Moderne benaderingen voor het gebruik van diuretica (diuretica) bij de behandeling van chronisch hartfalen

Circumcised A.G., Shulenin S.N.

DIURETICS IN THERAPIE VAN CHRONISCHE HARTSTORING "PHARM Index-Practitioner" release 6 release date 2004 blz. 3-11 Voorstellen van fabrikanten en leveranciers, beschrijvingen uit de Encyclopedia of Drugs over de drugs genoemd in het artikel:

De geschiedenis van de studie en de praktische toepassing van synthetische diureticum drugs heeft iets meer dan 50 jaar. Het eerste thiazidediureticum hydrochloorthiazide werd gesynthetiseerd in 1952 en werd na een relatief korte tijd in 1956 geïntroduceerd in de klinische praktijk. Na intensief laboratoriumonderzoek werd in 1963 lisdiureticum furosemide voor het eerst gebruikt. De volgende jaren werden gekenmerkt door het actieve gebruik van diuretica, de accumulatie van klinische ervaring, de ontwikkeling van nieuwe klassen van diuretica (osmotisch, kaliumsparend). De laatste decennia in de geschiedenis van diuretica worden gekenmerkt door de opkomst van geneesmiddelen met nieuwe farmacologische eigenschappen (indapamide).

Diuretica nemen een belangrijke plaats in, voornamelijk in de behandeling van chronisch hartfalen (CHF), vanwege hun unieke farmacologische eigenschappen. Deze omstandigheid stelt ons in staat om enkele praktische aspecten van hun toepassing te beschouwen op basis van het voorbeeld van deze nosologische vorm, die de laatste fase van de ontwikkeling van vele hart- en vaatziekten vertegenwoordigt.

De moderne classificatie van diuretica kan als volgt worden weergegeven [1]:

· Acteren op de bal:
- eufillin

· Handelend op de proximale tubulus:
- osmotische diuretica - mannitol, ureum, Izosorbiet, kaliumacetaat;
- koolzuuranhydraseremmers - Acetazolamide.

· Loopback:
- Furosemide, etacrynic zuur, bumetanide, pyretanide, torasemide;

· Handelend op het eerste deel van de distale tubulus:
- thiazidesulfonamides - hydrochloorthiazide, polythiazide, cyclopentyazide, metolazon
- niet-thiazidesulfonamides - Klopamid, Chlorthalidone, Indapamide, Xipamide.

· Handelend aan het uiteinde van de distale tubulus:
- competitieve aldosteron-antagonisten - Spironolacton, Potassium Kanreonate;
- blokkers van Na-transport - Triamteren, amiloride.

· Plantaardige diuretica: berendruifblad, berkknoppen, bosbessenblad, paardenstaartgras, jeneverbessenvruchten, korenblauw gras.

· Gecombineerde diuretica: Triampur, Moduretik.

Diuretica verminderen de voorspanning en afterload van het hart, elimineren congestie in de interne organen en perifeer oedeem. De effectiviteit van hun actie hangt af van welk deel van de nefron ze beïnvloeden. De krachtigste diuretica zijn furosemide en uregit, omdat ze werken in de hele lus van Henle, waar de belangrijkste reabsorptie van natrium optreedt. Het effect van thiazidediuretica is minder uitgesproken, met zijn effect alleen in het corticale segment van de lus van Henle. Aldosteron-antagonisten hebben een slechte diuretische werking, maar in tegenstelling tot andere diuretica remmen ze het kalium in het lichaam, de effectiviteit ervan neemt toe met secundair hyperaldosteronisme en met primair hyperaldosteronisme zijn ze de eerste geneesmiddelen [2].

Diuretica, die daadwerkelijk worden gebruikt bij de behandeling van CHF, hebben een aantal kenmerken. Thiazide en thiazide-achtige zijn meer gematigd dan die van lisdiuretica, hebben een diuretisch en natriuretisch effect, zijn niet effectief in het geval van nierfalen en het diuretische effect wordt versterkt met een verhoging van hun dosis in een zeer beperkt bereik (voor hydrochloorthiazide, 25-100 mg).

