Hartklepvervanging (mitralis, aorta): indicaties, verloop van de operatie, levensduur erna

Het vervangen van de hartklep is al vele jaren overal uitgevoerd en heeft bewezen een veilige en zeer effectieve operatie te zijn om de normale hemodynamiek in het hart en het lichaam als geheel te herstellen.

Tijdens het leven zijn de kleppen constant in bedrijf, miljarden keren openen en sluiten. Met de ouderdom kan enige slijtage van hun weefsels optreden, maar de mate ervan wordt niet kritisch. Verschillende ziekten - atherosclerose, reumatische endocarditis, bacterielesie van cuspen veroorzaken veel grotere schade aan de toestand van het klepapparaat.

leeftijdsgebonden veranderingen in de aortaklep

Valvulaire laesies komen het meest voor bij oudere mensen, waarvan de oorzaak atherosclerose is, samen met de afzetting van vet-eiwitmassa's in de kleppen, hun verdichting en verkalking. Continu terugkerende aard van de pathologie veroorzaakt perioden van exacerbaties met schade aan de weefsels van de klep, microthrombogenese, ulceratie, die worden gevolgd door afbuigingen en sclerose. De proliferatie van bindweefsel leidt uiteindelijk tot vervorming, verkorting, verdichting en verminderde beweeglijkheid van de klepknobbels - een defect wordt gevormd.

Onder jonge patiënten die behoefte hebben aan transplantatie van kunstmatige kleppen, meestal patiënten met reuma. Besmettelijk-ontstekingsproces op de cusps gaat gepaard met ulceratie, lokale trombose (wratachtige endocarditis), necrose van het bindweefsel, dat de basis vormt van de klep. Als gevolg van irreversibele sclerose verandert de klep zijn anatomische configuratie en wordt niet meer in staat om zijn functie uit te oefenen.

Valvulaire apparaatdefecten van het hart leiden tot een totale hemodynamische storing in een of beide circulatoire cirkels. Met de vernauwing van deze openingen (stenose), is er geen volledige lediging van de hartholten, die gedwongen worden om te werken in een verbeterde modus, hypertrofisch, dan uitgeput en uitdijend. Wanneer een klep onvoldoende is, wanneer de flappen niet volledig sluiten, komt een deel van het bloed terug in de tegenovergestelde richting en overbelast het myocardium.

De toename van hartfalen, stagnatie in de grote of kleine cirkel van de bloedbaan veroorzaakt secundaire veranderingen in de inwendige organen en zijn ook gevaarlijk voor acuut hartfalen, daarom, als de tijd geen maatregelen neemt om de intracardiale bloedbeweging te normaliseren, zal de patiënt gedood worden door gedecompenseerde hartinsufficiëntie.

De traditionele klepvervangingstechniek houdt open toegang tot het hart en zijn tijdelijke uitschakeling van de bloedsomloop in. Tegenwoordig wordt hartchirurgie op grote schaal gebruikt als spaarzamere, minimaal invasieve methoden voor chirurgische correctie, die minder risicovol en even effectief zijn als open interventie.

Moderne geneeskunde biedt niet alleen alternatieve werkmethoden, maar ook modernere ontwerpen van de kleppen zelf, en zorgt ook voor hun veiligheid, duurzaamheid en volledige naleving van de vereisten van de patiënt.

Indicaties en contra-indicaties voor prothetische hartkleppen

Hartoperaties, ongeacht hoe ze worden uitgevoerd, dragen bepaalde risico's, zijn technisch ingewikkeld en vereisen de deelname van hooggekwalificeerde hartchirurgen die in een goed uitgeruste operatiekamer werken, zodat ze niet zomaar worden uitgevoerd. Bij hartaandoeningen gaat het lichaam zelf enige tijd om met de toegenomen belasting, met de verzwakking van zijn functionele vermogens, wordt medicamenteuze therapie voorgeschreven en alleen met de ineffectiviteit van conservatieve maatregelen is er behoefte aan een operatie. Indicaties voor prothetische hartkleppen beschouwen:

• Ernstige stenose (samentrekking) van het klepgat, die niet kan worden geëlimineerd door eenvoudige ontleding van de kleppen;
• Stenose of klepinsufficiëntie als gevolg van sclerose, fibrose, calciumzoutafzettingen, ulceratie, korter worden van de kleppen, hun rimpels, mobiliteitsbeperking om de bovengenoemde redenen;
• Sclerose van peesakkoorden, die de beweging van de kleppen schenden.

Aldus is elke onomkeerbare structurele verandering in klepcomponenten die een correcte unidirectionele bloedstroom onmogelijk maakt de reden voor de chirurgische correctie.

Contra-indicaties voor chirurgie om ook de hartklep te vervangen. Onder hen - de ernstige toestand van de patiënt, de pathologie van andere inwendige organen, die de operatie gevaarlijk maken voor het leven van de patiënt, zijn duidelijke bloedingstoornissen. Een obstakel voor chirurgische behandeling kan de weigering van de patiënt zijn van de operatie, evenals het verwaarlozen van het defect, wanneer ingrijpen ongepast is.

Mitrale en aortakleppen worden meestal vervangen, ze worden meestal ook beïnvloed door atherosclerose, reuma en bacteriële ontsteking.

Afhankelijk van de samenstelling van de prothese is de hartklep mechanisch en biologisch. Mechanische kleppen zijn volledig gemaakt van synthetische materialen, het zijn metalen structuren met halfronde luiken die in één richting bewegen.

De sterke punten van mechanische kleppen zijn hun sterkte, duurzaamheid en slijtvastheid, de nadelen zijn de noodzaak van antistollingstherapie voor het leven en de mogelijkheid van implantatie alleen met open toegang tot het hart.

Biologische kleppen bestaan ​​uit dierlijke weefsels - elementen van het hartzakje van de stier, kleppen van varkens, die zijn bevestigd op een synthetische ring die is aangebracht op de plaats van bevestiging van de hartklep. Dierlijke weefsels bij de vervaardiging van biologische protheses worden behandeld met speciale verbindingen die immuunafstoting na implantatie voorkomen.

De voordelen van een biologische kunstmatige klep - de mogelijkheid van implantatie met endovasculaire interventie, die de periode van ontvangst van anticoagulantia binnen drie maanden beperkt. Een belangrijk nadeel is de snelle slijtage, vooral als een dergelijke prothese de mitralisklep vervangt. Gemiddeld functioneert de biologische klep ongeveer 12-15 jaar.

De aortaklep is gemakkelijker te vervangen door elke soort prothese dan de mitralisklep; daarom, wanneer een mitralisklep wordt beïnvloed, gebruiken ze eerst verschillende soorten kunststoffen (commissurotomie), en alleen als ze niet effectief of onmogelijk zijn, is de mogelijkheid van totale vervanging van de klep opgelost.

Voorbereiding op ventielvervangingschirurgie

Voorbereiding voor de operatie begint met een grondig onderzoek, inclusief:

1. Algemene en biochemische bloedonderzoeken;
2. Urinetest;
3. Bepaling van de bloedstolling;
4. elektrocardiografie;
5. Echoscopisch onderzoek van het hart;
6. X-thorax.

Afhankelijk van de bijbehorende veranderingen kunnen coronaire angiografie, echografie van bloedvaten en anderen worden opgenomen in de lijst met diagnostische procedures. Consulten van bekrompen specialisten, conclusies van een cardioloog en een therapeut zijn verplicht.

Aan de vooravond van de operatie, de patiënt praat met de chirurg, een anesthesist, neemt een douche en diner - niet later dan 8 uur vóór de interventie. Het is raadzaam om te kalmeren en voldoende slaap te krijgen, veel patiënten worden geholpen door een gesprek met de behandelende arts, verheldering van alle interessevragen, kennis van de technologie van de aanstaande operatie en bekendheid met het personeel.

Techniek voor het vervangen van hartkleppen

Prothetische hartklep kan worden uitgevoerd via een open toegang en minimaal invasieve manier zonder insnijding van het borstbeen. Een open operatie wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie. Nadat de patiënt is ondergedompeld in anesthesie, behandelt de chirurg het operatieveld - het vooroppervlak van de borst, ontleedt het borstbeen in de lengterichting, opent de pericardiale holte en volgt vervolgens de manipulatie van het hart.

prothetische hartklep

Om het orgel uit de bloedbaan te verwijderen, wordt een hart-longmachine gebruikt, waardoor de kleppen op het hart kunnen worden geïmplanteerd die niet werken. Om hypoxische hartspierbeschadiging te voorkomen, wordt het gedurende de gehele operatie behandeld met koude zoutoplossing.

