Hoe te herkennen en wat te doen als acuut coronair syndroom optreedt

Als pijn achter het borstbeen verschijnt, niet wordt verwijderd door nitroglycerine en gepaard gaat met zwakte, zweten, duizeligheid en andere onaangename gewaarwordingen, wordt de patiënt gediagnosticeerd met acuut coronair syndroom (ACS). Na aanvullend onderzoek wordt ofwel een hartinfarct of onstabiele angina vastgesteld - een "pre-infarct conditie".

Lees dit artikel.

Wat is een

ACS is geen diagnose, maar slechts een voorlopige conclusie. Hiermee kunt u gaan zorgen voor acuut coronair syndroom. Met een gunstig resultaat zal er geen hartaanval ontstaan ​​en zal de exacerbatie van IHD stoppen zonder de dood van de hartspier.

De term ACS wordt alleen gebruikt in de eerste uren van de ziekte, wanneer het nog steeds onduidelijk is of een patiënt een hartaanval heeft of niet. Na een aanvullende diagnose op de achtergrond van de simultane intensive care wordt de diagnose opgehelderd.

Mogelijke uitkomsten van ACS:

• myocardinfarct met ST-segmentstijging op ECG;

• myocardiaal infarct zonder ST-elevatie;

• hartinfarct, later gediagnosticeerd op andere gronden;

• onstabiele angina.

De reden voor de ontwikkeling van pathologie

De oorzaak van ACS is een combinatie van externe en interne factoren. Tot externe behoren roken, overtollig vet in voedsel, constante stress en lage fysieke activiteit. Intern - ziekten die de kans op hartaandoeningen vergroten:

• belast door IHD-erfelijkheid;

• atherosclerose;

• hoge druk;

• diabetes mellitus;

• obesitas.

ACS is een vorm van ischemische ziekte, dat wil zeggen atherosclerose van de coronaire vaten. Meestal wordt dit veroorzaakt door de aanwezigheid van vetophopingen in de slagaderwand (atherosclerotische plaque). Het breekt, verstopt de slagader, of een beschermende trombus vormt zich op het oppervlak en blokkeert ook de bloedstroom. Constant hoge niveaus van adrenaline, een stresshormoon, leiden ook tot een vernauwing van de bloedvaten.

Het ontwikkelingsmechanisme van ACS

pathogenese

Diagnose van acuut coronair syndroom is onmogelijk zonder te begrijpen hoe het ontstaat.

Externe en interne oorzaken van coronaire hartziekte leiden tot de vorming van atherosclerotische plaques in de wanden van de coronaire bloedvaten. Een speciale rol hierbij speelt de ontstekingsreactie - een beschermende reactie van de vaatwand, gericht op de restauratie ervan. Daarom, rond de accumulatie van vetcellen accumuleren, stoten speciale chemicaliën. Deze stoffen trekken bloedplaatjes aan - de cellen die verantwoordelijk zijn voor de bloedstolling.

Met trombose of kritische blokkering van het vat, of wanneer de plaque scheurt, neemt de bloedstroom door de kransslagader scherp af. Elk dergelijk vat levert een afzonderlijk deel van het myocardium - het interventriculaire septum, top, zij- of achterwand, rechterventrikel. In rust kan de hoeveelheid bloed die door het ingesnoerde gebied gaat nog steeds voldoende zijn om het hart te voeden.

Wanneer de belasting optreedt, verhoogde hartslag. Myocardcellen werken actiever en missen al de kleine hoeveelheid zuurstof die via de vernauwde slagader wordt afgegeven. Myocardocyten beginnen zuurstofhongering te ervaren. Het proces van normale "verbranding" van voedzame producten met de vorming van energie wordt verstoord. Suboxidized, dat wil zeggen, "onverbrande" stoffen zijn giftig en beschadigen het celmembraan.

Dus er is ACS, vergezeld van langdurige pijn op de borst. Dit is een "hartsignaal" over de sterke nood en de behoefte aan dringende rust en herstel van de bloedstroom. Dit zijn tekenen van onstabiele angina. Met de volledige stopzetting van de bloedstroom sterven hartcellen - er ontwikkelt zich een hartaanval.

symptomen

Elke IHD-patiënt moet de symptomen van deze bedreigende toestand kennen. Tijdige hulp bij acuut coronair syndroom voorkomt niet alleen een hartinfarct, maar kan ook het leven van de patiënt redden.

Tekenen van ACS omvatten symptomen van onstabiele angina en een hartaanval:

• pijn op de borst: samendrukken, comprimeren, niet passeren na het innemen van 3 nitroglycerinetabletten met een interval van 5 minuten, langer dan 20 minuten;

• verspreid, dat wil zeggen, de bestraling van pijn in de linker elleboog, schouder, kaak, in de maag, zelden - naar rechts;

• angst voor dood, angst, verstikking;

• koud zweet, drukverlaging, verlies van bewustzijn;

• ernstige aanhoudende buikpijn;

• vaker voorkomende angina-aanvallen binnen 2 weken;

• een toename van het aantal ingenomen nitroglycerinetabletten;

• pijn op de borst die verscheen in de eerste 2 maanden na een hartaanval.

Wanneer deze symptomen geen kracht en tijd hoeven te verliezen om naar de kliniek te gaan, moet u dringend een ambulance bellen.

diagnostiek

Herkenning van ACS is gebaseerd op typische symptomen. Om de versie te verduidelijken, worden de volgende diagnostische methoden gebruikt:

Op het ECG met ACS is er een stijging of een daling onder de isoline van het ST-segment in verschillende afleidingen die de getroffen slagader aangeven. Ook wordt een teken van ACS beschouwd als een blokkade van de linkerbundel van de zijne.

Acuut coronair syndroom met ST-elevatie

Zelfs een normaal beeld van ECG sluit echter een hartaanval niet uit. In twijfelgevallen is een biochemische studie noodzakelijk.

Speciale stoffen, troponinen T en I, zijn het meest gevoelig voor hartspierbeschadiging en worden in bijna elk laboratorium bepaald. Troponinen kunnen in andere omstandigheden toenemen:

• ontrafeling van aorta-aneurysma;

• ademhalingsfalen of bloedarmoede;

• myocarditis of hartletsel;

• sepsis;

• beroerte en vele anderen.

De klinische symptomen van deze ziekten helpen echter om de diagnose correct te stellen.

Het niveau van troponinen bij een hartaanval stijgt na 6 uur, het maximum wordt genoteerd op een dag en normalisatie vindt plaats na 2 weken.

Wanneer onstabiele angina, troponine negatief, dat wil zeggen, ze zijn niet in het bloed.

behandeling

Om te beslissen over de juiste behandeling van acuut coronair syndroom heeft de gezondheidswerker 10 minuten.

Alle patiënten moeten worden opgenomen in een groot ziekenhuis, waar dringende angiografie en chirurgische ingrepen mogelijk zijn.

De uitzondering is een aantal patiënten zonder ST-verhoging op een ECG die in een regulier ziekenhuis kunnen worden opgenomen:

• ouder dan 75 jaar;

• pijn in rust met intermitterende ECG-veranderingen;

• angina met een duur van minder dan 20 minuten, spontaan of na inname van nitroglycerine;

• atherosclerose van de cerebrale of perifere aderen;

• een voorgeschiedenis van myocardinfarct, percutane coronaire angioplastie (ICA) of coronaire bypassoperatie (CABG);

• diabetes mellitus;

• ernstig nierfalen;

• verdenking van ACS zonder voldoende bewijs.

Spoedeisende zorg voor acuut coronair syndroom is pijnverlichting met narcotische analgetica en het gebruik van aspirine in combinatie met clopidogrel. Binnen een uur is het noodzakelijk om ICA uit te voeren in een gespecialiseerd ziekenhuis.

Als dit niet mogelijk is, wordt de fibrinolytische therapie gedurende de eerste 30 minuten na het detecteren van de patiënt uitgevoerd en vervolgens wordt hij in ieder geval naar de instelling getransporteerd voor chirurgische ingreep. Als de trombus met succes was opgelost, kan de operatie een dag worden uitgesteld.

Noodactiviteiten voor ACS

Als na de eerste symptomen van de ziekte meer dan een dag is verstreken en de toestand van de patiënt stabiel is, wordt een dergelijke agressieve behandeling van het acuut coronair syndroom niet aanbevolen. Ze krijgen een coronaire angiografie en, indien nodig, kunnen ze gedurende een maand ICA uitvoeren.