Lussen hebben een krachtig diuretisch effect, hoge werkzaamheid bij nierfalen, een uitgesproken afhankelijkheid van het effect op de dosis (furosemide bij chronisch nierfalen wordt toegediend tot 2000 mg / dag);

Kaliumsparend (relatief zwak) is effectief bij primair en secundair aldosteronisme. Ze kunnen hyperkaliëmie veroorzaken, vaak gebruikt in combinatie met andere medicijnen.

De belangrijkste diuretica die worden gebruikt voor de behandeling van CHF [5] en hun gepatenteerde namen worden weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1
De belangrijkste diuretica die worden gebruikt voor de behandeling van CHF en hun gepatenteerde namen

Diuretica variëren sterk in farmacologische eigenschappen en de gebruikte dosis [2,4]. De samenvatting van deze sectie is weergegeven in Tabel 2.

Tabel 2
De belangrijkste farmacologische eigenschappen van diuretica, meestal gebruikt bij de behandeling van CHF

Het gebruik van diuretica voor CHF wordt meestal geassocieerd met lisdiuretica. Furosemide wordt inderdaad het meest gebruikt bij hartfalen.

Furosemide (lasix) veroorzaakt een snel, krachtig, maar niet langdurig diuretisch effect. Het heeft een nogal uitgesproken onthoudingssyndroom. Verbetert de uitscheiding van kalium, fosfaat, calcium en magnesium, zonder de glomerulaire filtratiesnelheid te beïnvloeden, verhoogt de uitscheiding van bicarbonaten en verhoogt de pH van urine. Kan worden gebruikt bij nierfalen. Gewoonlijk wordt het medicijn oraal toegediend bij 20-240 mg / dag.Na opname is het effect na 1 uur en duurt het 4-6 uur Bij intraveneuze toediening treedt het effect op na 10-15 minuten en duurt het 2-3 uur. Gebruik van furosemide voor CHF houdt in dat het medicijn 1-2 keer per week oraal wordt ingenomen. In geval van nierfalen en bij afwezigheid van adequate diurese uit therapeutische doses, wordt de laatste maximale dosis verdubbeld en blijft deze elke 30-60 minuten verdubbelen tot het effect is bereikt (soms tot 2-3 g per dag).

Ethacrynic zuur (uregit) is iets minder actief dan furosemide, anders zijn de geneesmiddelen vergelijkbaar. Benoemd door 50-200 mg / dag. Begin van de actie - na maximaal 30 minuten is het maximale effect bij orale inname 2 uur en duurt ongeveer 4-6 uur Bij intraveneuze toediening vindt het diuretische effect na 15 minuten en duurt het 2-3 uur.

Furosemide en ethacrynzuur, intraveneus toegediend, verminderen de druk in de longslagader en de vuldruk van de linker ventrikel, waardoor veno- en arteriolodilatatie optreedt, wat gepaard gaat met een verbetering van de contractiliteit van de hartspier. Geneesmiddelen beïnvloeden de verschillende eenheden van natriumreabsorptie (furosemide heeft een bijkomend effect op de proximale tubulus), zodat ze gelijktijdig kunnen worden toegediend of met elkaar kunnen worden vervangen, terwijl het diuretisch effect wordt verminderd. De biotransformatie van beide geneesmiddelen wordt verstoord door cirrose van de lever.

Bijwerkingen van lisdiuretica: hyperchloremische alkalose, hypokaliëmie, hyperurikemie, hyperglycemie, potentiëring van toxische effecten bij gebruik samen met antibiotica (cefalosporines, aminoglycosiden).

Thiazide en thiazide-achtige diuretica zijn iets minder belangrijk bij de behandeling van CHF.

Hydrochloorthiazide (hypothiazide, dichlothiazide, nefriks, ezidreks) wordt binnen gebruikt met 25 - 200 mg / dag. * Een onderhoudsdosis van 6,25-12,5-50 mg eenmaal daags 's morgens, kunt u 1-3 keer per week. Begin van de actie - na 2 uur, zijn piek - na 4 uur, de duur van de diuretische werking - ongeveer 10-12 uur Hydrochloorthiazide is het meest geschikt voor arteriële hypertensie geassocieerd met CHF, aangezien het langetermijn- en matige hypotensieve effect van dit geneesmiddel grotendeels overeenkomt met de doelstellingen van de behandeling van hypertensieve ziekte.

