Techniek van bypass-chirurgie bij mammarocononen

Er zijn nogal wat ziektes waarbij, naast een andere behandeling, een operatie noodzakelijk is. Tegenwoordig heeft de chirurgie genoeg methoden ontwikkeld om de conditie van de patiënt te verbeteren, bijvoorbeeld als het hart betreft.

Een van de meest voorkomende soorten operaties is coronaire bypass-operatie, die wordt uitgevoerd tijdens coronaire aandoeningen. Het is verdeeld in twee types, waarvan er één mammaroconaire bypass is.

Het verschil is dat tijdens het chirurgisch ingrijpen de interne thoracale ader wordt gebruikt en het proces zelf niet wordt veranderd. Hoe noodzakelijk is zo'n maatregel?

Doel van de operatie

Het is duidelijk dat de operatie alleen wordt voorgeschreven wanneer dat nodig is, het is een feit dat vanwege het in de bloedvaten gevormde atherosclerotische plaques die bloed naar het hart leiden, hun lumen wordt versmald, wat tot ernstige gevolgen leidt. Verstoring van de bloedtoevoer draagt ​​bij aan de beschadiging en verzwakking van het myocardium, omdat het niet langer wordt voorzien van de hoeveelheid bloed die nodig is voor normaal gebruik.

Dientengevolge, tijdens fysieke activiteit, voelt een persoon de ontwikkeling van angina, dat wil zeggen pijn in de borst. Dit is echter niet het ergste gevolg.

Gebrek aan bloedtoevoer kan een hartinfarct veroorzaken, dat wil zeggen, de dood, die het leven van de patiënt bedreigt.

Toegegeven, coronaire hartziekte is de meest voorkomende en gevaarlijke pathologie, die geen vrouwen of mannen spaart en vaak tot de dood leidt na niet-handelen of te late behandeling.

Er zijn echter speciale aanwijzingen voor de borst-coronaire operatie:

• patiënten die eerder flebectomie hebben gehad;
• trombose van coronaire shunts, eerder opgelegd;
• herhaalde revascularisatieoperaties;
• patiënten met spataderen.

Natuurlijk, om te bepalen of de indicaties voor deze chirurgische ingreep zijn onderbouwd, is het noodzakelijk om een ​​angiografie van de subclavia-ader uit te voeren.

Voor- en nadelen

Het mammaroconaire bypass-type heeft verschillende belangrijke voordelen.

1. De mammariuslagader is resistent tegen atherosclerose.
2. De thoracale inwendige slagader heeft geen spataderen en kleppen, en is bovendien meer geschikt voor bypass-chirurgie dan de ader, omdat deze een grote diameter heeft.
3. Borstklierslagaders hebben endotheel, dat stikstofmonoxide en prostacycline uitscheidt, die aggregatie van bloedplaatjes bevorderen.
4. De borstarterie kan in diameter toenemen, wat een goede factor is als het nodig is om de bloedstroom te verhogen.
5. LV werkt beter.
6. Patiënten met zelfs één mamma-shunt hebben een hogere overlevingskans.
7. De mammariuslagader is, net als een coronaire shunt, duurzaam in vergelijking met een ader.
8. Verminderde kans op terugkeer van angina, hartfalen, hartinfarct en herhaalde chirurgische ingrepen.
9. Het risico van een embolie van het materiaal neemt af als verkalking van de opstijgende aorta optreedt.

Bovendien wordt tijdens de operatie slechts één anastomose toegepast, dus het is niet nodig om een ​​proximale anastomose op te leggen. In verband met deze voordelen van mammarosconaire operaties, wordt duidelijk hoe belangrijk het is voor degenen aan wie het wordt aanbevolen.

Natuurlijk is het onmogelijk om je voor te stellen dat elke chirurgische ingreep geen complicaties heeft, dus het is belangrijk om te begrijpen welke problemen er bestaan ​​bij de implementatie van het type bypass dat we bespreken.

Dergelijke problemen hebben vooral betrekking op een groot verschil in de diameter van de rechter coronaire ader en de interne thoracale linker slagader, evenals de anterieure tak van de rechter kransslagader die zich tussen de ventrikels en de interne thoracale linker slagader bevindt.