Om de prothese met behulp van een longitudinale incisie te plaatsen, wordt de gewenste hartholte geopend, worden de veranderde structuren van de eigen klep verwijderd, op welke plaats de kunstmatige wordt geïnstalleerd, waarna het myocardium wordt gehecht. Het hart "start" met een elektrische impuls of met een directe massage, kunstmatige circulatie is uitgeschakeld.

Nadat de kunstmatige hartklep is geïnstalleerd en het hart is aangesloten, onderzoekt de chirurg de pericardholte en het borstvlies, verwijdert het bloed en hecht de wond in lagen. Voor het verbinden van de helften van het borstbeen kunnen metalen beugels, draden, schroeven worden gebruikt. Gewone hechtingen of intradermale cosmetica met zelfabsorberende hechtingen worden op de huid aangebracht.

Open chirurgie is erg traumatisch, dus het operationele risico is hoog en postoperatief herstel duurt lang.

endovasculaire aortaklepvervanging

De endovasculaire klepprothese techniek vertoont zeer goede resultaten, het vereist geen algemene anesthesie, daarom is het heel goed mogelijk voor patiënten met ernstige bijkomende ziekten. De afwezigheid van een grote incisie maakt het mogelijk om ziekenhuisopname en daaropvolgende revalidatie te minimaliseren. Een belangrijk voordeel van endovasculaire prothesen is de mogelijkheid om een ​​bewerking uit te voeren op een werkend hart zonder een kunstmatige bloedcirculatie-inrichting te gebruiken.

In endovasculaire prothesen wordt een katheter met een implanteerbare klep ingebracht in de dij-vaten (slagader of ader, afhankelijk van welke holte van het hart moet worden gepenetreerd). Na de vernietiging en verwijdering van fragmenten van een beschadigde eigen klep, wordt een prothese op zijn plaats geïnstalleerd, die zelf uitzet als gevolg van een flexibel stentskelet.

Na het installeren van de klep kan coronaire stenting ook worden uitgevoerd. Deze functie is zeer relevant voor patiënten bij wie zowel de kleppen als de bloedvaten worden beïnvloed door atherosclerose, en in het proces van één manipulatie kunnen twee problemen tegelijk worden opgelost.

De derde variant van protheses is van een minitoegang. Deze methode is ook minimaal invasief, maar een incisie van 2-2,5 cm wordt gemaakt op de voorste borstwand in de projectie van de top van het hart, een katheter wordt ingebracht in de aangedane klep door de top van het orgel. De rest van de techniek is vergelijkbaar met die in endovasculaire prothesen.

Hartkleptransplantatie is in veel gevallen een alternatief voor zijn transplantatie, wat het welzijn aanzienlijk kan verbeteren en de levensduur kan verlengen. De keuze voor een van de vermelde werkwijzen en het type prothese hangt af van de conditie van de patiënt en van de technische mogelijkheden van de kliniek.

Open chirurgie is het gevaarlijkst, en de endovasculaire techniek is de duurste, maar met aanzienlijke voordelen, en het meest te verkiezen voor zowel jonge als oudere patiënten. Zelfs als er geen specialisten en voorwaarden zijn voor endovasculaire behandeling in een bepaalde stad, maar de patiënt de financiële mogelijkheid heeft om naar een andere kliniek te gaan, dan moet ze hiervan profiteren.

Als vervanging van de aortaklep noodzakelijk is, hebben mini-toegang en endovasculaire chirurgie de voorkeur, terwijl de vervanging van de mitralisklep vaker wordt uitgevoerd door de open methode vanwege de eigenaardigheden van de locatie in het hart.

Postoperatieve periode en revalidatie

De handeling om de hartklep te vervangen is zeer arbeidsintensief en arbeidsintensief, duurt ten minste twee uur. Na de beëindiging wordt de geopereerde geplaatst op de intensive care-unit voor verdere observatie. Na een dag en in een gunstige toestand, wordt de patiënt overgebracht naar een reguliere afdeling.

Na een open operatie worden de steken dagelijks verwerkt, ze worden 7-10 dagen verwijderd. Al deze termijn vereist een verblijf in het ziekenhuis. Met endovasculaire chirurgie kunt u 3-4 dagen naar huis gaan. De meeste patiënten merkten een snelle verbetering van de gezondheid op, een golf van kracht en energie, gemak bij het uitvoeren van gewone huishoudelijke activiteiten - eten, drinken, wandelen, douchen, die eerder kortademigheid en ernstige vermoeidheid veroorzaakten.

Als er tijdens prothesen sprake was van een incisie in het sternum, dan is de pijn vrij lang voelbaar - tot enkele weken. Met sterke onaangename gewaarwordingen kan een pijnstiller worden gebruikt, maar als oedeem, roodheid vordert op het gebied van de hechting, pathologische afscheiding optreedt, moet u niet aarzelen om naar een arts te gaan.

De revalidatieperiode duurt gemiddeld ongeveer zes maanden, gedurende welke de patiënt kracht herwint, fysieke activiteit, gewend raakt aan het nemen van bepaalde medicijnen (anticoagulantia) en regelmatige controle van de bloedstolling. Het is ten strengste verboden om de dosering van geneesmiddelen te annuleren, onafhankelijk voor te schrijven of te veranderen, dit moet worden gedaan door een cardioloog of therapeut.

Medicamenteuze therapie na klepvervanging omvat:

• Anticoagulantia (warfarine, clopidogrel) - levenslang met mechanische prothesen en tot drie maanden met biologische coagulogrammen (INR) onder continue controle;
• Antibiotica voor reumatische defecten en het risico op infectieuze complicaties;
• Behandeling van concomitante angina, aritmieën, hypertensie, etc. - bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers, diuretica (de meeste van hen zijn al bekend bij de patiënt en hij blijft ze gewoon ontvangen).

Anticoagulantia met een geïmplanteerde mechanische klep voorkomen bloedstolsels en embolie, die worden veroorzaakt door een vreemd lichaam in het hart, maar er is ook een neveneffect van het nemen ervan - het risico op bloeding, beroerte, en daarom is regelmatige controle van INR (2.5-3.5) een onmisbare voorwaarde voor het hele leven met prothese.

Onder de effecten van transplantatie van kunstmatige hartkleppen, is trombo-embolie het grootste gevaar, dat het nemen van anticoagulantia, evenals bacteriële endocarditis - ontsteking van de binnenste laag van het hart voorkomt, wanneer antibiotica nodig zijn.

In het stadium van revalidatie zijn enkele stoornissen in de gezondheid mogelijk, die meestal na een paar maanden - zes maanden - voorbijgaan. Deze omvatten depressie en emotionele labiliteit, slapeloosheid, tijdelijke visuele beperking, ongemak in de borst en het gebied van postoperatieve hechting.

Het leven na de operatie, mits succesvol herstel, verschilt niet van dat van andere mensen: de klep werkt goed, ook het hart, er zijn geen tekenen van mislukking. De aanwezigheid van een prothese in het hart vereist echter veranderingen in levensstijl, gewoonten, regelmatige bezoeken aan een cardioloog en beheersing van hemostase.

Het eerste vervolgonderzoek van een cardioloog vindt ongeveer een maand na de prothese plaats. Tegelijkertijd worden bloed- en urinetests uitgevoerd en wordt een ECG gemaakt. Als de toestand van de patiënt goed is, moet de arts in de toekomst eenmaal per jaar worden bezocht, in andere gevallen vaker, afhankelijk van de toestand van de patiënt. Als u andere soorten behandelingen of onderzoeken moet ondergaan, moet u altijd vooraf worden gewaarschuwd voor de aanwezigheid van een kunstklep.

Levensstijl na vervanging van de klep vereist het achterlaten van slechte gewoonten. Allereerst moet u stoppen met roken en het is beter om dit vóór de operatie te doen. Dieet dicteert geen significante beperkingen, maar de hoeveelheid zout en vocht die wordt geconsumeerd, is beter te verminderen, om de belasting van het hart niet te vergroten. Bovendien moet u het aandeel calciumhoudende producten verminderen, evenals de hoeveelheid dierlijke vetten, gefrituurd voedsel, gerookte producten ten gunste van groenten, mager vlees en vis.

Hoogwaardige revalidatie na een prothetische hartklep is onmogelijk zonder adequate motorische activiteit. Oefeningen helpen de algemene toon te verbeteren en trainen het cardiovasculaire systeem. In de eerste weken niet te ijverig zijn. Het is beter om te beginnen met een haalbare oefening, die als preventie van complicaties zal dienen, zonder het hart te overbelasten. Geleidelijk aan kan het volume van de belastingen worden verhoogd.