Klopamid (brinaldix) verhoogt, in tegenstelling tot andere thiazide en andere thiazide-achtige diuretica, de veneuze tonus (aangetoond bij patiënten met orthostatische reacties). Het wordt gebruikt in doses van 10-40 mg in de ochtend, een onderhoudsdosis van 10-20 mg, eenmaal daags of om de andere dag. Het begin van de actie is 1-3 uur, de duur is 8-20 uur. Het belangrijkste kenmerk van het medicijn is een lang diuretisch effect zonder geforceerde diurese.

CHF is vaak het gevolg van arteriële hypertensie, waardoor het de voorkeur verdient om gecombineerde behandeling van patiënten met ACE-remmers en diuretica te gebruiken. Een van de voorkeursmiddelen onder diuretica kan worden beschouwd als indapamide, dat het niveau van intracellulair calcium vermindert, het magnesiumgehalte bewaart, de stijfheid van de vaatwand vermindert en een effectievere ontspanning van de cardiomyocyt in diastole bevordert. Tegelijkertijd is er een toename in de synthese van prostacycline, een afname van de bloedplaatjesaggregatie en afgifte van tromboxaan A2, die uiteindelijk een positief hemodynamisch effect heeft door de afterload voor de linker ventrikel te verminderen. Er wordt aangenomen dat het cardioprotectieve effect van indapamide vergelijkbaar is met ACE-remmers. Het effect van het geneesmiddel op de bloeddruk zonder een significant effect op diurese komt tot uiting in een dagelijkse dosis van maximaal 2,5 mg, met een toename waarbij het diuretische effect dominant wordt. Indapamide wordt 's ochtends ingenomen, de duur van de actie is maximaal 24 uur.

Bijwerkingen van thiazidediuretica: atherogene en diabetische effecten, hypokaliëmie, hyperurikemie. Opgemerkt moet worden dat deze bijwerkingen werden opgemerkt in de studie van maximale doses diuretica en hun langdurig gebruik, maar klinische waarnemingen tonen aan dat hypokaliëmie en hyperurikemie zich kunnen ontwikkelen met kleine doses thiaziden, vooral bij patiënten met "aangetaste" uitwisseling van elektrolyten en purines. Het grote voordeel van indapamide is de afwezigheid van terugslagsyndroom en ongunstige metabole stoornissen (negatieve effecten op koolhydraat- en lipidemetabolisme).

Een speciale plaats in de behandeling van CHF in de afgelopen jaren is ingenomen door kaliumsparende diuretica.

Triamterene (pterofen) als een kaliumsparend middel wordt gebruikt voor 25-100 mg / dag, met verdere individuele selectie van de dosis (niet meer dan 300 mg / dag in 2 doses). Wanneer CHF vaak wordt gecombineerd met hydrochloorthiazide-geneesmiddelen (tabblad triampur 1-2) 1-2 keer per dag bij de receptie). Het begin van de actie is 2-4 uur, de piek is 6-8 uur, de duur is 7-9 uur De opname van triamtereen bij ouderen gaat gepaard met een verhoogd risico op hyperkaliëmie en hyponatriëmie.

Spironolacton (veroshpiron) heeft een diuretisch effect, afhankelijk van het niveau van aldosteron in het bloedplasma. Het belangrijkste kenmerk van het medicijn wordt beschouwd als neuro-hormonale modulatie van geactiveerd RAAS. In CHF wordt het samen met hydrochloorthiazide of furosemide voorgeschreven. Spironolacton wordt toegediend nadat het diuretisch effect van actiever thiazide of lisdiuretica verslapt na 1-2 weken behandeling. Begin van de actie - na 24-48 uur, zijn hoogtepunt - 2-3 dagen van opname, duur - 4-6 dagen. Stel het medicijn voor op 50-100 mg / dag in 1-2 doses, maar niet meer dan 400 mg / dag.

De standaard aanbevolen dosis, die het effect heeft van maximale neurohormonale modulatie - 25 mg / dag. Als het nodig is om de concentratie van kalium te verhogen bij patiënten met CHF tegen de achtergrond van agressieve diuretica, kan de dosering van spirolacton worden verhoogd tot 200 - 400 mg, maar slechts voor een korte periode, omdat hogere doses van verochpyrone bijdragen aan de vermindering van antitumorbescherming.

