waarschijnlijkheid van hartfalen en aneurysma's verminderd.

Behandeling met trombolytica heeft echter zowel indicaties als contra-indicaties.

De benoeming van trombolyse-geneesmiddelen is geïndiceerd voor:

Raadpleeg uw arts voordat u medicijnen gebruikt.

• Uitgesproken pijn op de borst duurt meer dan een half uur en wordt niet gestopt door nitroglycerine;
• Elevatie van het ST-segment in verschillende leads, geregistreerd op een ECG gedurende de eerste zes uur na het begin van pijn;
• Volledige blokkade van het linkerbeen van de bundel van His, die zich binnen dezelfde zes uur ontwikkelde;
• Ontbreken van contra-indicaties.

Contra-indicaties voor behandeling met trombolytica zijn:

• Hoge hypertensie;
• Bloedingen en trauma's, vooral craniocerebral, overgedragen in de voorgaande twee weken;
• Exfoliërend aneurysma of pericarditis;
• Geneesmiddelen tegen intolerantie.

Anti-plaatjes-therapie, wat de volgende fase van de behandeling is, is gebaseerd op de benoeming van kuren aspirine en clopidogrel. Deze medicijnen worden zo snel mogelijk voorgeschreven - het wordt aanbevolen dat aspirine aan patiënten wordt aangeboden, zelfs in de noodfase.

Clopidogrel is een verplicht middel in de fase van voorbereiding op het rangeren of stenten van een gewond vaartuig: ze beginnen het een maand vóór de geplande operatie in te nemen en blijven het ook na dit blijven ontvangen.

Na ontslag

Als de diagnose en behandeling volledig en tijdig waren, worden de patiënten geleidelijk beter en worden ze later ontslagen voor thuiszorg en poliklinische monitoring door een cardioloog.

Thuiszorg houdt een zwaar dieet in dat erop gericht is het atherosclerotische proces in de vaten te vertragen en slechte gewoonten op te geven. Fysieke en emotionele stress moet strikt worden gereguleerd en gecontroleerd door het welzijn van patiënten: ongehaaste wandelingen, langzame afdaling en opstijging van trappen, eenvoudig huiswerk en een gunstig psychologisch klimaat zullen helpen om de efficiëntie en kracht te behouden.

Geneesmiddelen die door een arts worden voorgeschreven in een onderhoudsdosering (aspirine, bètablokkers, clopidogrel, nitroglycerine) kunnen in geen geval worden geannuleerd: het gebruik ervan wordt levenslang. Het is noodzakelijk om zich strikt aan de voorgeschreven doses te houden, niet te verminderen en niet naar eigen goeddunken te verhogen.

Symptomen en spoedeisende zorg voor acuut coronair syndroom

Een van de gevaarlijkste ziekten is acuut coronair syndroom, spoedeisende zorg omdat het iemands leven kan redden. Zulke veel voorkomende ziekten als atherosclerose, coronaire hartziekten en andere kunnen ertoe leiden.

Onder ACS wordt verstaan: acuut aangehouden stoornissen in de bloedsomloop van het hart - myocardiaal infarct en onstabiele angina. In de regel ontwikkelt zich acuut coronair syndroom bij mensen die lijden aan coronaire hartziekten en andere soorten angina pectoris. Het kan fysieke inspanning, emotionele stress, het gebruik van grote doses cafeïne, het nemen van bepaalde medicijnen veroorzaken. Risicofactoren voor de ontwikkeling van ACS: overgewicht, sedentaire levensstijl, roken, alcoholmisbruik, het eten van grote hoeveelheden zout, cafeïnebevattende voedingsmiddelen, chocolade. ACS ontwikkelt vaker en is ernstiger bij mannen.

Symptomen van ACS, waarvoor ook diagnose mogelijk is:

1. 1. Pijn achter het borstbeen of aan de linkerkant van de borstkas - beklemmend, drukkend. Het wordt niet vergemakkelijkt door het gebruik van pijnstillers en nitroglycerine, het gaat niet vanzelf weg voor een half uur (een onderscheidende eigenschap van angina pectoris). De pijn geeft onder het linker schouderblad, in de linker schouder en arm, in de linker helft van de nek en onderkaak, soms in de linker helft van de buik en linkerbeen.
2. 2. Kortademigheid, in sommige gevallen - verstikking en tekenen van longoedeem.
3. 3. Pallor, koud zweet, zwakte, zelfs flauwvallen, angst voor de dood.
4. 4. Hartritmestoornissen, zwakke pols, daling van de bloeddruk.
5. 5. Een minder typisch geval is pijn in de maag (gastrale vorm van ACS). Een onderscheidend kenmerk van de verergering van gastritis of maagzweren - kortademigheid en hartritmestoornissen.

Als de patiënt pijn heeft, karakteristiek voor ACS, zelfs als er geen andere tekenen zijn of als deze mild zijn, is het noodzakelijk om een ​​ambulance te bellen. Hoe sneller de patiënt het ziekenhuis betreedt, hoe meer kansen hij heeft voor latere revalidatie. Het is noodzakelijk om de patiënt gerust te stellen, want de angst voor de dood die optreedt als een symptoom van ACS is goed gefundeerd en emotionele ervaringen verergeren de toestand van de patiënt.

Bij acuut coronair syndroom is tijd van het grootste belang. Als volgens de WHO de bloedtoevoer in het hart binnen anderhalf uur is hersteld, kan de patiënt volledig worden gerehabiliteerd nadat hij ACS heeft ondergaan.

Eerste hulp bij ACS zijn maatregelen om de toestand van de patiënt te stabiliseren die thuis kan worden toegepast. Het eerste dat een patiënt moet doen, is stoppen met fysieke inspanning, de kraag, riem en andere storende kledingstukken losmaken, een ligpositie innemen met de benen naar beneden (bijvoorbeeld op de rand van het bed zitten, op kussens leunen). Deze situatie vermindert het risico op longoedeem. Het is noodzakelijk om de hoogst mogelijke doorstroming van verse lucht te garanderen - open de ramen en, indien nodig, de deuren in de kamer. Het is buitengewoon onwenselijk om te bewegen, daarom moeten omwonenden voor de komst van de ambulance voor de patiënt zorgen.

