Trombose van de mesenteriale vaten: symptomen, diagnose en behandeling

Uit dit artikel zul je leren: de oorzaken en symptomen van mesenteriale trombose, dan dat het gevaarlijk is. Methoden voor preventie en behandeling.

Auteur van het artikel: Victoria Stoyanova, arts van de 2de categorie, hoofd van het laboratorium bij het diagnostisch en behandelcentrum (2015-2016).

Trombose van de mesenteriale vaten is een verstopping van de bloedvaten van het mesenterium (mesenterium) door een trombus. Mesenterie is een set mesenteriale koorden waarmee de buikorganen aan de buikwand worden bevestigd. Dit is een zeer gevaarlijke toestand.

Arteriën en aderen die door het mesenterium gaan, zijn verantwoordelijk voor de bloedcirculatie van de buikorganen, voornamelijk de darmen. En als een bloedstolsel de mesenterica of ader verstopt, zal dit leiden tot ernstige ontwrichting van de darmen en, indien onbehandeld, de dood.

Behandel mesenteriale trombose met behulp van chirurgische ingrepen. De behandeling wordt uitgevoerd door een chirurg.

De ziekte gaat gepaard met een zeer hoge sterfte vanwege de vergankelijkheid en de moeilijkheden bij de diagnose.

redenen

Mesenterische trombose is, net als elke andere, direct geassocieerd met cardiovasculaire en bloedziekten. Bloedstolsels worden gevormd bij hartfalen, ontstekingsprocessen in de bloedvaten, na een hartinfarct, hartritmestoornissen, cardiosclerose, aneurysma's van hartscheidingen en bloedvaten, ontsteking van het hart.

Het risico op trombose neemt toe met:

• trombofilie (erfelijke aanleg voor de vorming van bloedstolsels);
• operaties en verwondingen;
• langetermijnmedicatie die de bloedviscositeit verhoogt (middelen tegen kanker, orale anticonceptiva);
• langdurige immobilisatie van het lichaam (in bedlegerige patiënten of gehandicapten in een rolstoel, liggend in de postoperatieve periode);
• zwangerschap en de postpartumperiode;
• diabetes;
• obesitas;
• roken.

Ongeacht waar zich een bloedstolsel vormt, het kan elke slagader of ader blokkeren, inclusief het mesenteriale.

Het risico dat de trombus het mesenteriale vat verstopt, neemt toe met ernstige infectieziekten van de darm en zijn tumoren.

Het vaartuig is in doorsnede, op een grotere schaal. De vorming van trombus bij atherosclerose

Symptomen en stadia

De ziekte verloopt in drie fasen:

1. Ischemie. Wanneer het bloedvatlumen met 70% of meer wordt versmald vanwege een bloedstolsel, ontwikkelt zich een gebrek aan bloedcirculatie in de darm.
2. Intestinaal infarct - de dood van het darmgebied, dat werd aangeleverd door het getroffen vaartuig.
3. Peritonitis - ontsteking van het peritoneum, de toename van de intoxicatie van het lichaam. Deze fase kan fataal zijn.

Symptomen van trombose van de intestinale mesenteriale vaten:

Trombose kan heel snel verlopen, daarom, wanneer de eerste symptomen optreden, een ambulance bellen, omdat de patiënt een noodoperatie nodig heeft. Symptomen die kenmerkend zijn voor stadium 1 kunnen wijzen op appendicitis, evenals acute gynaecologische aandoeningen. Ze vereisen ook een dringende chirurgische ingreep.

diagnostiek

Het is erg belangrijk om mesenteriale trombose van andere darmaandoeningen te onderscheiden (blindedarmontsteking, geperforeerde ulcus duodeni), evenals gynaecologische aandoeningen (bijvoorbeeld buitenbaarmoederlijke zwangerschap, scheuring van een cyste in de eierstokken).

Als de symptomen die in het vorige gedeelte van het artikel zijn beschreven aanwezig zijn, brengt de ambulance de patiënt naar de chirurgische afdeling.

De diagnose wordt door de chirurg uitgevoerd. Het omvat de verzameling van anamnese en symptomen die op dit moment aanwezig zijn, een handmatig onderzoek van de patiënt. Schrijf vervolgens een bloedtest voor, coagulogram (analyse van bloedstolling), urinalyse, abdominale echografie, noodangiografie van de bloedvaten in de buikholte.

Als de diagnose niet is gesteld, wordt laparoscopie gebruikt - een invasieve diagnostische methode. De buikorganen worden onderzocht met behulp van een endoscoop die wordt ingebracht door een incisie in de huid en de voorste buikwand. De procedure wordt uitgevoerd onder anesthesie.

Angiografie van buikvaten. De pijl geeft de locatie van trombose van de onderste mesenteriale arterie aan.

Behandeling en prognose

Mesenterische intestinale trombose wordt behandeld met een spoedoperatie.

Het wordt in verschillende fasen uitgevoerd:

1. Verwijder eerst de bloedstolsel die een overtreding van de bloedsomloop veroorzaakt.
2. Reconstrueer vervolgens het betreffende vaartuig.
3. Als de operatie niet op 1 maar op 2 stadia van de ziekte wordt uitgevoerd en het darminfarct uitgebreid is, wordt het dode deel van het orgaan verwijderd. In fase 3, als je een sterk ontstekingsproces hebt ontwikkeld, wordt de abdominale lavage uitgevoerd.

Het resultaat van de ziekte hangt af van het stadium waarin het werd geïdentificeerd en begon te worden behandeld, evenals van de juistheid van de diagnose.

In stadium 2 en 3 van de ziekte met darminfarct sterft, zelfs bij succesvolle chirurgie, ongeveer 70% van de patiënten. Dit kan te wijten zijn aan de intoxicatie van het lichaam door het ontstekingsproces, de ernst van de operatie en de onderliggende ziekte die de trombose veroorzaakte. In stadium 1 van de ziekte is het overlevingspercentage veel hoger als u een bloedstolsel verwijdert vóór necrose van het darmgedeelte.

Trek daarom de behandeling niet naar de arts in het geval van pijn in de buik.

Chirurgie om het necrose deel van de darm te verwijderen. Anastamoz - een speciale verbinding "delen van de keten"

het voorkomen

Het is beter om trombose van de mesenteriale vaten te voorkomen dan om het te behandelen. Met behulp van preventieve maatregelen, redt u letterlijk uw leven.

Als u lijdt aan hart- en vaatziekten of als uw directe familieleden vatbaar zijn voor bloedstolsels, let dan speciaal op het voorkomen van trombose.

• Allereerst, elimineer alle andere risicofactoren (overgewicht, roken, sedentaire levensstijl, het nemen van orale anticonceptiva). Tijd om ziekten van het hart en de bloedvaten te behandelen. Volg bij diabetes de aanbevelingen van de arts met betrekking tot de behandeling.
• Als u het risico loopt op bloedstolsels (last heeft van hart- en vaatziekten, diabetes, om gezondheidsredenen een sedentaire levensstijl hebt, overgewicht hebt als gevolg van stofwisselingsstoornissen, waar u op dit moment niet vanaf kunt komen), doneer dan om de zes maanden bloed op een coagulogram. Dit is nodig om bloedingsstoornissen te detecteren. Als het risico op bloedstolsels toeneemt, krijgt u bloedverdunners en voorkomt u bloedstolsels.
• Behandel je darmaandoening op tijd. Als u een tumor heeft, trek deze dan niet aan met de verwijdering. In het geval van een kuur met geneesmiddelen tegen kanker, neem periodiek een bloedtest voor stolling en neem antibloedplaatjesmiddelen voorgeschreven door uw arts of anticoagulantia.
• Als u een operatie aan de buikorganen hebt ondergaan, volg dan alle aanbevelingen van de arts in de postoperatieve periode. Na een bloedtest, als er indicaties zijn, kan de behandelend arts u een medicijn voorschrijven om bloedstolsels te voorkomen. Begin zo snel mogelijk te bewegen. Ga meer als uw arts dit toestaat. Activiteit helpt niet alleen bloedstasis te voorkomen (wat het risico op bloedstolsels verhoogt), maar ook de vorming van postoperatieve verklevingen, wat in de toekomst tot complicaties kan leiden.
• Na elke operatie aan de bloedvaten (niet alleen op de bloedvaten in de buikholte) en op het hart, neem je anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers voorgeschreven door een arts.

Folkmedicijn voor de preventie van bloedstolsels

Probeer geneesmiddelen niet te vervangen door folkremedies, want het ontbreken van een medische behandeling die door een arts is voorgeschreven, kan leiden tot de vorming van bloedstolsels en tot ernstige gevolgen. Ook kunnen volksremedies contra-indicaties hebben, dus voordat u een arts, cardioloog en een gastro-enteroloog raadpleegt.

Mesenterische intestinale trombose

De "acute" buik is een van de gevaarlijkste omstandigheden die onmiddellijk medisch onderzoek en behandeling vereisen. De oorzaken kunnen verschillen - een aanval van appendicitis, vergiftiging, nier- of hepatische koliek, gynaecologische aandoeningen. Er is echter nog een reden die ernstige pijn in de buik en verslechtering van de algemene toestand tot de dood van patiënten kan veroorzaken - mesenteriale trombose van de darmvaten.

Waarom ontwikkelt zich een verstopping van de darmvaten?