Eplerenone (Insra) is een nieuw kaliumsparend diureticum dat actief wordt bestudeerd in het stadium van praktisch gebruik in de kliniek.

Bijwerkingen van kaliumsparende diuretica: hyperkaliëmie, menstruatiestoornissen, verruwing van de stem, hirsutisme, gynaecomastie.

Kaliumsparende diuretica zijn gecontra-indiceerd in geval van hyperkaliëmie (chronisch nierfalen of een combinatie van kaliumpreparaten en ACE-remmers). Deze laatste omstandigheid in de klinische praktijk lijkt zeer relatief te zijn, omdat bij aanhoudende en ernstige hypokaliëmie geassocieerd met repolarisatiestoornissen, aritmogenese, het volledige beschikbare arsenaal wordt gebruikt om de kaliumconcentratie te verhogen, inclusief kaliumsparende diuretica, in de regel, en ACE-remmers en direct kaliumpreparaten.

Diuretica worden voorgeschreven bij de eerste tekenen van oedeem syndroom en de activiteit van de therapie moet direct afhangen van de ernst ervan [3, 4].

Begin de behandeling met kleine doses thiazide of thiazide-achtige geneesmiddelen (25 mg hydrochloorthiazide of equivalente doses van andere) om grote en snelle verliezen van water en elektrolyten te voorkomen. Dit komt door het snel optreden van tolerantie voor diuretica en de activering van de renine-angiotensine-aldosteron- en sympatho-adrenale systemen, een antidiuretisch hormoon, die een leidende rol spelen bij hartfalen bij het handhaven van aandoeningen van centrale en perifere hemodynamica.

Verhoog, indien nodig, de dosis geneesmiddelen, in plaats van de thiazidelus diuretica voor te schrijven, of combineer 2-3 diuretica met verschillende werkingsmechanismen. Dit maakt het mogelijk om, bij een toename van de diurese, nadelige elektrolyt-metabole verschuivingen te corrigeren, het risico op het ontwikkelen van weerstand tegen therapie te verkleinen. Om overmatig kaliumverlies bij de behandeling van thiazide of lisdiuretica te voorkomen, is het noodzakelijk de inname van zout (maximaal 5 g / dag) en water (maximaal 1,5 l / dag) te beperken. Het is beter om thiazide of lisdiuretica te combineren met een van de kaliumsparende geneesmiddelen - veroshpiron, triamteren. Bij patiënten met chronisch hartfalen buiten noodsituaties, moet de diuretische inname vochtverlies veroorzaken met een hoeveelheid van niet meer dan 1,0 l / dag (gewichtsverlies per 1 kg), om geen scherpe daling van het circulerende bloedvolume te veroorzaken, wat op zijn beurt de systemische hemodynamiek en neurohumorale regulatie.

Wanneer CHF stage II hydrochloorthiazide 50 mg 1-2 keer per week wordt voorgeschreven, indien nodig, verhoogt u de dosis tot 100-150 mg. De effectiviteit van de behandeling wordt bepaald door diurese, die 1,5-2 maal hoger zou moeten zijn (1,5-2 liter urine). In geval van ernstig oedeemsyndroom, worden krachtige "loop" diuretica gebruikt. Furosemide wordt 40 mg parenteraal of oraal toegediend 2-3 maal per week of langer. Met onvoldoende effect kan de dosis worden verhoogd tot 160 mg / dag of meer. De ophoping van vocht in de buikholte of andere holtes wijst op de aanwezigheid van secundair hyperaldosteronisme, in dergelijke gevallen is het raadzaam om furosemide te combineren met spironolacton (150-200 mg / dag).

Er dient rekening te worden gehouden met het feit dat actieve diuretische therapie kan worden gecompliceerd door uitdroging, hypokaliëmie (spierzwakte, anorexia, depressie van het ST-segment, vermindering van de amplitude van de T-golf), hyponatriëmie. Daarom, als de toestand van de patiënt verbetert, moeten diuretica minder vaak en bij een lagere dosis worden gebruikt.