Bovendien is de revascularisatie van verschillende slagaders beperkt, omdat er slechts twee interne borstaders zijn. Het is nogal moeilijk om de interne borstarterie te isoleren, wat het proces ook moeilijker maakt. Het is belangrijk om te bedenken dat het van technische zijde moeilijker is om een ​​anastomose op te leggen van de borstarteriële interne slagader, omdat deze een dunne wand heeft en niet zo'n grote diameter.

Operationele technologie

De operationele techniek van deze methode is vrij ingewikkeld, maar interessant. Nadat de mediane sternotomie is uitgevoerd, selecteert de chirurg de borstarteriële interne slagader, inclusief de aders en het onderhuidse weefsel. In dit geval wordt het niveau van het vijfde of zesde hypochondrium ingenomen, dat wil zeggen praktisch het gebied nabij de plaats van ontlading vanuit de subclaviale ader. Op dit punt is de diameter ongeveer 2,5 mm. Dan is de afbinding van de zijtakken voltooid.

De interne borstarterie wordt vastgeklemd op de plaats van zijn ontslag. Dit wordt gedaan zodat de spasmen zich niet ontwikkelen. Vervolgens wordt een niet-sterke oplossing van papaverinehydrochloride in het distale gekruiste uiteinde geïnjecteerd. Daarna moet de vrije bloedstroom ten minste 100-120 ml / min zijn en deze meten door te bloeden.

Het uiteinde van de anastomose wordt vrijgegeven van de buitenomhulling en het omringende weefsel. Vervolgens wordt de kransslagader longitudinaal 4-8 mm langs de voorwand geopend. De arts legt een anastomose met een continue hechting of individuele onderbroken hechtingen. Het beste als de end-to-end-methode wordt gebruikt.

Het is belangrijk om verbuiging van de borstvaatige inwendige slagader te voorkomen, dus het is bevestigd aan het epicardium voor de omliggende weefsels.

Er zijn twee methoden voor het opleggen van anastomose:

• Retrograde-modus. Deze methode voor het toepassen van de borst-coronaire anastomose wordt gebruikt wanneer de diameter van de thoracale inwendige slagader te klein is, dat wil zeggen de vijfde of zesde intercostale ruimte. De ader kruist op het punt waar het de subclaviale ader verlaat. Het distale uiteinde wordt anastomosed met de kransslagader. Dit gebeurt van begin tot eind of van eind tot eind.

• De methode van "springen" shunt. Het is kenmerkend voor de bypass van verschillende kransslagaders. Tegelijkertijd worden de interventriculaire en diagonale vertakkingen overbrugd door één thoracale inwendige slagader, evenals twee takken van een slagader van het omhullende type.

Na de operatie

Na de operatie wordt de patiënt zorgvuldig gecontroleerd. Röntgen- en elektrocardiografische onderzoeken worden uitgevoerd en er worden bloedtesten uitgevoerd. Alle vitale functies worden geregistreerd. Gedurende enige tijd moet de patiënt in een achteroverliggende positie blijven en pijnverlichting, antibiotica en andere medicijnen blijven gebruiken.

Gaandeweg benadert een persoon een normale levensstijl, maar hij staat constant onder toezicht van specialisten. Een zieke moet goed worden verzorgd en zijn toestand beheersen, vooral omdat hij aanvankelijk niet in staat zal zijn om zelfstandig acties te ondernemen.

Op de eerste dag na de operatie worden de ademhalingsoefeningen voortgezet. Gedurende deze periode worden afvoerbuizen verwijderd en stopt de ondersteuning van zuurstof. De arts schrijft het dieet van de patiënt en een bepaald niveau van lichamelijke activiteit voor. Dit betekent dat de patiënt op het bed probeert te gaan zitten en zich door de afdeling verplaatst, maar het aantal pogingen neemt geleidelijk toe. Het wordt ook aanbevolen om elastische verbanden te dragen tijdens deze periode.