Mesenterie is mesenteriale koorden, met behulp van welke organen zijn bevestigd aan de achterste buikwand. Het is door het mesenterium dat de darm aan de muur is bevestigd. Doorheen passeren de bloedvaten naar de dunne darm, zenuwuiteinden, mesenteriale lymfeknopen.

Langdurige vaatziekten leiden in veel gevallen tot ernstige stoornissen van de bloedsomloop en de vorming van bloedstolsels in de holte - bloedstolsels van verschillende grootte, die het lumen blokkeren en voedsel van hele muursecties ontnemen.

Trombose is arterieel en veneus. Het ontwikkelt zich in de superieure en inferieure mesenteriale arteriën, en de superieure sectie lijdt vaker aan verstopping met bloedstolsels dan de inferieure arteriën.

Vaatziekte vordert in de loop der jaren en komt tot zijn eind als patiënten op oudere of ouderdom komen, daarom zijn er geen jonge mensen bij patiënten met mesenteriale trombose: deze aandoening valt in de categorie van leeftijdgerelateerde pathologieën.

Hart en darmen: wat is de connectie?

Trombose van de mesenteriale vaten is direct gerelateerd aan hartaandoeningen: meestal wordt deze aandoening waargenomen bij patiënten met atriale fibrillatie op de achtergrond:

• cardiosclerosis;
• hart aneurysma;
• endocarditis van verschillende etiologieën.

Een recent myocardinfarct, waarbij de hartspier is gebroken, vergezeld van bloeding en de vorming van een bloedstolsel op de plaats van de verwonding, kan ook de ontwikkeling van mesenterische trombose veroorzaken.

Het is een feit dat bloedstolsels in staat zijn om door de slagaders en aders van het lichaam te 'reizen' en zich af te scheiden van de bloedige plek. Als zo'n stolsel zich ergens in de vaten van het mesenterium nestelt en niet verder gaat met de bloedstroom, raken ze verstopt.

Dientengevolge verliezen de vaatwanden rond de trombus niet alleen de noodzakelijke voeding die wordt verschaft door het circulerend bloed, maar kunnen ze ook afsterven, hetgeen vaak tot zeer ernstige consequenties leidt.

Andere oorzaken van trombose

Vrijwel elke ziekte waarbij inwendige bloedingen mogelijk zijn, is beladen met de vorming en scheiding van bloedstolsels en daarom zijn er andere redenen voor de ontwikkeling van mesenteriale trombose.

Deze omvatten:

• Ernstige darminfecties;
• Portale hypertensie met bloedstagnatie in de poortader;
• trauma;
• Tumoren die darmvaten samendrukken.

Hoe manifesteert de ziekte zich

De intensiteit van de klinische manifestaties en symptomen hangt van verschillende factoren af:

• Plaatst de verstopping van het vat;
• De mate van ischemie (bloeding) van het darmgebied;
• Ontwikkeling van de bloedcirculatie rond het getroffen gebied.

Dus, als het bovenste gedeelte van de mesenteriale slagader is geblokkeerd, zijn de dunne darm en het rechter deel van de dikke darm volledig door trombose behandeld.

Occlusie (occlusie) van het middelste deel van de slagader leidt tot ileale en cecale trombose. De ontwikkeling van het pathologische proces in het lagere segment van de mesenteriale arterie beïnvloedt de colon en sigmoïde colon.

Necrose van de dunne darm wordt een gevolg van trombose van het portaal en uitstekende aders van het mesenterium.

Klinisch is de ziekte verdeeld in drie fasen:

• Ischemie (met gedeeltelijke ontbloeding van de vaatwanden en daaropvolgend herstel van de bloedsomloop);
• Hartaanval (met symptomen van intoxicatie en veranderingen in de weefsels van de buikholte);
• Peritonitis (stadium van toename van intoxicatie, hemodynamische stoornissen en ontwikkeling van peritoneale ontsteking).

Gefaseerde symptomen van trombose

ischemie

Trombose van de mesenteriale vaten begint acuut:

• Paroxysmale of aanhoudende buikpijn;
• Braken met een mengsel van gal al op de eerste dag van het begin van de ziekte;
• Diarree.

Deze symptomen lijken erg op het verloop van een algemene voedselvergiftiging en daarom wordt de oproep aan de arts vaak vertraagd.

Hartaanval

Wanneer de mesenteriale bloedvaten onder druk van het bloed proberen een bloedstolsel te breken, begint het stadium van een hartaanval.

Diarree wordt vervangen door obstipatie, omdat diepe pathologische veranderingen in de darmwanden beginnen en er bloed in de ontlasting verschijnt. Meestal gebeurt het niet veel: voor mesenteriale trombose is zwaar bloeden niet kenmerkend.

Als het bloed zich ophoopt in de darmlussen, kan een kleine verdikking worden gevoeld bij patiënten onder de navel, die in de geneeskunde het Mondor-symptoom wordt genoemd.

De pijn in de buik is zo ondraaglijk dat er een schok ontstaat: de patiënten zijn erg onrustig, ze vinden geen plaats voor zichzelf, ze huilen. Scherpe bleekheid en cyanose van de lippen worden opgemerkt. Soms kan de bloeddruk met 40-60 eenheden toenemen (met trombose van het bovenste gedeelte van de slagader).

De breuk van het vat brengt tijdelijke verlichting voor de patiënt: de persoon kalmeert, omdat de intensiteit van de pijn merkbaar wordt verminderd, maar braken en stoornissen van de stoel aanhouden.

Tegelijkertijd blijft de buik matig gezwollen en mild, er zijn geen karakteristieke peritonitis-verschijnselen (spierbescherming en het symptoom van Shchetkin). De diagnose van mesenteriale trombose van darmvaten wordt gemaakt op basis van ultrasone gegevens en veranderingen in het bloedbeeld, die worden uitgedrukt in een sterke toename van het aantal leukocyten: dit cijfer kan oplopen tot 40 • 109 / l. In de gegevens van de algemene analyse van bloed, wordt een verschuiving van de leukocytformule naar links en hoge aantallen ESR geregistreerd.

buikvliesontsteking

Symptomen van peritonitis bij trombose van darmvaten manifesteren zich op een zeer eigenaardige manier: de spanning van de spieren van de voorste buikwand en het symptoom van Shchetkin worden vertraagd en het ontstekingsproces begint vanaf de bodem.

Ontwikkelde intestinale parese leidt tot het stoppen van diarree en afvalgassen.

Behandeling en prognose

Behandeling van mesenterische trombose kan alleen chirurgisch zijn, zelfs als de ziekte kan worden gediagnosticeerd in het stadium van ischemische laesie van een deel van de darmwand.

Afhankelijk van de resultaten van het onderzoek, kan de patiënt worden aangeboden:

• Emboliectomie (verwijdering van trombus);
• Reconstructieve chirurgie op de superieure mesenteriale arterie met implantatie van zijn stomp in de aorta;
• Verwijdering van een deel van de darm aangetast door gangreen.

Gecombineerde chirurgie, inclusief resectie van het necrotische gedeelte van de darm en kunststoffen, verhoogt de levenskansen van de patiënt aanzienlijk.

Helaas heeft de pathologie van darmvaten die in het artikel wordt beschreven nog steeds een zeer laag percentage overlevingsduur van de patiënt, zelfs na de operatie: driekwart van de patiënten sterft in de postoperatieve periode.

Een dergelijk hoog sterftecijfer is te wijten aan de moeilijkheid om de ziekte te diagnosticeren en een te late oproep aan specialisten voor hospitalisatie en behandeling.

nawoord

Patiënten die lang lijden aan vasculaire en hartaandoeningen moeten bijzonder alert zijn op hun gezondheid: de neiging tot vorming van bloedstolsels en het gevaar van hun scheiding verhogen de kans op ernstige complicaties en de dreiging van overlijden hierdoor aanzienlijk.

Het optreden van acute buikpijn is een reden voor onmiddellijke behandeling van specialisten en, indien nodig, voor dringende ziekenhuisopname met daaropvolgende behandeling.

We raden u aan om ook te lezen over de gevolgen van hepatische veneuze trombose.

Mesenterische schepen dit

Acute aandoeningen van de mesenterische bloedcirculatie worden voornamelijk waargenomen bij personen van middelbare en ouderdom. De belangrijkste soorten aandoeningen zijn embolie, arteriële trombose, veneuze trombose, niet-occlusief. Er zijn er drie en het verloop van de ziekte: 1) met daaropvolgende compensatie van de bloedstroom; 2) met daaropvolgende subcompensatie van de bloedstroom; 3) met decompensatie van de bloedstroom. In het geval van aandoeningen met decompensatie van de mesenteriale bloedcirculatie, wordt darminfarct gevormd.

Neocclusale aandoeningen van de mesenteriale bloedcirculatie treden op ter hoogte van het microcirculatoire bed van de darmwand en kunnen voorkomen in de Lone van acute intestinale infecties, shock, hartinfarct, etc. In sommige gevallen wordt een combinatie van occlusale en niet-occlusale mechanismen van stoornissen van de mesenterische circulatie waargenomen. Lokalisatie en uitgebreidheid van het darminfarct worden veroorzaakt door het type verminderde bloedstroom, het kaliber van het mesenteriale vat, het niveau van occlusie, de ontwikkeling van collaterale manieren om de bloedstroom te compenseren.