Na de operatie worden de volgende medicijnen voorgeschreven:

• gefractioneerde heparine;

• nitraten;

• bètablokkers;

• Iapf of sartana;

• mineralocorticoïde receptorantagonisten;

• statines;

• protonpompremmers voor de preventie van maagbloedingen.

Zie voor wat ACS, symptomen, diagnose en behandeling is deze video:

rehabilitatie

De patiënt bevindt zich maximaal 3 dagen op de intensive care en nog eens 7 tot 9 dagen in de cardiologie-eenheid. Met een stabiele conditie en zonder complicaties, kan de patiënt worden ontslagen op de 6e - 7e dag na opname in het ziekenhuis.

De observatie in de kliniek houdt een jaar lang een cardioloog vast en dan bij afwezigheid van pijn op de borst en kortademigheid - de therapeut. Regelmatig voorgeschreven cholesteroltests, een ECG uitvoeren, een stresstest doen. Indien nodig wordt coronaire angiografie en chirurgische behandeling van coronaire hartziekte uitgevoerd.

Als een persoon aan acuut coronair syndroom lijdt, moeten de aanbevelingen van de arts als volgt zijn:

• niet roken of worden blootgesteld aan tabaksrook;

• in het dieet om vast te houden aan een plantaardig dieet met volle granen en een matige hoeveelheid magere zuivelproducten en mager vlees;

• regelmatig oefenen op een individueel programma;

• controle cholesterolgehalte en neem voorgeschreven lipidenverlagende medicijnen;

• meet dagelijks de bloeddruk en houd deze normaal;

• behoud een normaal gewicht;

• leer omgaan met stress, vermijd opwinding en angstsituaties;

• drink alcohol zo min mogelijk.

Deze maatregelen verminderen het risico op recidiverende ernstige angina en hartinfarct.

Acuut coronair syndroom is een complex van symptomen die wijzen op een plotselinge stopzetting van de bloedtoevoer naar de hartspier. Als myocardcellen afsterven, treedt een hartaanval op. Zelfs als myocardiocyten hun functie behouden, leidt ACS tot verminderde hartfunctie en verhoogt het het risico op een hartaanval.

ACS wordt vergezeld door intense pijn op de borst. Dit vereist medische noodhulp, tijdige diagnose en juiste behandeling. Het doel van deze therapie is de myocardiale bloedtoevoer te herstellen en hartaanvallen en andere complicaties te voorkomen.

Als onstabiele angina is opgetreden, waarvan de symptomen zelfs in rust kunnen worden opgemerkt, is het dringend noodzakelijk om met de behandeling te beginnen, anders kan deze progressief worden en tot een hartaanval leiden. Wat zijn de tekenen van de ziekte? Wat zal het ECG laten zien? Hoe eerste hulp verlenen?

Coronaire insufficiëntie wordt meestal niet onmiddellijk gedetecteerd. De redenen voor het voorkomen ervan liggen in de weg van het leven en de aanwezigheid van bijbehorende ziekten. Symptomen lijken op angina pectoris. Het gebeurt plotseling, scherp, relatief. De diagnose van het syndroom en de selectie van hulpmiddelen hangt af van het type.

Onder invloed van externe factoren kan pre-infarct optreden. De tekenen zijn vergelijkbaar bij vrouwen en mannen, en het kan moeilijk zijn om ze te herkennen als gevolg van de lokalisatie van pijn. Hoe kan een aanval worden verwijderd, hoe lang gaat deze aan? De arts bij de receptie zal de indicaties op het ECG onderzoeken, de behandeling voorschrijven en ook over de gevolgen praten.

Helaas zijn de statistieken teleurstellend: plotselinge coronaire sterfte treft dagelijks 30 van de miljoen mensen. Het is uiterst belangrijk om de oorzaken van de ontwikkeling van coronaire insufficiëntie te kennen. Als ze de patiënt heeft ingehaald, is spoedeisende hulp pas het eerste uur van kracht.

Cardict-tabletten worden ingenomen voor coronaire aandoeningen en voor hartfalen. Indicaties voor gebruik kunnen verschillende soorten angina zijn. De dosering van het hartmedicijn wordt individueel door de arts gekozen.

Meestal is het Kawasaki-syndroom te vinden bij Japanse kinderen. De oorzaken van ontwikkeling worden niet volledig begrepen, ze worden als een auto-immuunziekte beschouwd. Symptomen - langdurige koorts, uitslag, ontsteking van de lymfeklieren. De behandeling omvat de introductie van immunoglobuline.

Een belangrijke functie wordt gespeeld door de coronaire circulatie. De kenmerken, een kleinschalig bewegingspatroon, bloedvaten, fysiologie en regulatie worden bestudeerd door cardiologen voor vermoedelijke problemen.

Voor het eerst werd de vasospastische angina pectoris van Prinzmetal gestart in 1959. De symptomen manifesteren zich voornamelijk 's ochtends vroeg, in rust. Betrouwbare diagnostiek - ECG-indicatoren en cardiografie. De behandeling duurt lang, de prognose is afhankelijk van de patiënt.

De belangrijkste stappen om angina te verlichten zijn om nitroglycerine te nemen en te rusten. Bij hoge druk of lage tonen zijn er echter nuances. Welke medicijnen verwijderen de aanval snel thuis?

Eerste hulp bij noodsituaties voor acuut coronair syndroom

ACS is een reeks klinische condities met acuut verminderde myocardperfusie, waaronder:

• acuut myocardiaal infarct met ST-segmentstijging (STEMI);
• THEM zonder ST-segmenthoogte (NSTEMI);
• onstabiele angina (ACS zonder myocardiale schade, d.w.z. zonder verhoging van troponineniveaus of andere cardiospecifieke enzymen).

pathofysiologie

Het begrijpen van de pathofysiologie helpt het spectrum van manifestaties te verklaren en de behandeling rationeel uit te voeren.

Stabiele angina treedt op wanneer stenose van de kransslagaders de bloedtoevoer naar het myocard belemmert terwijl de zuurstofbehoefte wordt verhoogd.

Acuut coronair syndroom treedt daarentegen op wanneer erosie of breuk van een "vezelachtige kap" die een atherosclerotische plaque bedekt, de inhoud van de plaques blootlegt, die trombogeniciteit heeft uitgesproken en onmiddellijk in contact komt met bloedplaatjes en bloedstollingsfactoren. Voor de ontwikkeling van ACS is het niet nodig dat de atherosclerotische plaque-stenose de kransslagader is. Dit feit verklaart waarom veel gevallen van ACS een verrassing zijn. De aard van de occlusie (onvolledig of volledig, voorbijgaand, periodiek of permanent) en de lokalisatie (proximaal of distaal) en de specificiteit van schade aan een bepaalde kransslagader bepalen grotendeels de klinische manifestaties en het beloop.

Niet-atherosclerotische oorzaken van acuut myocardiaal infarct

Ze moeten in een aantal specifieke gevallen in aanmerking worden genomen, maar hun prevalentie is minder.

• Een embolie, zoals een deel van het groeiseizoen met infectieuze endocarditis.
• Spontane coronaire arteriedissectie.
• Intensieve vasospasme, zoals cocaïne misbruik.
• Coronaire arteritis (ziekte van Kawasaki).
• In situ trombose onder omstandigheden met verhoogde stolling.
• Trauma - verplaatsing (compressie, breuk) van de kransslagader.
• Aortadissectie.
• Iatrogene effecten van interventie op de kransslagaders.

Risicofactoren voor coronaire atherotrombose

• Roken.
• Erfelijkheid.
• Diabetes mellitus.
• Hypertensie.
• Verhoogde niveaus van cholesterol low-density lipoprotein (LDL).
• HDL met laag cholesterolgehalte.

Aanvullende risicofactoren

• Verhoogde niveaus van inflammatoire markers, waaronder SRV, interleukine-6 ​​en tumornecrosefactor.
• Centrale obesitas (abdominaal, appeltype).
• Sedentaire levensstijl.
• Hoog gehalte aan apolipoproteïne B.
• Laag gehalte aan apolipoproteïne A1.
• Hoog gehalte aan lipoproteïne (a).
• Hoog gehalte aan homocysteïne in plasma.