In de toekomst neemt de fysieke activiteit toe, maar, nogmaals, geleidelijk. Het is mogelijk dat de arts eenvoudige oefeningen voor de benen en armen mag uitvoeren. Je kunt ook korte wandelingen maken in de gang. Ongeveer op de vierde dag na de operatie is het toegestaan ​​om zonder hulp te bewegen en het bad te gebruiken. De patiënt blijft eten op een dieet, maar het menu wordt meer divers en de porties zelf nemen toe.

Het moet echter duidelijk zijn dat deze operatie een persoon niet van atherosclerose verlicht. Daarom is het na de operatie noodzakelijk om alles te doen om de ontwikkeling ervan te voorkomen. Dit betekent dat je slechte gewoonten moet opgeven en een gezond dieet en activiteit moet instellen.

Het is ook erg belangrijk om het niveau van de bloeddruk regelmatig te controleren en onmiddellijk naar een arts te gaan als u slechte symptomen ervaart. Dergelijke eenvoudige maatregelen zullen het leven verlengen en de kwaliteit ervan verbeteren.

Mammonocoronalus bypass-transplantaat

Coronaire bypass-operatie

CABG verwijst naar chirurgische methoden voor het behandelen van coronaire hartziekte (CHD), die het doel hebben om de coronaire bloedstroom, i.e. myocardiale revascularisatie.

Indicaties voor myocardiale revascularisatie (coronaire bypass-operatie)

De belangrijkste indicaties voor revascularisatie van het myocard zijn:

2) prognostisch ongunstige laesie van het coronaire bed - proximale hemodynamisch significante laesies van de linkerhoofdkransslagader en de belangrijkste kransslagaders met een vernauwing van 75% of meer en een redelijk distaal kanaal,

3) intacte contractiele functie van het myocardium met het linkerventrikel EF van 40% en hoger.

De opgebouwde uitgebreide ervaring van coronaire angiografische studies heeft het feit bevestigd van de overwegend segmentale aard van de laesie van coronaire arteriën bij atherosclerose, die ook bekend is uit de pathoanatomische gegevens, hoewel diffuse vormen van laesies vaak worden tegengekomen. Angiografische indicaties voor myocardiale revascularisatie kunnen als volgt worden geformuleerd: proximaal gelokaliseerde, hemodynamisch significante obstructie van de belangrijkste kransslagaders met goed begaanbaar distaal kanaal. Hemodynamisch significant zijn de laesies die leiden tot een vernauwing van het lumen van het coronaire vat met 75% of meer, en voor laesies van de linkerhoofdkransslagader - 50% of meer. Hoe proximaler de stenose is gelokaliseerd, en hoe hoger de mate van stenose, hoe meer uitgesproken het tekort van de coronaire circulatie, en hoe meer de interventie wordt aangegeven. Het meest prognostisch ongunstig is de laesie van de linkerhoofdkransslagader, vooral in het linker type coronaire circulatie. De proximale vernauwing (boven de 1 septumtak) van de voorste interventriculaire slagader, die kan leiden tot de ontwikkeling van een uitgebreid myocardiaal infarct van de voorste wand van de linkerventrikel, is buitengewoon gevaarlijk. Een indicatie voor chirurgische behandeling is ook de proximale hemodynamisch significante laesie van alle drie de belangrijkste kransslagaders.

Coronarogram van de linker kransslagader: kritische stenose van de linkerhoofdkransslagader met een goed distaal kanaal

Een van de belangrijkste voorwaarden voor de implementatie van directe myocardiale revascularisatie is de aanwezigheid van een begaanbaar kanaal distaal van de hemodynamisch significante stenose. Het is gebruikelijk om onderscheid te maken tussen goede, bevredigende en slechte distale loop. Door een goed distaal kanaal wordt een deel van het vat onder de laatste hemodynamisch significante stenose doorlopen naar de einddelen, zonder onregelmatige contouren. Een bevredigend distaal bed wordt aangegeven in de aanwezigheid van onregelmatige contouren of hemodynamisch onbeduidende stenosen in de distale kransslagaders. Onder het slechte distale kanaal begrijp je de scherpe diffuse veranderingen in het vat of het gebrek aan contrast tussen de distale delen.