Met lokalisatie van occlusie in het bovenste segment van de superieure mesenteriale arterie ontwikkelt zich trombose van de gehele dunne en dikke darm naar rechts. Als de blokkade zich in het middelste of onderste segment van de ader bevindt, omvat de trombose het ileum en de blindedarm. Trombose van de inferieure mesenteriale slagader leidt vaak tot de nederlaag van de dikke darm en de sigmoïde colon. Trombose van het portaal en superieure mesenteriale ader gaat alleen gepaard met necrose van de dunne darm.

Het ziektebeeld van de ziekte is te wijten aan het stadium van de ziekte: Stadium I (ischemie) is reversibel en wordt gekenmerkt door reflex- en hemodynamische stoornissen; in fase II (infarct), intoxicatie en lokale veranderingen in de abdominale holte join; in stadium III (peritonitis) duidden op intoxicatie, hemodynamische stoornissen en peritoneale verschijnselen.

Angiografie met mesenteriale trombose

Volgens G.F. Lang (1957) en E.I. Chazova (1966), bij sommige patiënten vóór het begin van de ziekte, verschijnen voorlopers die lijken op een preinfarctiestaat. Gekenmerkt door aanvallen van acute pijn in de buik, die van tijd tot tijd optreedt als crises. Deze laatste ontwikkelen zich als gevolg van uitgesproken spasmen van de bloedvaten in de buikholte en de vorming van kleine bloedstolsels in hen. Een dergelijke "abdominale keelpijn", of "buikpad", is een voorloper van uitgebreide afsluiting van de mesenteriale vaten.

Het klinische beeld van trombose van de mesenteriale vaten hangt af van het kaliber en de lokalisatie van het afgesloten vat. De ziekte begint vaak acuut en verloopt snel, maar de geleidelijke ontwikkeling is ook mogelijk. Er is intense pijn in de buik, vaak ondraaglijk. De pijn is soms krampachtig, hij is vaak permanent. Lokalisatie van pijn is vaak onzeker. De ontwikkeling van arteriële trombose van de mesenteriale vaten vindt plaats binnen 1 dag.Veneuze trombose vormt langzamer - binnen 2-5 dagen.

Braken komt vrij vroeg. Op de 1e dag in het braaksel is zichtbare vermenging van gal zichtbaar. Later krijgt braken een ontlastingsgeur. Bij trombose van de superieure mesenteriale slagader is er een mengsel van bloed in het braaksel. Braken bij trombose van de mesenteriale vaten is echter niet zo frequent en overvloedig als bij door voedsel overgedragen ziekten; de ontlasting wordt vaak vloeibaar, vanwege de gewelddadige darmmotiliteit in de beginperiode van de ziekte.

In de 2e periode van de ziekte wordt diarree vervangen door obstipatie als gevolg van diepgaande destructieve veranderingen in de darmwand. Vaak is bij de trombose van de inferieure mesenteriale arterie in de ontlasting sprake van een mengsel van bloed, echter is massieve darmbloeding voor trombose van de mesenteriale vaten niet kenmerkend. Soms is tenesmus waar te nemen, wat vaak acute dysenterie simuleert. De opeenhoping van bloed in de darmlieren kan leiden tot het verschijnen van een pasta-achtige zwelling tussen de navel en de schaamstreek (een symptoom van Mondor).

Soms gaat het pijnsyndroom gepaard met de ontwikkeling van shock. Dit wordt vergemakkelijkt door de overdracht van een aanzienlijk deel van het bloed in de bloedvaten van de buikholte. Het gedrag van de patiënten is erg indicatief: ze schreeuwen van pijn, vragen om hulp, ze vinden geen plaats voor zichzelf. Bij onderzoek bleek de bleekheid van de huid, cyanose. Bij hoge occlusies van de superieure mesenteriale arterie neemt de slagaderdruk toe met 60-80 mm Hg. (een symptoom van Blinov), soms wordt bradycardie bepaald. In het stadium van het infarct wordt een afname van de buikpijn opgemerkt, het gedrag van patiënten wordt rustiger. Braken gaat door, alleen vloeibare ontlasting Bij de helft van de patiënten, de rest - constipatie.

De buik tijdens palpatie is matig gezwollen, mild, gevoeligheid is niet helder, spierbescherming is afwezig, het symptoom van Shchetkin is negatief, maar tegen deze achtergrond is er een snelle toename van leukocytose in perifeer bloed (20,0-40,0 * 10 9 / l). Een paar uur later, in overeenstemming met de zones van intestinaal infarct, verschijnt lokale pijn bij palpatie van de buik. Peritonitis ontwikkelt, die een aantal kenmerken heeft:

- later begin van spierbescherming;
- later optreden van het symptoom van Shchetkin;
- het ontstekingsproces begint meestal;
- diarree wordt vervangen door vertraagde ontlasting en gas als gevolg van intestinale parese.

Intestinale vasculaire mesotrombose: oorzaken, vormen, verloop, diagnose en therapie

Darmtumorale trombose is geen ziekte van jonge mensen, het treft mensen van middelbare en ouderdom. Dit wordt verklaard door het feit dat atherosclerotische veranderingen in de vaatwanden zich ontwikkelen en in het proces van het leven vorderen. Intestinaal infarct, acute arteriële of veneuze insufficiëntie - pathologische aandoeningen met verschillende etiologie en ontwikkelingsmechanismen, maar leidend tot acute circulatiestoornissen van het darmkanaal. De twee belangrijkste soorten stoornissen in de bloedtoevoer (arterieel en veneus) kunnen een gemengde vorm vormen, wat zich in bijzonder gevorderde gevallen voordoet.

Mislukte bloedtoevoer in de darmen

Regeling van de bloedtoevoer naar de buik

Bij mesenteriale trombose is in ongeveer 90% van de gevallen de superieure mesenteriale arterie die het grootste deel van de darm levert (de gehele dunne darm, de blinde, opgaande dubbelpunt, 2/3 van de transverse en hepatische hoek) gevoelig, daarom zijn de ernstigste schendingen dat. Het aandeel laesies van de inferieure mesenteriale arterie, dat 1/3 van de transversale dikke darm met bloed (links), de dalende colon en sigmoïde voorziet, is goed voor ongeveer 10%.

Acute mesenterische arteriële insufficiëntie (OMAN) kan van organische oorsprong zijn, leidend tot de overlapping van de grote bloedvaten, of functioneel zijn zonder lumenverandering.

In gevallen van organische laesies overlapt het lumen van de mesenteriale vaten in de eerste plaats en de oorzaak hiervan is verwondingen en embolie. Secundaire overlapping treedt op als gevolg van trombose, wat op zijn beurt het gevolg was van langdurige progressieve veranderingen in de vaatwand of daarbuiten.

De ernstigste vormen van verstoorde bloedtoevoer naar het darmkanaal zijn embolie en verwondingen van de mesenteriale vaten, wat wordt verklaard door het gebrek aan eerder voorbereide ontwikkelde collaterale bloedstroom en bijgevolg het gebrek aan compensatie voor verminderde hoofdbloedstroom.

Oorzaken van primaire schending van de arteriële bloedstroom

Oorzaken van embolie zijn direct gerelateerd aan hartaandoeningen:

• Mitralisklepstenose;
• Hartritmestoornis;
• Hart aneurysma;
• Myocardiaal infarct, waarbij de contractiliteit van de linker hartkamer duidelijk vermindert. Een embolus (bloedstolsel) wordt in dit geval gevormd als gevolg van verhoogde bloedstolling als gevolg van een schending van de bloedstroomsnelheid. Een bloedstolsel in de mesenteriale slagaders komt uit de aorta, maar soms kan het zich in het mesenteriale vat zelf vormen, hoewel zeer zelden.

Verwondingen van de mesenteriale slagaders kunnen leiden tot hun volledige breuk (een slag tegen de buik), wat resulteert in intima-schilfers, die op hun beurt het lumen volledig of kritisch kunnen blokkeren.

Secundaire overlapping van de mesenteriale slagaders

De oorzaken van secundaire mesenterische insufficiëntie zijn de volgende pathologische aandoeningen:

1. Stenose van atherosclerotische oorsprong (meestal) in de mond (de plaats van ontslag) van de slagaders, omdat een groot vat in een scherpe hoek van de aorta vertrekt, waardoor condities ontstaan ​​voor het optreden van turbulente bloedstromen. Met een scherpe afname van de bloedstroom, die optreedt wanneer de slagader met meer dan 2/3 (met een kritische indicator) vernauwt, is trombose van de mesenteriale bloedvaten mogelijk. Vergelijkbare gebeurtenissen doen zich voor wanneer een ruptuur of schade aan een atherosclerotische plaque met volledige obstructie (sluiting) van het vatlumen optreedt. Dit zal onvermijdelijk leiden tot necrose van de weefsels die dit vat van bloed voorziet, daarom neemt atherosclerose van de mesenteriale slagaders het grootste percentage van gevallen van vasculaire trombose van de darm aan;
2. Tumoren, beginselen van de stengel van het diafragma en vezels van de plexus coeliacus, die leiden tot compressie van de ader;
3. Val van hartactiviteit met een uitgesproken daling van de bloeddruk;
4. Operationele (met het oog op reconstructie) interventies op de aorta, waarvan de oorzaak het blokkade - overvalsyndroom was. Wanneer een bloedstolsel wordt verwijderd, begint het bloed met hoge snelheid in de onderste ledematen te stromen, gedeeltelijk voorbij de mesenteriale slagaders en op hetzelfde moment bloed naar de aorta te zuigen. Bij aandoeningen van de mesenteriale obstructie ontwikkelt zich meerdere trombose met intestinale necrose of een darminfarct met daaropvolgende perforatie, terwijl de rompstammen van de mesenteriale ader mogelijk niet worden trombosed.

