Flebologie (behandeling van spataderen)

De aderen van de onderste ledematen zijn traditioneel verdeeld in diep, gelegen in de spiermassa onder de spierbundel en oppervlakkig, gelegen boven deze fascia. Oppervlakkige aders zijn intracutaan en subcutaan gelokaliseerd.

De structuur van het weefsel op de snede van het been.
1 - Leer; 2 - Subcutaan weefsel; 3 - Fasfolieplaat; 4 - Vezelige bruggen; 5 - Fasciaal geval van de vena saphena; 6 - Eigen fascia van het been; 7 - vena saphena; 8 - Communicatieve ader; 9 - Directe perforant; 10 - Indirecte perforeerader; 11 - Fasciaal geval van diepe vaten; 12 - Spieraders; 13 - Diepe aderen; 14 - Diepgaande slagader.

Oppervlakkige aders van de onderste ledematen hebben twee hoofdstammen: grote en kleine saphenous aderen.

De grote vena saphena (BPV) begint aan de binnenkant van de achterkant van de voet, waar deze de mediale regionale ader wordt genoemd, die zich anterieur uitstrekt van de mediale enkel tot de scheen, gelegen aan het voorste binnenoppervlak, en verder langs de dij tot aan het inguinale ligament. De structuur van de GSV op het dijbeen en de tibia is zeer variabel, evenals de structuur van het volledige veneuze systeem van het lichaam. Typen van de rompstructuur van de GSV op het dijbeen en onderbeen worden getoond in de figuren.

1 - Sapheno-femorale fistel; 2 - Oppervlakkige aderlijke omhulling iliacale botten; 3 - Anterieure zijdelingse instroom; 4 - Diepe ader van de dij; 5 - Femorale ader; 6 - Voorinstroom; 7 - Oppervlakkige lagere epigastrische ader; 8 - Mediane instroom posterior; 9 - Grote vena saphena; 10 - Posterieure envelopader; 11 - Plantaire aderlijke boog achteraan.

In het bovenste derde deel van de dij strekt een grote veneuze tak zich vaak lateraal uit vanaf de grote vena saphena - dit is de voorste extra vena saphena, die belangrijk kan zijn bij de ontwikkeling van recidiverende spataderen na chirurgische behandeling.

Locatie van de voorste extra vena saphena

De plaats waar de grote saphena in de diepe dijader valt, wordt de sapheno-femorale fistel genoemd. Het wordt gedefinieerd net onder het inguinale ligament en mediaal van de pulsatie van de femorale slagader.

Sapheno femorale anastomose
1 - Femorale zenuw; 2 - Buitenste uitwendige slagader; 3 - Grote vena saphena.

De kleine saphenous ader (MPV) begint aan de buitenzijde van de achterkant van de voet, waar het de laterale marginale ader wordt genoemd; stijgt van de laterale enkel naar het scheenbeen; bereikt de popliteale fossa, gelegen tussen de hoofden van de gastrocnemius. De MPV naar het middelste derde deel van het been gaat oppervlakkig, daarboven gaat het onder de fascia, waar het uitmondt in de knieholte in de knieholte, en een saphenous-popliteale fistel vormt. Spatadere transformatie ondergaat voornamelijk dat deel van de MPV, dat zich oppervlakkig bevindt.

1 - Posterior mediale ader van de dij; 2 - Wien Giacomini; 3 - Sapheno-poplicien fusie; 4 - Kleine vena saphena; 5 - Anterolateraal; 6 - posterolaterale stroming; 7 - Veneuze boog van de achterste voet.

De locatie van de sapheno-popliteale fistel is uiterst variabel, in sommige gevallen is hij afwezig, MPV stroomt niet in de knieholte.

In sommige gevallen wordt MPV gecommuniceerd met BPV via een schuine supra-fasciale ader (v. Giacomini).

Een andere zeer interessante veneuze massa is de zogenaamde laterale subcutane veneuze plexus, voor het eerst beschreven door Albanese (laterale plexus Albanese). Deze plexus is afkomstig van de perforerende aderen in het gebied van het externe hypnotische femur.

Schema van de subcutane laterale plexus.
1 - Femorale ader; 2 - Lagere longader; 3 - Perforanten.

Deze aderen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van telangiectasieën van de onderste ledematen, ze kunnen ook varicose-transformatie ondergaan zonder significante veranderingen in de GSV en MPV.

Zoals bekend, vindt de bloedtoevoer naar de onderste ledematen ten koste van de slagaders plaats, en ten minste twee van dezelfde aderen vergezellen elk van de hoofdslagaders, die de diepe aderen van de onderste ledematen zijn en beginnen met de plantaire digitale aders, die uitmonden in de plantaire middenvoetsaders, die verder in de diepe plantaire boog stromen.

Diagram van de veneuze pomp van de voet.
1 - Kleine vena saphena; 2 - Grote vena saphena; 3 - Anterior tibiale aderen; 4 - Latere tibiale aders; 5 - Veneuze boog van de achterste voet; 6 - Plantaire aderen; 7 - Veneuze plexus van de voet (Lezhar plexus).

Van daaruit komt het bloed de achterste tibiale aders binnen via de laterale en mediale plantaire aderen. De diepe aderen van de achterste voet beginnen met de middenvoets aderen van de voet, die in de dorsale aderboog van de voet stromen, van waaruit bloed de anterieure tibiale aders binnendringt. Op het niveau van het bovenste derde deel van het been vormen de voorste en achterste tibiale aderen, samenvoegend, een popliteale ader, die lateraal en iets achter de slagader met dezelfde naam ligt.

De structuur van het weefsel op de snede van het been.
1 - Oppervlakkige omhulling iliacale ader; 2 - externe uitwendige stroming van de grote vena saphena; 3 - Femorale ader; 4 - Diepe ader van de dij; 5 - Popliteal ader; 6 - Anterior popliteal instroom van de grote vena saphena; 7 - Tibiale aders aan de voorkant; 8 - Oppervlakkige lagere epigastrische ader; 9 - Buitenste externe ader; 10 - Latere mediale instroom van de grote vena saphena; 11 - Grote vena saphena; 12 - Gunter Perforant; 13 - Dodd Perforant; 14 - Boyd Perforant; 15 - Posterior arch vein (Leonardo); 16 - Perforatoraders van Kokket; 17 - Plantarisale veneuze boog achter.

In het gebied van de popliteale fossa stromen de kleine vena saphena en de aders van het kniegewricht in de ader van de knieholte. Vervolgens stijgt de knieholte op het dijbeen in het femorale-popliteale kanaal, al de dijader genoemd. De aderen rond het femur en de spiertakken komen de dijader binnen. De takken van de dijader ademen onderling sterk uiteen, met oppervlakkige, bekken-, obturatoraders. Boven het inguinale ligament ontvangt dit vat de epigastrische ader, de diepe ader die het iliacale bot omringt, en gaat over in de uitwendige iliacale ader, die zich bij het sacro-iliacale gewricht samenvoegt met de interne iliacale ader. Dit gebied van de ader bevat kleppen, in zeldzame gevallen, vouwen en zelfs septum, wat de frequente lokalisatie van trombose in dit gebied veroorzaakt.

De aderen in slechts het oppervlakkige of enige diepe netwerk zijn met elkaar verbonden door communicatieve aderen. De oppervlakkige en diepe systemen zijn verbonden door perforerende aderen die de fascia binnendringen.

Perforatoraders zijn onderverdeeld in direct en indirect. Rechte perforanten verbinden rechtstreeks de diepe en oppervlakkige aderen. Een typisch voorbeeld van een directe perforant is de sapheno-poplitual fistel. Er zijn weinig directe perforanten, deze zijn groot en bevinden zich voornamelijk in de distale delen van het uiteinde (Kocket-perforanten langs het mediale oppervlak van de tibia).

1 - Sapheno-femorale fistel; 2 - Perforant Gunter; 3 - Dodd Perforant; 4 - Boyd-perforanten; 5 - Kokket-perforanten.