Om te voorkomen dat lichaamsbeweging schade toebrengt, adviseren deskundigen revalidatie in sanatoria, waar instructeurs van oefentherapie zullen helpen bij het vormen van een individueel programma voor lichamelijke opvoeding. Als een dergelijke mogelijkheid niet bestaat, zullen alle vragen met betrekking tot sportactiviteiten worden toegelicht door de cardioloog op de plaats van verblijf.

De prognose na transplantatie van de kunstmatige klep is gunstig. Binnen een paar weken wordt de gezondheidstoestand hersteld en keren patiënten terug naar hun normale leven en werk. Als arbeidsactiviteit gepaard gaat met intense werkbelastingen, kan het nodig zijn om te vertalen naar eenvoudiger werk. In sommige gevallen ontvangt de patiënt een handicapgroep, maar deze is niet verbonden met de operatie zelf, maar met de werking van het hart als geheel en de mogelijkheid om een ​​of andere activiteit uit te voeren.

Beoordelingen van patiënten na een operatie voor het vervangen van een hartklep zijn vaker positief. De duur van herstel is voor iedereen verschillend, maar de meerderheid merkt al een positieve trend in de eerste zes maanden en familieleden zijn de chirurgen dankbaar voor de mogelijkheid om het leven van een geliefde te verlengen. Relatief jonge patiënten voelen zich goed, sommigen vergeten zelfs de aanwezigheid van een prosthetische klep. Oudere mensen hebben het moeilijker, maar merken ook een aanzienlijke verbetering.

Transplantatie van de hartklep kan gratis worden gedaan, ten koste van de staat. In dit geval staat de patiënt in de rij en wordt de prioriteit gegeven aan degenen die dringend of dringend een operatie moeten ondergaan. Betaalde behandeling is ook mogelijk, maar het is natuurlijk niet goedkoop. De klep zelf, afhankelijk van het ontwerp, de samenstelling en de fabrikant kan kosten tot anderhalve dollar, de operatie - van 20 duizend roebel. De bovengrens van de kosten van de operatie is moeilijk te bepalen: in sommige klinieken worden 150 - 400 duizend berekend, in andere kost de prijs van de hele behandeling anderhalf miljoen roebel.

Aortaklep prothetiek

Prothese van hartkleppen - de werking van het vervangen van de aangedane hartklep door een prothese. De mitrale (linker atrioventriculaire) klep en aortakleppen bij patiënten met verworven of aangeboren veranderingen in de structuur en functie van het klepapparaat worden meestal vervangen. In veel gevallen is vervanging van de betrokken klep door een prothese de enige manier om de hemodynamiek te normaliseren en de gezondheid en prestaties van de patiënt te herstellen.

De inhoud

Geschiedenis van

Moderne mogelijkheden voor chirurgie van de hartklep zijn geassocieerd met het inbrengen in de wig, de praktijk van de cardiopulmonaire bypass-inrichting (zie circulatoire circulatie), die het mogelijk maakte om op een gestopt hart te werken met het openen van de holtes. Een grote bijdrage aan het maken van kunstkleppen werd geleverd door Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier). B.V. Petrovsky, H.M. Amo-C.. V.I. Burakovsky, B.P. Zverev, A.M. Martsinkyavichus, V.I. Shumakov.

Voor de eerste keer in een wig oefent P.'s oefeningen. produceerde Hufnagel (Ch.A., Hufnagel) et al. (1954). De klepprothese die hij gebruikte was gemaakt van methylmethacrylaat en was een bal. bewegen in een harde cilinder.

Voor P. k. Met. gebruik mechanische en biologische (weefsel) prothesen. Algemene medische en technische vereisten voor hen (ongeacht de ontwerpkenmerken): duurzaamheid van de functie: minimale traagheid van het vergrendelingselement. het verschaffen van een lage gradiënt (drukverschil) op het niveau van de prothese en de afwezigheid van regurgitatie; laminaire bloedstroom, waardoor het risico van vernietiging van bloedcellen wordt verminderd; gebrek aan trombo-embolische complicaties; eenvoudige opslag en sterilisatie.

Mechanische prothesen

Mechanische prothesen - kunstmatige kleppen (Fig. 1, a - e) - hebben grendelelementen van het kroonblad of ventieltype, gemaakt van kunstmatig materiaal (teflon, siliconenrubber, organosiliciumverbindingen) en geplaatst in een metalen frame van verschillende ontwerpen bekleed met synthetische stof (zie Alloplastic, implantaten).

Tricuspid-modellen die de natuurlijke geometrische vormen van de aortische semilunaire kleppen nabootsen, bieden de beste hemodynamische kenmerken. Hun belangrijkste nadeel is het optreden van vermoeidheidsstress van het materiaal en de vernietiging ervan als gevolg van het buigen van de kleppen.

De meest gebruikte kleppen met vergrendelingselement in de vorm van een kogel vanwege hun hoge betrouwbaarheid, duurzaamheid en bevredigende hemodynamische parameters. Het nadeel van dergelijke (kogel) ventielen is de grote afmeting van de constructie, waardoor een aantal complicaties in de postoperatieve periode ontstaan. Bij patiënten met een klein volume van de linker ventrikelholte of een smalle aorta, wordt het gebruik van prothesen van dit model niet aanbevolen.

Low-profile prothetische kleppen hebben een overwegend schijfvergrendelingselement. Om ongelijkmatige slijtage van het grendelelementmateriaal op de framedragers te voorkomen, worden verschillende opties voor schuine roterende schijfprothesen voorgesteld. Compacte klepprothesen verschillen van kogels door hun kleine hoogte, licht gewicht, minder traagheid van het vergrendelingselement en de nabijheid van de hemodynamische stroom naar de centrale.

De belangrijkste problemen in verband met de wig. het gebruik van mechanische prothesen van elk type, in gevaar van trombo-embolische complicaties en de noodzaak voor een daaropvolgende permanente inname van anticoagulantia door de patiënt.

Biologische prothesen

Biologische protheses van hartkleppen (Fig. 1, g, h), hebben in de regel een natuurlijke of gemodelleerde tricuspide obturator van biol, van aard, gefixeerd op een kunstmatig ondersteunend frame. Onder biologische prothesen onderscheiden enten grafts en bioprothesen.

transplantaties

De grafts zijn biol-kleppen. oorsprong, getransplanteerd zonder voorafgaande chemische stof. verwerking in een levensvatbare staat of na conservering en sterilisatie bij het conserveren van fysiologie, vloeistoffen en oplossingen van antibiotica (zie Transplantatie). Onderscheid autotransplantaties - de klep van een longstam, kleppen van een autofascion of een autopericardium; allografts (het uitgangsmateriaal is menselijk kadaverweefsel) en xenotransplantaat (het uitgangsmateriaal is het weefsel van grote dieren). Resultaten zijn een wig, het gebruik is onbevredigend vanwege vernietiging van luiken in de eerste maanden of jaren na transplantatie onder invloed van mechanische en biologische factoren.

bioprosthesis

Bioprothesen - kleppen van biol, weefsels, geconserveerd in oplossingen van glutaaraldehyde (zie Behoud van organen en weefsels), waardoor hun structurele stabiliteit toeneemt en de kans kleiner wordt om een ​​immuunconflict te ontwikkelen (zie immuniteit voor transplantatie). Afhankelijk van de oorsprong worden alloprotheses onderscheiden (van de dura mater van de hersenen en het ruggenmerg van een menselijk lijk) en xenoprothesen (van de kleppen en het hartzakje van dieren). Bioprotheses onderscheiden zich door goede hemodynamische kenmerken, een laag gewicht en een geringe hoogte van het frame en de afwezigheid van een destructief effect op de bloedcellen. Het belangrijkste voordeel van bioprothesen ten opzichte van mechanische prothesen is de afwezigheid of een klein risico op het ontwikkelen van trombo-embolische complicaties. Echter, de timing van observatie van patiënten, to-eye produceerde P. k. P. vervang de bioprothesen niet langer dan 10 jaar.

Indicaties voor mitralisklepvervanging zijn mitralisklepdefecten gecompliceerd door verkalking, grove fibrose van de knobbels, verlies van hun obturatorfunctie en ontwikkeling van acute subvalvulaire stenose.

Indicaties voor prothetische aortakleppen zijn defecten van de aorta-mond (aorta-openingen, T.): stenose met een drukgradiënt van ≥ 40 mm Hg. Art., Falen met regurgitatie ≥ 10% van de shockafgifte en gemengde vormen van aorta-defect. Prothetische tricuspid (rechter atrioventriculaire) klep wordt getoond met zijn organische laesies, evenals met een aangeboren hartaandoening - de anomalie van Ebstein.