De etiologische factoren van acute mesenteriale trombose van de darm, of beter gezegd, zijn slagaders, kunnen verschillen, maar het mechanisme voor de ontwikkeling van pathologische veranderingen is altijd hetzelfde - intestinale ischemie.

Vormen van intestinale ischemie

De kliniek van ischemie van de darm verschilt in 3 graden van ernst, die direct afhankelijk zijn van de diameter van de laesie van de hoofdslagaders en collaterale bloedstroom:

• Gedecompenseerde ischemie is de meest ernstige vorm van arteriële vasculaire laesie, waarbij onomkeerbare effecten snel kunnen optreden als de tijd verliest voor het herstellen van de bloedstroom. Het wordt gekenmerkt door absolute ischemie (decompensatie van de darmbloedvoorzieningstoornis) en vindt plaats in 2 fasen. Een tijdspanne van maximaal 2 uur wordt beschouwd als een fase van omkeerbare wijzigingen. Een fase van 4-6 uur is verre van altijd omkeerbaar, de prognose kan 's nachts ongunstig zijn, omdat na deze tijd onvermijdelijk gangreen van de darm of zijn deel optreedt en dan herstelt de herstelde bloedstroom het probleem niet;
• Sub-gecompenseerde overtreding van de bloedtoevoer naar de darm zorgt voor collaterale bloedstroom en in dit geval lijken de symptomen van intestinale trombose (de bloedvaten) op de chronische vorm van mesenteriale arteriële insufficiëntie;
• De gecompenseerde vorm is chronische intestinale ischemie, wanneer de collateralen volledig voor de belangrijkste bloedstroom zorgen.

Klinische manifestaties van intestinale trombose

Symptomen van intestinale trombose zijn afhankelijk van de hoogte van de overlapping van de mesenterica en van de vorm van ischemie:

1. Plotselinge en vrij intense pijn is het meest kenmerkend voor een sub-gecompenseerde vorm van ischemie, hoewel deze bij decompensatie van de bloedtoevoer ook optreedt, maar al snel zwakker wordt door de dood van zenuwuiteinden (in het gebied van de darmlaesie en in het mesenterium), die niet langer een signaal zijn van een ziek zijn in het lichaam (denkbeeldige verbetering) ;
2. Intoxicatie door gangreen is vooral kenmerkend voor gedecompenseerde ischemie en manifesteert zich als een filamenteuze puls, onstabiele arteriële druk, significante leukocytose en braken;
3. Verschijnselen van peritonitis (duidelijke spanning van de buikwand lijkt op een geperforeerde maagzweer) is het meest kenmerkend voor trombose van de dunne darm (superieure mesenteriale arterie) in het geval van gangreenontwikkeling en darmperforatie, wat vaak gebeurt tegen de achtergrond van gedecompenseerde en subgecompenseerde ischemie;
4. Het verdwijnen van darmmotiliteit (met intestinale necrose) is inherent aan gedecompenseerde ischemie, terwijl het bij subgecompenseerde integendeel integendeel een hoge activiteit en helderheid heeft;
5. Passage-stoornis (vaak dunne ontlasting) en darmkoliek vergezellen de gecompenseerde vorm, vermengd met bloed-subgecompenseerde ischemie. Vanwege het staken van de peristaltiek bij gedecompenseerde bloedtoevoeraandoeningen is een klysma nodig om de ontlasting (bloed in de ontlasting) te evalueren.

Opgemerkt moet worden dat het vóór de ontwikkeling van intestinale arteriële trombose mogelijk is om een ​​diagnose van acute mesenteriale arteriële insufficiëntie vast te stellen. De volgende symptomen kunnen wijzen op de "voorbereiding" van trombose van de mesenteriale vaten:

• Buikpijn die toeneemt na het eten of wandelen;
• Instabiele stoel (obstipatie, diarree, afwisseling);
• Gewichtsverlies (kan indirect wijzen op het beginnende stenoseproces aan de mond van de mesenteriale arterie).

Een embolie van de superieure mesenteriale arterie daarentegen wordt gekenmerkt door de afwezigheid van dit symptoomcomplex.

Diagnose van Mesotrombose

Met de juiste diagnostische benadering wordt niet alleen de definitie van de intestinale bloedtoevoerstoornis zelf gegeven, maar ook de redenen die ervoor hebben gezorgd. In dit verband speelt de verzameling van de geschiedenis, het bevragen van patiënten over het verloop van de ziekte een belangrijke rol. Het specificeren van het tijdstip van aanvang van pijn, hun intensiteit, de aard van de ontlasting kan de arts aanzienlijk helpen bij het kiezen van een chirurgische behandeling, omdat er nog geen ander alternatief is in het geval van mesotrombose.

Diagnostiek OMAN zorgt voor selectieve angiografie, waarmee u het niveau en de aard van de overlapping van de ader kunt bepalen, wat uiteraard ook belangrijk zal zijn voor spoedeisende zorg, in de vorm van chirurgische ingrepen.

De laparoscopische methode blijft nog steeds bepalend voor elk type acute chirurgische pathologie waar mesotrombose geen uitzondering is. Integendeel, met een gedecompenseerde circulatiestoornis heeft de chirurg slechts 2 uur beschikbaar, dus het is duidelijk dat het niet nodig is om uit te rekken met de diagnose. Met behulp van laparoscopie is het mogelijk om in korte tijd de aard van de nederlaag van het darmkanaal te verduidelijken.

Alleen radicale methode die niet kan worden uitgesteld.

Conservatieve behandeling van intestinale trombose, dat wil zeggen, de mesenteriale bloedvaten die hem voorzien van bloed, is onaanvaardbaar, maar de interstitiële insufficiëntie kan zich plotseling beginnen te ontwikkelen, wat altijd wordt verergerd door de totale spasmen van de bloedvaten die de ziekte vergezellen.

Met de actieve introductie van antispasmodica is het niet alleen mogelijk om het lijden van de patiënt te verlichten, maar ook om een ​​meer uitgesproken mate van ischemie over te dragen naar een minder ernstige. De progressie van mesotrombose leidt echter tot de overlapping van belangrijke collaterals, wat de conditie van de patiënt veel zwaarder maakt, omdat deze niet langer de bloedtoevoer compenseert. Als we van deze positie uitgaan, kan de overtreding van de bloedtoevoer naar de darmen in elk geval zijn eigen "verrassingen" hebben, die zeer significant de uitkomst van de chirurgische ingreep beïnvloeden.

Spoedeisende zorg in de vorm van chirurgische behandeling van mesenteriale trombose is de enige manier om een ​​mensenleven te redden, maar de algemene set van maatregelen voorziet in een intensieve pre-operatieve voorbereiding, die centrale hemodynamische aandoeningen corrigeert.

Chirurgie voor darmtrombose bestaat uit de vereiste componenten:

1. Onderzoek van de darm en palpatie van de mesenteriale vaten, te beginnen bij de mond;
2. Bepaling van de pulsatie in de mesenteriale slagaders aan de randen van de aangedane darm, waarbij in geval van twijfel de ontleding van het mesenterium als geschikt wordt beschouwd (bepaling van arteriële bloedingen).

De feitelijke liquidatie van OMAN kan de volgende methoden voor het uitvoeren van een operatie bevatten:

• Volledig herstel van de bloedstroom bij afwezigheid van darmnecrose;
• Verbetering van de toevoer van bloed naar de subcompensatiesite in geval van veranderingen van de darm;
• Resectie van de gemodificeerde darm.

Om de bloedtoevoer te verbeteren of te herstellen, wordt de reconstructie van de hoofdslagaders of embolectomie gebruikt, wat als een tamelijk effectieve methode wordt beschouwd. In dit geval kan de chirurg de embolus "begraven" met zijn eigen vingers.

emboloectomie voor mesotrombose

Reconstructieve chirurgie in de vorm van directe interventie op het gebied van stenose en trombose of het creëren van een shunt tussen de mesenteriale slagader en de aorta onder het niveau van stenose en trombose (minder traumatisch) wordt uitgevoerd in geval van blokkering van het lumen van de slagader door trombus en wordt uitgevoerd volgens noodindicaties. De gangreneus veranderde darm wordt afgesneden van gezond weefsel en wordt verwijderd, maar in dit geval is herstel van de bloedstroom belangrijk, omdat de arts, alleen beperkt tot resectie, altijd het risico loopt de patiënt te verliezen (deze situatie geeft tot 80% van de sterfgevallen).

Bovendien wordt in de postoperatieve periode, naast een reeks algemeen aanvaarde maatregelen, aan patiënten anticoagulantia (heparine) voorgeschreven. Als de bloedstroom echter niet wordt hersteld, wordt het noodzakelijk om hoge doses heparine te gebruiken. Dit heeft zoveel gevolgen als het falen van de anastomotische hechtingen, wat te wijten is aan het feit dat het niveau van fibrine sterk afneemt, met als taak het lijmen van het peritoneum.