Indirecte perforanten verbinden elke safena-ader met de spier, die op zijn beurt direct of indirect communiceert met de diepe ader. Er zijn veel indirecte perforators, meestal hebben ze een kleine diameter en bevinden ze zich in het gebied van de spiermassa. Alle perforanten, zowel direct als indirect, worden meestal niet geassocieerd met de hoofdader van de vena saphena, maar met een zijtak. Bijvoorbeeld, Kokket's perforerende aderen, gelegen op het binnenoppervlak van het scheenbeen en meestal aangetast door spataderen, verbinden niet de stam van de grote vena saphena, maar zijn achterste tak (de ader van Leonardo) met de diepe aderen. Onderrapportage van dit kenmerk is een frequente oorzaak van herhaling van de ziekte, ondanks het verwijderen van de romp van de grote vena saphena. Het totale aantal perforerende aderen is groter dan 100. De perforerende aderen van de dij zijn in de regel indirect, voornamelijk gelegen in het onderste en middelste derde deel van de dij en verbinden de grotere saphena en de dijader. Hun aantal loopt uiteen van 2 tot 4. De meest constant aangetroffen zijn grote perforerende aderen van Dodd en Gunter.

Het belangrijkste kenmerk van de veneuze bloedvaten is de aanwezigheid van kleppen erin, die zorgen voor een unidirectionele centripetale (van de periferie tot het midden) bloedstroom. Ze worden gevonden in de aderen van zowel de bovenste als de onderste ledematen. In het laatste geval is de rol van kleppen vooral belangrijk, omdat ze het mogelijk maken dat bloed de zwaartekracht overwint.

Fasen van de veneuze klep.
1 - klep gesloten; 2 - Klep open.

Ventielen van aderen zijn meestal bicuspide en hun verdeling in een of ander vaatsegment weerspiegelt de mate van functionele belasting. In de regel is het aantal kleppen maximaal in de distale uiteinden en neemt het geleidelijk af in de proximale richting. Bijvoorbeeld, in de inferieure vena cava en iliacale aders, is het klepapparaat meestal afwezig. In de gewone en oppervlakkige femorale aders varieert het aantal kleppen van 3 tot 5, en in de diepe ader van de dij bereikt het 4. In de ader van de knieholte zijn 2 kleppen gedefinieerd. De meest talrijke klepapparaten hebben diepe aders van het been. Dus, in de voorste tibiale en peroneale ader, worden 10-11 kleppen bepaald, in de achterste tibiale aders - 19-20. In de vena saphena worden 8-10 kleppen gedetecteerd, waarvan de detectiefrequentie toeneemt in de distale richting. Perforatoraders van het been en de dij bevatten gewoonlijk elk 2-3 kleppen. De uitzondering zijn de perforerende aderen van de voet, waarvan de overgrote meerderheid geen kleppen heeft.

De structuur van de klep diepe aderen door F.Vin.
A - Richting van terugstroming van bloed uit de flap; B - Vermindering van de kinetische energie van de bloedstroom door zijn "reflectie" vanaf de rand van de berg; B - Afvoer van de bloedstroom door de valveline ader; 1 - rand van de ader bovenaan; 2 - bovenaanzicht; 3 - Basis voor het bevestigen van de kleppen; 4 - Commissaris; 5 - Vrije rand van de vleugel; 6 - Plooien; 7 - Montage van de velg.

De kleppen van de veneuze kleppen bestaan ​​uit een bindweefselbasis, waarvan de kern de verdikking is van het binnenste elastische membraan. Het klepblad heeft twee oppervlakken (van de sinushuid en van de zijkant van het lumen van de ader), bedekt met endotheel. Aan de basis van de kleppen veranderen de gladde spiervezels die langs de as van het vat zijn gericht, van richting naar de dwarsrichting en vormen een cirkelvormige sluitspier. Een deel van de gladde spiervezels in verschillende waaiervormige bundels strekt zich uit tot de flappen van de klep, waardoor hun stroma wordt gevormd.

De veneuze klep heeft een vrij sterke structuur die bestand is tegen drukken tot 300 mmHg. Art. Desondanks stromen dunne kleploze zijrivieren in de sinussen van de kleppen van groot kaliber aders en voeren een dempingsfunctie uit (een deel van het bloed wordt er doorheen geloosd, wat leidt tot een afname van de druk over de klepbladen).

Aderen handen.
1 - externe jugular vein; 2 - Erectale ader; 3 - interne halsader; 4 - Subclavian ader; 5 - schouderader; 6 - Axillaire ader; 7 - Latere intercostale aderen; 8 - Schouderaders; 9 - Schouderhoofdader; 10 - Primaire ader; 11 - Straaladeren; 12 - elleboogaderen; 13 - Diep veneuze palmaire boog; 14 - Oppervlakkige veneuze palmaire boog; 15 - Palijn vingeraders.

Het veneuze systeem van de bovenste ledematen wordt weergegeven door oppervlakkige en diepe ader-systemen.

De oppervlakkige aderen bevinden zich subcutaan en worden voorgesteld door twee hoofdstammen - de brachiocefalische ader (vena cefalica) en de hoofdader (vena basilica).

Het diepe veneuze systeem wordt gevormd door gepaarde aders die de aderen met dezelfde naam vergezellen - radiaal, ulnair, brachiaal. Axillaire ader - ongepaard.

Heel vaak heeft het oppervlakkige veneuze systeem een ​​losse structuur en is het niet mogelijk om de hoofdstammen te isoleren. De schouderader is afkomstig van het buitenoppervlak van de hand, loopt langs het buitenoppervlak van de onderarm en schouder en stroomt in de okselader in het bovenste derde deel van de schouder.

De hoofdader gaat langs het binnenoppervlak van de onderarm van de hand naar de axillaire fossa. Een kenmerk van deze ader is dat het op de rand van het onderste en middelste derde deel van de schouder onder de fascia duikt vanuit de subcutane positie en ontoegankelijk wordt voor lekke banden in deze lokalisatie. De hoofdader stroomt in de brachiale ader.

V. intermedia cubiti, een intermediaire ader van de elleboog, is een schuin gelegen anastomose die het v ellebooggebied met elkaar verbindt. basiliek en v. cephalica. V. intermedia cubiti is van groot praktisch belang, omdat het dient als een plaats voor intraveneuze infusies van medicinale stoffen, bloedtransfusie en voor laboratoriumonderzoek.

Naar analogie van de aderen van de onderste ledematen zijn de oppervlakkige aderen onderling verbonden door een breed netwerk van communicerende aderen met een kleine diameter. Ook in de oppervlakkige en diepe aders van de handen zijn er kleppen, maar hun aantal is veel kleiner, en de fysiologische belasting op het kleptoestel is veel lager in vergelijking met de onderste ledematen.

In de regel zijn de aderen van de handen niet vatbaar voor spatwaterverwijding, met uitzondering van post-traumatische veranderingen, de aanwezigheid van arterioveneuze fistels, inclusief tijdens de vorming van arterioveneuze fistels voor hemodialyse bij patiënten met chronisch nierfalen.

Chirurgie voor spataderen van de kleine saphena

Indicaties voor operaties aan aderen in het bekken van de kleine vena saphena komen in de flebologische praktijk veel minder vaak voor dan in het bekken van de grote vena saphena. Ten eerste is de sapheno-popliteale fistel afwezig in bijna een derde van de mensen, en ten tweede, de locatie van de korte safena tussen de fasciale bladen, die een extra kader creëren, beschermt het tegen uitzetting. Ondertussen, als een echografisch onderzoek een falen van de osteale klep en bloedterugvloeiing langs de stam van de kleine vena saphena aantoonde, wordt de eliminatie ervan ook getoond als in de pathologie van de kleppen van de romp van de grote vena saphena. Het afbinden van insolvente perforerende aderen die in verbinding staan ​​met de stam of zijrivieren van de kleine safena is ook vereist.

Als voorbereiding op een operatie aan de aders in het bekken van de grote aderlijke sfincterader, worden markeringen van de romp en zijrivieren van de kleine saphena en perforerende aderen van het achterste oppervlak van de tibia uitgevoerd. Het wordt uitgevoerd met behulp van palpatie en ultrasone duplex-scangegevens. Gezien de aanzienlijke variabiliteit van de sapheno-popliteale anastomose, stelt de exacte bepaling van zijn positie vóór de operatie u in staat om een ​​kleine toegang tot zijn zoekopdracht te maken en deze snel te selecteren.