Preoperatieve voorbereiding patiënt omvat de verplichte reorganisatie van alle mogelijke brandpunten van besmetting, de benoeming van antireumatica, om de hoogst mogelijke schadevergoeding circulatie, strikte controle van de water- en elektrolytenbalans en bloedstolling systeem, normalisering van alle homeostase parameters te bereiken; De behandeling met antibiotica dient direct op de operatietafel te worden gestart.

Techniekimplantatie van verschillende prothetische hartkleppen

De techniek van implantatie van verschillende prothetische hartkleppen is bijna identiek. De meest gebruikte toegang tot het hart is de longitudinale mediane sternotomie (zie Mediastinotomie), minder vaak gebruik van andere toegangen.

Bij mitralisklepvervanging wordt de mediane sternotomie vaak gebruikt onder omstandigheden van kunstmatige bloedcirculatie. Het is ook mogelijk om de antero-laterale thoracotomie (zie) links of rechts te gebruiken, evenals de transperitoneale transeurale pleurale benadering. Het pericard wordt geopend door een incisie in de lengterichting en op de handvatten genomen. De hart-longmachine is verbonden in het aorta-holle aderpatroon. Het verdient de voorkeur om de operatie uit te voeren op een gestopt hart (zie Cardioplegie).

Het linker atrium wordt geopend met een incisie vóór de longaderen. Voor kleine afmetingen van het linkeratrium via een gecombineerde toegang op rum rechter atrium ontleed hoek snijdt aan de coronale sulcus naar de monding van de rechter longader en dan onderworpen aan autopsie interatriale septum uit de mond van de ader door het ovale gat vasthouddeel omhoog, om te voorkomen dat de partitie steken direct voor de mond van de coronaire sinus, die vol zit met het gevaar van schade aan de bundel van His (atrioventriculaire bundel, T.).

Na de atriotomie wordt een oprolmechanisme in het atrium ingebracht, de mitralisklep wordt door de flappen gefixeerd, deze wordt opgetrokken en uitgesneden. De klep is geprobeerd te worden verwijderd als een enkele eenheid, inclusief de kleppen, peesdraden (akkoorden, T.) en de toppen van de papillairspieren. De vezelige ring verlaat een zijde van het klepweefsel met een breedte van ongeveer. 3 mm. Bij de afbrokkelende verkalking (zie) wordt de klep de holte van de linkerventrikel losjes met een servet tamponated en vervolgens gewassen met fiziol, r-rum.

De grootte van de prothese wordt ingesteld met behulp van een manometer. Op de omtrek van de linker atrioventriculaire opening met het verplichte aangrijpen van de vezelige ring, worden 12-16 individuele U-vormige of 8-vormige naden opgelegd zonder grote openingen daartussen. Daarna naaien de uiteinden van de draden de manchet van de geselecteerde prothese (figuur 2). Er zijn verschillende opties voor het bevestigen van de prothese, waaronder het opleggen van matrashechtdraden, eenvoudige onderbroken hechtingen en continue hechting. Laat de prothese in atriale of ventriculaire posities. De incisie van het atrium wordt gehecht met ononderbroken U-vormige en dekenhechtingen.

Voor prothetische aortakleppen wordt overwegend mediane sternotomie gebruikt. De operatie wordt uitgevoerd onder omstandigheden van kunstmatige bloedcirculatie met de verplichte bescherming van het myocardium tegen tijdelijke anoxie met behulp van koude en chemische cardioplegie (zie) of met behulp van coronaire perfusie. De hart-longmachine is verbonden volgens het aortisch schema - de vena cava of de dij slagader - het rechter atrium.

Nadat de klem op het stijgende deel van de aorta is aangebracht, wordt de voorwand ervan doorboord met een naald die op het systeem is aangesloten voor intra-aortische injectie van een koude cardioplegische oplossing en tegelijkertijd beginnen ze het hart buiten te koelen. Bij ernstige regurgitatie van de aorta wordt vastgeklemd, opende de klaring canule monding van de linker en rechter coronaire aders worden geperfuseerd met cardioplegie en p-rum direct coronaire vaten tot de volledige stopzetting van mechanische en elektrische activiteit van het hart.

Het opgaande deel van de aorta wordt geopend door een dwarse incisie ongeveer 1 cm boven de commissuur van de kleppen of door een schuine insnijding in de vorm van een hockeystick. De aortawanden worden verdund en de halvemaanvormige kleppen van de kleppen worden eruit gesneden, waarbij een zijde van het weefsel 2-3 mm breed blijft. Bij klepverkalking wordt het linkerventrikel noodzakelijkerwijs losjes met een servet geperst. De gevarenzone tijdens ventieluitsnijding en daaropvolgende hechting bevindt zich tussen de niet-coronaire (posterior semi-lunar valve, T.) en de rechter coronaire (rechter semi-lunar valve, T.) kleppen. In drie sectoren worden U-vormige of 8-vormige naden aangebracht, wordt de vezelachtige ring genaaid en worden de uiteinden van de draden aan de klepmanchet bevestigd, waardoor de prothese wordt bevestigd. Het is mogelijk om aparte deken- en matrasnaden te gebruiken, minder vaak doorlopende naad. Na het fixeren van de prothese wordt de aorta eerst gehecht met een continue U-vormige hechtdraad en er wordt een continu gordijn op geplaatst.

In het geval van meerkleppige prothesen, wordt mediane sternotomie als toegang gebruikt. De techniek voor het vervangen van de mitralisklep en de aortakleppen is dezelfde als voor individuele prothetische kleppen. Tot het strikt noodzakelijke werkvolgorde fasen acht: vastklemmen van de aorta ascendens en koelen van het hart, het openen van het linkeratrium, en mitralisklepvervanging aortaklep, afvoer van lucht uit de omhooggaande aorta en verwijdering van het fragment ervan, hechten de wand van het linker atrium en het uitvoeren van de laatste maatregelen ter voorkoming van lucht embolie. Indien nodig, plastische chirurgie of prothetische tricuspidalis (rechter atrioventriculaire, T.) klep, wordt deze fase uitgevoerd in de laatste bocht op een reeds werkend hart met voortgezette arbeid van de hart-longmachine, die de afwezigheid van bloedstroming door de hartkamers verzekert.

De belangrijkste fase van chirurgische ingrepen aan het open hart de maatregelen ter voorkoming van luchtembolie, welke als volgt (cm.): 1. hartdefibrillatie (. Cm defibrillatie) indien deze holte geopend of geopend produceren nadat het vastklemmen van de aorta en in de spontane herstel van de hartactiviteit knijp onmiddellijk in de aorta. 2. Bij alle operaties moet de drainage van de linker ventrikel en het oplopende deel van de aorta worden uitgevoerd. 3. Bij operaties waarbij het omhooggaande deel van de aorta wordt vastgeklemd, voordat de klem door geforceerde ventilatie wordt verwijderd, evacueert u de lucht uit de longaderen; het opgaande deel van de aorta wordt doorboord met een naald met een injectiespuit wanneer de drainage van de linker hartkamer wordt ingedrukt en de lucht wordt afgezogen; druk op de mond van de rechter kransslagader met een tang, laat geleidelijk de aorta los van de klem, inclusief drainage van de linker ventrikel en de naaldafzuiger in het stijgende deel van de aorta. 4. Tijdens operaties aan de mitralisklep, als de aorta werd samengeknepen, voeren ze eerst dezelfde maatregelen uit als bij andere operaties, vergezeld van compressie van de aorta; de prothese wordt open gehouden (tractie voor de tape of inbrengen van de buis); het ventileren van de longen en het doorprikken van de top van het linker atrium; ontwrichten van het hart (met geopende klep); het linker atrium samenknijpen met zijn hand, zijn oor en de ventilatie van de longen voortzetten, de lucht evacueren door de zuiging van de linkerventrikel van het hart; het opgaande deel van de aorta wordt vrijgegeven van de klem en het ventrikel wordt op zijn plaats neergelaten. 5. De naaldaanzuiger wordt uit de aorta verwijderd nadat de perfusie is voltooid (zie).

Aan het einde van de bewerking is vereist gehecht aan het myocardium tijdelijke stimulatie-elektroden (Kardiostimulyatsiya cm.) En liet riolering in de pericardiale holte en het mediastinum en borstholte bij autopsie - leegraakt de betreffende zijde.

Na het uitvoeren van de hoofd intracardiale fase van de operatie bij de transsternale toegang, wordt opnieuw een grondige hemostase van de borstbeenranden uitgevoerd. Om de botranden samen te brengen, worden 5-6 draadhechtingen gelegd. De eerste twee hechtingen worden door het bot van de borstbeenhendel gevoerd en de rest rond het sternum aan de uiterste rand langs de intercostale ruimte, waarbij schade aan de interne thoracale slagaders en de randen van de pleura wordt vermeden. De hechtingen worden aangedraaid totdat de randen van het borstbeen goed zijn uitgelijnd. Bij het aanbrengen van de volgende hechtdraad vangt de fascia met het periosteum op, en vervolgens knoophechtdraden op de vezel en de huid.