Video: mesenterische ischemie - diagnose, verklaring en operatie

Mesenterische veneuze trombose en gemengde vorm van acute circulatiestoornissen

De oorzaak van acute mesenteriale veneuze insufficiëntie (OMVN) is meestal trombose van veneuze bloedvaten, waarbij een heel segment van het darmstelsel van de darm wordt gevangen. Dit komt meestal door een overmatige toename van de bloedstolling en verminderde perifere en centrale hemodynamica.

De kliniek met veneuze trombose van de darm heeft de volgende symptomen:

1. Uitgesproken pijnsyndroom, gelokaliseerd op een bepaalde plaats in de buik;
2. Veelvuldige, losse ontlasting vermengd met bloed of bloedmucus;
3. De fenomenen van peritonitis, verschijnen met de ontwikkeling van necrotische veranderingen van de darm.

De diagnose is gebaseerd op anamnese, klinische presentatie en laparoscopisch onderzoek.

De behandeling bestaat uit het verwijderen van de aangetaste darm in gezond weefsel.

De prognose van veneuze trombose is, in tegenstelling tot een schending van de arteriële bloedtoevoer, gunstig. Intestinale lussen, die nog steeds voorzien zijn van arterieel bloed, worden totaal zelden aangetast.

Een gemengde vorm, waarbij een trombose van het bloedvat gelijktijdig plaatsvindt in één deel van de darm, en een ader in de aderen, wordt als uiterst zeldzaam beschouwd in zijn zuivere vorm, die gewoonlijk tijdens een operatie wordt gedetecteerd.

Acute occlusie van de mesenteriale vaten

Acute occlusie van de mesenteriale vaten is een acute verslechtering van de bloedcirculatie in de mesenteriale vaten, leidend tot intestinale ischemie. De ziekte manifesteert zich door een scherpe, ondraaglijke pijn in de buik, braken en diarree met vermenging van bloed, een staat van shock. De diagnose van acute occlusie van de mesenteriale vaten wordt bepaald op basis van het klinische beeld, gegevens van selectieve angiografie, radiografie van de buikholte, laparoscopie. Acute occlusie van de mesenteriale bloedvaten vereist noodoperaties (embolus of trombo-endarterioectomie, resectie van de aangedane darm), preventie van peritonitis en herhaalde occlusies.

Acute occlusie van de mesenteriale vaten

Acute occlusie van de mesenteriale vaten is een dringende pathologie in gastro-enterologie, die het gevolg is van trombose of embolie van de bloedvaten van het mesenterium. Acute occlusie van de mesenteriale vaten komt tot uiting door een sterke verslechtering van de bloedcirculatie in de vasculaire gebieden proximaal en distaal van de plaats van obstructie, vergezeld door ernstige angiospasmen en extra trombusvorming, waardoor een acute voedingsstoornis en ischemische schade aan de darmwand optreedt. In de toekomst beginnen zich onomkeerbare destructieve veranderingen te ontwikkelen, een anemisch en hemorrhagisch infarct (necrose) van de darm wordt gevormd. Acute occlusie van de mesenteriale vaten wordt gekenmerkt door een extreem ernstig verloop en hoge sterfte.

Lokalisatie en omvang van ischemische laesies van de darm bij acute occlusie van mesenteriale vaten hangt af van het type en het niveau van de obstructie, de aanwezigheid van collaterale manieren om de bloedstroom te compenseren. In 90% van de gevallen is er occlusie van de hoofdstam of van een van de takken van de superieure mesenteriale arterie, waardoor de bloedtoevoer naar het spijsverteringskanaal in grotere mate wordt gewaarborgd. De inferieure mesenteriale arterie heeft goede collaterale verbindingen, daarom, wanneer deze wordt afgesloten, worden ernstige verstoringen van de mesenterische circulatie zelden waargenomen. Occlusie van de mesenteriale aderen komt minder vaak voor; een gemengde laesie van de mesenteriale arteriën en aders is ook mogelijk, waarbij acute occlusie van een van de bloedvaten wordt voorafgegaan door chronische obstructie van de andere.

Acute occlusie van de mesenteriale vaten komt voornamelijk voor bij mannen van 50 tot 60 jaar oud.

Oorzaken van acute occlusie van mesenteriale vaten

Acute occlusie van de mesenteriale vaten ontwikkelt zich als een complicatie van verschillende cardiovasculaire ziekten (atherosclerose, hartafwijkingen, systemische allergische vasculitis, reuma, hypertensie, abdominale aorta-aneurysma, aritmieën), eerdere operaties aan het hart en aorta, kwaadaardige tumoren en verwondingen.

Trombose en embolie zijn de directe oorzaak van acute occlusie van de mesenteriale vaten. Bij trombose wordt het lumen van de mesenteriale vaten geblokkeerd door een trombus die is gevormd als gevolg van veranderingen in de vaatwanden tegen de achtergrond van verhoogde bloedstolling en langzame bloedstroming (de pathogenetische triade van Vikhrov). Wanneer een embolie wordt waargenomen, wordt obstructie van de mesenteriale vaten met een deeltje van een tumorweefsel, een vreemd lichaam of een luchtbel die vanuit de primaire beschadigingsbron is gemigreerd met bloedstroming waargenomen.

Acute occlusie van de mesenteriale vaten kan optreden met compensatie, subcompensatie en decompensatie van de mesenteriale bloedstroom. Bij het compenseren van de mesenteriale bloedstroom (spontaan of onder invloed van conservatieve therapie) worden alle darmfuncties volledig hersteld. Subcompensatie van de mesenteriale bloedstroom als gevolg van onvoldoende bloedtoevoer kan leiden tot een aantal darmziekten: buikpad, ulceratieve enteritis en colitis, enz. Decompensatie van de mesenteriale bloedcirculatie veroorzaakt wijdverspreide etterachtige peritonitis en de ontwikkeling van ernstige abdominale sepsis.

Symptomen van acute occlusie van de mesenteriale vaten

Het klinische beeld van acute occlusie van de mesenteriale vaten kan worden voorafgegaan door precursoren van de ziekte, vergelijkbaar met de toestand van vóór het infarct - de zogenaamde "buikpad".

In de meeste gevallen heeft acute occlusie van de mesenteriale vaten een plotseling begin en in het stadium van ischemie (de eerste 6-12 uur) wordt gekenmerkt door ondraaglijke, krampende buikpijn. De patiënt is angstig, vindt geen plaats voor zichzelf, neemt een geforceerde houding aan met de benen naar de maag gebracht. Er zijn misselijkheid en braken met een mengsel van gal en bloed, later braken met een fecale geur, herhaalde vloeibare ontlasting met bloedbijmenging ("ischemische stoelgang").

Er is een scherpe bleekheid van de huid, cyanose, een shocktoestand, een bloeddrukstijging van 60-80 eenheden (een symptoom van Blinov), bradycardie. Acute occlusie van de mesenteriale vaten wordt gekenmerkt door een discrepantie tussen de ernst van de toestand van de patiënt en zijn onderzoeksgegevens: in de eerste uren blijft de buik zacht, de buikwand is betrokken bij de ademhaling, er is lichte pijn zonder symptomen van peritoneale irritatie.

In het stadium van het infarct (6-12 uur na het begin van acute occlusie van de mesenteriale vaten) nemen de pijnsensaties enigszins af, maar lokale pijn (in het gebied van de intestinale laesie) neemt de pijn toe tijdens palpatie, een testachtige zwelling (Mondor-symptoom) kan worden gevoeld, de toestand van de patiënt verslechtert. De evacuatiefunctie van de darm wordt gehandhaafd, de bloeddruk keert terug naar normaal en de polsslag neemt toe.

Het stadium van peritonitis begint na 18-36 uur vanaf het moment van acute occlusie van de mezentrale vaten, wordt gekenmerkt door een sterke verslechtering van de conditie: verhoogde pijn (vooral tijdens beweging), ernstige intoxicatie, tekenen van peritonitis, paralytische intestinale obstructie.

Diagnose van acute occlusie van mesenteriale vaten

Erkenning van acute occlusie van de mesenteriale vaten is gebaseerd op de analyse van het klinische beeld van de ziekte: acuut abdominaal pijnsyndroom, een voorgeschiedenis van hart- en vaatschade. Een belangrijke diagnostische waarde is de studie van coagulogram, het bepalen van het aantal bloedplaatjes, bloedcholesterol.

Bij een review radiografie van de buikholte wordt bepaald door pneumatisering van de darm, de aanwezigheid van horizontale niveaus van vocht in de buikholte. Een specifieke methode voor de diagnose van acute occlusie van mesenteriale vaten is selectieve mesentericografie, die de afwezigheid van bloedstroming in de romp en takken van de mesenterica-slagader in een vroeg stadium van de ziekte kan detecteren. Indien technisch mogelijk, wordt magnetische resonantie-angiografie van de mesenteriale vaten uitgevoerd.

Diagnostische laparoscopie stelt u in staat om veranderingen in de darm en buikholte te detecteren, de aanwezigheid van tekenen van anemisch en hemorragisch infarct van de darm. Acute occlusie van mesenteriale vaten is anders dan geperforeerde maag- en darmzweren, acute appendicitis, darmobstructie, acute pancreatitis en acute cholecystitis.