Het tweede dat moet worden gedaan, is een medische opluchting van de aandoening. De patiënt moet acetylsalicylzuur (1-2 tabletten), nitroglycerine onder de tong krijgen - 1 tablet elke 10 minuten. Misschien is het gebruik van kalmerende middelen - valeriaan, motherwort-tabletten. U kunt alleen nitroglycerine gebruiken als de bloeddruk van de patiënt niet minder is dan 90 mm Hg. Als het niet mogelijk is om de bloeddruk te meten, moet u zich concentreren op de toestand van de patiënt. Als het nemen van nitroglycerine geen significante verslechtering veroorzaakte, dan kunt u de volgende pil nemen. Sedatieve geneesmiddelen kunnen niet worden gebruikt in de vorm van alcoholoplossingen en tincturen, om de toestand van de patiënt niet te verergeren. Het criterium voor de toelaatbaarheid van toelating is hetzelfde als dat van nitraten - bloeddruk of de toestand van de patiënt. Als de patiënt bewusteloos is, moet de medicamenteuze behandeling niet worden uitgevoerd vóór de aankomst van de arts. U kunt bètablokkers nemen als deze bij de hand zijn.

Het is belangrijk om de toestand van de patiënt te controleren, omdat complicaties van het coronaire syndroom zich kunnen ontwikkelen: longoedeem, aandoeningen van de cerebrale bloedsomloop. Het is noodzakelijk om met de patiënt te praten, hem te kalmeren, omdat de emotionele toestand ook een belangrijk onderdeel is van spoedeisende hulp bij acuut coronair syndroom. De patiënt moet kalmeren en een positieve houding aannemen.

Het noodhulpalgoritme voor ACS voor ambulancepersoneel is ingewikkelder en effectiever. Het omvat de diagnose van ACS ter plaatse en een maatregel om de toestand van de patiënt te stabiliseren.

Het eerste dat een cardiologisch noodhulpteam zal doen, is het uitvoeren van een ECG. Zijn resultaten - het belangrijkste criterium voor de diagnose van acuut coronair syndroom. Al in de eerste minuten van het ECG zijn er 2 soorten ACS - met ST-elevatie (veroorzaakt door een trombus, die het bloedvatlumen volledig blokkeert) en zonder dit segment op te tillen (veroorzaakt door andere redenen dan een trombus).

Latere acties van de brigade zijn als volgt:

1. 1. De patiënt moet half zitten met zijn benen plat of liggend op zijn rug, als er geen longoedeem is, moet alle storende kleding worden verwijderd of losgeknoopt.
2. 2. Zuurstoftherapie - zuurstofmasker op het gezicht, in ernstige gevallen - intubatie.
3. 3. Nitroglycerine, acetylsalicylzuur, bètablokkers - als de patiënt bij bewustzijn is en als deze geneesmiddelen niet eerder zijn ingenomen.
4. 4. Heparine, Fraxiparin en andere anticoagulantia subcutaan.
5. 5. Morfine of andere narcotische analgetica eenmaal intraveneus. Het is belangrijk om de ademhaling van de patiënt te controleren, omdat narcotische analgetica het ademcentrum remmen en tot ademstilstand kunnen leiden.
6. 6. Als er een verhoging van het ST-segment is - trombolytische geneesmiddelen.
7. 7. Eliminatie van complicaties van ACS, indien aanwezig.
8. 8. Levering van de patiënt aan het cardiologisch ziekenhuis.

Er wordt aangenomen dat pijn in het hart met angina niet langer duurt dan 10 minuten en vanzelf voorbijgaat, en met ACS - meer dan een half uur en niet vanzelf stopt. Maar als de pijn in het hart niet overgaat na het innemen van nitroglycerine en langer dan 10 minuten blijft, moet u een ambulance bellen, niet wachten tot een half uur is verstreken, omdat de tijd in dit geval een cruciale rol speelt.

Als de patiënt tekenen van longoedeem heeft: verstikking, hoesten met overvloedig, schuimend roze sputum, moet het harnas op de onderste ledematen worden geplaatst, u kunt de watje laten bevochtigen met alcoholgeur. Het is niet wenselijk om diuretica te gebruiken voordat de ambulance arriveert, omdat ze de zoutbalans verstoren en het hartritme kan worden afgebroken.

Acuut coronair syndroom: diagnose en spoedeisende zorg

Acuut coronair syndroom (voor de eenvoud is het verminderd - ACS) is een werkdiagnose, die wordt gebruikt door ambulanceartsen en ambulanceartsen. In feite combineert het twee ziekten - onstabiele angina en een echt hartinfarct.

Oorzaken van acuut coronair syndroom

De belangrijkste oorzaak van ACS was en blijft atherosclerose. Stortingen van cholesterol in de vorm van plaques op de wanden van de kransslagaders leiden tot een vernauwing van het effectieve lumen van bloedvaten. Gedeeltelijke vernietiging van de plaquecapsule veroorzaakt pariëtale trombose, wat zelfs nog meer voorkomt dat de bloedstroom naar de hartspier stroomt. Een afname van de doorvoer van de kransslagader met meer dan 75% leidt tot het optreden van symptomen van myocardiale ischemie. Dit mechanisme ontwikkelt vaak onstabiele angina, een gunstiger vorm van ACS.

Het tweede mechanisme is de volledige loslating van de plaque en de blokkering van de kransslagaders. In dit geval stopt de bloedstroom volledig en neemt het fenomeen van ischemie en later necrose snel toe in de hartspier. Myocardiaal infarct ontwikkelt.

Het derde mechanisme is de opkomst van een krachtige spasme van de kransslagaders onder invloed van catecholamines die vrijkomen als reactie op stress. Het proces dat optreedt als gevolg van het nemen van bepaalde medicijnen met een vasoconstrictief effect is vergelijkbaar met het.

Symptomen van de ziekte

Het belangrijkste klinische symptoom van ACS is pijn achter het borstbeen, divers in zowel intensiteit als gevoel. Het kan samendrukken, drukken, branden - dit zijn de meest typische vormen van pijn. Ze provoceren een aanval van ischemie, stress, fysieke inspanning, emotionele stress, het nemen van bepaalde drugs en verdovende middelen (amfetamines, cocaïne).

Vaak is pijn niet alleen achter het borstbeen gelokaliseerd, maar geeft het aan verschillende delen van het lichaam - nek, linkerarm, schouderblad, rug en onderkaak. Er zijn situaties waarbij pijn uitsluitend op de bovenverdieping van de buik wordt gevoeld, waarbij een klinisch beeld wordt gesimuleerd, bijvoorbeeld van acute pancreatitis. In dit geval wordt de diagnose vergemakkelijkt door instrumentele en laboratoriumtests. De abdominale vorm van ischemie van het myocard is echter nog steeds de moeilijkst te diagnosticeren.