De oorzaken van resistentie tegen de werking van diuretica zijn: verdunning hyponatriëmie, hyperaldosteronisme, actief ontstekingsproces, hypoproteïnemie, plethorus (polycytemie), hypotensie, hypoxie. Patiënten kunnen immuun worden voor hoge doses diuretica als ze grote hoeveelheden natrium consumeren met voedsel, medicijnen nemen die de effecten van diuretica kunnen blokkeren (bijvoorbeeld NSAID's, inclusief COX-2-remmers) of een significante verslechtering van de nierfunctie of perfusie hebben.

Resistentie kan worden voorkomen (afhankelijk van de oorzaak) door het toedienen van natriumchlorideoplossingen, met behulp van Verochpiron, ontstekingsremmende en antibacteriële middelen, het injecteren van albumine en plasma, bloeden, gebruikmakend van hartglycosiden en glucocorticoïden. Diuretische resistentie kan vaak worden overwonnen door intraveneuze toediening (waaronder het gebruik van continue infusies), met behulp van twee of meer diuretica in combinatie (bijvoorbeeld furosemide en metolazon), of met diuretica met geneesmiddelen die de bloedstroom van de nier verhogen (bijvoorbeeld positieve inotrope middelen).

Om de ongevoeligheid voor behandeling met diuretica te overwinnen, kan een geavanceerdere reeks methoden worden toegepast [5]:

1. Strikte beperking van zoutinname (en geen vloeistoffen!).
2. Doel van diuretica alleen intraveneus.
3. Het gebruik van hoge doses diuretica. Er zijn meldingen over het overwinnen van ondoorzichtigheid voor therapie bij het voorschrijven van maximaal 2000 mg lasix. In bijzonder moeilijke gevallen wordt toediening van een bolus van intraveneus lasix in een dosis van 40-80 mg, gevolgd door infusie met een snelheid van 10-40 mg gedurende 48 uur aanbevolen.
4. Voorwaarden scheppen voor het normaliseren van de druk:

- weigering om vaatverwijders te nemen, meestal - dit zijn nitraten, toegediend zonder indicaties, alleen vanwege een diagnose van CHD;

- indien nodig, het gebruik van steroïde hormonen (prednison intraveneus tot 180-240 mg en oraal tot 30 mg), cordiamine;

- in kritieke situaties wordt intraveneuze druppelinfusie van dopamine gebruikt met een "renale" snelheid van 0,5-2,0 mg / kg / min, die tot een dag aanhoudt. In dit geval verhoogt het geneesmiddel als gevolg van het effect op dopaminerge receptoren afzonderlijk de nierfractie van de bloedstroom, glomerulaire filtratie en vermindert enigszins de proximale reabsorptie. Met een toename in de duur van de toediening van dopamine, evenals met een verhoging van de infusiesnelheid, beginnen andere effecten van het geneesmiddel te overheersen (stimulering van bèta-1 en vervolgens alfa-1-receptoren), gepaard gaande met een verhoging van de bloeddruk en inotrope werking, die helpen een aanvaardbaar niveau van glomerulaire filtratie te handhaven.

5. Normalisatie van het neurohormonale profiel (benoeming van een ACE-remmer en aldosteron-antagonisten). Aldacton (Verohpiron) wordt het beste 's ochtends voorgeschreven tijdens de maximale circadiane stijging van de aldosteronniveaus in een dosis van 200 - 300 mg / dag. Men moet niet vergeten dat het oraal toegediende geneesmiddel pas op de derde dag begint te werken, daarom is het in de eerste 2-3 dagen beter om het geneesmiddel intraveneus toe te dienen.
6. Normalisatie van het eiwitprofiel - het gebruik van albumine (200 - 400 ml / dag), het is mogelijk samen met diuretica, wat de snelheid van hun filtratie verhoogt.
7. Bij een voldoende hoog niveau van bloeddruk is extra toediening van geneesmiddelen die de glomerulaire filtratiesnelheid verhogen (positieve inotrope geneesmiddelen, aminofylline) mogelijk.
8. Combinatie van verschillende diuretica. We hebben al gesproken over de haalbaarheid van het combineren van actieve diuretica met koolzuuranhydraseremmers, waardoor we de ontwikkeling van alkalose kunnen voorkomen, onder omstandigheden waarbij de werking van thiazide en lisdiuretica verzwakt. Diakarb verzuurt ten eerste de urine, en ten tweede, als gevolg van de schending van natriumresorptie in de proximale tubulus, wordt een hogere concentratie van dit ion in de primaire urine behouden. Hierdoor is het oplopende deel van de lus van Henle meer "geladen" met natriumionen en neemt het substraat voor de werking van lus en thiazidediuretica toe.