In de postoperatieve periode (zie), vooral in de eerste 12 uur, is een grondige beoordeling van de toestand van alle vitale organen en lichaamssystemen noodzakelijk: de prestaties van het cardiovasculaire systeem, de adequaatheid van mechanische ventilatie, lever- en nierfunctie, de toestand van c. n. a. De overdracht van de patiënt naar spontane ademhaling en extubatie is alleen mogelijk bij het ontbreken van ernstige schendingen van deze functies.

complicaties

In de komende dagen, na de operatie, kan er sprake zijn van een bloeding (zie), hartritmestoornissen (zie), een syndroom van lage-minuten-ontlading ontwikkelen, tot arteriële hypotensie, cardiogene shock (zie), pulmonale complicaties, hepato-nierinsufficiëntie (zie Hepatorenal). syndroom); complicaties van c. n. C. - hypoxisch cerebraal oedeem (zie oedeem en zwelling van de hersenen), embolie (zie), bloedingen (zie) met de ontwikkeling van een comateuze toestand; hartinfarcten (necrose) als gevolg van verminderde coronaire circulatie of een gevolg van onvoldoende bescherming van myocardium tegen anoxie (zie myocardiaal infarct); purulent-septische complicaties - pericarditis (zie), mediastinitis (zie), bacteriële endocarditis (zie), septische shock (zie), osteomyelitis van het sternum; psychische stoornissen.

In latere perioden is arteriële trombo-embolie mogelijk (zie), waarvan het optreden wordt bevorderd door atriomegalie, atriale fibrillatie, ontoereikende anticoagulanttherapie of de plotselinge annulering ervan, verergering van het reumatische proces, enz.; late septische endocarditis, de provocerende factoren voor rogo zijn de aanwezigheid van foci van infectie, elke, zelfs poliklinische, operaties en instrumentele onderzoeken zonder cover antibacteriële therapie, ziekten van de bovenste luchtwegen; paravalvulaire fistels, geassocieerd met het uitbreken van naden, het fixeren van de klepprothese, tegen de achtergrond van kleplocalisatie en septische endocarditis; prothesieklepdisfunctie (mechanische slijtage van het vergrendelingselement of verkalking van bioprothetische kleppen, prosthetische trombose, blokkering van het vergrendelingselement); ritmestoornissen: na operaties aan de mitralisklep - atriale fibrillatie (zie), na aortaprothetici - extrasystole (zie) of stoornissen in het hartgeleidingssysteem; falen van de bloedsomloop (zie) met het optreden van kortademigheid, hartkloppingen, vergrote lever en perifeer oedeem (met normale functie van de prothetische klep, de oorzaak van complicaties is onvoldoende harttherapie, gestoorde modus, activiteit van het reumatische proces, het optreden van bijkomende ziekten, myocardiale zwakte); neuropsychiatrische stoornissen van functionele aard.

Na ontslag uit het ziekenhuis is controle van het bloedcoagulatiesysteem noodzakelijk (zie) en, indien geïndiceerd, het uitvoeren van een anti-inflammatoire therapie.

In 1980 waren er meer dan 300.000 geopereerde patiënten met prothetische hartklepprothesen in de wereld. De resultaten van deze interventies, evenals andere operaties, worden beoordeeld door directe (ziekenhuis) mortaliteit, door overleving op de lange termijn en door het nut van de levensstijl (de conditie van de patiënt, fysieke en mentale gezondheid, het niveau van zijn arbeidsvermogen). Het operationele risico wordt bepaald door ch. arr. de initiële toestand van de patiënt en zijn compenserende vermogens. Een klinisch en statistisch onderzoek naar langetermijnresultaten (volgens het Wetenschappelijk Centrum voor Heelkunde van de Academie voor Medische Wetenschappen van de USSR) duidt op 10-jaars overleving na vervanging van de mitralisklep 65-75% van de operaties, na vervanging van aortakleppen - 75-80% en na multiklepprothetiek - 60-65 %, terwijl in de groep niet-geopereerde patiënten met vergelijkbare stadia van hartaandoeningen het overlevingspercentage niet hoger is dan 40%.

De volledige waarde van de levensstijl van dragers van klepprothesen wordt bepaald door twee belangrijke factoren - de mate van veiligheid van de pompfunctie van het hart en de mechano-hydraulische kenmerken van de prothese (de grootte van het effectieve openingsgebied, weerstand tegen de bloedstroom, mate van regurgitatie, enz.). Van groot belang voor het verkrijgen van goede functionele resultaten zijn ook moderne methoden voor revalidatie van de geopereerde.

Bibliografie: Atlas of Thoracic Surgery, ed. B.V. Petrovsky, band 1, M., 1971; Burakovsky V.I., Lischuk V.A. en Storozhenko I.N. Een moderne benadering van de beoordeling van acute stoornissen van de bloedsomloop en het systeem voor het construeren van een diagnose, in het boek. Vopr. hirurgich. behandeling van hart-en vaatziekten en ziek, grote schepen, ed. V.I. Burakovsky, p. 5, M., 1981; In en l van m met DF en R over bij F. R. Implantaten bij een operatie, de baan ermee. Met Engels, M., 1978; M en ongeveer ongeveer met en y N. N en Konstantinov B. A. Herhaalde hartoperaties, M., 1980, bibliogr.; Martsinkyavichus A.M.Isirvi-dis V.M. Gebruik van een autologe brede fascia van de dij voor vervanging van de mitralisklep, Grudn. hir., № 3, p. 111, 1971; Petrovsky B.V., Solovyov G.M. en Shumakov V.I. Prosthetic heart valves, M., 1966, bibliogr; Cooley D. A. De zoektocht naar de perfecte hartklep, Med. Instr., V. 11, p. 82, 1977; Gibbon J. H. Gibbon's borstoperatie, Philadelphia a. o., 1976.

B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Moderne aspecten van vervanging van aortaklep: voor wie de operatie is en voor welke soorten interventies

Operaties om de hartkleppen te vervangen zijn al meer dan 50 jaar uitgevoerd.

Echter, rekening houdend met moderne technologieën en opgebouwde kennis, worden er veel chirurgische technieken ontwikkeld die verschillen in minimale traumatisering en maximaal effect.

Een voorbeeld van dergelijke innovaties wordt beschouwd als aortaklepvervangingschirurgie.

Waarom een ​​chirurgische behandeling noodzakelijk is

De meeste hartaandoeningen vereisen initieel conservatief management. Het is echter vaak niet effectief, wat leidt tot het lijden van patiënten, een afname van hun levensstandaard en invaliditeit. In dergelijke gevallen wordt een chirurgische behandeling aanbevolen. Indicaties zijn:

1. Ernstige calculaire aorta stenose, vergezeld van een kenmerkend klinisch beeld:

• flauwvallen;
• ernstige kortademigheid;
• pijn in het gebied van het hart van een samendrukkende of beperkende aard (vergelijkbaar met beroertes);
• verminderde ejectiefractie volgens de resultaten van echoscopie - minder dan 40%.

1. Acute reumatische aanval met de vorming van een ziekte en de ontwikkeling van chronische reumatische hartziekte (CRBS).
2. Infectieve endocarditis.
3. Aangeboren hartafwijkingen (de anomalie van Ebstein).
4. Idiopathische aortaklepaandoening.

Chirurgie wordt alleen uitgevoerd met de schriftelijke toestemming van de patiënt.

Wie mag niet worden behandeld?

Een aantal patiënten die aortaklepvervanging hebben aangetoond, hebben contra-indicaties voor een operatie. In de meeste gevallen zijn dergelijke gevallen conservatief. Het is verboden om een ​​chirurgische behandeling uit te voeren voor patiënten met:

• tekenen van decompensatie van hart- en vaatziekten;
• ongereguleerde bloedglucose, ondanks het gebruik van glucoseverlagende medicijnen;
• analyseafwijkingen: lage rode bloedcellen, hemoglobine, leukocyten;
• verstoringen in het bloedstollingssysteem;
• symptomen van nier- of leverfalen;
• acuut stadium van een hartinfarct;
• koorts van onbekende oorsprong;
• actieve infectie- en ontstekingsziekte;
• acute fase van infectieuze endocarditis;
• bevestigde maligne neoplasma van elke locatie;
• ouderdom (meer dan 80 jaar).

Voer ook geen operaties uit voor zwangere vrouwen.