KEUZE VAN VOLUME VAN OPERATIONELE INTERVENTIE

Het volume van de operatie aan de aderen in het bekken van de kleine aderen is afhankelijk van de aanwezigheid van bloedterugvloeiing langs de stam, die minder vaak voorkomt dan in de grote vena saphena. Daarom, na het kleden van de mond van een korte safena, kan de romp worden achtergelaten of verwijderd, en nog beter, de scleroobliteratie van zijn proximale deel.

Insolvent perforerende aderen zijn vastgebonden. Instroom kan worden geëlimineerd met behulp van mini-phlebectomy of worden achtergelaten voor postoperatieve sclerotherapie, zodat er geen littekens zijn van venectomie op het achterste oppervlak van de tibia, waardoor de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk wordt verminderd.

ACTIVITEITEN INZAKE SAFENA-POPULAIRE BEHANDELING

Wat is de naam van de operatie voor sapheno-poplitealnoe fistels?

Tegenwoordig wordt ingreep aan de mond van de kleine vena saphena ook wel crosssectomie genoemd, maar in tegenstelling tot chirurgie in de liesstreek wordt dit soms 'lagere of distale kruisbeschikking' genoemd. Dan moet de afbinding van de grote vena saphena de "superieure of proximale crosssectomie" worden genoemd. Eerder bestond er geen speciale naam voor deze interventie.

Welke kenmerken van safeno-populiteale fistels moeten door de chirurg in overweging worden genomen?

Net als bij de ingreep van de aderen in de grote safena-ader (lange safena), is de indicatie voor het aankleden van de kleine vena saphena (korte safena) het falen van zijn restklep, dat wil zeggen de klep op de kruising van dit vat met de knieholte en de romp terugvloeit. De variabiliteit van anatomische en topografische gegevens v. saphena parva maakt de diagnose van deze pathologie, en daarmee de bepaling van indicaties voor chirurgie, onvoorspelbaar en best uitdagend. Laten we stilstaan ​​bij deze functies.

De meest obscure aan veel chirurgen is het feit dat de meeste mensen geen sapheno-popliteale anastomose hebben. Slechts bij ongeveer 1 op de 3 personen heeft de kleine vena saphena een verband met de knieholte. Tegelijkertijd is er geen permanente lokalisatie van de anastomose: meestal wordt deze gevormd ter hoogte van de opening van het kniegewricht, maar deze kan proximaal zijn (de maximale afstand was 8 cm boven de gleuf) en distaal. Een korte safena kan niet alleen vanaf de achterkant, maar ook vanaf de zijkant in de knieholte stromen. Maar het meest verrassende is zijn samenvloeiing in een van de sural aderen of de ontdekking van zijn twee boodschappen, zowel met de popliteal als met de sural aderen.

Een ander kenmerk van de kleine saphena is dat deze niet eindigt in het popliteale gebied, maar in de proximale richting blijft. Deze voortzetting staat bekend als de "Giakomini ader", die niet alleen kan anomaliseren met de subfasciale aderen, maar ook met de oppervlakkige. We hebben niet eens waargenomen hoe de vagina van Giakomini een instroom was van een grote onderhuidse yen en er bloed uit kreeg. Tegelijkertijd kan de sapheno-popliteale fistel een kleine saphena zijn, die de knieholte omzeilt en stijgt op de dij naar de grote vena saphena. De waarnemingen waren vrij zeldzaam, maar verrassend, wanneer er 2 bloedrefluxen waren: van lange safena tot kort in Giakomini's ader en door een incompetente sapheno-poplitische anastomose. Met echografie kregen we verschillende keren de afvoer van bloed naar de kleine ader uit de suralader. In dit geval was de laatste zowel rijk als met onvoldoende kleppen.

Wenen Giakomini kan in eender welke subfasciale ader op de dij door een raam in de fascia stromen. En deze verbinding kan, net als elke andere perforerende ader van de onderste extremiteit, de inconsistentie van de klep ervan aantonen, of volledig capabel zijn.

De bovenstaande gegevens wijzen erop dat de loutere aanwezigheid van spataderen op het achterste oppervlak van de tibia niet kan worden beschouwd als een indicatie voor een operatie aan de romp van de kleine vena saphena. Zelfs zijn palpatie in het popliteale gebied kan alleen dienen als een reden om de toestand van de sapheno-poplitealnaya fistel verder te verduidelijken, en niet een aanwijzing voor ingrijpen daarop.

De optimale methode voor het diagnosticeren van de functie van het mondgedeelte van de korte safena is ultrasoon duplex scannen. Met deze methode kun je de klepstoring van de fistel en de romp identificeren, en nog belangrijker - om de exacte locatie van de fistel te vinden en te bepalen waar en hoe de kleine ader uit de sfinx valt. In het bijzonder was het alleen mogelijk om de samenvloeiing van safena in de suralader te zien door middel van echoscopie. Hetzelfde kan gezegd worden over de geest van Giakomini. De bovenstaande kenmerken van de structuur en lokalisatie van de kleine vena saphena zijn gebaseerd op de resultaten van meer dan 3000 studies, waardoor we niet aan hun waarheid kunnen twijfelen.

Hoe wordt een lagere doorsnede uitgevoerd?

In de literatuur zijn er verschillende benaderingen voor het uitvoeren van een operatie op de sapheno-poplitealnoe fistel. Allemaal werden ze uitgevonden met twee doelen: 1 (primair) - om het zoeken naar anastomose te faciliteren, en 2 (extra) - om een ​​ongecompliceerde wondgenezing en een onopvallend litteken te verkrijgen.

Met behulp van echografie duplex scannen, hebben we een nauwkeurige pre-operatieve diagnose van de lokalisatie van de sapheno-popliteale anastomose, dus het eerste doel verliest zijn betekenis. Er rest nog de tweede, die vandaag, in het tijdperk van het minimaal invasieve principe van de behandeling van een ziekte, urgenter wordt.

Dus, als u de gegevens van echografie hebt, dan kunt u altijd de dwarse toegang van een kleine lengte (2-3 cm) gebruiken. Wanneer de anastomose zich ter hoogte van de spleet van het kniegewricht bevindt, moet de incisie door de huidplooi passeren, waardoor deze de meest cosmetische is. Een andere locatie van de mond van een kleine subcutane yen maakt het nodig om de incisie boven of onder het eerste niveau te verschuiven.

Omdat de kleine vena saphena in het popliteale gebied zich onder de fascia bevindt, is het na dissectie van de huid noodzakelijk om de wondranden te scheiden en duidelijk het fascia aan de onderkant te zien, die ook in de dwarsrichting moet worden gesneden. Plaats de haken onder de fasciale bloembladen en til ze op. Klem op het vetweefsel en zoek de muur van de korte safena. Grijp de muur met een clip, trek hem omhoog en markeer hem rond de omtrek. Snijd het vrije deel van het vat tussen de twee klemmen door. Het proximale uiteinde selecteert zorgvuldig en zorgvuldig de plaats van zijn samenvloeiing in de diepe ader. Omdat u preoperatieve informatie hebt over waar de kleine ader uit saphena stroomt, kunt u gemakkelijk stoppen wanneer u het verwachte bloedvat ziet.

Laten we enkele situaties onderzoeken.

De eerste - safena sluit aan op de knieholte. Deze anastomose is behoorlijk diep gelegd en het is bijna onmogelijk om de plek waar de safena van alle kanten naar binnen stroomt te inspecteren vanaf een kleine toegang. Laat daarom de wand van de ader naar u toe in de proximale richting los totdat u de ader van Giakomini vindt, ga eromheen rond de omtrek en trek weg tussen de twee klemmen. Steek je vinger onder de saffen en kies domweg de onderste muur totdat je voelt dat je vinger rust tegen een verticaal obstakel. Dit is de plaats van de anastomose - een strakke wand van de knieholte. Plaats een dissector op de beschermer proximaal van het geïdentificeerde obstakel en bind de ader onder de klem. Verplaats de dissector distaal om te beveiligen en koppel hem opnieuw. Verbreek daarna de safen over de tweede ligatuur.