Evenzo verbetert het gecombineerde gebruik van lus en thiazidediuretica de stroom natriumionen in de distale tubuli, waar aldosteronantagonisten werken, en verhoogt daardoor de effectiviteit van het gebruik van veroshpiron.

Dit is een belangrijke regel: de benoeming van een geneesmiddel voor diuretica leidt tot het feit dat, vanwege de schending van de natriumreabsorptie, het "laden" van meer distale delen van de nefron door dit ion toeneemt. Dientengevolge wordt het effect van diuretische geneesmiddelen gericht op de onderste tubuli versterkt.

Methoden voor toediening en doseringsschema's van spironolacton kunnen worden weergegeven als de volgende reeks handelingen: 1) Beoordeel de ernst van CHF (spironolacton is aan te bevelen om alleen in ernstige CHF te benoemen); 2) zorg ervoor dat het kaliumgehalte in het bloedserum lager is dan 5,0 mmol / l en dat creatinine lager is dan 250 mmol / l; 3) benoem eerst spironolacton in een dosis van 25 mg / dag; 4) Beoordeel het kaliumgehalte binnen 4-6 dagen; 5) wanneer de concentratie van kalium van 5 tot 5,5 mmol / l de dosis met 2 maal moet verlagen; als het kaliumgehalte hoger is dan 5,5 mmol / l, moet het gebruik van spironolacton worden gestopt; 6) als na 1 maand therapie de symptomen van HF aanhouden en er geen hypokaliëmie is, is het raadzaam om de dosis spironolacton te verhogen tot 50 mg / dag, gevolgd door een beoordeling van het kaliumgehalte in het bloed na 1 week.

Gecontroleerde onderzoeken hebben het vermogen van diuretica om natriumuitscheiding in de urine te verhogen en de symptomen van vochtretentie bij patiënten met CHF te verminderen aangetoond. In deze kortetermijnstudies leidde diuretische therapie tot een afname van CVP, pulmonale congestie, perifeer oedeem en lichaamsgewicht, die allemaal werden waargenomen tijdens de eerste therapiedagen. In onderzoeken met follow-up op middellange termijn verbeterden diuretica de hartfunctie en de inspanningstolerantie, verminderden de symptomen bij patiënten met CHF. Er zijn geen langetermijnstudies geweest van diuretische therapie in CHF, en dus is hun effect op morbiditeit en mortaliteit niet bekend.

Optimaal gebruik van diuretica is de hoeksteen van elke succesvolle aanpak om hartfalen te behandelen. Bij gebruik van diuretica bij patiënten met CHF moeten artsen de volgende punten onthouden [6]:

1. Diuretica bieden sneller klinische verbetering dan enig ander geneesmiddel voor de behandeling van CHF. Ze kunnen long- en perifeer oedeem binnen uren of dagen verminderen, terwijl de klinische effecten van hartglycosiden, ACE-remmers of bètablokkers weken of maanden kunnen duren voordat ze zichtbaar worden.

2. Diuretica zijn de enige geneesmiddelen die worden gebruikt om CHF te behandelen die vochtretentie adequaat kunnen corrigeren. Hoewel zowel hartglycosiden als lage doses ACE-remmers de natriumuitscheiding in de urine kunnen verhogen, kunnen maar weinig patiënten met CHF de natriumbalans handhaven zonder diuretica te gebruiken. Pogingen om diuretica te vervangen door ACE-remmers kunnen leiden tot vochtophoping in de periferie en in de holtes.

3. Diuretica dienen niet te worden gebruikt als monotherapie bij de behandeling van CHF. Zelfs als diuretica succesvol zijn in het beheersen van symptomen en vochtretentie, zijn ze alléén niet in staat om de klinische stabiliteit van patiënten met CHF gedurende een lange tijd te handhaven. Het risico op klinische decompensatie kan worden verminderd wanneer diuretica worden gecombineerd met digoxine, een ACE-remmer, een bètablokker.