Een dergelijke overvloed aan contra-indicaties is te wijten aan het feit dat de meeste typen aortaklepprothetiek worden uitgevoerd op een open hart onder omstandigheden van kunstmatige bloedcirculatie en hypothermie. De risico's van complicaties in deze situaties zijn erg hoog, waardoor artsen de patiënten de noodzakelijke behandeling moeten weigeren.

Typen bewerkingen

Prothesen die worden geïmplanteerd in plaats van een beschadigde hartklep worden transplantaten genoemd. Ze worden geclassificeerd op basis van de materialen waaruit ze zijn gemaakt. Er zijn 2 hoofdtypen:

1. Mechanische kunstmatige afsluiters.
2. biologisch:

• xenotransplantaten afgeleid van de weefsels van varkens, kalveren;
• homo-transplantaten gemaakt van menselijk weefsel (lijk);
• autografts - genomen van de patiënt.

Welke precies de voorkeur verdient om een ​​prothese te kiezen, beslist de hartchirurg.

De voordelen van kunstmatige kleppen zijn:

• theoretisch onbeperkte levensduur.

De nadelen van een dergelijke prothetische klep zijn:

• levenslange inname van anticoagulantia;
• dieet;
• hoog risico op bloeden;
• onvermogen om een ​​zwangerschap te dragen;
• mechanisch geluid van de klep, op afstand te horen.

Van de voordelen van xenotransplantaties vermeldenswaard:

• geen behoefte aan levenslange medicatie en dieet;
• geen lawaai van klepbediening.

Dit type prothese heeft echter verschillende nadelen:

• hoog risico van de reactie van afstoting van vreemd materiaal;
• na 10 jaar is vervanging noodzakelijk vanwege degeneratieve veranderingen en calcinatie van het biologische implantaat.

Homografts hebben slechts één min - een klein aantal van hen. De voordelen van dit type prothese zijn:

• geen behoefte aan herhaalde chirurgische ingrepen;
• de mogelijkheid om een ​​kind te dragen voor vrouwen met een voortgezette voortplantingsfunctie;
• lage incidentie van postoperatieve en trombo-embolische complicaties;
• gebrek aan anticoagulantia;
• 100% positief effect bij patiënten met endocarditis;
• mogelijkheid van gebruik bij de kleinste patiënten.

De meest gebruikte typen harthomograften zijn:

• cryopreservatie;
• behandeld met antibiotica;
• nieuwe klep.

Neem als bronmateriaal het weefsel van de aorta of longslagader.

De implantatiehandelingen van de prothese zelf kunnen worden onderverdeeld in 2 grote groepen:

• transthoracic (met een dissectie van de borst);
• transkatheter met de installatie van bioprothese;
• transaortale implantatie.

Het type interventie wordt geselecteerd op basis van de leeftijd van de patiënt, laesie van de aortaklep en bijkomende pathologie.

Kenmerken van bepaalde soorten bewerkingen

Transaortale implantatie van aortaklepbioprothesen verwijst naar een hybride minimaal invasieve chirurgie. Indicaties voor een dergelijke interventie houden rekening met:

• jonge leeftijd van de patiënt;
• relatieve contra-indicaties voor chirurgie bij cardiopulmonale bypass;
• schending van de ademhalingsfunctie;
• gebrek aan adequate toegang voor transkatheterprothetiek.
• klein chirurgisch risico voor postoperatieve complicaties;
• anatomische kenmerken van de aortawortel.

De transkatheterimplantatie van de aortaklep TAVI wordt bereikt door de femorale slagader te openen met CoreValve (Medtronic) en SAPIEN ST (Edwards) bioprothesen.

Constante bewaking van de werking op het scherm van de angiografische monitor is noodzakelijk. Alle belangrijke parameters worden geëvalueerd door continue echografie van het hart.

Patiënten na protheses met toegang via de slagader worden gedurende 2-4 dagen ontslagen. Voer de operatie uit bij patiënten met de volgende indicatoren:

• symmetrische verkalkte aortastenose;
• voldoende gebied van de monding van de aorta;
• aortaklep-ringdiameter kleiner dan 16 mm of meer dan 28 mm;
• voldoende breedte van het lumen van de gemeenschappelijke femorale slagader;
• ernstige gelijktijdige pathologie die transthoracale operatieve toegang niet toelaat.

Transcatheterinterventie is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:

1. Overklep aortastenose.
2. Aangeboren hartafwijkingen.
3. Hypertrofische cardiomyopathie.
4. Behoefte aan gelijktijdige coronaire bypassoperatie.
5. Ernstige misvorming van de borst.
6. Infectieve endocarditis.
7. Intracardiale trombus.

Ondanks een aantal contra-indicaties is transkatheter-aortaklepvervanging de nieuwste vooruitgang in hartchirurgie.

Een dergelijke operatie maakt implantatie van de veiligste biologische transplantaten mogelijk, wat het leven van patiënten en hun verdere beheer enorm vergemakkelijkt.

Transthoracale toegang gevolgd door aortaklepvervanging vereist langdurige ziekenhuisopname, rehabilitatie en massale medicamenteuze behandeling. Daarom is er de afgelopen jaren een tendens geweest om minimaal invasieve operaties uit te voeren.

De levensduur van de patiënt met aortaklepprothese

Rehabilitatie van patiënten hangt af van het type chirurgische behandeling. Na een openhartoperatie duurt het ongeveer een maand en omvat:

• een verband dragen;
• ademhalingsoefeningen;
• medicatie;
• dagelijkse verwerking van naden;
• gemeten fysieke activiteit.

Als transkatheter- of transaortale aortaklepimplantatie werd uitgevoerd, duurt de revalidatieperiode ongeveer 1-2 weken. Dit komt door het lage risico op trombo-embolische complicaties en de afwezigheid van een diepe postoperatieve wond.

Aldus is vervanging van de aortaklep door biologische of kunstmatige prothesen een onvermijdelijke procedure voor een aantal patiënten. Gezien de huidige ontwikkelingen worden dergelijke operaties uitgevoerd met minimale complicaties, een korte revalidatieperiode en een gunstige levensverwachting.

Cardioloog - een site over ziekten van het hart en de bloedvaten

Cardiac Surgeon Online

Aortapsychologie

Aorta-prothetiek is de enige effectieve behandelmethode bij patiënten met ernstige aortastenose. Aortale valvulotomie is mogelijk bij kinderen met aortastenose en sommige symptomatische volwassen patiënten die niet-geslaagde kandidaten zijn voor een chirurgische behandeling.

Aortaklepvervanging wordt meestal aanbevolen voor patiënten die klinische tekenen van aortastenose hebben bij afwezigheid van significante gelijktijdige pathologie. Het risico op een operatie is meer afhankelijk van de toestand van de contractiele functie van de linker hartkamer.

Indicaties voor operaties voor aortastenose

Studies in recente jaren hebben aangetoond dat de gemiddelde levensverwachting voor patiënten met angina met aortastenose 4 jaar is en voor patiënten met een syncope niet langer is dan 3 jaar. Als hartstilstand periodiek wordt waargenomen, is de levensverwachting niet langer dan 2 jaar. Daarom is de gemiddelde jaarlijkse sterfte van patiënten met symptomen van aorta defect 10%. Bij patiënten met asymptomatische ziekte in de eerste vijf jaar vanaf het moment van diagnose, werd ongeveer 7% per jaar geopereerd of ontwikkeld. In de komende vijf jaar van waarneming stijgt dit percentage tot 38%. Bij patiënten met aortastenose is de gemiddelde afname in het gebied van de aortaklepopening 0,12 cm2 per jaar, wat gepaard gaat met een toename van de transvalvulaire drukgradiënt van ongeveer 15 mm Hg. Plotselinge sterfte wordt waargenomen bij deze patiënten met een frequentie van ongeveer 0,4% per jaar. Van deze patiënten verschijnen de symptomen van de ziekte slechts een maand vóór de ontwikkeling van een fatale afloop.

Patiënten met aortastenose en een drukgradiënt van ≤ 30 mmHg zijn het moeilijkst te begrijpen. in combinatie met een lage ejectiefractie (≤ 20%). Bij deze patiënten blijft de transvalvulaire gradiënt vanwege de verminderde samentrekbaarheid van het linker ventrikel-myocardium laag, waardoor het moeilijk is om de ernst van aortastenose te beoordelen. Voor deze patiënten blijven de indicaties voor operaties onduidelijk, omdat het in de postoperatieve periode moeilijk is om de effectiviteit van de operatie te voorspellen. In dit opzicht is het, om de ware graad van stenose te bepalen, noodzakelijk om stress-echoCG met dobutamine uit te voeren, wat ons tegelijkertijd in staat stelt om de prognose van de operatie te bepalen.