De tweede - de safena is verbonden met de sural ader en de gemeenschappelijke stam van beide aderen valt in de knieholte. Tot voor kort waren er geen betrouwbare gegevens over de vraag of het mogelijk is om een ​​insolvabele suralader te verbinden en of dit de uitstroom van bloed uit de plas niet zal verstoren. Het lijkt onveilig om de bloedstroom door de suralader te stoppen, dus hebben we de safen herhaaldelijk op de kruising met de sural ader vastgemaakt en de sural-popliteale anastomose behouden. Tegelijkertijd werd de geest van Giakomini noodzakelijk verbonden. Lange termijn resultaten waren goed.

Dus, in tegenstelling tot de bovenste kruisbesnoeiing, is het werk met de mond van een korte safena meer divers. Het hangt af van de variabiliteit van de mond van de mond van de kleine vena saphena. De nauwkeurigheid van pre-operatieve diagnose is uiterst belangrijk, omdat u hiermee een ingreep kunt doen vanaf een kleine incisie, fouten kunt voorkomen en maximale efficiëntie kunt bereiken.

ACTIVITEITEN OP DE STAAF IS EEN KLEINE ONDERWORPEN WENING

Wat te doen met de stam van de kleine saphena?

De stam van de kleine saphena kan volledig of gedeeltelijk worden verwijderd, maar intraoperatieve scleroobliteratie kan ook worden uitgevoerd.

Het strippen van de hele vena saphena is een traumatische interventie. Gegeven dat de diameter van deze ader beduidend minder is dan de diameter van de grote vena saphena, en plastische compressie van het onderbeen vrij eenvoudig uit te voeren en effectief is, heeft intraoperatieve scleroobliteratie van de stengel van de korte safena de voorkeur. Wanneer ofwel grote perforerende aders met inconsistente kleppen of variërende verwijde instromen in de kleine vena saphena terechtkomen, is de combinatie van gedeeltelijke strippen en stengelscleroobliteratie de voorkeursmethode.

Meestal bevinden zich in het middelste derde deel van het been perforerende aderen en grote zijrivieren in het bekken van de kleine vena safena, waar deze schepen met nauwkeurige pre-operatieve diagnose kunnen worden geïdentificeerd en gescheiden via een toegangslengte van niet meer dan 2 cm. In dezelfde wond kunt u de stengel van de safen passeren en in beide richtingen invoeren strippende sondes of sclerotherapie-katheters. Vaak verdwijnt de stam distaal van de bovengenoemde zijrivieren en perforerende aderen scherp, zodat de noodzaak voor verwijdering verdwijnt.

Hoe intraoperatieve stam sclero-obliteratie van de kleine vena saphena uitvoeren?

Net als bij de operatie op de grote vena saphena, moet na het uitvoeren van een kruisbesmetting een katheter in de romp van een korte safena worden ingebracht. Er zijn twee manieren: antegrade en retrograde. Analyse van echografie toont aan dat hartklepfalen van de hele kleine saphena (situatie 1) uiterst zeldzaam is (ongeveer 5-7%). De heersende foto (situatie 2), die we hierboven beschreven hebben: reflux langs de stam ongeveer naar het midden, en de distale stam is smal en de kleppen daarin zijn functioneel vol.

Als uw patiënt situatie 1 heeft, kunt u proberen de katheter retrograde in te brengen door de opening van de safena in de knieholte, door de klem te verwijderen. Nadat de katheter zich in het begingedeelte van de saphena posterior van de laterale enkel bevindt, wat visueel wordt bepaald, aangezien hier de stam onder een vrij dunne huid ligt, plaatst de assistent een vinger op de ader met de katheter. Je trekt de katheter naar je toe zodat deze onder de vinger uit gaat en de assistent drukt het vat zo dat het medicijn dat je binnengaat niet afdaalt in de aderen van de voet. Voordat u de flebosclerose-substantie introduceert, plaatst u de gaasroller langs de stam van de kleine safena en drukt de assistent erop met een kracht om het bloedvat uit het bloed te bevrijden. Begin met het trekken aan de katheter terwijl u de oplossing infundeert. Handcompressie wordt uitgevoerd totdat een elastisch verband wordt aangebracht.

In situatie 1 is het echter niet altijd mogelijk om de katheter retrograde in te brengen tot het niveau van de enkel. Dan is het noodzakelijk om een ​​inkeping te maken boven de saphena in de fossa van de laterale oksel van de oksel, het vat tussen de twee klemmen te selecteren en over te steken en in de antegrade richting de katheter binnen te gaan voordat het in de ader verschijnt die in het popliteale gebied is bevestigd, dat u met uw vinger kunt zien of voelen onder de ader. Verband over de katheter over de katheter en hecht de wond in het popliteale gebied. Vervolgens bloed uit de romp verdrijven, een gaasrol langs de markeringslijn op de huid leggen en deze met uw handen samenpersen. Trek de katheter langzaam uit de ader terwijl het vat van binnenuit wordt geïrrigeerd met het medicijn. Je knoopt de safen vast en je naait de naad vast of lijmt hem. Trek een elastisch verband aan.

In situatie 2 moet je het medicijn alleen binnengaan in de proximale helft van de kleine ader. Als u geen incisie in het middelste derde deel van het been hebt gemaakt om de perforerende of zijribben aan te kleden, kunt u proberen de katheter retrograde in te brengen. Toen dit gedaan was, klemde de assistent de projectie van de korte safena distaal ten opzichte van de katheter vast om te voorkomen dat het medicijn retrograd zou stromen, drukt het vat en drukt erop terwijl u, terwijl u de katheter trekt, de ader met oplossing bevloeit. Bind de safen vast, naai een wond in het popliteal gebied en breng een elastisch verband aan.

Als het je niet lukt om de katheter retrograde in te brengen, dan heb je maar één uitweg: maak een kleine incisie in het midden van het onderbeen boven de stam van de kleine ader uit de vena op de plaats waar het gemarkeerd is met een marker vóór de operatie, vind het, steek het over en rol het proximale segment antegraal. Bind het distale uiteinde van de ader. Nadat u hebt gecontroleerd of de katheter zich aan de monding van de saphena bevindt, vult u de ader opnieuw in en hecht u de wond na een kruisectomie. De assistent voert de compressie uit en u trekt de katheter retrograde en injecteert het medicijn. Naai de distale wond op. Trek een elastisch verband aan.

Als u, met situatie 2, al een incisie in het midden van de kuit hebt gemaakt om de perforerende ader of varicose-stroom aan te passen, gebruik dan de beschikbare toegang voor katheterisatie van de romp van een klein subcutaan schuim in de antegrade richting. Zoek het veilig, steek het over, knoop het distale uiteinde vast en ga de katheter in de proximale. Na het bepalen van zijn locatie in het popliteale gebied, bind hier de yen vast, naai de wond dicht. De assistent plaatst het kussen en drukt op de romp en u gaat door met het vooruit bewegen van de katheter, terwijl tegelijkertijd een oplossing van flebosclerosant wordt geïntroduceerd. Handmatige compressie, zoals altijd, moet worden uitgevoerd voordat het elastische verband wordt aangebracht.

Hoe een kleine saphenous ader te strippen?

De noodzaak voor het strippen van een kleine saphena in onze tijd ontstaat als de chirurg niet de vaardigheid heeft om intraoperatieve sclerotherapie uit te voeren, of de patiënt eerder tromboflebitis heeft gehad, waarna post-trombotische veranderingen in het vat de effectiviteit van sclero-obliteratie twijfelachtig maken.

Afhankelijk van de lengte van de valvulaire insufficiëntie van de kleine vena saphena, kan worden aangetoond dat deze helemaal is verwijderd of alleen de proximale helft.