Acuut myocardinfarct met ST-segmenthoogte

Deze medische noodsituatie wordt meestal veroorzaakt door trombotische occlusie van de grote epicardiale kransslagader. Er is een dreiging (of het kan lijken) van onomkeerbare ischemische hartspierbeschadiging. Snel genomen maatregelen zullen het mogelijk maken het myocard te sparen en complicaties, waaronder de dood, te voorkomen.

Optimale behandeling van acuut myocardinfarct-segment elevatie ST (STEMI) gebaseerd moet zijn op de uitvoering van het actieplan in noodsituaties ontwikkeld voor een bepaalde regio, rekening houdend met de lokale geografische kenmerken, teams ambulance apparatuur, medische apparatuur voor de goede aflevering van X-werken. In de meeste gevallen is het noodzakelijk om de diagnose vast te stellen op het niveau van spoedeisende medische zorg.

symptomen

• Ernstige "drukkende" pijn op de borst - bestraling van de kaak, nek of handen.
• Vegetatieve symptomen: zweten, misselijkheid en braken.
• Dyspneu door LV-disfunctie.
• Atypische manifestaties, waaronder pijn in de onderrug of de buik, verwarring.
• MI kan asymptomatisch zijn (vooral bij ouderen of bij patiënten met diabetes).

Moet uitzoeken

• De huidige staat van hemodynamiek.
• Het tijdstip waarop symptomen optreden.
• De aanwezigheid van contra-indicaties voor trombolyse.
• Was aspirine gegeven, bijvoorbeeld in een ambulance?
• Is er een geschiedenis van coronaire hartziekte?

Tekenen van

• Pijn of angst.
• De huid is vochtig en koud (zweten en vernauwing van de hypodermische vaten) grijs.

Controleer op complicaties

• Hypotensie.
• Crepiterende rales in de longen en andere tekenen van acuut hartfalen.
• Ritmestoornissen (bradycardie, zoals een hartblok); AF, sinustachycardie (pijn, stress of compensatoir).
• Geluiden - mitrale regurgitatie als gevolg van ischemie van papillaire spieren of ruptuur van akkoorden van de mitralisklep; verworven ventriculair septumdefect.
• Koorts 60 minuten "deur tot ballon"), trombolyse zal de voorkeursmethode zijn, vooral als de duur van de symptomen niet langer is dan 3 uur.

X-ray operatiekamer

• Het doel is om myocardperfusie zo snel mogelijk te herstellen.
• Intracoronaire aspiratie van een bloedstolsel heeft zichzelf bewezen bij STEMI.
• Veel patiënten worden intraveneus geïnjecteerd met abciximab, een remmer van glycoproteïne (GP) -receptoren llb / lla in de vorm van een bolusinjectie en langdurige infusie gedurende enkele uren na 4 KB.
• In een klinisch onderzoek aangetoond HORIZONS-AMI om de frequentie van bloedingen bij het gebruik van directe trombineremmer verlagen - bivalirudine (met eerste opvang blocker GP IIb / IIIa) in vergelijking met een combinatie van heparine met een blokker van GP IIb / IIIa.

"Voorbereid" primaire 4KB

• Ten vierde vóór 4KB wordt trombolytische therapie in volledige of gedeeltelijke dosis gebruikt.
• De coëfficiënt van vatopening in de langdurige (voor röntgenstralen werkende) remming van de llb / ul-GP-receptoren op de lange termijn verschilt niet significant van die in standaardomstandigheden. Daarom wordt deze tactiek niet aanbevolen voor routinegebruik.

trombolyse

Analyse toont aan dat trombolyse in de meeste ziekenhuizen een standaard reperfusieprocedure is. In sommige gebieden wordt trombolyse uitgevoerd door een ambulanceploeg (media) voorafgaand aan aankomst in het ziekenhuis.

Zelfs wanneer trombolyse - de meest voorkomende variant van reperfusie, 4KB de voorkeur voor patiënten met contra-indicaties voor trombolyse of voor patiënten jonger dan 75 jaar, met een schok, en acuut myocardinfarct, die zich op minder dan 36 uur geleden.

Het sterftecijfer binnen 30 dagen na een myocardinfarct correleert met een angiografisch bevestigd herstel van de bloedstroom binnen 90 minuten na opening van het vat en herstel van de doorgankelijkheid van de infarct-slagader. Wanneer de trombolyse-beschrijving op zijn best wordt verstrekt, slechts 90% gedurende 90 minuten. Reperfusie kan worden vastgesteld door het pijnsyndroom te stoppen en de hoogte van de ST-elevatie na trombolyse> 50% te verlagen.

• Om de aanwezigheid van contra-indicaties uit te sluiten en de patiënt te waarschuwen voor het bestaan ​​van het risico op beroerte (1% ') of ernstige bloeding (5-10%).
• Vermijd arteriële puncties, meeraderige puncties en intramusculaire injecties bij patiënten met een hoge kans op trombolyse.

Keuze van trombolyse

Alteplaza onder het versnelde schema (24 uur.

Voor patiënten met contra-indicaties voor trombolyse, dient primaire 4KB te worden uitgevoerd.

Mislukte reperfusie

De reden dat er geen bewijs van succesvolle reperfusie en / of vermindering van de hoeveelheid lift segment ST> 50% na 60-90 minuten na trombolyse kan tot de dam epicardiale bloedstroom in vaten of distale (microvasculaire) occlusie handhaven.

• Zulke patiënten moeten een dringende ("rescue") 4KB uitvoeren, indien nodig, overdragen naar een lokaal centrum met 4KB.
• Als de "rescue» 4KB onmogelijk en ontwikkelt een zware hartaanval of de bedreiging, is het bloeden risico beoordeeld als laag is, kunt u de mogelijkheid van een tweede toediening van een trombolytisch middel beschouwen, maar deze tactiek in REACT klinische studie toonde geen voordelen in vergelijking met conservatieve behandeling (streptokinase dient niet opnieuw te worden gegeven ).

Aanvullende behandelingen

operatie

CABS is niet altijd een noodgeval, maar het kan nodig zijn, bijvoorbeeld in het geval van een niet-geslaagde 4KB.

Als er een mogelijkheid bestaat dat CABG nodig is voor een multivasculaire laesie, is het acceptabel om de infarctafhankelijke ader met een holle metalen stent (of meerdere) dringend te stenten, waarbij CABG later in meer geschikte omstandigheden wordt gepland. Holometallic stent vermindert het risico van peri-operatieve stenttrombose, omdat endothelialisatie sneller verloopt.

Risicobeoordeling en prognose

Belangrijke prognostische indicatoren van sterfte binnen 30 dagen na een acuut myocardiaal infarct zijn hartfalen en de Killip-graad in modificatie in overeenstemming met de gegevens van de GUSTO klinische studie voor trombolyse.

De mate van myocardiale schade kan worden geschat aan de hand van het niveau van cardiospecifieke enzymen / troponine en door echocardiografie. Voor evaluatie van myocardlitteken, indien nodig, een dergelijke beoordeling, heeft de MRI van het hart een hoge nauwkeurigheid.

Complicaties na acute im

Complicaties van de meest acute periode (eerste uren)

Ventriculaire aritmie

Tachycardie en ventrikelfibrilleren zijn de hoofdoorzaak van vroege sterfte bij een acuut myocardinfarct.

Volledig transversaal hartblok (PBS)

PBS komt meestal voor op de achtergrond van een acuut lager myocardinfarct, vaak kortdurend en pas na reperfusie. Bij hemodynamische stoornissen wordt soms tijdelijk hartstimulatie aangegeven. Het toestaan ​​van een volledig hartblok kan enkele dagen duren, dus haast je niet om een ​​permanente pacemaker te installeren. Volledig hartblok op de achtergrond van het voorste MI duidt op een massale hartaanval en heeft een slechte prognose. Er moet een beslissing worden genomen over een tijdelijke elektrische stimulatie van het hart.

Rechter ventrikel infarct

Maakt 30% van de gevallen van lagere MI. De prognose is ongunstig. Gedetecteerd door ST> 1 mm in lood V4R op te tillen. Meestal gepaard met hypotensie, waarvoor een intensieve infusietherapie (volumebelasting) vereist is om de contractiliteit van de rechterventrikel te vergroten en de vuldruk van het linker hart te behouden.