Het tweede meest voorkomende symptoom is kortademigheid. Het optreden ervan is geassocieerd met een afname van de functies van het hart bij het pompen van bloed. Het verschijnen van dit klinische teken duidt op een hoge waarschijnlijkheid van levensbedreigend acuut hartfalen met longoedeem.

Het derde symptoom is het optreden van verschillende aritmieën. Soms zijn hartritmestoornissen het enige teken van een dreigend hartinfarct, dat zich in een pijnloze vorm kan voordoen. In dit geval is er ook een hoog risico op fatale complicaties in de vorm van een hartstilstand of een cardiogene shock, met de daaropvolgende dood van de patiënt.

Hoe ACS te detecteren

Artsen in het preklinische stadium zijn uiterst beperkt in de diagnostische instrumenten voor acuut coronair syndroom. Daarom zijn ze niet verplicht om een ​​nauwkeurige diagnose te stellen. Het belangrijkste is om de beschikbare gegevens op het moment van het onderzoek correct te interpreteren en de patiënt naar het dichtstbijzijnde medische centrum te brengen voor de definitieve detectie van de ziekte, observatie en behandeling.

Een ambulancearts of -therapeut spreekt een vermoeden uit over ACS op basis van:

• geschiedenisgegevens (wat zou een toeval kunnen zijn geweest, was het de eerste, wanneer vond de pijn plaats en hoe ontwikkelde deze zich, ging het gepaard met dyspneu, aritmie en andere tekenen van ACS, welke geneesmiddelen de patiënt had ingenomen vóór de aanval);
• hartslag-luistergegevens, bloeddruknummers;
• gegevens van elektrocardiografisch onderzoek.

Het belangrijkste diagnostische criterium is echter de duur van pijn op de borst. Als het pijnsyndroom langer duurt dan 20 minuten, krijgt de patiënt een voorlopige diagnose van ACS. Afhankelijk van de ECG-borden kan deze worden aangevuld met informatie over de aan- of afwezigheid van ST-elevatie.

Spoedeisende zorg voor acuut coronair syndroom

De overlevingskansen van de patiënt zijn hoger, hoe sneller eerste hulp geboden zal worden tijdens acuut coronair syndroom. Zelfs als later ACS zich ontwikkelt tot een hartinfarct, zal tijdig medisch ingrijpen het gebied van necrose beperken en de effecten van de ziekte verminderen.

WHO stelt het volgende algoritme voor voor het uitvoeren van dringende activiteiten:

• de patiënt wordt op zijn rug gelegd en knoopt kleding op zijn borst los;
• Het belangrijkste element van de behandeling is zuurstoftherapie, die de verzadiging van myocardcellen met zuurstof onder omstandigheden van weefselhypoxie bevordert;
• de benoeming van nitroglycerine onder de tong met tussenpozen van 5 minuten, drie doses, rekening houdend met contra-indicaties;
• aspirine in een dosis van 160-325 mg eenmaal geven;
• Anticoagulantia worden subcutaan geïnjecteerd - heparine, fondaparinux, fraxiparin, enz.;
• Verplichte analgesie met morfine in een dosis van 10 mg met een enkele herhaling van dezelfde hoeveelheid van het geneesmiddel in 5-15 minuten indien nodig;
• Orale toediening van een van de geneesmiddelen van de bètablokkersgroep is geïndiceerd, rekening houdend met contra-indicaties (lage bloeddruk, bradyaritmie).

Naast deze maatregelen worden er acties ondernomen om complicaties te elimineren, zoals hartritmestoornissen, long-longoedeem, of reeds bestaand longoedeem, cardiogene shock, enz.

Nadat de toestand van de patiënt is gestabiliseerd, wordt hij dringend opgenomen in een ziekenhuis waar zich voorwaarden voordoen voor trombolyse (vernietiging van een bloedstolsel) en bij afwezigheid van toegang tot een dergelijke medische voorziening, naar elk ziekenhuis met een intensive care-afdeling of intensive care.

Er moet aan worden herinnerd dat het leven van de patiënt afhangt van de spoedeisende hulp die tijdig wordt verstrekt in de preklinische fase. Uit de praktijk in de wereld blijkt dat de meerderheid van de sterfgevallen door een hartinfarct plaatsvindt vóór de komst van gespecialiseerde medische teams. Om deze reden moet elke patiënt met coronaire hartziekte worden opgeleid om de eerste tekenen van acuut coronair syndroom en de tactieken van zelfhulp bij het begin van een aanval te herkennen.

Je leert over de moderne tactieken van het behandelen van ACS in het moderniseringsprogramma voor gezondheidszorg op basis van een van de klinieken in de Russische Federatie door deze video te bekijken:

Bozbey Gennady, medisch commentator, spoedarts.

23.253 totaal aantal keer bekeken, 3 keer bekeken

Wat is acuut coronair syndroom?

Het artikel vertelt over een complex van hartaandoeningen, verenigd door een gemeenschappelijke naam - acuut coronair syndroom. De belangrijkste manifestaties van de staten en de vereiste maatregelen worden beschreven.

Acuut coronair syndroom is een concept dat twee acute cardiale pathologieën combineert. ACS omvat onstabiele stenocardia en twee soorten hartinfarcten. Deze term wordt door artsen gebruikt voor dringende medische maatregelen.

De essentie van pathologie

ACS is geen onafhankelijke pathologie. Deskundigen zijn van mening dat dit een combinatie is van symptomen die kenmerkend zijn voor het klinische beeld van een hartinfarct en onstabiele angina. ACS is een pathologisch proces dat wordt gekenmerkt door een schending of stopzetting van de bloedtoevoer naar de hartspier (myocard) via de kransvaten.

De ontwikkeling van het proces begint met een stijging van het cholesterolgehalte in het bloed en de vorming van cholesterolplaques. Deze formaties verstoppen de bloedvaten en voorkomen een normale doorbloeding waartegen zich hartischemie ontwikkelt.

Ernstige spanningen, mechanische schade aan het hart, postoperatieve complicaties, afwijkingen van het hart en bloedvaten, ontsteking of trombose van bloedvaten kunnen de ontwikkeling van ACS provoceren.

Factoren die predisponeren voor de ontwikkeling van het syndroom zijn:

• arteriële hypertensie;
• overgewicht;
• gebrek aan fysieke activiteit;
• diabetes mellitus;
• alcohol en rookmisbruik;
• genetische aanleg;
• het nemen van antihypertensiva.

Clinici gebruiken de term ACS om de toestand van een patiënt te beoordelen en hulp te bieden, zelfs voordat een specifieke diagnose wordt gesteld.

manifestaties

Er zijn 2 vormen van ACS:

1. Instabiele angina pectoris. Het wordt gekenmerkt door een plotselinge pijnlijke aanval achter het borstbeen.
2. Myocardinfarct. Een levensbedreigende aandoening veroorzaakt door necrose van de wand van de hartspier.