Coronarogram: diffuse laesie van de kransslagaders met betrokkenheid van het distale kanaal

Contra-indicaties voor coronaire bypass-chirurgie worden traditioneel beschouwd als: diffuse laesie van alle kransslagaders, een scherpe daling van het linkerventrikel-EF tot 30% of minder als gevolg van cicatriciale laesies, klinische tekenen van congestief hartfalen. Er zijn ook algemene contra-indicaties in de vorm van ernstige bijkomende ziekten, met name chronische niet-specifieke longziekten (COPD), nierfalen, oncologische ziekten. Al deze contra-indicaties zijn relatief. Oudere leeftijd is ook geen absolute contra-indicatie voor myocardiale revascularisatie, dat wil zeggen, het is juister om niet te praten over contra-indicaties voor CABG, maar over operationele risicofactoren.

Techniek van revascularisatie van het myocard

De werking van CABG is om een ​​oplossing te creëren voor bloed dat het aangetaste (stenotische of occluded) proximale segment van de kransslagader omzeilt.

Er zijn twee hoofdmethoden voor het maken van een tijdelijke oplossing: mammarocoronaire anastomose en bypass-kransslagader bypass-transplantatie met een autoveneuze (eigen ader) of autoarteriële (eigen slagader) transplantaat (conduit).

Wanneer mammarocononair rangeren wordt gebruikt, wordt de interne thoracale slagader (HAV) gewoonlijk "doorgeschakeld" naar het coronaire bed door anastomose met de kransslagader onder de stenose van laatstgenoemde. HAV wordt op natuurlijke wijze uit de linker subclavia-ader gevuld, van waaruit het vertrekt.

Bij coronaire bypass-transplantatie worden zogenaamde "vrije" conduits gebruikt (van de grote vena saphena, radiale arterie of HAV), het distale uiteinde wordt anastomosed met de kransslagader onder de stenose, en de proximale ader met de stijgende aorta.

Allereerst is het belangrijk om te benadrukken dat CABG een microchirurgische operatie is, omdat de chirurg werkt op slagaders met een diameter van 1,5-2,5 mm. Het is het bewustzijn van dit feit en de introductie van precisie microchirurgische technieken die zorgden voor het succes dat werd bereikt in de late jaren 70 en vroege jaren 80. van de vorige eeuw. De operatie wordt uitgevoerd met behulp van chirurgische binoculaire loepen (vergroting x3-x6), en sommige chirurgen opereren met een operatiemicroscoop, die het mogelijk maakt om vergroting x10 - x25 te bereiken. Speciale microchirurgische instrumenten en de fijnste atraumatische draden (6/0 - 8/0) maken het mogelijk om precies distale en proximale anastomosen te vormen.

De operatie wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie met meerdere componenten en in sommige gevallen, met name bij operaties aan het kloppend hart, gebruikt u bovendien een hoge epidurale anesthesie.

Techniek van de bypass-operatie van de kransslagader.

De operatie wordt in verschillende fasen uitgevoerd:
1) toegang tot het hart, meestal via mediane sternotomie;
2) isolatie van HAV; autoveneuze transplantaatverzameling uitgevoerd door een ander team van chirurgen tegelijkertijd met de productie van sternotomie;
3) canuleer het opgaande deel van de aorta en de vena cava en verbind de IR;
4) compressie van het opgaande deel van de aorta met cardioplegische hartstilstand;
5) het opleggen van distale anastomosen met kransslagaders;
6) het verwijderen van de klem uit het opgaande deel van de aorta;
7) preventie van luchtembolie;
8) herstel van hartactiviteit;
9) het opleggen van een proximale anastomose;
10) schakel het IC uit;
11) decannulatie;
12) het hechten van de sternotomie-incisie met drainage van de pericardholte.