Cardiogene shock

Intraveneuze toediening van vloeistoffen is gecontra-indiceerd als hypotensie gepaard gaat met tekenen van hartfalen of als ernstige disfunctie van de linker hartkamer wordt gedetecteerd. In dit geval is inotropische ondersteuning en / of intra-articale ballon-tegenpulsatie mogelijk. Een beslissing over noodgevallen 4KB moet binnen 36 uur na een acuut MI worden genomen.

Pulmonaire congestie en longoedeem

Geef zuurstof, morfine en lisdiuretica, zoals furosemide 40-100 mg intraveneus. Als de systolische bloeddruk> 90 mmHg is. Art., Voer intraveneus TNG 0,5-10 mg / uur in. Run rgk. Introduceer een urinekatheter en meet elk uur diurese. Geef zuurstof en controleer de verzadiging van HbO2 met behulp van pulsoximetrie. In ernstige gevallen kan CPAP of mechanische ventilatie vereist zijn. De mogelijkheid om de nodige apparatuur aan te bieden, moet van tevoren worden besproken met de ORIT-artsen. Voer een gesprek met familieleden van de patiënt.

Vroege complicaties (vroege dagen)

Nieuw hartgeruis

Nieuwe geluiden en een plotselinge verslechtering van de hemodynamiek kunnen wijzen op een scheuring (of disfunctie) van papillaire spieren. Voer een echografie van het hart uit. Doorgaans vereist structureel falen reconstructieve interventie. Dringende raadpleging van een hartchirurg.

Mitralisinsufficiëntie

Ernstig MP vanwege papillaire spierruptuur is een pathologie die onmiddellijke chirurgische interventie vereist. U kunt proberen de conditie van de patiënt te stabiliseren door middel van intraveneuze diuretica, nitraten en intra-aortale ballon-counterpulsation, maar in elk geval zijn dit tijdelijke maatregelen. Dringende operaties zijn verplicht.

Breuk van het interventriculaire septum

Verworven VSD vereist dringende chirurgische interventie. Het is mogelijk om een ​​stabilisatie van de toestand te bereiken door intraveneuze toediening van diuretica, nitraten en intra-aortische ballon-tegenpulsatie.

Scheurvrije myocardiale wand

Een plotselinge verslechtering binnen 3 dagen na MI kan duiden op een myocardiale ruptuur.

pericarditis

Een typische complicatie van een hartinfarct. De pijn van het pleurale karakter is geassocieerd met de positie van het lichaam en verschilt van de initiële pijn op de achtergrond van ischemie. Pericarditis treedt op in de periode> 12 uur na acute MI, de therapie omvat een hoge (ontstekingsremmende) dosis aspirine, tot 650 mg 4-6 keer per uur. Er zijn aanwijzingen dat indomethacine en ibuprofen een negatieve invloed kunnen hebben op de hermodellering van het hart in de vroege stadia van het myocardiaal infarct. Als een pericardiale effusie optreedt of toeneemt, dient de toediening van anticoagulantia te worden gestaakt.

Pariëtale trombose en systemische embolie

Bij patiënten met uitgebreide anterieure MI met een bloedstolsel in de LV-holte of atriale fibrillatie, wat het risico op systemische embolie verhoogt, is een volledige dosis therapie met heparine (en dan warfarine) noodzakelijk. Doorgaan met het nemen van aspirine.

Late complicaties (meerdere weken)

Dresslersyndroom

Acute auto-immuunontsteking gepaard gaande met koorts. In het tijdperk van reperfusie is de frequentie van deze complicatie afgenomen. Behandeling - aspirine en NSAID's. Pericardiale effusies kunnen zich in grote hoeveelheden ophopen, wat leidt tot een verslechterde hemodynamiek of zelfs tamponnade. Voer echocardiografie uit. Verlaat anticoagulantia om het risico op hemopericardie te verminderen. Met de ontwikkeling van tamponnade kan pericardiale drainage vereist zijn.

Ventriculaire tachycardie

De vorming van littekens na een hartinfarct veroorzaakt een gevoeligheid voor ventriculaire tachycardie.

Aneurysma van de linker hartkamer

Necrotized myocardium kan dunner worden en de luchtwegen verliezen. Aneurysmata zijn hemodynamisch onhoudbaar, vatbaar voor de vorming van pariëtale bloedstolsels, ze kunnen de oorzaak zijn van een aanhoudende stijging van het ST-segment op het ECG.

Management van patiënten na een hartaanval

Bij afwezigheid van complicaties of aanhoudende ischemie mogen patiënten overdag lopen.

U kunt uitschrijven na 72 uur na een succesvolle primaire 4KB en zonder complicaties.

Na een succesvolle trombolyse, zoals aanbevolen, is de beste strategie diagnostische angiografie onder intramurale omstandigheden (24 uur). (In Russische aanbevelingen wordt angiografie niet routinematig weergegeven) 5-7 dagen vóór ontslag, voer een test uit met een submaximale belasting, wat een conservatievere strategie is. Als de test positief is en de belastingstolerantie laag is, blijft er een hoog risico op een cardiovasculaire gebeurtenis bestaan ​​en wordt vóór de ontlading een angiografie weergegeven. Een negatief resultaat bepaalt een groep met een laag risico en draagt ​​bij aan het herstel van het vertrouwen van de patiënt.

Waarschuw de patiënt dat hij gedurende een maand niet achter het stuur mag gaan staan ​​en dat hij de licentieverlener en zijn verzekeringsmaatschappij hiervan op de hoogte moet stellen.

Grijp deze kans om te praten over secundaire preventie: stoppen met roken en dieet (arm aan verzadigde vetten en zout; suggereer een mediterraan dieet). Misschien is de opname van de patiënt in het revalidatieprogramma.

Recept Medicijnen

• Aspirine.
• Clopidogrel.
• P-blokker.
• ACE-remmer.
• Statine.
• Antagonisten van aldosteron.
• Supplementen met ± omega-3-vetzuren.

Lange termijn medicatie

• Voor de meeste patiënten is aspirine 75 mg per dag voor onbepaalde tijd.
• De optimale periode van toediening van clopidogrel is niet duidelijk. In de praktijk wordt het bepaald door de aard van de geïmplanteerde stent. Patiënten met een medicijnafgevende stent moeten gedurende ten minste 12 maanden een dubbele plaatjesremmende behandeling tegen bloedplaatjes worden voorgeschreven. Patiënten met een holometallic stent schrijven zo'n therapie voor gedurende een periode van 4-6 weken.
• Na STEMI worden β-blokkers gewoonlijk voor onbepaalde tijd voorgeschreven, maar de gegevens zijn alleen beschikbaar voor de eerste twee jaar na MI.
• Patiënten met atherosclerose moeten het gebruik van ACE-remmers worden voorgeschreven (als een secundaire profylaxe). Het grootste effect wordt waargenomen in de groep met LV-disfunctie. Dergelijke patiënten dienen de dosis op poliklinische basis te verhogen.
• Een afname van LDL tegen de achtergrond van statine-inname is een belangrijke schakel in secundaire preventie.

Onstabiele angina en deze zonder ST-segmenthoogte

Bij afwezigheid van persistente verhoging van het ST-segment wordt een angina-aanval met toenemende intensiteit of in rusttoestand geclassificeerd als "onstabiele angina pectoris" (HC) of MI zonder ST-segmentstijging (NSTEMI). De verschillen zijn in de aanwezigheid (NSTEMI) of afwezigheid (HC) van een toename in troponineniveau. Tegelijkertijd zijn de pathologieën die ten grondslag liggen aan de ziekte (breuk of erosie van plaques in de kransslagaders met niet-occlusieve of intermitterend occluderende trombus) en de behandelingstactiek in beide gevallen hetzelfde. Eerst moet je de pijn verminderen en de ontwikkeling van acuut MI voorkomen.

symptomen

• Vergelijkbaar met de symptomen in STEMI.
• Pijn op de borst met variërende intensiteit.
• Een geschiedenis van stabiele angina kan zijn. Pijn soms vergezeld van "vegetatieve" symptomen: zweten, misselijkheid en braken.

Tekenen van

• Lichamelijke tekenen van pathologie kunnen afwezig zijn.
• Pijn of ongesteldheid.
• Natte plakkerige huid (als gevolg van overmatig zweten en vernauwing van de onderhuidse vaten).
• In sommige gevallen, vergezeld van longoedeem, hangt de kans af van de ernst van ischemie en de mate van disfunctie van de LV.

onderzoek

Bij manifestatie van symptomen wordt de diagnose gesteld op basis van klinische symptomen.