In het eerste geval is het, vanwege de grote moeilijkheid van retrograde injectie van de sonde langs de romp van een korte safena over de gehele lengte, beter om de antegrade methode te gebruiken. Om dit te doen, maakt u een incisie van de huid 1-1,5 cm lang vanaf de laterale enkel en verdunt u de randen van de wond tijdens het optillen. Op de bodem van de wond zichtbare ader. De kleine vena saphenus onderscheidt zich door een witachtige tint van de muurkleur, vrij dicht. De zijrivieren van de saphenen zijn in de regel blauwachtig en hebben verdunde muren. Een extra richtlijn is de zenuw naast de stam. Nadat u een ader hebt bepaald, neemt u de bovenwand met een klem en trekt u de ader omhoog, draait u er vanaf alle kanten omheen, brengt u twee klemmen aan en knipt u het bloedvat ertussen. Bind het distale uiteinde, neem de randen van de proximaal met klemmen en open het lumen waarin u de venextractor betreedt en duw deze voorzichtig naar de incisie in het popliteale gebied waar het uiteinde van de kleine ader op de klem achterblijft. Verwijder de klem, verwijder de sonde uit de ader en bevestig deze met een touwtje aan de sonde. Dompel de venextractor in de wond en breng huidhechtingen aan. Je begint de venextractor in de richting van de antegrade te trekken. Om te voorkomen dat de hematomen van de zijrivieren afbreken wanneer de stam van de kleine vena saphena wordt verwijderd, bepaalt u de laatste door de verschijning van huidplooien en plooien en naait u ze met een tijdelijke ligatuur of drukt u de assistent omlaag totdat het elastische verband is aangebracht. Na het verwijderen van de sonde met de ader, lijm de wond over de enkel.

Wanneer indicaties alleen de proximale helft van de kleine vena saphena moeten verwijderen, kunt u proberen om de sonde retrograde in te voeren. Als dit lukt, voel dan voor het einde van de venextractor en maak een longitudinale incisie van 1-1,5 cm erboven. Los de randen van de wond op en zoek de fascia. Ontleed het ook in de lengterichting en selecteer het schuim met een sonde in het lumen. Trek de sonde omhoog om de ader los te maken en ontleed het vat tussen de twee klemmen. Bind het distale uiteinde van de safena en haal de sonde door de proximale lead uit het vat en bind de ader aan de sonde. Doop de sonde in de wond en naai hem. Trek de sonde met de hand aan en knijp de uitgerekte zijrivieren door de huid, of laat de assistent ze indrukken. Na het verwijderen van de ader op de sonde, naai de wond na een kruis-ectomie en verband het been.

Retrograde sonde-inbrenging is echter vrij zeldzaam. Dan moet je een antegrade introductie doen. Maak hiervoor een lengtedoorsnede in het midden van het achteroppervlak van het scheenbeen (in de holte tussen de buikspieren van de gastrocnemius). Snijd door de oppervlakkige plaat van de fascia en vind de stam van de kleine vena saphena tussen de vellen. Selecteer het. Steek de ader tussen de twee clips door en maak het distale uiteinde vast. Pak het proximale uiteinde op de 2-3 mini-clips en open deze. Steek de sonde in het lumen en geef deze door aan de ader in de wond na crosssectomie. Verwijder de klem uit deze ader en haal de sonde uit het vat. Bind een ader aan de sonde en duik diep in de wond, die u vervolgens naait. Een sonde met een ader wordt uitgetrokken en drukt of stretcht de gespannen zijrivieren door de huid. Naai een wond in het midden van het scheen en breng een elastisch verband aan.

VOLGORDE VAN DE WERKZAAMHEDEN IN KLEINE SUBCUTANE WENEN

Een operatie aan de kleine vena saphena wordt het best uitgevoerd in de positie van de patiënt op de buik. De eerste fase, zoals in de grote saphena, is crosssectomie. Vervolgens worden onoplosbare perforerende aderen geligeerd en volgens indicaties wordt miniflebectomie uitgevoerd. De laatste fase van de operatie is stripping of sclero-obliteratie van de romp van de kleine vena saphena.

MED24INfO

Konstantinova GD, Practicum voor de behandeling van spataderen, 2006

6.2.4. ACTIVITEITEN INZAKE SAFENA-POPULAIRE BEHANDELING

Wat is de naam van de operatie voor sapheno-popliteale fistels?
Tegenwoordig wordt ingreep aan de mond van de kleine vena saphena ook wel crosssectomie genoemd, maar in tegenstelling tot chirurgie in de liesstreek wordt dit soms 'lagere of distale kruisbeschikking' genoemd. Dan moet de afbinding van de grote vena saphena de "bovenste of proximale kruisbesnijding" worden genoemd.
Eerder bestond er geen speciale naam voor deze interventie.
Welke kenmerken van safeno-populiteale fistels moeten door de chirurg in overweging worden genomen?
Net als bij de ingreep van de aderen in de grote safena-ader (lange safena), is de indicatie voor het aankleden van de kleine vena saphena (korte safena) het falen van zijn restklep, dat wil zeggen de klep op de kruising van dit vat met de knieholte en de romp terugvloeit. De variabiliteit van anatomische topografische gegevens v. saphena parva maakt de diagnose van deze pathologie, en daarmee de bepaling van indicaties voor chirurgie, onvoorspelbaar en best uitdagend. Laten we stilstaan ​​bij deze functies.
De meest obscure aan veel chirurgen is het feit dat de meeste mensen geen sapheno-popliteale anastomose hebben. Slechts bij ongeveer 1 op de 3 personen heeft de kleine vena saphena een verband met de knieholte. Tegelijkertijd is er geen permanente lokalisatie van de anastomose: meestal wordt deze gevormd op het niveau van de kniegewrichtspleet, maar deze kan proximaal zijn (tussen onze
i) De maximale afstand was 8 cm boven de spleet) en distaal (afb. 81). Een korte safena kan niet alleen vanaf de achterkant, maar ook vanaf de zijkant in de knieholte stromen. Maar het meest verrassende is de samenvloeiing tot een van de sural psi of de ontdekking van de twee boodschappen, zowel met de popliteal als met de sural aderen (Fig. 6, zie pp. 30-31).
Een ander kenmerk van de kleine vena saphena is dat deze niet eindigt in het popliteale gebied, maar in de proximale richting blijft (Fig. 82). Deze voortzetting staat bekend als de "Giakomini ader", die niet alleen kan anomaliseren met de subfasciale aderen, maar ook met de oppervlakkige. We hebben niet eens waargenomen hoe de vagina van Giakomini een instroom was van een grote onderhuidse yen en er bloed uit kreeg. Tegelijkertijd kan de sapheno-popliteale fistel een kleine saphena zijn, die de knieholte omzeilt, en rees op de dij tot aan de grote aapheasus (figuur 6, zie pp. 30-31). Zeer zeldzaam, maar verrassend, waren observaties wanneer er 2 bloedrefluxen waren: van lange safena tot kort in Giakomini's ader en door een niet-geslaagde sapheno-poplitische anastomose. We ontvingen meerdere keren tijdens echografie

de
in
Onderzoek naar de afvoer van bloed in de kleine vena saphena uit de sural ader (figuur 7 op pagina 16). In dit geval was de laatste zowel rijk als met onvoldoende kleppen.
Wenen De pier van de maul valt in een subfasciale ader op de dij door een raam in de fascia. En deze verbinding kan, net als elke andere perforerende ader van de onderste extremiteit, de inconsistentie van de klep ervan aantonen, of volledig capabel zijn.
De bovenstaande gegevens wijzen erop dat de loutere aanwezigheid van spataderen op het achterste oppervlak van de tibia niet kan worden beschouwd als een indicatie voor een operatie aan de romp van de kleine vena saphena. Zelfs zijn palpatie in het popliteale gebied kan alleen dienen als een reden om de toestand van de sapheno-poplitealnaya fistel verder te verduidelijken, en niet een aanwijzing voor ingrijpen daarop.
De optimale methode voor het diagnosticeren van de functie van het mondgedeelte van de korte safena is ultrasoon duplex scannen. Met deze methode kun je de klepstoring van de fistel en de romp identificeren, en nog belangrijker - om de exacte locatie van de fistel te vinden en te bepalen waar en hoe de kleine ader uit de sfinx valt. In het bijzonder was het alleen mogelijk om de samenvloeiing van safena in de suralader te zien door middel van echoscopie. Hetzelfde kan gezegd worden over de geest van Giakomini. De bovenstaande kenmerken van de structuur en lokalisatie van de kleine vena saphena zijn gebaseerd op de resultaten van meer dan 3000 studies, waardoor we niet aan hun waarheid kunnen twijfelen.