De ACS-kliniek is vrij schaars en symptomen zijn kenmerkend voor beide vormen:

• constante, brandende, knellende pijn in de borst, ontstaan ​​of op de achtergrond van absolute rust, of na stress;
• overvloedig koud zweten;
• kortademigheid, hoest;
• opwinding;
• oncontroleerbare angst, angst voor de dood;
• onstabiele bloeddruk;
• bleekheid van de huid;
• verwarring en verlies van bewustzijn.

Spoedeisende zorg is vereist voor acuut coronair syndroom en onmiddellijke hospitalisatie.

Onstabiele Angina

Deze onvoorspelbare vorm van angina ontwikkelt zich tegen de achtergrond van atherosclerose. Haar exacerbatie kan alles uitlokken - opwinding, stress, fysieke inspanning, een aanval kan in rust in een droom beginnen.

Het is niet mogelijk om een ​​aanval te voorspellen en om situaties te voorkomen waarin deze kan voorkomen. De reden voor het verschijnen van NA is het loslaten van een stukje cholesterolplak en gedeeltelijke blokkering van de slagader die bloed naar het hart aflevert.

Onstabiele angina wordt bepaald door de volgende symptomen:

• pijn op de borst die niet weggaat na het nemen van nitroglycerine;
• pijnscheuten duren meer dan 20 minuten;
• kortademigheid;
• emotionele instabiliteit;
• verhoogde hartslag.

Indien onbehandeld, kan de ziekte gecompliceerd zijn door longoedeem, hartstilstand, pulmonale trombo-embolie en ontwikkeling van een acuut myocardinfarct.

Myocardinfarct

Myocardiaal infarct is een necrose van de hartspier die optreedt op de achtergrond van een scherpe stopzetting van de bloedstroom in de kransslagader als gevolg van de blokkering van het bloedvatlumen door een atherosclerotische plaque.

Typische pathologie omvat het volgende complex van symptomen:

• ernstige, brandende pijn achter het borstbeen, uitstralend naar de linkerarm, sleutelbeen, nek, tussen de schouderbladen, kaak;
• kortademigheid, gebrek aan lucht;
• overmatig zweten;
• cyanose van de nasolabiale driehoek;
• angst, paniek;
• de instabiliteit van de bloeddruk - toenemen, dan een scherpe daling4
• hartritmestoornissen.

Bij atypische vormen van de ziekte kan de pijn mild zijn, tekenen verschijnen. Kenmerkend voor andere pathologieën - misselijkheid, een opgeblazen gevoel, hoofdpijn, duizeligheid, zwelling van zachte weefsels.

Complicaties kunnen optreden in de vroege uren van een hartinfarct. De gevaarlijkste van de complicaties is ventriculaire fibrillatie, leidend tot de dood.

diagnostiek

Tijdens een oproep of in een ambulance wordt een elektrocardiografische diagnose uitgevoerd - spoedeisende zorg wordt zo snel mogelijk na de procedure gegeven. ECG bij acuut coronair syndroom is de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van de ziekte, wat wijst op dynamische veranderingen in het ritme en onthullende schendingen in de structuur en functies van het orgaan.

Na stabilisatie van de toestand van de patiënt wordt een verdere diagnose van acuut coronair syndroom uitgevoerd:

• algemene klinische tests;
• coronaire angiografie - om het gebied en de mate van vernauwing van de slagader te bepalen;
• echocardiografie;
• coagulatie.

Als aanvullende studie kunnen CT-scans en MRI-scans worden voorgeschreven.

Medische tactiek

De behandeling begint tegelijkertijd met het vaststellen van een diagnose - inademing van zuurstof, het instellen van veneuze toegang. De therapeutische cursus wordt uitgevoerd in het ziekenhuis, omdat 24-uurs ECG-bewaking en observatie door artsen vereist is.

De behandeling is gericht op het elimineren van de oorzaken van ischemie, pijn, het verminderen van angst, het herstellen van de bloedstroom, het verlichten van myocardiale stress en het voorkomen / elimineren van complicaties.

Afhankelijk van de ernst van de ziekte wordt een conservatieve of chirurgische behandeling voorgeschreven. Bovendien moet de patiënt voldoen aan algemene aanbevelingen - strikte bedrust, eliminatie van stress en lichamelijke inspanning, voeding en fysieke activiteit na het verbeteren van de conditie.

Eerste hulp

Als wordt aangenomen dat er sprake is van acuut coronair syndroom, wordt in het eerste half uur spoedeisende zorg uitgevoerd, alleen in dit geval is de overlevingskans vrij hoog. Voor hartklachten moet je de artsen bellen.

Vóór de komst van specialisten moet iemand een persoon op zijn rug leggen en zijn schouders en hoofd opheffen met 30-40 *. Meet de druk en geef deze een nitroglycerinetablet als deze zich binnen het normale bereik bevindt. Je kunt de patiënt niet alleen laten, je moet zijn toestand zorgvuldig in de gaten houden.

WHO stelt het volgende algoritme voor specialisten in spoedeisende hulp voor:

• Leg de patiënt op een harde, vlakke ondergrond;
• zuurstoftherapie uitvoeren om de hartspiercellen te oxygeneren;
• nitroglycerine onder de tong;
• laat de patiënt op een aspirinetablet kauwen;
• subcutane toediening van anticoagulantia;
• de introductie van narcotische pijnstillers om acute pijn te elimineren.

Na stabilisatie wordt de patiënt in het ziekenhuis opgenomen bij de dichtstbijzijnde cardiologische afdeling.

Hoofdbehandeling

Nadat de patiënt eerste hulp bij acuut coronair syndroom heeft gekregen, wordt de hoofdtherapie uitgevoerd om de structuur en functie van het myocardium te herstellen. De belangrijkste behandeling voor acuut coronair syndroom hangt af van de uiteindelijke diagnose.

Angina pectoris

De belangrijkste groep geneesmiddelen voor de behandeling van angina - bètablokkers. Deze groep omvat medicijnen zoals:

De actie van deze fondsen is gebaseerd op het verminderen van het gebied van ischemie van de hartspier, de normalisatie van de hartfunctie. De dosis van het medicijn wordt individueel berekend, u moet constant medicatie innemen. Wanneer een aanval plaatsvindt, worden nitraatbevattende middelen en aspirine gebruikt.