ECG

• ECG kan normaal zijn.
• ECG-veranderingen worden weergegeven door ST-depressie en T-golfinversie, ze kunnen "dynamisch" zijn - verschijnen en verdwijnen samen met de symptomen.
• Sluit een gestage stijging van het ST-segment uit.
• Als het ECG normaal is en de pijn aanhoudt, noteer dan een reeks ECG's.

Bloedonderzoek

• Voer OAK uit (om bloedarmoede te elimineren).
• Troponin wanneer de symptomen verschijnen.

Noodgevallen

Er zijn vier componenten van therapie:

• Voorbereidingen voor het verminderen van ischemie.
• Antiplatelet agents.
• Anti-stollingsmiddelen.
  4KB.

Hieronder volgt een algemeen schema, maar de specifieke beslissing moet in een specifiek geval worden bepaald: of een "vroeg-conservatieve" behandeling moet worden uitgevoerd of een "early invasive" -strategie (d.w.z. ± 4KB-angiografie) moet worden gevolgd.

• Chew aspirine voor snelle afzuiging in de mond.
• Clopidogrel wordt oraal toegediend in een oplaaddosis en vervolgens 75 mg per dag.
• Anticoagulantia: heparine- of factor Xa-remmers met laag molecuulgewicht.
• Nitroglycerine sublinguaal of intraveneus.
• Morfine voor pijnverlichting.
• Metoclopramide indien nodig (gelijktijdig met opiaten, indien aangegeven).
• β-blokker, zoals atenolol of metoprolol.
• Diltiazem-tabletten als β-blokkers gecontra-indiceerd zijn (en er zijn geen tekenen van hartfalen, atrioventriculaire blokkade of hypotensie).
• ± Revascularisatie voor sommige patiënten, afhankelijk van de risicograad.

Vroege invasieve behandeling

• Revascularisatie uitvoeren (4 KB of CABG).
• De klinische indicaties voor vroege invasieve behandeling zijn aanhoudende symptomen van ischemie, hemodynamische stoornissen en recentelijk uitgevoerd (bijvoorbeeld in de laatste 6 maanden) 4KB.
• Een verhoogd niveau van troponine suggereert ook een hoge mate van risico.
• De TIMI-risicoscore is betrouwbaar en gemakkelijk om risico's te berekenen.

antistolling

Anticoagulantia worden voorgeschreven om trombine te verminderen via een door trombine gemedieerde route, naast middelen tegen bloedplaatjes.

Bij acuut coronair syndroom worden zowel ongefractioneerde als laagmoleculaire heparine gebruikt. Met vroege conservatieve behandeling kunnen heparine of fondaparinux met laag molecuulgewicht worden voorgeschreven.

thienopyridines

Patiënten met een vroege invasieve behandeling moeten het worden voorgeschreven met een oplaaddosis van 600 mg, wat leidt tot een snellere onderdrukking van de plaatjesactiviteit, maar deze strategie is nog niet in grote klinische onderzoeken bestudeerd.

Remming van het glycoproteïne llb / lla

De glycoproteïne-inhibitoren llb / lla zijn sterke middelen tegen bloedplaatjes die het hoofdmechanisme van bloedplaatjesaggregatie blokkeren. Toediening van abciximab is geïndiceerd voor 4KB en bij patiënten met "verhoogd risico" zullen tekenen van aanhoudende ischemie, eptifibratid of tirofiban (maar niet abtsiksimab) effectief zijn, zelfs als 4KB niet snel wordt uitgevoerd. Het risico van bloeding moet worden overwogen bij de beslissing om een ​​Llb / Illa-remmer in te nemen.

Preparaten die zijn voorgeschreven voor ontslag en voor langdurig gebruik

TIMI Risk Scale (TIMI - Trombolyse bij hartinfarcten (klinische onderzoeken) - trombolyse bij hartinfarcten (klinische onderzoeken).) Risicoscore voor onstabiele angina en NSTEMI (1 punt voor elk item)

• Leeftijd> 65 jaar.
• > drie risicofactoren voor CHD.
• Neem 7 dagen aspirine.
• Het verbeteren van cardiospecifieke enzymen.
• ST-segmentverschuiving.
• Bewezen coronaire laesie in angiografie.
• Meer dan twee slagen in 24 uur.

Tellen wordt bepaald door simpelweg het aantal hierboven genoemde risicofactoren op te tellen. Voor patiënten met een TIMI van 0-1 is het totale risico op overlijden, een hartaanval en recidieven van ernstige acute ischemie, die revascularisatie vereist, ongeveer 5% en voor TIMI 6-7 is dit risico 41%. De indicator TIMI> 3 wordt vaak gebruikt als een marker met hoog risico, dient als een indicatie voor een vroege invasieve behandeling.

Patiënten na percutane coronaire interventie

Men moet zich bewust zijn van het risico van stenttrombose, in het bijzonder in de vroege periode na implantatie, vooral als er twijfels zijn over de therapietrouw of als de behandeling met trombocyten onlangs is stopgezet.

In situaties waar er een vermoeden is van stenttrombose, is onmiddellijke angiografie geïndiceerd. Sterfte door stenttrombose zonder behandeling is hoog.

Implantatie van een holometallic stent gedurende 4KB verhoogt het risico op acute en subacute stenttrombose. Daarom wordt 4KB voorafgegaan door het voorschrijven van antibloedplaatjesagentia zoals aspirine en clopidogrel. Heparine (± abtsiksimab) krijgt de patiënt in de operatiekamer voor röntgenstralen. Het risico op stenttrombose wordt tijdens de eerste dagen na 4 KB aanzienlijk verminderd.

Bij standaard blanke metalen stents wordt aspirine meestal voorgeschreven in combinatie met clopidogrel gedurende ten minste een maand na 4 KB om het risico op subacute stentocclusie te verkleinen. Bij gebruik van gecoate (geleidelijk vrijkomende geneesmiddelen) stents bestaat het risico dat het proces van stent-endothelisatie wordt vertraagd, waarna de toediening van aspirine / clopidogrel tot 12 maanden wordt verlengd.

Acuut coronair syndroom

Acuut coronair syndroom is een groep van klinische tekenen of symptomen die duiden op een hartinfarct (dood van de hartspiercellen als gevolg van een gestoorde bloedtoevoer in dit gebied) of onstabiele angina (variant van acute myocardischemie, waarvan de ernst en de duur onvoldoende zijn voor de ontwikkeling van een myocardiaal infarct).

De term "acute coronaire cider" wordt gewoonlijk gebruikt in dat stadium van acute IHD, wanneer gegevens nog steeds ontbreken of niet kunnen worden verkregen om een ​​van deze aandoeningen nauwkeurig te diagnosticeren (N. A. Gratsiinsky, 2000). In het bijzonder is het in dit stadium al enige tijd niet mogelijk om duidelijke gegevens te verkrijgen ten gunste van de aanwezigheid of afwezigheid van tekenen van myocardiale necrose.

Daarom is de term "acuut coronair syndroom" een voorlopige diagnose, die de toestand van de patiënt bij opname aangeeft of in de eerste uren na opname in het ziekenhuis. Na verloop van tijd kunnen we, door de toestand van de patiënt te controleren en de resultaten van herhaalde elektrocardiografische en laboratoriumtests te analyseren, precies vaststellen wat de oorzaak is van het acute coronaire syndroom - het ontwikkelen van een hartinfarct of onstabiele angina.

De introductie in de klinische praktijk van de term "acuut coronair syndroom" is redelijk en opportuun. Dit wordt in de eerste plaats verklaard door de algemene pathogenese van verschillende vormen van acuut coronair syndroom; ten tweede, het frequente gebrek aan vermogen om snel onderscheid te maken tussen deze klinische vormen; ten derde, de noodzaak om bepaalde algoritmen van therapeutische maatregelen te volgen, afhankelijk van de kenmerken van het ECG (acuut coronair syndroom met of zonder verhoging van het ST-interval).