De meeste chirurgen leggen eerst distale anastomoses van bypass-transplantaten van kransslagaderen op. Het hart wordt gedraaid om toegang te krijgen tot de overeenkomstige tak. De kransslagader wordt longitudinaal geopend in een relatief zacht gebied onder de atherosclerotische plaque. Leg een anastomose aan de kant op tussen het transplantaat en de kransslagader. Eerst worden distale anastomosen van vrije leidingen gevormd en ten slotte mammaroscoronaire anastomose. De inwendige diameter van de kransslagaders is meestal 1,5 - 2,5 mm. Meestal worden drie kransslagaders overbrugd: het voorste interventriculaire, de stompe rand van de circumflex-slagader en de rechter kransslagader. Ongeveer 20% van de patiënten heeft vier of meer distale anastomosen nodig (tot 8). Aan het einde van het opleggen van distale anastomosen na het voorkomen van luchtembolie, wordt de klem met de omhooggaande aorta verwijderd. Na het verwijderen van de klem wordt de hartactiviteit alleen hersteld of door elektrische defibrillatie. Vervolgens, op de muur gedrukt ascending aorta, vormen proximale anastomoses van vrije leidingen vormen. De patiënt is opgewarmd. Nadat u de bloedstroom in alle shunts hebt ingeschakeld, moet u IR geleidelijk beëindigen. Dit wordt gevolgd door decannulatie, heparine-omkering, hemostase, drainage en wondsluiting.

Talrijke studies hebben overtuigend aangetoond dat directe myocard-revascularisatie-operaties de levensverwachting verhogen, het risico op een hartinfarct verminderen en de kwaliteit van leven verbeteren in vergelijking met medicamenteuze therapie, vooral in groepen patiënten met prognostische ongunstige coronaire aandoeningen.

Mammonocoronaire bypass-operatie

Mammonocoronal shunting (MKSH) is een methode van revascularisatie van de hartspier met de creatie van een anastomose tussen de coronaire en interne thoracale (mammariale) aderen. De linker borstslagader wordt gebruikt voor anastomose met de linker kransslagader, de rechter - met de juiste coronaire of interventriculaire voorslagader. De voordelen van MKSH zijn in een grotere diameter, duurzaamheid en weerstand van de mammariuslagader tegen atherosclerose, trombose en een lagere incidentie van herhaling van angina pectoris. Speciale indicaties voor mamma coronaire bypass-operatie zijn spataderen en phlebectomy in de geschiedenis, de noodzaak van herhaalde CABG voor disfunctie van eerder opgelegd coronaire bypass-transplantaten.

In Moskou kost mammarocononair rangeren 126000r. (gemiddeld). De procedure kan op 2 adressen worden uitgevoerd.

Mammarocoronaire bypass-operatie in de buurt van het metrostation River Station

Vergelijking van klinieken in het metrostation River voor Mammarocoronary bypass. Online afspraak telefonisch +7 (499) 705-39-99.

Algemene informatie

Bij het uitvoeren van deze interventie fungeren de kransslagaders van de interne thoracale slagaders als een autograft voor rangeren.

Het grote voordeel van de methode is dat de grootte van de interne thoracale en coronaire arteriën met elkaar overeenkomen. Anastomose is slechts één nodig en legt deze op tussen de arteriële weefsels. De borstslagader loopt geen risico om atherosclerose te ontwikkelen, hij kan aanzienlijk in diameter toenemen, wat, indien nodig, de doorbloeding zal verbeteren.

Het proces van de procedure

opleiding

Aan de vooravond van de operatie kan de patiënt alleen niet-koolzuurhoudend water drinken, na middernacht mag geen voedsel of vloeistof worden ingenomen.

Mammarocoronaire bypass-operatie

Na de introductie van anesthesie wordt mediane sternotomie uitgevoerd. De arts laat vervolgens de interne borstarterie los, inclusief het subcutane weefsel en de aders. Op de plaats van de afvoer van de ader wordt deze vastgeklemd om de ontwikkeling van spasmen te voorkomen.

De interne thoracale rechter slagader wordt gebruikt voor revascularisatie van de interventriculaire voorste slagader. Voor revascularisatie van de linker slagader wordt een interne thoracale linker slagader gebruikt.

Het einde van de anastomose verlicht de buitenste schil, het omliggende weefsel. Nadat de kransslagader langs de voorwand is geopend (in de lengte met 4-8 mm). De chirurg plaatst een anastomose met individuele onderbroken hechtingen of in de vorm van een continue hechtdraad.

Rehabilitatieperiode

Op de eerste dag van revalidatie worden ademhalingsoefeningen uitgevoerd. Drainagebuizen worden verwijderd, zuurstofondersteuning wordt beëindigd. De arts selecteert het patiëntendieet en het juiste niveau van fysieke activiteit.