Wanneer Printsmetal angina pectoris calciumantagonisten wordt voorgeschreven - het geneesmiddel Nifedipine. Alle patiënten voorgeschreven middelen om het cholesterolgehalte te normaliseren. Twee groepen worden het meest gebruikt - statines en fibraten.

Myocardinfarct

Voor de behandeling van een acuut hartinfarct wordt de patiënt opgenomen in de cardioreanimation-afdeling.

Eerste hulp bij noodsituaties voor acuut coronair syndroom

ACS is een reeks klinische condities met acuut verminderde myocardperfusie, waaronder:

• acuut myocardiaal infarct met ST-segmentstijging (STEMI);
• THEM zonder ST-segmenthoogte (NSTEMI);
• onstabiele angina (ACS zonder myocardiale schade, d.w.z. zonder verhoging van troponineniveaus of andere cardiospecifieke enzymen).

pathofysiologie

Het begrijpen van de pathofysiologie helpt het spectrum van manifestaties te verklaren en de behandeling rationeel uit te voeren.

Stabiele angina treedt op wanneer stenose van de kransslagaders de bloedtoevoer naar het myocard belemmert terwijl de zuurstofbehoefte wordt verhoogd.

Acuut coronair syndroom treedt daarentegen op wanneer erosie of breuk van een "vezelachtige kap" die een atherosclerotische plaque bedekt, de inhoud van de plaques blootlegt, die trombogeniciteit heeft uitgesproken en onmiddellijk in contact komt met bloedplaatjes en bloedstollingsfactoren. Voor de ontwikkeling van ACS is het niet nodig dat de atherosclerotische plaque-stenose de kransslagader is. Dit feit verklaart waarom veel gevallen van ACS een verrassing zijn. De aard van de occlusie (onvolledig of volledig, voorbijgaand, periodiek of permanent) en de lokalisatie (proximaal of distaal) en de specificiteit van schade aan een bepaalde kransslagader bepalen grotendeels de klinische manifestaties en het beloop.

Niet-atherosclerotische oorzaken van acuut myocardiaal infarct

Ze moeten in een aantal specifieke gevallen in aanmerking worden genomen, maar hun prevalentie is minder.

• Een embolie, zoals een deel van het groeiseizoen met infectieuze endocarditis.
• Spontane coronaire arteriedissectie.
• Intensieve vasospasme, zoals cocaïne misbruik.
• Coronaire arteritis (ziekte van Kawasaki).
• In situ trombose onder omstandigheden met verhoogde stolling.
• Trauma - verplaatsing (compressie, breuk) van de kransslagader.
• Aortadissectie.
• Iatrogene effecten van interventie op de kransslagaders.

Risicofactoren voor coronaire atherotrombose

• Roken.
• Erfelijkheid.
• Diabetes mellitus.
• Hypertensie.
• Verhoogde niveaus van cholesterol low-density lipoprotein (LDL).
• HDL met laag cholesterolgehalte.

Aanvullende risicofactoren

• Verhoogde niveaus van inflammatoire markers, waaronder SRV, interleukine-6 ​​en tumornecrosefactor.
• Centrale obesitas (abdominaal, appeltype).
• Sedentaire levensstijl.
• Hoog gehalte aan apolipoproteïne B.
• Laag gehalte aan apolipoproteïne A1.
• Hoog gehalte aan lipoproteïne (a).
• Hoog gehalte aan homocysteïne in plasma.

Acuut myocardinfarct met ST-segmenthoogte

Deze medische noodsituatie wordt meestal veroorzaakt door trombotische occlusie van de grote epicardiale kransslagader. Er is een dreiging (of het kan lijken) van onomkeerbare ischemische hartspierbeschadiging. Snel genomen maatregelen zullen het mogelijk maken het myocard te sparen en complicaties, waaronder de dood, te voorkomen.

Optimale behandeling van acuut myocardinfarct-segment elevatie ST (STEMI) gebaseerd moet zijn op de uitvoering van het actieplan in noodsituaties ontwikkeld voor een bepaalde regio, rekening houdend met de lokale geografische kenmerken, teams ambulance apparatuur, medische apparatuur voor de goede aflevering van X-werken. In de meeste gevallen is het noodzakelijk om de diagnose vast te stellen op het niveau van spoedeisende medische zorg.

symptomen

• Ernstige "drukkende" pijn op de borst - bestraling van de kaak, nek of handen.
• Vegetatieve symptomen: zweten, misselijkheid en braken.
• Dyspneu door LV-disfunctie.
• Atypische manifestaties, waaronder pijn in de onderrug of de buik, verwarring.
• MI kan asymptomatisch zijn (vooral bij ouderen of bij patiënten met diabetes).

Moet uitzoeken

• De huidige staat van hemodynamiek.
• Het tijdstip waarop symptomen optreden.
• De aanwezigheid van contra-indicaties voor trombolyse.
• Was aspirine gegeven, bijvoorbeeld in een ambulance?
• Is er een geschiedenis van coronaire hartziekte?

Tekenen van

• Pijn of angst.
• De huid is vochtig en koud (zweten en vernauwing van de hypodermische vaten) grijs.

Controleer op complicaties

• Hypotensie.
• Crepiterende rales in de longen en andere tekenen van acuut hartfalen.
• Ritmestoornissen (bradycardie, zoals een hartblok); AF, sinustachycardie (pijn, stress of compensatoir).
• Geluiden - mitrale regurgitatie als gevolg van ischemie van papillaire spieren of ruptuur van akkoorden van de mitralisklep; verworven ventriculair septumdefect.
• Koorts 60 minuten "deur tot ballon"), trombolyse zal de voorkeursmethode zijn, vooral als de duur van de symptomen niet langer is dan 3 uur.

X-ray operatiekamer

• Het doel is om myocardperfusie zo snel mogelijk te herstellen.
• Intracoronaire aspiratie van een bloedstolsel heeft zichzelf bewezen bij STEMI.
• Veel patiënten worden intraveneus geïnjecteerd met abciximab, een remmer van glycoproteïne (GP) -receptoren llb / lla in de vorm van een bolusinjectie en langdurige infusie gedurende enkele uren na 4 KB.
• In een klinisch onderzoek aangetoond HORIZONS-AMI om de frequentie van bloedingen bij het gebruik van directe trombineremmer verlagen - bivalirudine (met eerste opvang blocker GP IIb / IIIa) in vergelijking met een combinatie van heparine met een blokker van GP IIb / IIIa.