De factoren die bijdragen aan het optreden van acuut coronair syndroom omvatten:

hoog cholesterolgehalte in het bloed - een grote hoeveelheid lipoproteïne met lage dichtheid (LDL) hoopt zich op in het lichaam, terwijl het niveau van lipoproteïne met hoge dichtheid (HDL) afneemt;

tabaksmisbruik (tabak roken in welke vorm dan ook (sigaretten, sigaren, pijp), tabak kauwen);

gebrek aan regelmatige lichaamsbeweging, sedentaire levensstijl;

overmatige consumptie van vet voedsel;

frequente psycho-emotionele stress;

mannelijk geslacht (mannen zijn vaker ziek dan vrouwen);

ouderdom (het risico om ziek te worden neemt toe met de leeftijd, vooral na 40 jaar).

Oorzaken van acuut coronair syndroom

De directe oorzaak van de ontwikkeling van acuut coronair syndroom is acute myocardischemie, die ontstaat door de ongelijkheid tussen de toevoer van zuurstof en de behoefte daaraan in het myocardium. De morfologische basis van deze discrepantie is meestal een atherosclerotische laesie van de kransslagaders met breuk of splitsing van de atherosclerotische plaque, de vorming van een trombus en een toename van de bloedplaatjesaggregatie in de kransslagader.

Het zijn trombotische processen op de plaats van een defect in het oppervlak van een atherosclerotische plaque van de kransslagader die dient als de morfologische basis voor alle soorten acuut coronair syndroom.

De ontwikkeling van een of andere variant van de acute vorm van coronaire hartziekte wordt voornamelijk bepaald door de mate, duur en de bijbehorende structuur van de trombotische vernauwing van de kransslagader. Dus, in het stadium van onstabiele angina, is de trombus overwegend bloedplaatjes - "wit". In het stadium van het hartinfarct is het meer fibrine - "rood".

Zulke aandoeningen zoals arteriële hypertensie, tachyaritmie, hyperthermie, hyperthyreoïdie, intoxicatie, bloedarmoede, enz. leiden tot een toename van de hartvraag naar zuurstof en een afname van de zuurstoftoevoer, die de bestaande myocardischemie kan provoceren of verergeren.

De belangrijkste oorzaken van acute reductie van coronaire perfusie zijn spasmen van de coronaire vaten, een trombotisch proces tegen de achtergrond van stenotische sclerose van de kransslagaders en schade aan atherosclerotische plaque, intima-loslating en bloeding in de plaque. Cardiomyocyten schakelen over van aërobe naar anaërobe metabole route. Er is een opeenstapeling van anaerobe metabolismeproducten, die de perifere pijnreceptoren van de C7-Th4-segmenten in het ruggenmerg activeert. Pijn ontwikkelt zich en initieert de afgifte van catecholamines. Er is tachycardie, verkorting van de tijd van diastolische vulling van de linker hartkamer, en zelfs meer toenemende hartspierbehoefte aan zuurstof. Dientengevolge verslechtert myocardiale ischemie.

Verdere verslechtering van de coronaire circulatie is geassocieerd met een lokale schending van de contractiele functie van het myocardium en dilatatie van de linker hartkamer.

Ongeveer in 4-6 uur vanaf het moment van ontwikkeling van myocardiale ischemie, wordt een zone van necrose van de hartspier gevormd, overeenkomend met de bloedtoevoerzone van het betreffende bloedvat. Tot dit punt zich voordoet, kan de levensvatbaarheid van cardiomyocyten worden hersteld, op voorwaarde dat de coronaire bloedstroom wordt hersteld.

Pathogenese van acuut coronair syndroom

Acuut coronair syndroom begint met ontsteking en scheuring van een atherosclerotische plaque. Bij ontsteking worden activering van macrofagen, monocyten en T-lymfocyten, productie van inflammatoire cytokinen en uitscheiding van proteolytische enzymen waargenomen. De weerspiegeling van dit proces is de toename van het niveau van het acute coronaire syndroom van markers van de acute ontstekingsfase (acute fase reactanten), bijvoorbeeld C-reactief proteïne, amyloïde A, interleukine-6). Als gevolg hiervan is de plaquecapsule beschadigd, gevolgd door een breuk. Het idee van de pathogenese van acuut coronair syndroom kan worden weergegeven als de volgende reeks veranderingen:

ontsteking van atherosclerotische plaque plaque

Bij acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging, wordt een niet-occlusieve "witte" trombus gevormd, die hoofdzakelijk bestaat uit bloedplaatjes. Een "witte" trombus kan een bron zijn van micro-embolie in kleinere hartspiervaten met de vorming van kleine brandpunten van necrose ("micro-infarct"). Bij acuut coronair syndroom met verhoging van het ST-segment wordt een afsluitende "rode" trombus gevormd uit de "witte" trombus, die voornamelijk uit fibrine bestaat. Als gevolg van trombotische occlusie van de kransslagader ontwikkelt zich een transmuraal myocardiaal infarct. Met een combinatie van verschillende factoren neemt het risico op het ontwikkelen van hartziekten aanzienlijk toe.

1. Acuut coronair syndroom met een aanhoudende toename in ST-interval of "nieuwe" blokkade van het linkerbeen van de bundel van His;

2. Acuut coronair syndroom zonder ST-intervalverhoging.

Het klinische beeld van acuut coronair syndroom

Het belangrijkste symptoom van acuut coronair syndroom is pijn:

door de aard van - samendrukken of drukken, vaak is er een gevoel van zwaarte of gebrek aan lucht;

lokalisatie (locatie) van pijn - achter het borstbeen of in het voorhartgebied, dat wil zeggen, aan de linkerrand van het borstbeen; pijn geeft aan de linkerarm, linkerschouder of beide handen, de nek, de onderkaak, tussen de schouderbladen, het linker subscapularis gebied;

vaker komt pijn voor na inspanning of psycho-emotionele stress;

duur - meer dan 10 minuten;

na het innemen van nitroglycerine verdwijnt de pijn niet.

Integumenten worden erg bleek, koud kleverig zweet.

Hartritmestoornissen, ademhalingsproblemen met kortademigheid of buikpijn (soms voorkomen).

Acuut coronair syndroom zonder persistente ST-segmentstijging

De categorie van acuut coronair syndroom zonder persistente ST-elevatie omvat patiënten met pijn op de borst en (of) plotselinge veranderingen in het ECG die acute myocardischemie aangeven. Bij dergelijke patiënten kan een stabiele of tijdelijke depressie van het ST-segment en / of T-golfinversie worden waargenomen op een ECG dat in rust is geregistreerd, maar er is geen persistente stijging in het ST-segment.

De basis voor het optreden van acute myocardischemie bij deze patiënten is de vorming van een niet-occlusieve pariëtale, voornamelijk trombocyten ("witte") trombus, gewoonlijk in het gebied van de onstabiele atherosclerotische plaque. Dientengevolge treedt overwegend subendocardiale (niet-transmurale) myocardiale ischemie op. Vervolgens kunnen bij de meeste patiënten met acuut coronair syndroom zonder persisterende ST-segmentstijging zowel onstabiele stenocardia of myocardiaal infarct zonder een pathologische Q-golf optreden. CPK)), waarvan de aanwezigheid de basis is voor de diagnose van een hartinfarct.

Het is vastgesteld dat bij patiënten met ACS zonder een persisterende ST-stijging het gebruik van trombolytische therapie niet effectief is. Behandeling van dergelijke patiënten dient gericht te zijn op de eliminatie van ernstige myocardischemie en de preventie van verdere vorming van bloedstolsels.

Acuut coronair syndroom met aanhoudende ST-segmentstijging

Patiënten in deze categorie hebben een significant ernstiger prognose. Aanhoudende stijging van het ST-segment wijst op het optreden van wijdverspreide en "diepe" (transmurale) myocardiale ischemie, die wordt veroorzaakt door de stopzetting van de coronaire bloedstroom in de plas van een van de kransslagaders, meestal door een trombus, volledig occlusief vaatlumen of wanneer gecombineerd met niet-occlusieve trombus en uitgesproken coronaire arteriële spasmen ("dynamische stenose"). In dit geval hebben we het niet over een relatief korte aanval van Prinzmetal's vasospastische angina pectoris, die ook gepaard gaat met een voorbijgaande stijging in het ST-segment. Om een ​​patiënt aan deze categorie acuut coronair syndroom toe te wijzen, moet een aanhoudende stijging in het ST-segment worden geregistreerd. In sommige gevallen moeten patiënten met een verlengde langdurige en inactieve aanval van vasospastische angina en "aanhoudende" veranderingen op het ECG ook worden geclassificeerd als patiënten met acuut coronair syndroom.