Behandeling van acute occlusie van mesenteriale vaten

In het geval van acute occlusie van de mesenteriale bloedvaten, wordt een noodoperatieve interventie getoond, waarvan het doel is om de darm te herzien, de levensvatbaarheid ervan te beoordelen, de belangrijkste mesenteriale vaten te herzien, de oorzaak van de vasculaire obstructie te verwijderen en de mesenteriale bloedstroom te herstellen, resectie van de necrotische darm, preventie van peritonitis.

Intestinale revascularisatie wordt uitgevoerd door indirecte embolus of trombo-endarterioectomie, in moeilijke gevallen wordt reconstructieve bypass-bypassoperatie uitgevoerd met behulp van vaatprothesen (prothetische bovenste mesenteriale arterie).

In het geval van necrose van de darm wordt revascularisatie aangevuld met gedeeltelijke of uitgebreide resectie van de getroffen gebieden van de darm en actieve nasointestinale drainage voor de behandeling van postoperatieve intestinale parese. Na 24-48 uur is het mogelijk om een ​​relaparotomie uit te voeren om de toestand van de buikholte te controleren of een vertraagde anastomose op te leggen.

Pre- en postoperatief management van de patiënt met acute occlusie van de mesenteriale vaten omvat de toediening van antitrombotische geneesmiddelen voor de preventie van re-embolie en retrombose; intensieve zorgmaatregelen om BCC te herstellen, intoxicatie te elimineren, de bloedstroom en het weefselmetabolisme te verbeteren, de hartactiviteit te stabiliseren. Antibacteriële therapie, drainage en sanatie van de buikholte worden uitgevoerd om gangreen en peritonitis te voorkomen.

Prognose en preventie van acute occlusie van mesenteriale vaten

Het herstel van de bloedstroom in de mesenteriale bloedvaten gedurende de eerste 4-6 uur (de 'gouden periode') kan een darminfarct voorkomen en de functie ervan herstellen. In de regel vindt chirurgie plaats in stadium II en III van acute occlusie van de mesenteriale bloedvaten, daarom bereikt het sterftecijfer na chirurgie 80-90%. De prognose verslechtert de aanwezigheid van de onderliggende ziekte, wat leidde tot een acute verslechtering van de mesenterische circulatie.

Preventie van acute occlusie van de mesenteriale vaten bestaat uit het tijdig elimineren van de potentiële bron van trombo-embolie, dat wil zeggen, de primaire ziekte (atherosclerose, atriale fibrillatie, reumatische hartziekte, aneurysma, enz.).

mesenteriale ischemie

Mesenterische ischemie (verminderde bloedtoevoer naar de darm als gevolg van onvoldoende bloedstroming door de bloedvaten van het mesenterium) geeft bijna altijd significante diagnostische problemen voor clinici. Ondanks de grote successen op het gebied van diagnostiek, waaronder computertomografie, digitale angiografie en angiografie met magnetische resonantie, is het erg moeilijk om mesenterische ischemie te diagnosticeren. De complexiteit van de diagnose is om verschillende redenen te verklaren. Mesenterische ischemie veroorzaakt bij slechts 1-2% van de patiënten een acute buik.

Het begin van de ziekte is meestal vrij onzeker. Patiënten hebben geen specifieke klachten, ze ervaren ongemak van onzekere aard of buikpijn zonder duidelijke lokalisatie. Bovendien hebben deze patiënten gewoonlijk voldoende ernstige cardiovasculaire ziekten van atherosclerotische oorsprong, die vaak resulteren in een acuut myocardiaal infarct, congestief hartfalen en atherosclerotische occlusieve vaatziekten in de eindfase. En tenslotte, tijdens een objectief onderzoek is het onmogelijk om de toestand van de mesenteriale circulatie te beoordelen.

Anatomie van de mesenterische circulatie

Alle mesenterische vaten zijn afkomstig van de abdominale aorta. Onmiddellijk onder de aortische opening van het diafragma, wijkt de coeliakie-ader af van de aorta (coeliakie, truncus celiacus). Drie grote takken wijken af ​​van de coeliakie, waarvan de eerste de linker maagslagader is (a. Gastrica sinistra). De tweede tak van de coeliakie is de gewone leverslagader (a. Hepatica cornmunis). De derde en grootste tak van de coeliakie is de miltarterie (a. Lienalis). Omdat de coeliakie zelf vrij kort is en zeer snel in takken is verdeeld, is de trombo-embolie van de coeliakie zelf buitengewoon zeldzaam. De tweede hoofdtak van de abdominale aorta is de superieure mesenteriale arterie (a. Mesenterica superior), die ongeveer 1-2 cm caudaal is ten opzichte van de co-arteritis op het niveau van het lichaam van de eerste lendewervel. Het eerste deel van de superieure mesenteriale slagader bevindt zich onmiddellijk achter de hals van de pancreas. Zodra een ader de alvleesklier verlaat, vertrekt de lagere pancreas-duodenale ader (a. Pancreatoduodenalis inferior) ervan - de belangrijkste bron van bloedvaten betrokken bij de vorming van de collaterale circulatie in de coeliakie. En tenslotte de derde, waarbij de laagste waarde in de vorming van mesenterische circulatie heeft, een tak van de abdominale aorta is de onderste mesenterische slagader (a. Mesenterica inferior), dat betrokken is bij bloedtoevoer naar het colon descendens en colon sigmoideum en geeft vaten anastomose met hypogastricus (of iliaca interna) vaten (en hypogasrticae of aa. iliacae internae) door de middelste en onderste rectale aderen (aa. rectales media en inferior).

Er zijn twee belangrijke collaterale vaten tussen de superieure en inferieure mesenteriale arteriën. De zogenaamde marginale (of terminale) slagader Drummond loopt parallel aan de mesenteriale rand van de linker colon en op het niveau van de milt buiging verbindt de linker tak van de midden colon arterie (a. Colica media) (middelste dikke darm slagader is een tak van de superieure mesenteriale arterie) met de opgaande tak de linker colon slagader (a. colica sinistra) (de linker colon slagader is een tak van de inferieure mesenteriale slagader). Het tweede belangrijke onderpand is de zogenaamde ingewikkelde mesenteriale slagader, die dichter bij de wortel van het mesenterium loopt en de linker tak van de arteria middle colonic rechtstreeks verbindt met de inferieure mesenteriale arterie.

Bijna al het veneuze bloed uit de darm stroomt in het poortadersysteem. De poortader wordt ongeveer op het niveau van het lichaam van de tweede lendewervel gevormd door de fusie van de superieure mesenterica (v. Mesenterica superior) en clesenomas (I. lienalis) aderen. De collaterale anastomosen tussen de drie beschreven vaten, die de mesenterische circulatie vormen, zijn zeer goed ontwikkeld, daarom vindt ischemische darmbeschadiging alleen plaats wanneer er complete atherosclerotische occlusie van ten minste twee of zelfs alle drie mesenteriale vaten is. Dit is niet van toepassing op mesenteriale bloedembolie, omdat in het geval van acute occlusie van bloedvaten met de embolie, de collaterale circulatie geen tijd heeft om zich te ontwikkelen. Zelfs in gevallen van acute embolie kan slechts één bloedvat ernstige darmischemie ontwikkelen.

Pathofysiologie van mesenterische ischemie

Al het bloed dat in het maag-darmkanaal wordt afgeleverd, wordt ongelijk verdeeld over de verschillende secties. De dunne darm per gewichtseenheid ontvangt ongeveer 1,5-2 maal meer bloed dan de dikke darm of maag. Ongeveer 70% van het bloed is betrokken bij de bloedtoevoer naar het slijmvlies en de submukeuze laag van de darm. In het slijmvlies valt ongeveer 50% van de totale bloedstroom op het oppervlak (ville) gebied - de belangrijkste plaats waar absorptieprocessen plaatsvinden. Wanneer de bloedtoevoer in de dunne darm plotseling afneemt, hebben de verschillende lagen van de darmwand hier op verschillende manieren last van. Een acute afname van de perfusiedruk, zoals bijvoorbeeld optreedt bij acute mesenteriale embolie, wordt gecompenseerd door lokale regulatiemechanismen, die tot op zekere hoogte de effecten van hypotensie verminderen, voornamelijk als gevolg van een afname in perifere weerstand. Dit beschermende zelfregulerende mechanisme leidt tot het feit dat met een matige bloeddrukdaling in de bloedvaten van het meshuis, de bloedcirculatie en metabolische processen in het darmslijmvlies slechts licht lijden. Met de progressie van ischemie, is er een herverdeling van de bloedstroom in de darmwand naar de maximaal mogelijke toevoer van mucosaal bloed, in het bijzonder, het belangrijkst, de wamvormige laag ervan. Vanuit het oogpunt van fysiologie heeft deze herverdeling van de bloedstroom in de darmwand een diepe betekenis, aangezien het intestinale slijmvlies de barrière is die zich bevindt tussen de enorme hoeveelheid bacteriën van de darminhoud en het bloed van de poortader.

Het slijmvlies van de darm is erg gevoelig voor ischemie en na ischemie met een duur van slechts 10 minuten worden veranderingen in cellen en weefsels al gedetecteerd door elektronenmicroscopie. Met lichtmicroscopie worden veranderingen in de histologische structuur van de darmwand gedetecteerd nadat de ischemie een uur aanhoudt. Ischemie van de darm met een duur van meer dan 30 minuten veroorzaakt vrij significante veranderingen in het slijmvlies.