"Voorbereid" primaire 4KB

• Ten vierde vóór 4KB wordt trombolytische therapie in volledige of gedeeltelijke dosis gebruikt.
• De coëfficiënt van vatopening in de langdurige (voor röntgenstralen werkende) remming van de llb / ul-GP-receptoren op de lange termijn verschilt niet significant van die in standaardomstandigheden. Daarom wordt deze tactiek niet aanbevolen voor routinegebruik.

trombolyse

Analyse toont aan dat trombolyse in de meeste ziekenhuizen een standaard reperfusieprocedure is. In sommige gebieden wordt trombolyse uitgevoerd door een ambulanceploeg (media) voorafgaand aan aankomst in het ziekenhuis.

Zelfs wanneer trombolyse - de meest voorkomende variant van reperfusie, 4KB de voorkeur voor patiënten met contra-indicaties voor trombolyse of voor patiënten jonger dan 75 jaar, met een schok, en acuut myocardinfarct, die zich op minder dan 36 uur geleden.

Het sterftecijfer binnen 30 dagen na een myocardinfarct correleert met een angiografisch bevestigd herstel van de bloedstroom binnen 90 minuten na opening van het vat en herstel van de doorgankelijkheid van de infarct-slagader. Wanneer de trombolyse-beschrijving op zijn best wordt verstrekt, slechts 90% gedurende 90 minuten. Reperfusie kan worden vastgesteld door het pijnsyndroom te stoppen en de hoogte van de ST-elevatie na trombolyse> 50% te verlagen.

• Om de aanwezigheid van contra-indicaties uit te sluiten en de patiënt te waarschuwen voor het bestaan ​​van het risico op beroerte (1% ') of ernstige bloeding (5-10%).
• Vermijd arteriële puncties, meeraderige puncties en intramusculaire injecties bij patiënten met een hoge kans op trombolyse.

Keuze van trombolyse

Alteplaza onder het versnelde schema (24 uur.

Voor patiënten met contra-indicaties voor trombolyse, dient primaire 4KB te worden uitgevoerd.

Mislukte reperfusie

De reden dat er geen bewijs van succesvolle reperfusie en / of vermindering van de hoeveelheid lift segment ST> 50% na 60-90 minuten na trombolyse kan tot de dam epicardiale bloedstroom in vaten of distale (microvasculaire) occlusie handhaven.

• Zulke patiënten moeten een dringende ("rescue") 4KB uitvoeren, indien nodig, overdragen naar een lokaal centrum met 4KB.
• Als de "rescue» 4KB onmogelijk en ontwikkelt een zware hartaanval of de bedreiging, is het bloeden risico beoordeeld als laag is, kunt u de mogelijkheid van een tweede toediening van een trombolytisch middel beschouwen, maar deze tactiek in REACT klinische studie toonde geen voordelen in vergelijking met conservatieve behandeling (streptokinase dient niet opnieuw te worden gegeven ).

Aanvullende behandelingen

operatie

CABS is niet altijd een noodgeval, maar het kan nodig zijn, bijvoorbeeld in het geval van een niet-geslaagde 4KB.

Als er een mogelijkheid bestaat dat CABG nodig is voor een multivasculaire laesie, is het acceptabel om de infarctafhankelijke ader met een holle metalen stent (of meerdere) dringend te stenten, waarbij CABG later in meer geschikte omstandigheden wordt gepland. Holometallic stent vermindert het risico van peri-operatieve stenttrombose, omdat endothelialisatie sneller verloopt.

Risicobeoordeling en prognose

Belangrijke prognostische indicatoren van sterfte binnen 30 dagen na een acuut myocardiaal infarct zijn hartfalen en de Killip-graad in modificatie in overeenstemming met de gegevens van de GUSTO klinische studie voor trombolyse.

De mate van myocardiale schade kan worden geschat aan de hand van het niveau van cardiospecifieke enzymen / troponine en door echocardiografie. Voor evaluatie van myocardlitteken, indien nodig, een dergelijke beoordeling, heeft de MRI van het hart een hoge nauwkeurigheid.

Complicaties na acute im

Complicaties van de meest acute periode (eerste uren)

Ventriculaire aritmie

Tachycardie en ventrikelfibrilleren zijn de hoofdoorzaak van vroege sterfte bij een acuut myocardinfarct.

Volledig transversaal hartblok (PBS)

PBS komt meestal voor op de achtergrond van een acuut lager myocardinfarct, vaak kortdurend en pas na reperfusie. Bij hemodynamische stoornissen wordt soms tijdelijk hartstimulatie aangegeven. Het toestaan ​​van een volledig hartblok kan enkele dagen duren, dus haast je niet om een ​​permanente pacemaker te installeren. Volledig hartblok op de achtergrond van het voorste MI duidt op een massale hartaanval en heeft een slechte prognose. Er moet een beslissing worden genomen over een tijdelijke elektrische stimulatie van het hart.

Rechter ventrikel infarct

Maakt 30% van de gevallen van lagere MI. De prognose is ongunstig. Gedetecteerd door ST> 1 mm in lood V4R op te tillen. Meestal gepaard met hypotensie, waarvoor een intensieve infusietherapie (volumebelasting) vereist is om de contractiliteit van de rechterventrikel te vergroten en de vuldruk van het linker hart te behouden.

Cardiogene shock

Intraveneuze toediening van vloeistoffen is gecontra-indiceerd als hypotensie gepaard gaat met tekenen van hartfalen of als ernstige disfunctie van de linker hartkamer wordt gedetecteerd. In dit geval is inotropische ondersteuning en / of intra-articale ballon-tegenpulsatie mogelijk. Een beslissing over noodgevallen 4KB moet binnen 36 uur na een acuut MI worden genomen.

Pulmonaire congestie en longoedeem

Geef zuurstof, morfine en lisdiuretica, zoals furosemide 40-100 mg intraveneus. Als de systolische bloeddruk> 90 mmHg is. Art., Voer intraveneus TNG 0,5-10 mg / uur in. Run rgk. Introduceer een urinekatheter en meet elk uur diurese. Geef zuurstof en controleer de verzadiging van HbO2 met behulp van pulsoximetrie. In ernstige gevallen kan CPAP of mechanische ventilatie vereist zijn. De mogelijkheid om de nodige apparatuur aan te bieden, moet van tevoren worden besproken met de ORIT-artsen. Voer een gesprek met familieleden van de patiënt.

Vroege complicaties (vroege dagen)

Nieuw hartgeruis

Nieuwe geluiden en een plotselinge verslechtering van de hemodynamiek kunnen wijzen op een scheuring (of disfunctie) van papillaire spieren. Voer een echografie van het hart uit. Doorgaans vereist structureel falen reconstructieve interventie. Dringende raadpleging van een hartchirurg.