Het plotselinge verschijnen op het ECG van de acute blokkade van de linkerbundel van His (LNPH) op de achtergrond van het overeenkomstige klinische beeld duidt ook op de aanwezigheid van acuut coronair syndroom.

Er is vastgesteld dat meer dan 2/3 van de patiënten met ACS met persisterende ST-segmentstijging of acuut opkomende "nieuwe" blokkade van LNPG een hartinfarct ontwikkelen, en in de meeste gevallen - transmuraal myocardiaal infarct met diepe en brede (pathologische) Q-golf. De incidentie van deze vorm van acuut coronair syndroom is onstabiele angina pectoris. Daarom is het hoofddoel van het behandelen van deze patiënten, voor het vaststellen van een nauwkeurige diagnose van een hartinfarct, indien mogelijk, een snel en volledig herstel van de coronaire bloedstroom met behulp van trombolytische therapie of primaire angioplastiek met mogelijke coronaire slagaderstenting.

Analyse van de geschiedenis van de ziekte en klachten - wanneer (hoe lang) de patiënt pijn had in het hartgebied, wat is hun aard, duur, of zijn kortademigheid, zwakte, onderbrekingen in het werk van het hart, welke maatregelen hij nam en met welke resultaten, wat de patiënt associeert het optreden van deze symptomen, of u naar de dokter ging, enz.

Levensgeschiedenisanalyse is gericht op het identificeren van risicofactoren voor de ontwikkeling van acuut coronair syndroom (bijvoorbeeld roken, frequente emotionele stress), voedingsvoorkeuren en levensstijl worden gespecificeerd.

Analyse van familiegeschiedenis - het blijkt of iemand van naaste familieleden een hartaandoening heeft, welke, of er gevallen van plotselinge dood in het gezin waren.

Lichamelijk onderzoek - piepende ademhaling in de longen, hartgeruis, bloeddruk wordt gemeten, tekenen van instabiliteit van de bloedcirculatie (lage bloeddruk, ongelijke hartfunctie, zeldzame pols, longoedeem (ophoping van vocht in het longweefsel, levensbedreigende toestand) en zo etc.).

Volledig bloedbeeld - hiermee kunt u tekenen van ontsteking in het lichaam detecteren (verhoogde leukocyteniveaus (witte bloedcellen), verhoogde ESR-waarden (erytrocytenbezinkingssnelheid (rode bloedcellen), een niet-specifiek teken van ontsteking)) en complicaties en een mogelijke oorzaak van ischemie van de hartspier identificeren.

Urinalyse - stelt u in staat om comorbiditeit, complicaties van de ziekte te detecteren.

Biochemische bloedtest - het is belangrijk om het niveau te bepalen van:

bloedsuikerspiegel om het risico in verband met vasculaire atherosclerose te beoordelen.

De studie van specifieke enzymen die noodzakelijkerwijs worden uitgevoerd bij acuut coronair syndroom. Deze intracellulaire eiwitenzymen worden vrijgegeven in de bloedbaan wanneer hartcellen worden vernietigd.

Coagulogram (indicatoren van bloedstollingssysteem) - een verhoogde bloedstolling kan worden opgespoord. Het helpt om de juiste dosis van bepaalde medicijnen te kiezen, om de behandeling te beheersen.

Elektrocardiografie (ECG) is een belangrijke diagnostische methode voor acuut coronair syndroom.

Idealiter zou een cardiogram moeten worden geregistreerd tijdens een pijnlijke aanval en vergeleken met de pijn die na de verdwijning werd geregistreerd.

Het is zeer nuttig om het geregistreerde cardiogram te vergelijken met de vorige, indien beschikbaar, vooral in de aanwezigheid van gelijktijdige hartpathologie (linkerventrikelhypertrofie of een eerder hartinfarct).

ECG-bewaking in dynamica (gedurende het hele ziekenhuisverblijf).

Echocardiografie (EchoECG) is een methode voor echografisch onderzoek van het hart, stelt u in staat de structuur en de grootte van het werkhart te evalueren, de intracardiale bloedstroom te bestuderen, de mate van atherosclerotische vasculaire laesie, de toestand van de kleppen te bepalen en mogelijke schendingen van hartcontractiliteit te identificeren.

Coronaire angiografie is een radiopaque methode om bloedvaten te onderzoeken die het hart voeden, waardoor u de aard, locatie en mate van vernauwing van de kransslagader (het voeden van de hartspier) nauwkeurig kunt bepalen.

Het algoritme van spoedeisende hulp bij acuut coronair syndroom:

Patiënten met een vermoedelijk acuut coronair syndroom moeten onmiddellijk worden opgenomen in het ziekenhuis door gespecialiseerde cardiologische teams.

Noodmaatregelen moeten gericht zijn op het verlichten van pijn, het verminderen van de belasting van het hart en de zuurstofbehoefte, het beperken van de omvang van necrose bij een hartinfarct en het behandelen en voorkomen van complicaties, zoals levensbedreigende aritmie-shock.

Allereerst wordt in de patiënt gegeven om acetylsalicylzuur 160-325 mg of clopidogrel te kauwen;

Verlichting van pijn bij acuut coronair syndroom is een van de belangrijkste taken, omdat pijn activering van SAS veroorzaakt en dienovereenkomstig een toename van perifere vasculaire weerstand, frequentie en kracht van hartcontracties. Dit alles zorgt voor een toename van de zuurstofbehoefte van het hart en verergering van ischemie. De tactieken zijn als volgt:

herhaalde sublinguale nitroglycerine - 0,5 mg tablet of 0,4 mg aerosol (niet meer dan 3 keer); met Prinzmetal's angina pectoris, calciumantagonisten.

bij afwezigheid van het effect van nitroglycerine wordt een oplossing van baralgin geïnjecteerd (5 ml i / m of v) of "triade" i / m (2 ml 50% analgin + 2 ml 2% papaverine + 1 ml 1% dimedrol); als een aanval niet is gestopt, wordt een narcotisch analgeticum voorgeschreven - morfine v / vno: 10 mg (1 ml van een 1% -oplossing) moet worden verdund in 10 ml 0,9% natriumchloride-oplossing, langzaam geïnjecteerd in 3-5 mg met tussenpozen van 5 minuten tot volledige eliminatie pijnsyndroom of promedol (1 ml 2%);

in geval van intens pijnsyndroom, vergezeld van uitgesproken opwinding, angst en spanning, moet promedol of morfine worden toegediend in combinatie met seduxen (2 ml van 5%) of relanium in 10 ml isotone natriumchloride-oplossing.

met angina pijnen, vergezeld van agitatie, arteriële hypertensie, neuroleptanalgesie wordt uitgevoerd: 1-2 ml van een 0,005% oplossing van fentanyl in combinatie met 2-4 ml van een 0,25% oplossing van droperidol (rekening houdend met de cijfers van GARDEN en in een verhouding van 2: 1) langzaam / langzaam 10 ml 0,9% natriumchlorideoplossing gedurende 5 minuten onder controle van de bloeddruk. Gebruik voor personen ouder dan 60 jaar, in plaats van droperidol, diazepam 2 ml van een 0,5% oplossing langzaam in / bij 10 ml 0,9% natriumchloride-oplossing;

Intraveneuze toediening van nitraten helpt pijn verlichten, voorkomt de ontwikkeling van linkerventrikelfalen, arteriële hypertensie: nitroglycerine (of isoket) wordt intraveneus toegediend 10 mg per 100 ml isotonische natriumchlorideoplossing met een initiële snelheid van 5 μg / min, en vervolgens geleidelijk verhoogd om pijn te verlichten of systolische stress te verminderen HEL 20 mm. Hg. artikel; de maximale infusiesnelheid is 200 μg / min (de initiële injectiesnelheid is 5-10 μg / min (1-2 cap per minuut), het maximum - 20 cap / min).