4. Het gebruik van diuretica in adequate doses en geschikte regimes is een sleutelelement in de effectiviteit van andere geneesmiddelen die worden gebruikt om CHF te behandelen. Onjuist gebruik en ongepast lage doses diuretica veroorzaken vochtretentie, wat de respons op een ACE-remmer kan verminderen en het risico op complicaties bij het gebruik van bètablokkers kan verhogen. Integendeel, het gebruik van ongeschikte hoge doses diuretica zal leiden tot een verlaging van BCC, wat het risico op hypotensie met het gebruik van ACE-remmers en vasodilatoren en het risico op nierfalen bij de behandeling van ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten kan verhogen.

Patiënt selectie. Diuretica moeten worden voorgeschreven aan alle patiënten met symptomen (en de meeste patiënten met een voorgeschiedenis) van vochtretentie. Diuretica moeten worden gecombineerd met een ACE-remmer en een bètablokker (en gewoonlijk met digoxine) [7].

Start en behandel therapie. Het meest gebruikte lisdiureticum voor de behandeling van CHF is furosemide, maar sommige patiënten reageren gunstig op nieuwere geneesmiddelen in deze categorie (bijvoorbeeld torasemide) vanwege hun hogere biologische beschikbaarheid. Studies hebben aangetoond dat torsemide het risico op CHF-progressie effectiever kan verminderen dan furosemide, maar dit probleem blijft controversieel.

Bij poliklinische patiënten met CHF begint de therapie meestal met lage doses diuretica en de dosis neemt toe tot de diurese stijgt en het lichaamsgewicht gemiddeld met 0,5-1,0 kg per dag daalt. Verdere verhoging van de dosis of frequentie van diuretica-inname kan nodig zijn om actieve diurese en gewichtsverlies te handhaven. Het uiteindelijke doel van de behandeling is om de symptomen van vochtretentie te elimineren, hetzij door CVP naar normaal te herstellen, hetzij door de aanwezigheid van oedeem te elimineren, of door deze mechanismen te combineren.

Diuretica worden meestal gecombineerd met een matige beperking van de natriuminname met voedsel (minder dan 3 g per dag). Als er verschijnselen van een verstoorde elektrolytenbalans zijn, moeten deze met persistentie worden bestreden en moet de diuretische therapie worden voortgezet. Als hypotensie of azotemie optreedt voordat behandelingsdoelen worden bereikt, kan de arts ervoor kiezen om de dosis diuretica te verlagen, maar diurese moet echter worden gehandhaafd totdat vochtretentie wordt geëlimineerd, zelfs als deze strategie leidt tot een matige verlaging van de bloeddruk of nierfunctie, terwijl de patiënt asymptomatisch blijft. Overmatige angst met betrekking tot hypotensie en azotemie kan leiden tot onvoldoende toediening van diuretica en het optreden van resistent oedeem.

Constante overbelasting van het volume draagt ​​niet alleen bij aan het voortbestaan ​​van symptomen, maar kan ook de effectiviteit beperken en de veiligheid van het gebruik van andere geneesmiddelen die worden gebruikt om HF te behandelen in gevaar brengen.

Zodra de vochtretentie wordt gestopt, moet de behandeling met diuretica worden voortgezet om herhaling van de volumeoverbelasting te voorkomen. Patiënten krijgen meestal een vaste dosis diureticum, maar doses van deze geneesmiddelen moeten periodiek worden aangepast. In veel gevallen kan deze aanpassing worden uitgevoerd door het dagelijkse lichaamsgewicht van de patiënt te meten door hem te adviseren over dosisaanpassing met een toename of afname van het lichaamsgewicht boven bepaalde limieten.

De respons op een diureticum hangt af van de concentratie van het geneesmiddel en de tijd dat het in de urine wordt uitgescheiden. Patiënten met matige CHF reageren gunstig op lage doses, omdat hun opname in de darmen snel is en deze geneesmiddelen snel de niertubuli bereiken. Bij progressief CHF kan de absorptie van geneesmiddelen echter verminderen als gevolg van oedeem in de darmen of onvoldoende intestinale perfusie, en kan de toediening van geneesmiddelen afnemen als gevolg van een chronische afname van de nierperfusie. Daarom wordt de klinische progressie van CHF gekenmerkt door de noodzaak om doses van diuretica te verhogen.