Mitralisinsufficiëntie

Ernstig MP vanwege papillaire spierruptuur is een pathologie die onmiddellijke chirurgische interventie vereist. U kunt proberen de conditie van de patiënt te stabiliseren door middel van intraveneuze diuretica, nitraten en intra-aortale ballon-counterpulsation, maar in elk geval zijn dit tijdelijke maatregelen. Dringende operaties zijn verplicht.

Breuk van het interventriculaire septum

Verworven VSD vereist dringende chirurgische interventie. Het is mogelijk om een ​​stabilisatie van de toestand te bereiken door intraveneuze toediening van diuretica, nitraten en intra-aortische ballon-tegenpulsatie.

Scheurvrije myocardiale wand

Een plotselinge verslechtering binnen 3 dagen na MI kan duiden op een myocardiale ruptuur.

pericarditis

Een typische complicatie van een hartinfarct. De pijn van het pleurale karakter is geassocieerd met de positie van het lichaam en verschilt van de initiële pijn op de achtergrond van ischemie. Pericarditis treedt op in de periode> 12 uur na acute MI, de therapie omvat een hoge (ontstekingsremmende) dosis aspirine, tot 650 mg 4-6 keer per uur. Er zijn aanwijzingen dat indomethacine en ibuprofen een negatieve invloed kunnen hebben op de hermodellering van het hart in de vroege stadia van het myocardiaal infarct. Als een pericardiale effusie optreedt of toeneemt, dient de toediening van anticoagulantia te worden gestaakt.

Pariëtale trombose en systemische embolie

Bij patiënten met uitgebreide anterieure MI met een bloedstolsel in de LV-holte of atriale fibrillatie, wat het risico op systemische embolie verhoogt, is een volledige dosis therapie met heparine (en dan warfarine) noodzakelijk. Doorgaan met het nemen van aspirine.

Late complicaties (meerdere weken)

Dresslersyndroom

Acute auto-immuunontsteking gepaard gaande met koorts. In het tijdperk van reperfusie is de frequentie van deze complicatie afgenomen. Behandeling - aspirine en NSAID's. Pericardiale effusies kunnen zich in grote hoeveelheden ophopen, wat leidt tot een verslechterde hemodynamiek of zelfs tamponnade. Voer echocardiografie uit. Verlaat anticoagulantia om het risico op hemopericardie te verminderen. Met de ontwikkeling van tamponnade kan pericardiale drainage vereist zijn.

Ventriculaire tachycardie

De vorming van littekens na een hartinfarct veroorzaakt een gevoeligheid voor ventriculaire tachycardie.

Aneurysma van de linker hartkamer

Necrotized myocardium kan dunner worden en de luchtwegen verliezen. Aneurysmata zijn hemodynamisch onhoudbaar, vatbaar voor de vorming van pariëtale bloedstolsels, ze kunnen de oorzaak zijn van een aanhoudende stijging van het ST-segment op het ECG.

Management van patiënten na een hartaanval

Bij afwezigheid van complicaties of aanhoudende ischemie mogen patiënten overdag lopen.

U kunt uitschrijven na 72 uur na een succesvolle primaire 4KB en zonder complicaties.

Na een succesvolle trombolyse, zoals aanbevolen, is de beste strategie diagnostische angiografie onder intramurale omstandigheden (24 uur). (In Russische aanbevelingen wordt angiografie niet routinematig weergegeven) 5-7 dagen vóór ontslag, voer een test uit met een submaximale belasting, wat een conservatievere strategie is. Als de test positief is en de belastingstolerantie laag is, blijft er een hoog risico op een cardiovasculaire gebeurtenis bestaan ​​en wordt vóór de ontlading een angiografie weergegeven. Een negatief resultaat bepaalt een groep met een laag risico en draagt ​​bij aan het herstel van het vertrouwen van de patiënt.

Waarschuw de patiënt dat hij gedurende een maand niet achter het stuur mag gaan staan ​​en dat hij de licentieverlener en zijn verzekeringsmaatschappij hiervan op de hoogte moet stellen.

Grijp deze kans om te praten over secundaire preventie: stoppen met roken en dieet (arm aan verzadigde vetten en zout; suggereer een mediterraan dieet). Misschien is de opname van de patiënt in het revalidatieprogramma.

Recept Medicijnen

• Aspirine.
• Clopidogrel.
• P-blokker.
• ACE-remmer.
• Statine.
• Antagonisten van aldosteron.
• Supplementen met ± omega-3-vetzuren.

Lange termijn medicatie

• Voor de meeste patiënten is aspirine 75 mg per dag voor onbepaalde tijd.
• De optimale periode van toediening van clopidogrel is niet duidelijk. In de praktijk wordt het bepaald door de aard van de geïmplanteerde stent. Patiënten met een medicijnafgevende stent moeten gedurende ten minste 12 maanden een dubbele plaatjesremmende behandeling tegen bloedplaatjes worden voorgeschreven. Patiënten met een holometallic stent schrijven zo'n therapie voor gedurende een periode van 4-6 weken.
• Na STEMI worden β-blokkers gewoonlijk voor onbepaalde tijd voorgeschreven, maar de gegevens zijn alleen beschikbaar voor de eerste twee jaar na MI.
• Patiënten met atherosclerose moeten het gebruik van ACE-remmers worden voorgeschreven (als een secundaire profylaxe). Het grootste effect wordt waargenomen in de groep met LV-disfunctie. Dergelijke patiënten dienen de dosis op poliklinische basis te verhogen.
• Een afname van LDL tegen de achtergrond van statine-inname is een belangrijke schakel in secundaire preventie.

Onstabiele angina en deze zonder ST-segmenthoogte

Bij afwezigheid van persistente verhoging van het ST-segment wordt een angina-aanval met toenemende intensiteit of in rusttoestand geclassificeerd als "onstabiele angina pectoris" (HC) of MI zonder ST-segmentstijging (NSTEMI). De verschillen zijn in de aanwezigheid (NSTEMI) of afwezigheid (HC) van een toename in troponineniveau. Tegelijkertijd zijn de pathologieën die ten grondslag liggen aan de ziekte (breuk of erosie van plaques in de kransslagaders met niet-occlusieve of intermitterend occluderende trombus) en de behandelingstactiek in beide gevallen hetzelfde. Eerst moet je de pijn verminderen en de ontwikkeling van acuut MI voorkomen.

symptomen

• Vergelijkbaar met de symptomen in STEMI.
• Pijn op de borst met variërende intensiteit.
• Een geschiedenis van stabiele angina kan zijn. Pijn soms vergezeld van "vegetatieve" symptomen: zweten, misselijkheid en braken.