B-blokkers elimineren of verzwakken het sympathische effect op het hart, versterkt door de ziekte zelf en als een gevolg van de reactie op pijn. Door het verminderen van de zuurstofbehoefte van het hart, helpen ze de pijn verlichten, verminderen ze het myocardiaal infarct, onderdrukken ze ventriculaire aritmieën, verminderen ze het risico op myocardruptuur en verhogen ze zo de overleving van de patiënt. Als er geen contra-indicaties zijn, worden B-blokkers aan alle patiënten voorgeschreven, in het bijzonder zijn ze geïndiceerd voor aanhoudend pijnsyndroom, tachycardie, hypertensie. Anapriline (propranolol) wordt voorgeschreven 40 mg p / tong (in / - 1 mg / min - met een snelheid van 0,1 mg / kg mg), metoprolol in een dosis van 5 mg / bolus om de 5 minuten (totaal 8-10) mg) en vervolgens per os 50 mg 4 maal of 100 mg 2 maal per dag;

Bij instabiele hemodynamiek (systolische bloeddruk 70-90 mmHg), injecteer 250 mg dobutamine (startdosering 2-5 μg / kg / min) of 200 mg dopamine in 200-400 ml 0,9% natriumchlorideoplossing, 5% glucose-oplossing (begindosis van 2-3 μg / kg / min), gevolgd door verhoging van de dosis met 2,5 μg / kg elke 15-30 minuten totdat het gewenste resultaat is verkregen of de dosis 15 μg / kg / min bereikt;

Om trombose in de kransslagader te voorkomen of te beperken, (in de aanwezigheid van ECG-veranderingen - onstabiele verhoging / verlaging van het ST-segment, inversie van de T-golf), wordt intraveneuze toediening van heparine met een bolus van 60-80 U / kg (maar niet meer dan 4000 U) getoond, vervolgens (voor de eerste klopping) intraveneuze infusie van 12-18 U / kg / u (maar niet meer dan 1000 IE / uur), later wordt heparine voorgeschreven met 5000 IE 4 r / d aan de onderhuidse buik onder controle van de APTT (1,5 - 2,5 maal hoger dan normaal) met geleidelijke annulering.

Alternatief - heparines met laag molecuulgewicht: enoxaparin subcutaan 1 mg / kg 2 maal per dag, nadroparin subcutaan 86 IE / kg 2 maal per dag, dalteparine 120 IE / kg subcutaan 2 maal per dag. De behandelingsduur is individueel, maar in de regel niet minder dan twee dagen, meestal maximaal 8 dagen.

Bij acuut coronair syndroom met persisterende ST-segmentstijging of "acute" blokkade van LNPG - geleidende trombolyse niet later dan 12 uur na het begin van de ziekte. Alle geneesmiddelen die momenteel worden gebruikt voor trombolyse bij patiënten met een hartinfarct zijn gerelateerd aan endogene plasminogeenactivatoren. De meest voorkomende hiervan zijn:

streptokinase (/ infuus in een dosering van 1,5 IU ml.n. in 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing gedurende 30-60 min) - indirecte plasminogeen activator verkregen uit een kweek van beta-hemolytische streptokokken groep G. streptokinase vormen bloedcovalente binding met plasminogeen, waardoor de omzetting ervan in plasmine wordt geactiveerd. De introductie van streptokinase gaat soms gepaard met arteriële hypotensie en allergische reacties. Recente uitgelegd hoogfrequente streptokokken humane immunisatie en de aanwezigheid van vrijwel elke patiënt antilichamen tegen streptococcen-antigenen. Het is juist vanwege zijn hoge allergeniciteit dat streptokinase niet eerder dan 6 maanden na de eerste injectie opnieuw aan de patiënt kan worden toegediend.

Urokinase (2.000.000 eenheden / bolus; mogelijke initiële bolus 1.500.000 eenheden gevolgd door druppelen van het geneesmiddel gedurende 1 uur bij een dosis van 1.500.000 eenheden nog...) - enzym direct activeren van de omzetting van plasminogeen in plasmine. Het medicijn wordt verkregen uit de cultuur van de nieren van het menselijke embryo. Urokinase heeft een relatief laag risico op herocclusie en hersenbloeding.

alteplase (10 mg / bolus, daarna 50 mg / in één uur en 20 mg voor de 2e en 3e uur) - een tissue plasminogen activator (tPA), dat voornamelijk geproduceerd vasculaire endotheelcellen. TPA, anders dan streptokinase, een affiniteit voor fibrine, en derhalve selectief handelt het fibrinestolsel, vertoont de eigenschappen of fibrinoselektivnosti fibrinospetsifichnosti. Deze positieve eigenschap van alteplazy verklaart de hoge werkzaamheid van het medicijn. Alteplase geen allergische reacties kunnen veroorzaken en de bloeddruk verlagen, maar de toepassing ervan gaat vaak gepaard met bloeden in de hersenen en is geassocieerd met een verhoogd risico van re-occlusie van de kransslagader (1,5-2 keer hoger dan bij streptokinase).

Bij acute coronaire syndromen zonder ST-segment stabiele opheffen, afgeraden trombolytische therapie te gebruiken, omdat verhoging van het risico op bloedingscomplicaties, deze behandeling niet het sterftecijfer en myocardiaal infarct.

Het probleem van myocardiale revascularisatie oplossen.

Extra medicamenteuze behandeling

ACE-remmers zijn verplicht voorgeschreven voor patiënten met ACS met gelijktijdige hypertensie, acuut linkerventrikel en CHF en DM. Perindopril 5-10 mg per dag, 2,5 mg Ramipril 2 maal daags, 2 maal daags enalapril 2,5-20 mg, 1 keer per dag lisinopril 2,5-20 mg;

Statinen worden gebruikt vanaf het tijdstip van ontvangst van ACS patiënten een medische instelling (simvastatine, atorvastatine, lovastatine tenminste 20 mg per dag), die een pleiotrope effect en kunnen bijdragen tot de stabilisatie van het ziekteproces.

Voor actieve dynamische observatie worden patiënten met angina en een hartinfarct naar de apotheekrekening gebracht.

De waarnemingsfrequentie - 2-4 maal per jaar, afhankelijk van het klinische beloop van de ziekte.

Examens door gespecialiseerde artsen: rehabilitoloog, neuroloog, psychotherapeut - eenmaal per jaar, andere specialisten - indien aangewezen, cardioloog - bij gebrek aan effectiviteit van de behandeling in de kliniek.

Laboratorium- en instrumentele studies:

- OAK, OAM, bloedglucose, PTI, BAC (totaal cholesterol, lipidogram) - 1 keer per jaar;

- ECG 2 keer per jaar;

- Echocardiografie, functionele tests, waaronder fietsergometrie (VEP),

- thoraxfoto - 1 keer per jaar;

- ECG-holtermonitoring - op basis van indicaties.

De belangrijkste therapeutische en preventieve maatregelen zijn gericht op het aanleren van de vaardigheden van een gezonde levensstijl; correctie van bestaande risicofactoren, anti-sclerotisch dieet met een beperking in het dieet van koolhydraten en verzadigde vetten; werkgelegenheid; psychotherapie.

Diagnose en behandeling van stabiele angina pectoris. Russische aanbevelingen (tweede herziening). Ontwikkeld door de commissie van deskundigen van de All-Russian Scientific Society of Cardiology. M., 2008.

Okorokov AN, Diagnose van ziekten van het hart en bloedvaten. Moskou, 2003.

Klyuzhev V.M., Ardashev V.N., Bryukhovetsky A.G., Mikheev A.A. Ischemische hartziekte. M.: Geneeskunde. 2004.

Mooie studie - een stap vooruit in de behandeling van coronaire hartziekten // Honing. we weten het 2008. Nr. 30, 3-8.

Oganov R. G., Fomina I. G. Hartziekten: een gids voor artsen. M.: Litterra, 2006.

De belangrijkste bepalingen van de aanbevelingen van de Europese Vereniging voor Cardiologie voor het beheer van patiënten met stabiele angina (2006) // Effectieve farmacotherapie in cardiologie en angiologie. 2007. № 2, 1-9.

Shilov A. M., Melnik M. V., Hosea A. O. Behandeling van ongecompliceerd myocardiaal infarct (algemene bepalingen) // Bulletin voor anesthesiologie en reanimatie. 2010; T7, nr. 5, 36-41.

MINISTERIE VAN GEZONDHEID VAN DE REPUBLIEK WIT-RUSLAND

"GOMEL STATE MEDICAL UNIVERSITY"

DEPARTEMENT VAN POLYCLINISCHE THERAPIE EN ALGEMENE PRAKTIJK MET EEN CURSUS VAN DERMATOVENEROLOGIE

Essay over het onderwerp:

Acuut coronair syndroom. Spoedeisende zorg voor acuut coronair syndroom.