Hoe een lagere crosssectomie te doen?
In de literatuur zijn er verschillende benaderingen voor het uitvoeren van een operatie op de sapheno-poplitealnoe fistel. Allemaal werden ze uitgevonden voor twee doeleinden: 1 (primair) - om het zoeken naar anastomose te faciliteren, en 2 (extra) - om niet-gewikkelde genezing van de wond en een onopvallend litteken te verkrijgen.
Met behulp van echografie duplex scannen, hebben we een nauwkeurige pre-operatieve diagnose van de lokalisatie van de sapheno-popliteale anastomose, dus het eerste doel verliest zijn betekenis. Er rest nog de tweede, die vandaag, in de eeuw van het mi-invasieve principe van de behandeling van welke ziekte dan ook, relevanter wordt.
Dus, als u de gegevens van echografie hebt, dan kunt u altijd de dwarse toegang van een kleine lengte (2-3 cm) gebruiken. Wanneer de anastomose zich ter hoogte van de spleet van het kniegewricht bevindt, moet de incisie door de huidplooi passeren, waardoor deze de meest cosmetische is. Een andere locatie van de mond van een kleine subcutane yen maakt het nodig om de incisie boven of onder het eerste niveau te verschuiven.
Omdat de kleine vena saphena in het popliteale gebied zich onder de fascia bevindt, is het na dissectie van de huid noodzakelijk om de wondranden te scheiden en duidelijk het fascia onderaan te zien, dat ook in de dwarsrichting moet worden gesneden (Fig. 83).
Tel de haken op
Ki onder de fasciale bloembladen en til ze op. Vetweefsel opklemmen en ontdekken
muur korte safena. Grijp de muur met een clip, trek hem omhoog en

markeer op omtrek. Het vrije deel van het vat verstrooit 1 tussen de twee klemmen. Het proximale uiteinde van de ACU-1 moet zorgvuldig en zeer zorgvuldig worden geselecteerd op de plaats waar het samenvloeit in de diepe ader. Omdat u preoperatieve informatie hebt over waar de kleine ader uit saphena stroomt, kunt u gemakkelijk stoppen wanneer u het verwachte bloedvat ziet.
Laten we enkele situaties onderzoeken.
De eerste - safena sluit aan op de knieholte. Deze anastomose is behoorlijk diep gelegd en het is bijna onmogelijk om de plek waar de safena van alle kanten naar binnen stroomt te inspecteren vanaf een kleine toegang. Laat daarom de wand van de ader naar u toe in de proximale richting los totdat u de ader van Giakomini vindt, ga eromheen rond de omtrek en trek weg tussen de twee klemmen. Steek je vinger onder de saffen en kies domweg de onderste muur totdat je voelt dat je vinger rust tegen een verticaal obstakel. Dit is de plaats van de anastomose - een strakke wand van de knieholte. Plaats een dissector op de beschermer proximaal van het geïdentificeerde obstakel en bind de ader onder de klem. Verplaats de dissector distaal om te beveiligen en koppel hem opnieuw. Snijd daarna de sappho over de tweede ligatuur.
De tweede - de safena is verbonden met de sural ader en de gemeenschappelijke stam van beide aderen valt in de knieholte. Tot voor kort waren er geen betrouwbare gegevens over de vraag of het mogelijk is om een ​​insolvabele suralader te verbinden en of dit de uitstroom van bloed uit de plas niet zal verstoren. Het lijkt onveilig om de bloedstroom door de suralader te stoppen, dus hebben we de safen herhaaldelijk op de kruising met de sural ader vastgemaakt en de sural-popliteale anastomose behouden. Tegelijkertijd werd de geest van Giakomini noodzakelijk verbonden. Lange termijn resultaten waren goed.
Dus, in tegenstelling tot de bovenste kruisbesnoeiing, is het werk met de mond van een korte safena meer divers. Het hangt af van de variabiliteit van de mond van de mond van de kleine vena saphena. De nauwkeurigheid van pre-operatieve diagnose is uiterst belangrijk, omdat u hiermee een ingreep kunt doen vanaf een kleine incisie, fouten kunt voorkomen en maximale efficiëntie kunt bereiken.

Sapheno poplitualnoe fistula

Afhankelijk van het doel en het niveau van de interventie, kunnen de stappen voor operationeel voordeel worden onderverdeeld in de onderstaande groepen. De volledige reikwijdte van de interventie (gecombineerde flebectomie), evenals technische oplossingen, worden individueel bepaald, afhankelijk van de vorm, het stadium en de omvang van het pathologische proces. De operatie wordt uitgevoerd onder regionale anesthesie (ruggengraat, waarbij de patiënt bij bewustzijn is of slaapt onder invloed van sedativa) of onder tumescente anesthesie (een soort lokale infiltratie, waarbij een speciale oplossing van medicijnen wordt geïnjecteerd in de vorm van een waterkussen rond de ader die moet worden verwijderd). Regionale anesthesie wordt voornamelijk in ziekenhuizen gebruikt, het is de veiligste methode voor pijnverlichting en laat de patiënt binnen 2-3 uur na de operatie activeren. Tumescente anesthesie wordt gebruikt in de ambulante praktijk, omdat het u toestaat om onmiddellijk op te staan ​​en naar huis te gaan na de operatie.

Operaties op safeno-femorale fistels

Terugvloeiing van bloed door sapheno-femorale fistels in de romp van de grote vena saphena (GSV) of in haar zijrivieren is het belangrijkste mechanisme voor de ontwikkeling en progressie van spataderen en treedt op bij 90% van alle patiënten. Daarom is de eliminatie ervan het belangrijkste stadium van chirurgische behandeling.

De klassieke operatie in dit geval is de mondligatie met de kruising van de grote vena saphena op de plaats van instroom in de gemeenschappelijke femorale ader met ligatie van al zijn hoofdrivieren - dwarsdoorsnede (bovenste of proximale kruissectomie).

Crosssectomie wordt uitgevoerd vanaf een kleine incisie van 4-6 cm. Meestal gebruiken chirurgen de inguinale benadering - een snee diep in de inguinale plooi mediaal van het pulsatiepunt van de dij slagader. Deze incisie stelt u in staat om de mond van de grote saphena en al zijn zijrivieren adequaat bloot te stellen, en het heeft ook een goed cosmetisch effect. De operatie wordt voltooid door een cosmetische hechting op te leggen, waardoor een zacht, bijna onmerkbaar litteken wordt gevormd. In sommige gevallen kan supra-spinazie (hogere plooien) of subtipale (lagere plooien) incisie worden gekozen, maar ze zijn minder cosmetisch en kunnen leiden tot de vorming van meer ruwe littekens.

Het verloop van de operatie: de huid en het onderhuidse weefsel worden ontleed, de stam van de GSV wordt uitgescheiden naar de plaats van zijn binnenkomst in de dijbeenader, terwijl tegelijkertijd de belangrijkste zijrivieren (gewoonlijk niet minder dan vijf) worden vastgebonden en vastgebonden. De GSV kruist en is vastgebonden aan de monding, en laat een stronk niet langer dan 0,5 cm. Het GSV-segment wordt uitgesneden in het wondgebied. Indien nodig worden in deze sectie andere fasen van de bewerking (strippen) uitgevoerd. Hechtingen worden op de wond aangebracht. Verwijderen van hechtdraad wordt gedurende 6-7 dagen uitgevoerd.

Sapheno-popliteale fisteloperatie.

Terugvloeiing in de kleine vena saphena (MPV) door de sapheno-populitische fistel komt veel minder vaak voor en levert een onbeduidende bijdrage aan de ontwikkeling van spataderaandoeningen (ongeveer 10% van alle gevallen). Dit komt door het feit dat de typische fistel tussen de MPV en de knieholte bij slechts een kwart van de mensen voorkomt. Wanneer een dergelijke reflux echter wordt gedetecteerd, is chirurgische correctie vereist. De operatie (lagere of distale kruissectomie) bestaat uit ligatie van de romp van een MPV direct bij de monding met afbinding van de belangrijkste zijrivieren, waarvan de belangrijkste de Giakomini-ader is, die communicatie met de GSV verschaft. Een incisie van 3-5 cm wordt gemaakt in de popliteale regio. Het verloop van de operatie verschilt weinig van de bovenste kruisbesmetting, met uitzondering van een wat groter trauma - de oppervlaktefolder van zijn eigen fascia wordt ontleed, in de duplicatuur waarvan de stam van de MPV is. In dit opzicht, evenals met de functionele activiteit van de regio, worden de hechtingen slechts gedurende 10-12 dagen verwijderd.