Tekenen van

• Lichamelijke tekenen van pathologie kunnen afwezig zijn.
• Pijn of ongesteldheid.
• Natte plakkerige huid (als gevolg van overmatig zweten en vernauwing van de onderhuidse vaten).
• In sommige gevallen, vergezeld van longoedeem, hangt de kans af van de ernst van ischemie en de mate van disfunctie van de LV.

onderzoek

Bij manifestatie van symptomen wordt de diagnose gesteld op basis van klinische symptomen.

ECG

• ECG kan normaal zijn.
• ECG-veranderingen worden weergegeven door ST-depressie en T-golfinversie, ze kunnen "dynamisch" zijn - verschijnen en verdwijnen samen met de symptomen.
• Sluit een gestage stijging van het ST-segment uit.
• Als het ECG normaal is en de pijn aanhoudt, noteer dan een reeks ECG's.

Bloedonderzoek

• Voer OAK uit (om bloedarmoede te elimineren).
• Troponin wanneer de symptomen verschijnen.

Noodgevallen

Er zijn vier componenten van therapie:

• Voorbereidingen voor het verminderen van ischemie.
• Antiplatelet agents.
• Anti-stollingsmiddelen.
  4KB.

Hieronder volgt een algemeen schema, maar de specifieke beslissing moet in een specifiek geval worden bepaald: of een "vroeg-conservatieve" behandeling moet worden uitgevoerd of een "early invasive" -strategie (d.w.z. ± 4KB-angiografie) moet worden gevolgd.

• Chew aspirine voor snelle afzuiging in de mond.
• Clopidogrel wordt oraal toegediend in een oplaaddosis en vervolgens 75 mg per dag.
• Anticoagulantia: heparine- of factor Xa-remmers met laag molecuulgewicht.
• Nitroglycerine sublinguaal of intraveneus.
• Morfine voor pijnverlichting.
• Metoclopramide indien nodig (gelijktijdig met opiaten, indien aangegeven).
• β-blokker, zoals atenolol of metoprolol.
• Diltiazem-tabletten als β-blokkers gecontra-indiceerd zijn (en er zijn geen tekenen van hartfalen, atrioventriculaire blokkade of hypotensie).
• ± Revascularisatie voor sommige patiënten, afhankelijk van de risicograad.

Vroege invasieve behandeling

• Revascularisatie uitvoeren (4 KB of CABG).
• De klinische indicaties voor vroege invasieve behandeling zijn aanhoudende symptomen van ischemie, hemodynamische stoornissen en recentelijk uitgevoerd (bijvoorbeeld in de laatste 6 maanden) 4KB.
• Een verhoogd niveau van troponine suggereert ook een hoge mate van risico.
• De TIMI-risicoscore is betrouwbaar en gemakkelijk om risico's te berekenen.

antistolling

Anticoagulantia worden voorgeschreven om trombine te verminderen via een door trombine gemedieerde route, naast middelen tegen bloedplaatjes.

Bij acuut coronair syndroom worden zowel ongefractioneerde als laagmoleculaire heparine gebruikt. Met vroege conservatieve behandeling kunnen heparine of fondaparinux met laag molecuulgewicht worden voorgeschreven.

thienopyridines

Patiënten met een vroege invasieve behandeling moeten het worden voorgeschreven met een oplaaddosis van 600 mg, wat leidt tot een snellere onderdrukking van de plaatjesactiviteit, maar deze strategie is nog niet in grote klinische onderzoeken bestudeerd.

Remming van het glycoproteïne llb / lla

De glycoproteïne-inhibitoren llb / lla zijn sterke middelen tegen bloedplaatjes die het hoofdmechanisme van bloedplaatjesaggregatie blokkeren. Toediening van abciximab is geïndiceerd voor 4KB en bij patiënten met "verhoogd risico" zullen tekenen van aanhoudende ischemie, eptifibratid of tirofiban (maar niet abtsiksimab) effectief zijn, zelfs als 4KB niet snel wordt uitgevoerd. Het risico van bloeding moet worden overwogen bij de beslissing om een ​​Llb / Illa-remmer in te nemen.

Preparaten die zijn voorgeschreven voor ontslag en voor langdurig gebruik

TIMI Risk Scale (TIMI - Trombolyse bij hartinfarcten (klinische onderzoeken) - trombolyse bij hartinfarcten (klinische onderzoeken).) Risicoscore voor onstabiele angina en NSTEMI (1 punt voor elk item)

• Leeftijd> 65 jaar.
• > drie risicofactoren voor CHD.
• Neem 7 dagen aspirine.
• Het verbeteren van cardiospecifieke enzymen.
• ST-segmentverschuiving.
• Bewezen coronaire laesie in angiografie.
• Meer dan twee slagen in 24 uur.

Tellen wordt bepaald door simpelweg het aantal hierboven genoemde risicofactoren op te tellen. Voor patiënten met een TIMI van 0-1 is het totale risico op overlijden, een hartaanval en recidieven van ernstige acute ischemie, die revascularisatie vereist, ongeveer 5% en voor TIMI 6-7 is dit risico 41%. De indicator TIMI> 3 wordt vaak gebruikt als een marker met hoog risico, dient als een indicatie voor een vroege invasieve behandeling.

Patiënten na percutane coronaire interventie

Men moet zich bewust zijn van het risico van stenttrombose, in het bijzonder in de vroege periode na implantatie, vooral als er twijfels zijn over de therapietrouw of als de behandeling met trombocyten onlangs is stopgezet.

In situaties waar er een vermoeden is van stenttrombose, is onmiddellijke angiografie geïndiceerd. Sterfte door stenttrombose zonder behandeling is hoog.

Implantatie van een holometallic stent gedurende 4KB verhoogt het risico op acute en subacute stenttrombose. Daarom wordt 4KB voorafgegaan door het voorschrijven van antibloedplaatjesagentia zoals aspirine en clopidogrel. Heparine (± abtsiksimab) krijgt de patiënt in de operatiekamer voor röntgenstralen. Het risico op stenttrombose wordt tijdens de eerste dagen na 4 KB aanzienlijk verminderd.

Bij standaard blanke metalen stents wordt aspirine meestal voorgeschreven in combinatie met clopidogrel gedurende ten minste een maand na 4 KB om het risico op subacute stentocclusie te verkleinen. Bij gebruik van gecoate (geleidelijk vrijkomende geneesmiddelen) stents bestaat het risico dat het proces van stent-endothelisatie wordt vertraagd, waarna de toediening van aspirine / clopidogrel tot 12 maanden wordt verlengd.