Met de progressie van weefselischemie ontwikkelen zich bloedingen, wat leidt tot het optreden van klassieke tekenen van een darminfarct. De wand van de darm wordt gezwollen, doordrenkt met bloed, in het slijmvlies verschijnen gebieden van necrose, die uiteindelijk leidt tot de ontwikkeling van bacteriële peritonitis. Histologisch onderzoek in deze gevallen in de darmwand, hemorrhagische necrose en uitgesproken oedeem van de submucosale laag worden gedetecteerd. Wanneer de integriteit van het slijmvlies wordt aangetast, kunnen bacteriën doordringen in verschillende lagen van de darmwand en de lever binnendringen met bloed en verder in de systemische circulatie.

Klinische manifestaties van mesenterische ischemie

Momenteel worden vier verschillende soorten mesenterische ischemie beschreven: 1) mesenteriale slagaderembolie (embolie van de superieure mesenteriale slagader komt het vaakst voor in de klinische praktijk), 2) atherosclerotische occlusieslagaders van de mesenteriale slagaders, 3) niet-occlusieve intestinale ischemie en 4) veneuze infarcten. Het belangrijkste aspect voor de clinicus van mesenteriale ischemie is het feit dat het tijdens een objectief onderzoek in de meeste gevallen niet mogelijk is om significante tekenen van de ziekte aan te tonen of dat de gegevens die tijdens een objectief onderzoek zijn verkregen niet overeenkomen met het klinische beeld. In het klassieke klinische beeld van acute mesenterische ischemie kunnen patiënten geen plaats voor zichzelf vinden en in bed ineenkrimpen voor intense buikpijn in de aanwezigheid van een zachte maag en de afwezigheid van symptomen van peritonitis. Artsen die niet over voldoende klinische ervaring beschikken, kunnen dergelijke patiënten verdenken van simulatie of verergering.

In dergelijke situaties is een zorgvuldig verzamelde geschiedenis erg belangrijk. In gevallen waarin de patiënt chronische atriale fibrillatie heeft, een recent myocardiaal infarct of een langdurig ventriculair aneurysma, moet u allereerst nadenken over een mogelijke mesenteriale embolie. Bij het verzamelen van de geschiedenis, is het noodzakelijk om speciale aandacht te besteden aan mogelijke tekenen van mesenterische ischemie in het verleden. Dergelijke symptomen omvatten vage buikpijn, vooral geassocieerd met voedsel en in het bijzonder met de inname van zwaar verteerbaar voedsel. In het klassieke klinische beeld komt buikpijn ongeveer 2 uur na het eten voor. Vaak gaan episoden van mesenterische ischemie gepaard met braken of diarree, omdat de darm in de vroege stadia van de ziekte buitengewoon prikkelbaar is. Na enige tijd verdwijnt de darmperistaltiek en treedt een aandoening op die clinici de "stille buik" levendig noemen. De afwezigheid van peritonitis symptomen tijdens een objectief onderzoek van deze patiënten suggereert dat in de vroege stadia van mesenteriale ischemie, de penetratie van bacteriën in de darmwand leidt tot viscerale pijn, die klinisch wordt gemanifesteerd in de vorm van een onduidelijke aard en lokalisatie van pijn in de middelste delen van de buik. Het optreden van tekenen van irritatie van het pariëtale peritoneum is een laat symptoom van mesenterische ischemie en wordt vaak gedetecteerd bij reeds stervende patiënten.

Het vroegste laboratoriumbewijs voor mesenterische ischemie is vaak leukocytose. Door de opeenhoping van grote hoeveelheden vocht in de wand en in het lumen van de darm ontwikkelt de hemoconcentratie zich snel. Na hemorragieën in de darmwand neemt de hematocriet af en kan relatieve bloedarmoede optreden. Bij dergelijke patiënten komt metabole acidose meestal snel voor. Naarmate de progressie van ischemie en de ontwikkeling van verhoogde permeabiliteit van de darmwand amylase wordt geabsorbeerd vanuit het lumen, waardoor het gehalte aan amylase in het bloedserum toeneemt. Later, met de ontwikkeling van een darminfarct, neemt het niveau van andere enzymen - L-lactaat dehydrogenase (L-LDH), alanine aminotransferase (ALT), aspartaataminotransferase (ACT) en creatine lipostokinase (CPK) - significant toe.

Het is altijd nodig om een ​​radiografieoverzicht van de buik uit te voeren om andere oorzaken van acute buikpijn uit te sluiten. In het geval van mesenterische ischemie worden geen pathologische veranderingen op de beoordelingsröntgenfoto's gedetecteerd. Computertomografie van de buik in de vroege stadia van de ontwikkeling van mesenterische ischemie is meestal ook niet-informatief. Computertomografie met een contrastmiddel speelt echter een belangrijke rol bij de diagnose van zich ontwikkelende veneuze trombose. Angiografie is een zeer informatieve diagnostische studie bij patiënten met zich ontwikkelende mesenterische ischemie. Het is heel belangrijk dat zowel rechte als zijwaartse opnamen worden gemaakt. Angiografie laat bijna altijd toe om trombose van de mesenteriale vaten te detecteren. Trombose van de mesenteriale slagaders ontwikkelt zich voornamelijk op de plaatsen van hun ontlading vanuit de aorta en strekt zich distaal in een verschillende mate uit. Aan de andere kant verschijnt een embolie van de superieure mesenteriale slagader gewoonlijk in het gebied van de afvoer van zijn takken, vaak van invloed op de proximale vasculaire takken. Diffuse vernauwing van de takken van de superieure mesenteriale slagader geeft de ontwikkeling van niet-occlusieve darmischemie aan.

Embolie van de superieure mesenteriale arterie

Embolie van de superieure mesenteriale ader manifesteert zich door het acute begin van intense buikpijn, meestal gelokaliseerd in de navelstreek, maar soms in het rechter lagere kwadrant van de buik. De intensiteit van pijn komt vaak niet overeen met de gegevens verkregen uit een objectief onderzoek van deze patiënten. De buik tijdens palpatie blijft zacht, of er is slechts een lichte pijn en spanning van de spieren van de voorste buikwand. Peristaltiek van de darm is vaak gehoord. Patiënten met embolie van de superieure mesenteriale slagader hebben vaak last van misselijkheid, braken en vaak diarree. In de vroege stadia van de ziekte in de studie van ontlasting bleek een positieve reactie op verborgen bloed, hoewel een grote hoeveelheid bloed in de ontlasting, in de regel, niet gebeurt.

Met een zorgvuldige geschiedenis van de ziekte kan worden aangenomen dat de oorzaak van embolie. In de klassieke versie hebben dergelijke patiënten altijd tekenen van ziekten van het cardiovasculaire systeem, meestal atriale fibrillatie, recent myocardiaal infarct of reumatische hartklepaandoening. Met zorgvuldige voorgeschiedenis van niet-patiënten blijkt het zelden dat patiënten eerder emboli-episodes hadden, zowel in de vorm van beroertes als in de vorm van perifere arterieembolie. Bij angiografie bij patiënten met acute mesenteriale embolie blijkt meestal dat er geen embolus aan de basis van de superieure mesenteriale arterie is. Emboli vormen in de regel vullingsdefecten in de vorm van meniscus, gelokaliseerd ongeveer 6-8 cm distaal van de plaats van de afvoer van de superieure mesenteriale arterie vanuit de aorta. Met een dergelijke lokalisatie van de emboli wordt de bloedstroom in de proximale twee of drie jejunale takken behouden. Contrastmateriaal komt niet in de meer distale spiercellen, maar ook in de ileum- en koliektakken.

Treatment. Voor de behandeling van embolie van de superieure mesenteriale arterie is een groot aantal conservatieve behandelingsmethoden voorgesteld. Hoewel bij patiënten met een acuut embolie van de superieure mesenteriale arterie het gebruik van conservatieve behandelmethoden soms succesvol is, worden de beste resultaten nog steeds waargenomen bij chirurgische ingrepen. Na laparotomie opent de superieure mesenteriale slagader gewoonlijk in de transversale richting ter plaatse van zijn afscheiding uit de aorta achter de pancreas. Een embolectomie wordt uitgevoerd en nadat de bloedstroom door de superieure mesenteriale slagader is hersteld, wordt de dunne darm zorgvuldig onderzocht om de levensvatbaarheid ervan te bepalen. Om onomkeerbare ischemische veranderingen in de darmwand te identificeren, is een voldoende groot aantal verschillende testen voorgesteld. Meestal is dit de gebruikelijke inspectie van de darm, wat vaak voldoende is. De uiteindelijke conclusie over de toestand van de darmwand wordt uitgevoerd nadat de darm 30 minuten is verwarmd, hetzij door deze in de buikholte te laten zakken of door deze af te dekken met servetten die zijn bevochtigd met warme zoutoplossing. Als er tekenen van necrose zijn, wordt resectie van de darm uitgevoerd waarbij de end-to-end inter-intestinale anastomose wordt toegepast met een nietapparaat. Na de operatie wordt de patiënt naar de intensive care-afdeling en de intensive care gestuurd. Soms wordt bij patiënten die een resectie van de darm hebben ondergaan als gevolg van de necrose als gevolg van een acuut embolie van de superieure mesenteriale arterie, na 24 uur een tweede operatie uitgevoerd, om de anastomoseerde randen van de darm te onderzoeken en ervoor te zorgen dat ze levensvatbaar zijn. Sommige chirurgen tijdens de eerste operatie geven er de voorkeur aan geen inter-intestinale anastomose op te leggen, maar beide uiteinden van de darm worden gehecht met behulp van hechtinrichtingen. Tijdens de tweede operatie, in de aanwezigheid van een levensvatbare darm, wordt een inter-intestinale anastomose toegepast.