Op de vierde dag mag je zelfstandig bewegen en de badkamer gebruiken.

Indicaties en contra-indicaties

Mammonokoronarny rangeren is geïndiceerd in de aanwezigheid van dergelijke pathologieën:

• phlebectomy;
• eerder opgelegde trombose van coronaire shunts;
• uitgesproken spataderen.

Contra

Chirurgie is gecontra-indiceerd bij:

• verlaging van de bloeddruk;
• laesie van de initiële deling van de arteria subclavia;
• ernstig emfyseem.

complicaties

De meest waarschijnlijke gevolgen zijn: paroxismale vorm van atriale fibrillatie, hersenschade.

Prijzen en klinieken

De service wordt verleend door een cardioloog in privéklinieken of cardiologiecentra. U kunt kennismaken met de kosten, informatie lezen over medische instellingen, aanmelden voor een eerste consult op dit portaal.

De manier waarop mammarocononair rangeren van de rechter kransslagader plaatsvindt bij patiënten met ischemische hartaandoeningen

Eigenaren van het octrooi RU 2407457:

De uitvinding heeft betrekking op de geneeskunde, namelijk op cardiovasculaire chirurgie. Hiertoe voert u de plaatsing van de anastomose uit tussen de rechter intraatomaire slagader en de rechter kransslagader. Tegelijkertijd wordt de pleuraholte op twee plaatsen geopend: aan de mond van de rechter hilaris voor 5-6 cm en tegenover de plaats van rangeren van de rechter kransslagader gedurende 5-6 cm. Vervolgens wordt de rechter hilaris afgesloten en door de rechter pleuraholte geleid onder de top van de rechterlong naar de juiste coronaire slagader. Maak het opleggen van mammarocoronaire anastomose. De methode maakt het mogelijk de rechter intra-thorax slagader door het kortste pad naar de plaats van rangeren te richten en meer distale secties van de rechter kransslagader te bereiken, waardoor de mogelijkheid wordt uitgebreid om de rechter hilaris te gebruiken om de juiste kransslagader te omzeilen en de optimale chirurgische tactieken te kiezen voor revascularisatie van hartoperaties. 4 il.

De uitvinding heeft betrekking op de geneeskunde, namelijk op cardiovasculaire chirurgie.

Coronaire bypassoperatie is een standaard chirurgische techniek voor de behandeling van patiënten met coronaire hartziekten. De belangrijkste conduit is de intrathoracale slagader. Dit komt door het feit dat er een overeenkomst is tussen de diameters van de interne thoracale en coronaire arteriën; anastomose wordt toegepast tussen homogene arteriële weefsels; er is slechts één anastomose nodig, daarom is er geen behoefte aan een proximale anastomose, waardoor de operatie minder lang duurt en de kans op een technische fout tijdens de operatie vermindert, het risico op beschadiging van de aorta. Al het bovenstaande is van toepassing op zowel de rechter als de linker hilaris, maar traditioneel wordt de linker hilarus vaker gebruikt bij de operatie van coronaire bypassoperatie, aangezien vaker wordt het systeem van de linker kransslagader aangetast, namelijk de voorste dalende slagader, de diagonale takken. Deze slagaders bevinden zich dicht bij het binnenoppervlak van het borstbeen en zijn gemakkelijk beschikbaar voor het rangeren van de linker intrathoracale slagader [1].

De rechter inwendige thoraxslagader wordt gebruikt om de rechter kransslagader of de takken omzeilen - posterior interventriculaire arterie maar anatomisch rechter kransslagader bevindt op afstand van het binnenoppervlak van het borstbeen, en daarom een ​​gebrek aan lange leiding stuiten voor het rangeren mammarokoronarnogo [2].

Zoals je weet, is de kortste afstand tussen twee punten een rechte lijn. Maar in het geval van het overwegen van de juiste mammaroscoronaire shunt, is er geen rechte lijn, omdat shunt maakt de pleuraholte en de rechter lob van de thymus rond. In het geval van een leiding van de rechter hilaris door de rechter pleuraholte, gaat de shunt zonder bochten over en dit stelt je in staat om een ​​anastomose op te leggen op de rechter kransslagader een paar centimeters distaal met dezelfde lengte van de rechterkoker van de hilaris dan met de traditionele methode van pericardiale geleiding.