De operatie is ook geïndiceerd voor alle patiënten met symptomen van de ziekte, aangezien deze patiënten een jaarlijks sterftecijfer van 10% hebben als ze geen chirurgische behandeling ondergaan. Asymptomatische patiënten bij wie de ventriculaire disfunctie minder dan 6% per jaar ontwikkelt en een plotselinge sterfte van minder dan 0,2% per jaar zijn geen kandidaten voor een chirurgische behandeling.

Prothetiek van de aortaklep bij asymptomatische patiënten blijft een controversiële kwestie. Veel auteurs bevelen alleen een operatie aan voor symptomatische patiënten, omdat zij van mening zijn dat veranderingen in het ventrikelhartje omkeerbaar zijn. Andere auteurs beweren echter dat er veel patiënten zijn met asymptomatische aortastenose die een hoog risico hebben op een plotselinge fatale of onomkeerbare depressie van het linker ventrikelmyocard, die een chirurgische behandeling ondergaan voordat klinische verschijnselen verschijnen. Er zijn geen duidelijke criteria die dit cohort van patiënten definiëren. Velen beweren echter dat het aortaklepoppervlak van 0,60 cm 2 of minder wijst op een ontoereikende hypotensieve respons bij inspanning, ernstige linkerventrikeldisfunctie, ventriculaire tachycardie of overmatige hypertrofie (linkerventrikeldikte> 15 mm) is een indicatie voor operaties. Rosenhek et al. In zijn studies toonde hij aan dat met een toename van de pieksnelheid van de bloedstroom met meer dan 0,45 m / s per jaar, dit een indicatie is voor klepprothetiek. Gezien de hoge prevalentie van coronaire pathologie, wordt vervanging van de aortaklep aanbevolen voor asymptomatische patiënten met matige aortastenose (1-1,5 cm 2), die myocardiale revascularisatie of andere kleppathologiecorrectie ondergaan.

Aortaklepvervanging is geïndiceerd voor alle patiënten met symptomen van de ziekte, evenals voor patiënten zonder symptomen met een hoge transvalvulaire drukgradiënt (groter dan 60 mmHg), openingsoppervlak ≤ 0,6 cm2, coronaire of valvulaire pathologie, voordat het zich ontwikkelt. linkerventrikele decompensatie.

Meer informatie over de indicaties voor operaties vindt u hier.

Indicaties voor operaties voor aorta-insufficiëntie

Aortaklepvervanging wordt momenteel niet aanbevolen voor asymptomatische patiënten met chronische aorta-insufficiëntie en normale ventrikelfunctie met goede inspanningstolerantie. In gevallen waarbij de ejectiefractie ≤ 55% is en de diastolische diameter 75 mm benadert of de systolische diameter 55 mm is, wordt een bewerking getoond. Acute aorta-insufficiëntie wordt ook beschouwd als een indicatie voor een vroege klepvervanging.

Prothetiek van de aortaklep wordt getoond met een afname in inspanningstolerantie en de eerste manifestaties van hartfalen. Een afname van de uitdrijvingsfractie bij asymptomatische patiënten tijdens fysieke inspanning tijdens de normale systolische functie in rust is echter ook een aanwijzing voor klepvervanging. Het gebrek aan correlatie tussen de grootte van de ejectiefractie en de noodzaak voor een operatie is te wijten aan het feit dat de ejectiefractie afhankelijk is van vele factoren en er is geen overtuigend bewijs van zijn absolute prognostische waarden.

In het ideale geval moet klepvervanging worden uitgevoerd voordat onomkeerbare myocardiale schade als gevolg van apoptose ontstaat. Ondanks het feit dat patiënten met een verminderde linkerventrikelfunctie een verhoogde kans hebben op een operatie, is hun levensverwachting langer dan bij medische behandeling, omdat 50% van de patiënten binnen dit jaar binnen een jaar sterft.

De duur van tekens van linkerventrikeldisfunctie vóór chirurgie is ook een indicator van zijn verminderd herstel in de postoperatieve periode. Massale regressie van de linker hartkamer kan zo lang duren als drie jaar.

Meer informatie over de indicaties voor operaties vindt u hier.

Operatie techniek

Geïsoleerde aortaklepvervanging wordt uitgevoerd met behulp van een standaard AIC-verbinding met behulp van een veneuze canule met dubbel lumen, die wordt ingebracht in het rechter atrium, aortische canulatie wordt op de gebruikelijke manier uitgevoerd. Na hartstilstand en cardioplegie in de mond van de kransslagaders, en met bijkomende coronaire pathologie - retrograde, transversale aortotomie wordt ongeveer 5-10 mm boven de monding van de rechter kransslagader uitgevoerd, die zich achterwaarts uitstrekt naar de niet-coronaire sinus van Valsalva. Het is ook mogelijk om oblique aortotomie uit te voeren, vooral wanneer een operatie wordt uitgevoerd vanuit een mini-toegang.

Blootstelling aan aortaklep bereikt. Het wordt verwijderd en grondig calciumdebridement langs de vezelige ring. Calcium extractie moet zorgvuldig worden uitgevoerd om perforatie van het output pad van de linker ventrikel of schade aan de bundel van His en het hartgeleidingssysteem te voorkomen. Bij diepe verwijdering van calcium in het gebied van de voorste bijsluiter van de mitralisklep, wordt de integriteit hersteld met behulp van een pericardiale pleister.

Aortaklepblootstelling en debridement

Aortaklepvervanging met mechanische of skelet-bioprothese

Na grondig debridement en wassen van de linker ventrikelholte met een oplossing voor de preventie van calciumembolie, wordt de maat van de klepring gemeten en vervolgens worden van 12 tot 16 matrashechtdraden aangebracht met of zonder pakkingen met een stap van 2-3 mm. De locatie van de pakkingen kan lager of hoger zijn dan de aortaring. De aorta wordt afgesloten met een dubbele polypropyleen hechtdraad met een 3 0 draad. Vlak voordat de klem uit de aorta wordt verwijderd, wordt de lucht grondig uit de hartkamers verwijderd. Om dit te doen, stopt de linkerventrikel drainage, die wordt uitgevoerd door de rechter bovenste longader, stopt het hart en wordt de lucht naar buiten gedrukt door de top van de linker ventrikel en een speciale opening in het stijgende deel van de aorta.

In gevallen van het uitvoeren van een gecombineerde operatie van aortaklepprothetiek en coronaire bypass-chirurgie, als antegrade plagium wordt gebruikt, worden de distale anastomosen eerst uitgevoerd, gebruikmakend van retrograde cardioplegie, kan de eerste fase van de operatie worden uitgevoerd aortakleprothese, en dan het opleggen van distale proximale anastomose.

Enige moeilijkheid kan de implementatie zijn van aortaklepvervanging met smalle aortaringen met een grootte van minder dan 21 mm. Hiervoor zijn de procedures Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) en Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), die een toename in de grootte van de aortaring beschrijven door een patch in de aortawortel te plaatsen. In deze situaties wordt de incisie van de aortotomie aanvullend gemaakt via de commissuur tussen de linker coronaire en niet-coronaire kleppen op de voorste mitralisklep. Hiermee kunt u de klepdiameter met 2-4 mm vergroten.

De uitbreiding van de diameter van de aortawortel volgens de methode van R. Nicks

S. Konno et al. in 1975 stelde hij een techniek van anterior aortoventriculoplasty voor, die een toename van de aortaworteldiameter met meer dan 4 mm mogelijk maakt, maar die meer traumatisch is. Om dit te doen, strekt de transversale incisie zich uit tot de voorste wand van de aorta door de rechter coronaire sinus van Valsalva en de voorste wand van het outputpad van de rechter ventrikel. Daarna wordt het interventriculaire septum aanvullend gereseceerd en wordt een pleister of een deel van de allotransplantatie in het resulterende venster gestikt in de vorm van een bewaard gebleven mitralisklep. Het herstel van het outputpad van de rechterkamer wordt uitgevoerd in een afzonderlijke patch.

De uitbreiding van de diameter van de aortawortelmethode S. Konno

Prothetiek van de aortaklep beskarakasny bioprothese

De volgende implantatietechnieken worden gebruikt, afhankelijk van het type bioprothese: in een subcoronaire positie, "inclusief cilinder", "complete aortawortel".

Implantatie in de subcoronaire positie

Dwars-aortotomie wordt 5-7 mm hoger dan met standaardprothetiek uitgevoerd om vervorming van de bioprothese tijdens de daaropvolgende aortische sluiting te voorkomen. Indien nodig wordt de aortotomie-incisie gehecht en hierboven herhaald.