De gevaren van behandeling met diuretica. Belangrijke schadelijke effecten van diuretica zijn verstoorde elektrolytenbalans, hypotensie en azotemie. Diuretica kunnen ook gehoorverlies veroorzaken, maar dit past meestal binnen het kader van individuele intolerantie of treedt op bij het voorschrijven van zeer hoge doses medicijnen. Diuretica kunnen het verlies van belangrijke kationen (kalium en magnesium) veroorzaken, waardoor patiënten gevoelig kunnen worden voor ernstige hartritmestoornissen, vooral bij hartglycosidetherapie [7, 8]. Het risico op elektrolytuitputting neemt aanzienlijk toe wanneer twee diuretica in combinatie worden gebruikt. Het verlies van elektrolyten gaat gepaard met een verhoogde afgifte van natrium aan de distale niertubuli en de uitwisseling van natrium met andere kationen, een proces dat wordt versterkt door de activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. Kaliumgebrek kan worden gecorrigeerd door kortdurende toediening van kalium en, in ernstige gevallen, door extra toediening van magnesium. Het gelijktijdig gebruik van een ACE-remmer of de combinatie hiervan met kaliumverduurzamingsmiddelen kan elektrolytenuitputting voorkomen bij de meeste patiënten die lisdiuretica gebruiken. Wanneer deze geneesmiddelen worden voorgeschreven, is langdurige orale toediening van kalium niet nodig en kan het zelfs schadelijk zijn.

Overmatig gebruik van diuretica kan de bloeddruk verlagen, de nierfunctie en inspanningstolerantie verminderen. Hypotensie en azotemie kunnen ook optreden als gevolg van de progressie van CHF, die kan worden verbeterd door pogingen om de dosis diuretica te verlagen. Als er geen tekenen van vochtretentie zijn, zijn hypotensie en azotemie waarschijnlijk geassocieerd met een afname van BCC en kunnen deze worden opgelost na verlaging van de diuretische dosis. Als er symptomen van vochtretentie aanwezig zijn, weerspiegelen hypotensie en azotemie duidelijk progressieve CHF en een afname van effectieve perifere perfusie. Zulke patiënten moeten worden behandeld door onderhoudsdoses diuretica te nemen en de perfusie van doelorganen te verbeteren.

De criteria voor het positieve effect van diureticum voor CHF zijn: verbetering van de klinische toestand van patiënten (vermindering van oedeem, vermindering van lichaamsgewicht, kortademigheid, toenemende inspanningstolerantie, enz.), Een aanhoudende daling van de ventriculaire vulsdruk in rust en tijdens inspanning, waardoor de frequentie van plotselinge dood vermindert, ontwikkeling van acute vasculaire ongevallen, toename van de levensverwachting.

De gepresenteerde analyse, gebaseerd op beschikbare literatuurgegevens en praktische ervaring met het gebruik van diuretica, weerspiegelt dus de belangrijkste klinische aspecten van het gebruik van diuretica bij chronisch hartfalen. De auteurs van het materiaal hopen dat de referentie, theoretische en praktische informatie die in het artikel wordt gegeven, artsen zal helpen de toediening van diuretica aan patiënten met CHF te optimaliseren.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V.V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Circumcised A.G., Filippov A.E. Klinische farmacologie en farmacotherapie van inwendige ziekten (methodologische gids), - St. Petersburg. - 2000 - 365 p.

2. Kushakovsky, MS Chronisch congestief hartfalen. Idiopathische cardiomyopathie. SPb.: Foliant, 1998.- 320 p.

3. Mareev V.Yu. Diuretica bij de behandeling van hartfalen / / Hartfalen. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Aanbevelingen voor de rationele behandeling van patiënten met hartfalen // Сonsilium medicum. - 1999. - Deel 1, nr. 3. - p.109-147.

5. Circumcised A.G., Vologdina I.V. Chronisch hartfalen. - S-PB: "Vita Nova". - 2002. - 320 p.

6. Aanbevelingen voor de diagnose en behandeling van chronisch hartfalen // Hartfalen. - 2001. - Deel 2, nr. 6. - C.251-276.

7. ACC / AHA / Richtlijnen voor chronisch hartfalen //