Er zijn verschillende redenen voor een vrij hoge mortaliteit na embolectomie van de superieure mesenteriale arterie. Dergelijke patiënten hebben vaak zeer ernstige hart- en vaatziekten die geen grote chirurgische ingrepen toelaten. Soms is de diagnose van embolie van de superieure mesenteriale arterie vertraagd, wat leidt tot de ontwikkeling van uitgebreide intestinale necrose. Systemische purulent-septische complicaties en enterale insufficiëntie als gevolg van resectie van een groot deel van de darm verergeren ook de toestand van patiënten en leiden vaak tot de dood.

Acute mesenteriale arteriële trombose

Acute arteriële ischemie van de dunne darm ontstaat meestal als gevolg van de vorming van een bloedstolsel op de plaats van uitstoting van de superieure mesenteriale arterie vanuit de aorta. Een bloedstolsel vormt zich in het middengedeelte van de abdominale aorta en strekt zich uit naar de opening van de superieure mesenteriale slagader, waardoor deze wordt geblokkeerd. Typisch duurt het tromboseproces tamelijk lang en strekt het niet alleen uit naar de superieure mesenterica, maar ook naar de inferieure mesenteriale arterie en coeliakie. Bij deze patiënten bestaat in de regel een kenmerkende geschiedenis van het vermoeden van de ontwikkeling van mesenterische ischemie. In dergelijke gevallen zijn de symptomen van de ziekte gewichtsverlies, buikpijn na het eten en ontlastingaandoeningen. Een objectief onderzoek van deze patiënten onthult het feit van peritoneale irritatie, wat de ontwikkeling van darmnecrose aangeeft en is meestal een laat symptoom van de ziekte. De beste diagnostische methode in dergelijke gevallen is angiografie. Zowel directe als laterale angiogrammen moeten zodanig worden uitgevoerd dat de 5-6 cm gebieden van de proximale bovenste en onderste mesenteriale aderen en de coeliacuslijn zichtbaar zijn. Vanwege de overvloedige collaterale circulatie, meestal tijdens angiografie, zijn verschillende niveaus van aangetaste bloedvaten zichtbaar. Als patiënten twee of drie mesenteriale bloedvaten hebben die niet betrokken zijn bij het pathologische proces, ontwikkelt zich in de meeste gevallen geen klinisch significante intestinale ischemie. De collaterale circulatie, met name de Drummond marginale ader of de ingewikkelde mesenteriale arterie, is duidelijk zichtbaar op de angiogrammen.

Chirurgische behandeling. Chirurgische interventie en herstel van de mesenterische circulatie bij patiënten met acute mesenteriale arterietrombose is de enige effectieve behandeling. De methode van chirurgische behandeling hangt af van de anatomische kenmerken van de patiënt, de grootte en distributie van de trombus. De operatie wordt uitgevoerd om de bloedsomloop in verschillende grote bloedvaten te herstellen. Als er tegelijkertijd een trombose is van de coeliakie en de superieure mesenteriale arterie, beveelt de auteur van dit hoofdstuk de bypass aan voor beide schepen. In dergelijke gevallen wordt meestal een arteriotomie gestart vanuit de aortawand, direct proximaal van de plaats van uitstoting van de coeliakieboomstam en gaat verder naar de coeliacusstam distaal ten opzichte van de verspreiding van een bloedstolsel. De proximale anastomose wordt op een zodanige manier gevormd dat de plaats van blokkade van de coeliakiepijp wordt omzeild. De distale anastomose wordt geplaatst tussen de vaatprothese en de mesenteriale slagader, meestal distaal van de pancreas. Het gebruik van een dergelijke operationele techniek stelt u in staat om de bloedsomloop in beide mesenteriale bloedvaten te herstellen door slechts twee vasculaire anastomosen aan te brengen. Een alternatieve methode is om een ​​anastomose toe te passen tussen de vaatprothese en de aorta onder de afvoer van de nierslagaders. De bloedtoevoer in het systeem van de coeliakiepijp wordt hersteld door een shunt op te leggen tussen de algemene lever- en superior mesenteriale bloedvaten.

Vaak, vanwege de aanwezigheid van gelijktijdige trombose van de abdominale aorta, beslist de chirurg alleen tijdens de operatie welke weg het beste is om de bloedsomloop in de belangrijkste mesenteriale vaten te herstellen, door te kiezen voor deze niet-standaardmethoden die het best geschikt zijn voor deze specifieke situatie. Na het herstel van de bloedcirculatie in de bloedvaten van het mesenterium, is het noodzakelijk om de dunne darm zorgvuldig te onderzoeken. In de aanwezigheid van necrotische gebieden wordt resectie van de darm uitgevoerd. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan om niet onmiddellijk de anastomose tussen de darmen op te leggen, maar om beide uiteinden van de darm met een hechtinrichting te hechten en na 24 uur om een ​​tweede operatie uit te voeren, waarbij in de afwezigheid van progressie van necrose van de darm interdinale anastomose wordt opgelegd. Als de diagnose onverwijld wordt gesteld en de operatie wordt uitgevoerd zelfs vóór het begin van onomkeerbare ischemische veranderingen in de darm, dan wordt na het herstel van de bloedsomloop een dergelijke darm snel roze en is het niet nodig om herhaalde operaties uit te voeren.

Niet-occlusief darminfarct

Niet-occlusieve ischemie van de darm met daaropvolgende necrose is een complicatie van shock, meestal cardiogeen, die zich ontwikkelt bij patiënten met acuut myocardiaal infarct, evenals met ernstige rechterkamerfalen en sepsis. De darmen reageren op hypotensie en een vermindering van de cardiale output met duidelijke vasoconstrictie. Als hypotensie lange tijd aanhoudt, kunnen onomkeerbare veranderingen in de darmwand optreden. Vasoconstrictie vindt plaats als gevolg van de alfa-adrenerge stimulatie tijdens de vasopressineafgifte of activering van het renine-angiotensinesysteem, evenals bij de introductie van digitalispreparaten. Lang bestaande vasoconstrictie leidt tot onomkeerbare veranderingen in de darmwand. Omdat intestinale ischemie optreedt op de achtergrond van een ernstige onderliggende ziekte, is de mortaliteit in deze pathologie zeer hoog. Angiografische tekenen van niet-occlusieve ischemie van de darm omvatten spasmen van de segmentale takken van de superieure mesenteriale arterie, die zowel lokaal als diffuus kunnen zijn. Als de diagnose van niet-occlusieve ischemie van de darm tijdig wordt gesteld, is het mogelijk een conservatieve behandeling uit te voeren, die bestaat uit de introductie van vasodilatorgeneesmiddelen via een katheter die is geïnstalleerd in de superieure mesenteriale arterie. Voor geneesmiddelen die een goed therapeutisch effect hebben, behoren papaverine en tolazoline. Het is noodzakelijk om de benoeming van digitalispreparaten te vermijden, omdat deze de ontwikkeling van vasoconstrictie van de mesenteriale vaten stimuleren. Patiënten met niet-occlusieve ischemie van de darmen moeten continu worden gecontroleerd. Chirurgische interventie is alleen geïndiceerd in gevallen waarin de symptomen van een acute buik verschijnen als gevolg van darmnecrose.

Mesenteriale veneuze trombose

Mesenteriale veneuze trombose ontwikkelt zich vaak bij patiënten met coagulopathie, bij coagulatiepathologie, bijvoorbeeld bij heparine-geïnduceerde bloedplaatjesaggregatie of bij patiënten met eiwit-C, eiwit-S en antitrombine III-deficiëntie. In de geschiedenis van dergelijke patiënten worden vaak episodes van tromboflebitis van de onderste ledematen opgemerkt. Diagnose van mesenteriale veneuze trombose kan worden uitgevoerd met behulp van contrast-computertomografie. Klinische symptomen van de ziekte zijn abrupte buikpijn van duistere aard en vage lokalisatie, opgezette buik, abnormale ontlasting, misselijkheid en soms milde koorts. Peristaltiek van de darm wordt vaak versterkt. Bij het uitvoeren van angiografie wordt reflux van het contrastmiddel in de aorta vaak opgemerkt vanwege een spasme van de superieure mesenteriale arterie, verlenging van de arteriële fase en intensieve onderdompeling van een verdikte darmwand met een contrastmiddel. De behandeling met de meeste voorkeur voor patiënten met mesenteriale veneuze trombose is intraveneuze heparine en met de ontwikkeling van complicaties zoals intestinale necrose - chirurgische behandeling.

Acute aandoeningen van de mesenterische bloedcirculatie zijn verdeeld in occlusieve en niet-occlusieve (Saveliev V.S., Spiridonov I.V., 1979).