Verwijdering van de romp van de grote vena saphena (stripping).

In de meeste gevallen van spataderen vertoont de romp van de grote vena saphena klepafsluiting en spatiale transformatie met een verticale afvoer van bloed (van boven naar beneden), wat de noodzaak voor de verwijdering ervan dicteert. Deze operatie wordt een safenectomie of strippen genoemd. Vroeger verwijderden chirurgen in de meeste gevallen de gehele stam van de GSV van lies tot enkel, maar recente studies tonen aan dat slechts 15% van de patiënten GSV hebben die tekenen van transformatie op de tibia vertonen, terwijl de resterende 75% van de romp op de tibia niet betrokken is bij het pathologische proces. In dergelijke gevallen is het gebruikelijk om de stam van de GSB te verwijderen tot het niveau van het bovenste derde deel van het been, dat kortstrippen wordt genoemd. Deze interventie kan met verschillende technieken worden uitgevoerd:

Het verwijderen van de romp van de grote vena saphena met de Beboccus-sonde is de allereerste sondemethode voor het verwijderen van GSV, die nog steeds breed wordt toegepast en zijn wetenschappelijk onderbouwde nis (voorheen werd de ader verwijderd door één grote of vele kleine incisies, wat erg pijnlijk bleek voor patiënten). Het principe van de methode is om een ​​speciale harde sonde (metalen kabel) te gebruiken met een olijf (brede bovenkant), die een snijkant heeft, die op een acute manier een ader scheidt van omringende weefsels (figuurlijk gesproken "knaagt" het). De operatie wordt uitgevoerd met behulp van twee incisies: de eerste in de lies (de incisie na kruisectomie), de tweede - ter hoogte van het bovenste derde deel van het been (korte stripping) of ter hoogte van de binnenste enkel (totale stripping). Tegelijkertijd selecteert de chirurg de BPV-stam op het juiste niveau (scheen of enkel), verbindt het distale gedeelte, steekt de sonde in het lumen van de ader en houdt deze helemaal vast totdat de kop van het andere uiteinde van de ader verschijnt (de inbrengrichting van de sonde van boven naar beneden of van onder naar boven wordt afzonderlijk geselecteerd ), bevestigt een olijf aan het einde van de sonde en verwijdert, met een trekkracht, de ader geleidelijk langs de lengte. De Babcock Stripping is de meest betrouwbare en meest radicale manier om de GSV te verwijderen. Tegelijkertijd gaat de techniek gepaard met behoorlijk uitgesproken schade aan omringende weefsels, bloedingen tijdens operaties, de ontwikkeling van uitgebreide huid- en subcutane bloedingen in de postoperatieve periode en loopt ook het risico op het ontwikkelen van inflammatoire complicaties (infiltraten, ettering langs de verwijderde ader) en gevoelige aandoeningen aan de binnenkant van de dij en shins (afname van de gevoeligheid, het optreden van onaangename gewaarwordingen in de vorm van kruipen, enz.), als gevolg van schade aan de zenuwen die in de buurt van de ader passeren. Tot op heden wordt het aanbevolen in alleen gevallen van aanzienlijk uitgesproken spatadertransformatie (gevorderde spataderen), wanneer radicale verwijdering van de gehele GSV-stam vereist is.

Invaginatie (inversie) strippen is het verwijderen van de GSV-stam met behulp van een speciale sonde, die een ader botweg van de omliggende weefsels scheidt (door hem binnenstebuiten te keren - invaginatie en geleidelijk loslaten), wat minder trauma en een goed cosmetisch resultaat oplevert. Tegenwoordig is invagination stripping de belangrijkste methode voor het gedeeltelijk verwijderen van GSV. De methode bestaat uit het gebruik van een speciale dunne stijve metalen sonde (PIN-sonde, PIN-stripper), die in plaats van een olijf een speciaal gat heeft voor het bevestigen van de draad. Bij PIN-strippen is één incisie vereist in de lies (na kruisectomie), een sonde met een erop bevestigde draad wordt gemaakt door het lumen van het gehele segment dat moet worden verwijderd en door een kleine punctie op het scheenbeen wordt naar buiten gebracht. In het gebied van de sondekop wordt de ader doorgesneden, de draad door het gat naar buiten getrokken en op de ader vastgebonden. De inspanningen van de chirurg worden dus via een vaste draad naar de ader overgebracht, waardoor deze wordt gedraaid en verwijderd. Door een punctie in het onderbeen kan de ader gemakkelijk worden verwijderd. Het belangrijkste voordeel van PIN-strippen is de afwezigheid van een volledige snede (en dus naden) op het onderbeen, waardoor het esthetische resultaat van de bewerking wordt verbeterd. In het algemeen wordt saphenectomie bij invaginatie geassocieerd met minder weefselbeschadiging, een klein risico op complicaties, een beter cosmetisch effect (minder ernstige bloedingen) en een gebrek aan sensorische stoornissen.

Naast het verwijderen van de romp van de grote vena saphena, is er een alternatieve methode om het af te snijden van de bloedsomloop - vernietiging, d.w.z. stimulatie van adhesie van de aderwanden en de transformatie ervan in een saai bindweefselkoord. Obliteratie is tegenwoordig op drie manieren geïmplementeerd: scleroobliteratie (optionele sclerotherapie), lasercoagulatie en radiofrequentiecoagulatie. In dit geval, de laatste twee technieken behoren tot de minimaal invasieve en worden uitgevoerd zonder een snee in de lies.

Intraoperatieve stamcatheter sclero-obliteratie is een type sclerotherapie dat wordt uitgevoerd tijdens een operatie aan de romp van de grote vena saphena. De essentie van katheter scleroobliteratie is de introductie in het lumen van een ader van een speciale lange katheter (dunne buis) met een aantal gaten aan de zijkanten, die worden geleverd met flebosklerozant (een stof die de vernietiging van de binnenbekleding van de ader veroorzaakt en de hechting ervan stimuleert), gevolgd door onmiddellijke elastische compressie. De katheter kan zowel vanuit de incisie in de lies worden ingebracht als vanuit een extra incisie in het gebied van de binnenste enkel, maar altijd na het uitvoeren van een kruisbesmetting. Katheter scleroobliteratie is de laatste fase van de operatie en wordt uitgevoerd na het elimineren van refluxen en het verwijderen van spataderen, voordat het begin van alle wonden gehecht zijn (behalve degene waar de katheter doorheen wordt geschoven). Tijdens scleroobliteratie, plaatst de chirurg de sclerosant in het lumen van de ader en sopt tegelijkertijd de katheter op zichzelf, de vrijgegeven gebieden van de ader ondergaan onmiddellijke compressie - eerst met de handen, en dan gesuperponeerde siliconen pads en een elastisch verband. De belangrijkste voorwaarde voor succes is een grondige 24-uurscompressie gedurende een periode van minimaal 7 dagen. Het belangrijkste voordeel van scleroobliteratie is extreem lage invasiviteit (de weefsels rond de ader, zenuwen en geen bloedingen worden niet beschadigd), wat een goed cosmetisch effect, snelle rehabilitatie en een eerder herstel van het werkvermogen van patiënten bepaalt. Het belangrijkste nadeel van de methode houdt verband met het behoud van de GSV-stam en het risico van herstel van de bloedstroom erdoorheen (volgens statistieken, herstel van het lumen van de ader en bloedstroom gedetecteerd door echografie bij 20-60% van de patiënten gedurende een periode van 3 jaar), wat kan leiden tot de terugkeer van de ziekte. Complicaties van sclero-obliteratie zijn typisch voor sclerotherapie (ontstekingsreactie, tromboflebitis, trombose, allergische reacties, necrose - zijn zeldzaam, de vorming van "harnas" en hyperpigmentatie langs de aderen, die ongemak veroorzaken) zijn het meest typerend. Beperkingen op het gebruik van scleroobliteratie zijn geassocieerd met de noodzaak van een grondige compressie van de ader, dus het wordt niet uitgevoerd met ernstige varicose-transformatie (aderverwijding groter dan 8-10 mm, ernstige kronkeligheid, aanwezigheid van grote zijrivieren en brede perforerende aderen op de dij), met hoge stijfheid van de veneuze wand (zoals bepaald door Ultrageluid), evenals een conische vorm van de dij, die een goede fixatie van het elastische verband voorkomt.