Aortotomie voor het implanteren van een bioprothese in een subcoronaire positie

Na excisie van de eigen klep, wordt de diameter van de klepring gemeten, gevolgd door zijn aanpassing aan de grootte van de gebruikte bioprothese. In tegenstelling tot het gebruik van kaderprothesen, is het noodzakelijk om zeer zorgvuldig te observeren of de maten in acht nemen voor het voorkomen van klepstoring bij een kleinere diameter dan de afmeting van de klepring of in het tegenovergestelde geval een hoge drukgradiënt te creëren.

Het meten van de maat en het verminderen van de diameter van de aortaklepring

Het opleggen van de eerste rij steken voor het bevestigen van de basis van de bioprothese wordt uitgevoerd in een horizontaal vlak, overeenkomend met de locatie van de onderste rand van de aortische knobbels. Begin van de hechtlijn van het spiergedeelte van het linker ventrikeluitlaatkanaal onder de commissuur tussen de rechter en linker coronaire kleppen in een richting tegen de wijzers van de klok in met een stap van 2-3 mm. Men moet onthouden over de diepte van de naden om hun uitbarsting of de ontwikkeling van atrioventriculair blok te voorkomen. Vervolgens wordt de bioprothese genaaid, zodat de locatie van de naden aan de basis van de commissuren van de oorspronkelijke klep overeenkomt met de commissuren van de bioprothese.

Het opleggen van de eerste rij steken bij gebruik van een frameloze bioprothese. Geel geeft aan dat diep, groen duidt op oppervlakkige hechting.

In de toekomst wordt de basis van de Valsalva sinus bioprothese bevestigd aan de aortawortel met een continue 5 0 hechting. De basis van de linker coronaire sinus wordt eerst gevormd, daarna de rechter. Tegelijkertijd worden de hechtingen zodanig aangebracht dat de monden van de kransslagaders vrij zijn en zich boven de hechtdraadlijn bevinden. De laatste is de niet-coronaire sinus. Het is mogelijk om deze fase uit te voeren door de hoekpunten van de commissuur van de bioprothese te fixeren met de oriëntatie van de laatste naar de locatie van de commissuren van de eigen klep. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om de hoogte van de fixatie te volgen om de prolaps van de bioprothetische kleppen te voorkomen. De tweede rij steken draagt, dus het moet precies en zonder vervorming worden uitgevoerd.

Vorming van de tweede rij van de hechtdraad tijdens vervanging van de aortaklep met een frameloze bioprothese

"Ingesloten cilinder" type implantatie

Implantatie van het type "inbegrepen cilinder" wordt zelden gebruikt. Er werd voorgesteld om de implantatietechniek te vereenvoudigen, maar latere praktische toepassing toonde aan dat twee andere technische methoden de voorkeursmethode werden - de subcoronaire en de aortaworteltechniek. Voor implantatie wordt een speciaal type bioprothese gebruikt.

Frameloze bioprothese voor implantatie volgens het type "inbegrepen cilinder"
De implantatietechniek verschilt in praktisch opzicht niet van de hierboven beschreven implantatietechniek in een subcorona-positie.

Volledige aortawortelimplantatie

Implantatie van het "complete aortawortel" -type betekent dat de gehele oorspronkelijke aortawortel en -klep worden geresecteerd en veranderd in de aortawortel-bioprothese, terwijl het gebruik van andere methoden is uitgesloten. De monden van de kransslagaders worden gemobiliseerd in de vorm van "knoppen".

Frameloze bioprothese voor implantatie van het type en "complete aortawortel"
De bioprothese is aan de uitgang van de linker ventrikel gehecht met matrashechtdraden op de pads met een 3 0 draad. Het is noodzakelijk om de bioprothese te oriënteren in overeenstemming met de locatie van de openingen van de natieve kransslagaders. De plaatsen van de kransslagader worden gehecht met een 5/0 continue dekensteek. De distale anastomose van de bioprothese en de opstijgende aorta wordt uitgevoerd met een continue 4/0 hechting.

Aortaklepvervanging met aortisch allo-transplantaat

De implantatie van allograften wordt op dezelfde manier uitgevoerd als de standaardbediening van aortaklepvervanging met behulp van een frameloze bioprothese. Zorgvuldige meting van de binnendiameter van de linker ventrikeluitlaat en de aortaring is noodzakelijk, omdat de grootte van de allo-transplantaat 2-4 mm groter is gekozen dan de binnendiameter van de aorta-ring. Momenteel worden 4 soorten allograft implantatietechniek gebruikt: implantatie met excisie van de sinussen van allograft; implantatie met excisie van twee coronaire sinussen en behoud van de niet-coronaire sinus van Valsalva; gebruik van aorta-allo-transplantaat als een cilinder voor protheses van de aortawortel met implantatie van de openingen van de kransslagaders; Aortaklepvervanging in de vorm van een minikoorn.

Typen allograften voor het gebruik van aortaklepprothetiek: A - voor implantatie in een subcoronaire positie; B - Allograft behoud van de niet-coronaire sinus van Valsalva; C - allogrft voor de methode van "opgenomen cilinder" en aortaklepvervanging in de vorm van een minicore

Implantatie in de subcoronaire positie

Transversale aortotomie wordt 10-15 mm onder de opening van de rechter kransslagader uitgevoerd.Wanneer het eerste type techniek wordt gebruikt, wordt het effect van een 120 ° rotatie van de allotransplantatie toegepast, zodat het zwakste deel met het gespierde deel van het linker ventrikeluitgangskanaal zich in het gebied van de niet-coronaire klep bevindt.

Allotransplantatie in subcoronaire positie

Het onderste deel van de hechtdraadlijn kan worden gesuperponeerd met continue hechtdraden of door de klep-allotransplantaat in het linker ventrikeluitlaatkanaal te inverteren, wordt een continue hechtdraad opgelegd langs de gehele omtrek van de aortische ring en allograft.

Techniek voor het opleggen van de eerste rij hechtdraden bij het implanteren van een allo-transplantaat in een subcoronaire positie: rechte afzonderlijke hechtingen (1), inversietechniek (2)

De volgende stap is om de bovenkanten van de commissuren te bedekken, de rand van de sinus van het allogranvas van Valsalva is genaaid onder de mond van de kransslagaders met een continue hechtdraad.

De techniek van het opleggen van een tweede rij hechtdraden bij het implanteren van allograft in een subcoronaire positie

In het geval van het gebruik van het tweede type technologie in de allograft, worden alleen de rechter en linker coronaire sinussen uitgeknipt en de allo-ent stelt in relatie tot de niet-coronaire sinus van de ontvanger. De basis basisgegevens van de techniek zijn dezelfde als bij de eerste methode.

Allograft implantatie met excisie van twee coronaire sinussen en behoud van de niet-coronaire sinus van Valsalva

De aortawortelimplantatietechniek in de vorm van een cilinder werd voor het eerst beschreven door Albertucci M., Karp R.B. (1997). De onderste rij steken is gesuperponeerd rond de omtrek van de aortaring. De bovenste rij steken bevindt zich direct in het gebied van de sinotubulaire knoop. De monden van de kransslagaders van de allograft worden gepositioneerd in overeenstemming met de monden van de kransslagaders van de ontvanger en gehecht met een continue 5 0 hechtdraad.

Allograft-implantatietechniek in de vorm van een "opgenomen cilinder"

Prothetische aortaklep in de vorm van een minikoorn

In overeenstemming met deze techniek wordt de aortawortel volledig weggesneden en wordt de allograft geïmplanteerd als een cilinder tussen het linker ventriculaire uitgaande kanaal en de aorta. De proximale anastomose kan worden uitgevoerd met eenvoudige of matrashechtdraden met 4/0 draad, hoewel sommige auteurs een continue hechting gebruiken. Kransslagaders worden geïmplanteerd in het allograft in de vorm van knoppen met een 5 0 draad. De distale anastomose met de opstijgende aorta wordt uitgevoerd met een continue 4 0 hechting.

Aortaklepvervanging met pulmonale autograft (Ross-operatie)

Prothetische reparatie van de aortaklep met pulmonale autograft heeft veel voordelen: vermindering van trombo-obstructieve complicaties en de afwezigheid van de noodzaak van antistollingstherapie, verbetering van de hemodynamische kenmerken, groei van de autotransplantatie met de tijd, wat vooral belangrijk is voor jonge patiënten, absolute compatibiliteit in tegenstelling tot xenomaterialen. Het grootste probleem is de stabiliteit van de pulmonale autograft tot hoge druk in de aorta. De enige absolute contra-indicaties voor de implementatie van deze procedure zijn de significante pathologie van de klep van de longslagader Marfan-ziekte, auto-immuunziekten. De prognose voor het gebruik van longallograften staat in de tabel.