Mammarokoronarnoe bypass van de rechter kransslagader, wordt rechter inwendige thoraxslagader uitgevoerd via de rechter inwendige thoraxslagader door de holte van de pericardium, die niet toelaat de distale delen van de rechter kransslagader of pijpleiding met "vrije flap" bereikt, leidt tot een verlies van voordelen mammarokoronarnogo bypass "in situ", de behoefte aan de ontwikkeling extra proximale anastomose, ongewenste manipulaties aan de aorta [3, 4, 5]. In de literatuur zijn er werken waarbij de auteurs de juiste hilaris door de transversale sinus van het pericardium spenderen en een "venster" in de rechter pleuraholte creëren, maar deze methode wordt gebruikt om het systeem van de linker kransslagader te omzeilen [6, 7].

In de bestudeerde stand van de techniek werd geen adequaat prototype gevonden.

Het doel van de uitvinding is om de efficiëntie van de werkwijze te verhogen.

Dit doel wordt bereikt door het feit dat vóór het opleggen van een anastomose tussen de rechter intraatomaire slagader en de rechter kransslagader, de rechter pleuraholte op twee plaatsen wordt geopend: aan de monding van de rechter intraatomale slagader voor 5-6 cm en tegenover de plaats voor het rangeren van de rechter kransslagader voor 5-6 cm, waarna de geïsoleerde rechter intraatomaire slagader wordt geleid door de rechter pleurale holte onder de top van de rechterlong naar de rechter kransslagader, waardoor de rechter intrathoracale slagader als de kortste weg kan worden gericht m de plaats van enting en bereiken meer distale delen van de rechter coronaire arterie, en vervolgens de instelling mammarokoronarnogo anastomose.

De nieuwheid van de voorgestelde werkwijze is de rechter inwendige thoraxslagader te verrichten via de rechter pleurale holte onder het uiteinde van de rechter long met de opening van de borstholte op twee plaatsen in de 5-6 cm aan de monding van de rechter inwendige thoraxslagader en tegenover het indrukwekkende mammarokoronarnogo anastomose tussen de rechter coronaire arterie en de rechter inwendige thoraxslagader.

Met nieuwe tekens kunt u chirurgische tactieken definiëren en optimaliseren, zodat u de juiste intrathoracale slagader de kortste weg naar de plaats van rangeren kunt richten, zodat de juiste kransslagader kan worden overbrugd met behulp van de rechter intraatomaire slagader, enkele centimeters distaal in vergelijking met de traditionele methode waarbij de rechter intraatomale slagader wordt gebruikt. pericardiale holte. Dienovereenkomstig breidt deze methode de mogelijkheid uit om de rechter hilaris te gebruiken om de juiste kransslagader "in situ" te omzeilen en optimaliseert chirurgische tactieken voor het revasculariseren van hartoperaties. De mogelijkheid van het creëren van de mammarocoronaire anastomose van de rechter kransslagader maakt dus een meer distale expansie mogelijk van het gebruik van de rechter intra-thorax slagader in bypassoperaties van kransslagaders en om de prognose voor de patiënt in de postoperatieve periode te verbeteren.

De essentiële kenmerken die kenmerkend zijn voor de uitvinding, hebben getoond in de inventieve combinatie van nieuwe eigenschappen die niet expliciet voortvloeien uit de stand van de techniek op dit gebied en niet voor de hand liggen voor een specialist.

Identieke reeks kenmerken die niet te vinden zijn in de studie van octrooien en wetenschappelijke en medische literatuur. In de literatuur zijn er geen duidelijke manieren van mammarocononair rangeren van de rechter coronaire ader door de rechter hilaris door de rechter pleurale holte te leiden bij patiënten met ischemische hartaandoeningen.

Deze uitvinding kan worden gebruikt in praktische gezondheidszorg om de kwaliteit en effectiviteit van behandeling van patiënten met coronaire hartziekte te verbeteren.