Het verwijderen van de stam van de kleine vena saphena kan worden uitgevoerd met behulp van dezelfde gereedschappen die worden gebruikt om de GSV te verwijderen. Alle operaties worden uitgevoerd via een incisie in het popliteale gebied na het mondverband van de MPV.

Perforatie van ontlading

Het falen van perforerende kleppen levert een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling en progressie van spataderen en komt voor bij 12-75% van de patiënten, en de frequentie van de detectie ervan is rechtevenredig met de ernst van trofische stoornissen (bij bijna alle patiënten met trofische ulcera worden incoherente perforanten aangetroffen in het ulcusgebied). Er zijn twee hoofdmethoden voor het elimineren van perforerende ontlading: epipasciale en subfasciale ligatie van perforanten. De gradatie is de eigen fascia van het been of de dij, die in het eerste geval niet wordt ontleed en in de tweede ontleed (de eigen fascia is een uitgesproken bindweefselformatie die het geval is voor alle spieren van de onderste extremiteit).

Epifasciale ligatie van perforanten (supra-fasciaal - dat wil zeggen, boven de eigen fascia) wordt getoond in afwezigheid van gemarkeerde trofische stoornissen en kan worden uitgevoerd vanuit een minitoegang (miniphlebectomie) of vanuit een kleine incisie (volgens Kokket). Vaatjes met kleine diameter (tot 5 mm) kunnen met behulp van speciale gereedschappen (miniphlebectomie - zie onder) met succes worden gescheiden van de vena saphena door middel van miniatuurpuncties tot 1 mm, terwijl steken niet nodig zijn en er geen littekens achterblijven. Grote perforaties (met een diameter van meer dan 5 mm) vereisen een volledige snede van 1-2 cm lang met daaropvolgende hechting (Kokket-ligatie). De belangrijkste voorwaarde voor het succesvol elimineren van perforatie-ontlading is het zorgvuldig markeren van alle insolvente aders tijdens echografie-angioscanning net voor de operatie. Hiermee kunt u ook cosmetische resultaten verbeteren, omdat de incisie precies in de zone van lokalisatie van de defectieve ader wordt gemaakt.

Subfasciale ligatie van perforanten (subfasciaal - dat wil zeggen, onder de eigen fascia) is geïndiceerd in de aanwezigheid van trofische stoornissen (lipodermatosclerose, induratieve cellulitis, trofische ulcus), omdat in dergelijke gevallen huidincisies en manipulaties op het gebied van trofische stoornissen gepaard gaan met het risico van postoperatieve complicaties (slechte genezing). wonden, necrose, ettering). Subfasciale ligatie kan worden uitgevoerd volgens de open methode (volgens Linton, volgens Felder in de wijziging van Saveliev-Konstantinova) of endoscopisch.

Open verband is een zeer traumatische interventie, omdat impliceert een snit tot 20-30 cm lang aan de binnenkant (werking van Linton - momenteel niet van toepassing) of de rug (operatie Felder-Savelyev-Konstantinovoy) van het scheenoppervlak. In dit geval worden de huid, het onderhuidse weefsel en de eigen fascia ontleed, die bot en scherp exfoliëren van de onderliggende spieren, en daaronder zijn incoherente perforaties zichtbaar, die worden gekruist en verbonden aan de klemmen. De hechtingen na de operatie worden 7-10 dagen verwijderd. Dit type interventie gaat gepaard met een vrij hoog risico op het ontwikkelen van complicaties (hematomen, infiltraten, etteringen en necrose, lymfeklekken) en kan niet worden gebruikt voor open trofische ulcera.

Endoscopische perforator dissectie is een universele techniek die het elimineren van perforerende ontlading met minimaal weefseltrauma, terwijl het manipuleren buiten de zone van trofische stoornissen mogelijk maakt. Endoscopische dissectie vereist speciale apparatuur - een endoscoop met een set endoscopische instrumenten. Een incisie met een dergelijke ingreep wordt uitgevoerd boven de zone van trofische stoornissen en is 2-3 cm lang. Een video-endoscoop (een dunne metalen buis met een lichtbron en een camera aan het einde, met een kanaal voor het inbrengen van instrumenten) wordt ingebracht via de fascia van het onderbeen, waardoor de chirurg alle perforerende ogen kan zien aderen, beoordelen hun locatie en anatomie. Kleine perforanten worden gecoaguleerd (dichtgeschroeid) met behulp van een bipolaire coagulator en een brede metalen beugel wordt aangebracht op de brede perforators (geknipt) en doorsneden. De wond is gestikt, die gedurende 6-7 dagen wordt verwijderd. Endoscopische dissectie wordt aanbevolen in alle gevallen van het detecteren van perforerende reflux op de achtergrond van trofische stoornissen, vooral in de aanwezigheid van open trofische ulcera en multiperforforante resectie (detectie van 3 of meer insolvent perforerende aderen). De frequentie van complicaties na endoscopische interventie is een orde van grootte lager dan na open subfasciale ligatie.

Uitschakeling van varicosesyndroom

De tweede doelstelling van de operationele hulp voor spataderaandoeningen is de eliminatie van spataderen met getransformeerde spataderen - de zijrivieren van de GSV en MPV. Dit heeft zowel een cosmetisch (verbeterd uiterlijk) als pathogenetisch belang (een afname van het volume van het veneuze bed van de onderste ledematen, wat helpt om de veneuze uitstroom te verbeteren, bestaande functionele stoornissen te corrigeren en de ontwikkeling van symptomen van veneuze insufficiëntie om te keren). Er zijn veel methoden voorgesteld voor het verwijderen van spataderen.

In sommige klinieken wordt de methode van Narath nog steeds toegepast - verwijdering van aderen door kleine incisies (1-2 cm), uitgevoerd om de 5-10 cm langs de gehele aderuitsteeksel. Om dit te doen, vóór de operatie in de rechtopstaande positie van het lichaam, is de spatader gelabeld met een niet-verwijderbare substantie (briljant groen), sinds tijdens het liggen nemen de meeste spataderen af. Vervolgens maakt de chirurg elke 5-10 cm kleine incisies waardoor fragmenten van een ader worden afgescheiden, en de ader wordt vastgebonden en zo dicht mogelijk bij een andere incisie doorsneden. Na mobilisatie van de ader vanaf de zijkant van de twee incisies, kan deze gemakkelijk met een directe klem uit de vezel worden verwijderd. Het belangrijkste nadeel van de Narat-methode is de aanwezigheid van een groot aantal snijwonden en een laag cosmetisch resultaat. Tot op heden is de techniek verleden tijd vanwege de opkomst van meer acceptabele alternatieven.

Miniflebectomie is het verwijderen van varicose-gewijzigde inflows door miniatuurpuncturen die geen hechtingen vereisen en vrijwel zonder litteken genezen met behulp van een speciale set gereedschappen. In het huidige ontwikkelingsstadium van de flebologie is miniflebectomie de leidende methode voor het elimineren van spatadersyndroom, wat qua cosmetisch effect niet onderdoen voor de sclerotherapie met alternatieve compressie, maar minder materiaal- en tijdkosten vereist (de patiënt raakt in één handeling volledig van de ziekte af). Bij miniflebectomie worden vooraf gemerkte aderen verwijderd door kleine lekke banden (1-2 mm!) Geproduceerd door een speciaal scalpel. Eerst reinigt de chirurg met een spatel de ader van het omringende weefsel, dan neemt een ader (dissector) de ader op en trekt deze eruit door de punctie, en grijpt deze met een speciale kleine klem (mug). Vervolgens snijdt de ader op de klemmen, het kopsegment dat in de vorige stadia van de gecombineerde flebectomie (door strippen, verbinden van de perforant) wordt afgesloten van de bloedstroom, wordt verwijderd door opwinden op de klem en de rest wordt verwijderd uit de volgende punctie. Ook wordt de miniflebectomietechniek gebruikt om perforerende ontlading bij afwezigheid van trofische stoornissen te elimineren - met perforerende adertjes met kleine diameter is het voldoende om subcutane instromen in het projectiegebied van de perforant te verwijderen om deze uit de bloedsomloop te zetten en daaropvolgende obliteratie te veroorzaken.