Aldus voldoet de onderhavige uitvinding aan de voorwaarden van octrooieerbaarheid "Nieuwheid", "Inventieve stap", "Industriële toepasbaarheid".

De uitvinding zal duidelijk worden uit de volgende beschrijving en de tekeningen die daaraan zijn bevestigd.

Figuur 1 toont het schema van mammarocononair rangeren van de rechter coronaire ader door de rechter hilarische arterie door de rechter pleurale holte te houden bij patiënten met ischemische hartziekte, zijaanzicht. 1 - de locatie van de rechter intracratische slagader door de rechter pleuraholte; 2 - de locatie van de rechter intracratische slagader door de pericardholte; 3 - de plaats van opening van de rechter pleuraholte aan de monding van de rechter hilaris; 4 - de plaats van de opening van de rechter pleuraholte op de plaats van de anastomose tussen de rechter intraatomaire slagader en de rechter kransslagader.

Figuur 2 toont een diagram van het mammaroconaire rangeren van de rechter kransslagader door de rechter hilarische slagader door de rechter pleurale holte te houden bij patiënten met ischemische hartziekte, vooraanzicht. 1 - de locatie van de rechter intracratische slagader door de rechter pleuraholte; 2 - de locatie van de rechter intracratische slagader door de pericardholte; 3 - de plaats van opening van de rechter pleuraholte aan de monding van de rechter hilaris; 4 - de plaats van de opening van de rechter pleuraholte op de plaats van de anastomose tussen de rechter intraatomaire slagader en de rechter kransslagader; 5 - de juiste kransslagader.

Figuur 3 toont het intraoperatieve voorbeeld van mammarocononaire bypass-chirurgie van de rechter coronaire arterie door de rechter intraatomale slagader door de rechter pleurale holte te leiden bij patiënten met ischemische hartaandoeningen: de locatie van de rechter intraatomaire slagader in de rechter pleuraholte. In - de uitgang van de rechter intraatomale slagader uit de rechter pleurale holte en de anastomose met de juiste kransslagader.

Figuur 4 toont een intraoperatief voorbeeld van mammarocraniale bypass van de rechter kransslagader door de rechter intraatomaire slagader door de rechter pleurale holte te houden bij patiënten met ischemische hartziekte: het uitgangspunt van de rechter intraatomaire slagader van de rechter pleurale holte en de anastomose daarvan met de rechter coronaire ader.

Wat de standaard operatie coronaire werkwijze wordt als volgt uitgevoerd: voor de anastomose tussen de linker interne thoracale ader en de rechter coronaire arterie dissectie de juiste pleurale holte aan de monding van de rechter inwendige thoraxslagader 5-6 cm op deze wijze de pleura geopend tegenover de bypass van de rechter coronaire de slagaders zijn ook 5-6 cm lang, waarna de rechter hilaris wordt gescheiden met behulp van gereedschappen door de rechter wervelkolom ciële holte naar de rechter kransslagader, het onder de punt van de rechter long, en vervolgens het opleggen mammarokoronarnogo anastomose.

Klinisch voorbeeld 1.

Patiënt B., 44 jaar oud, medische geschiedenis nr. 6588, is sinds 30.09.08 werkzaam op de afdeling cardiovasculaire chirurgie. op 13 oktober 2008 met een diagnose van:

Basisdiagnose: CHD. Angina FC III. Stenose atherosclerose van de kransslagaders: occlusie van de rechter kransslagader in het middelste derde deel. PICS (2005). NK 1 eetl. NK 2. Achtergrondziekten: hypertensie 3 el. risico 4. Dyslipidemie.

Na het onderzoek werd een beslissing genomen over de chirurgische behandeling van de onderliggende ziekte - aorta-bypass. 03.10.08. chirurgische behandeling werd uitgevoerd - directe revascularisatie van het myocard op het werkende hart. Nadat de standaard thoracotomie en pericarditomie waren uitgevoerd, werd de rechter hilarische arterie geïsoleerd, de rechter pleuraholte werd geopend aan de monding van de rechter hilaris gedurende 5 cm, op dezelfde manier werd het borstvlies geopend tegenover de plaats van rangering van de rechter kransslagader gedurende 6 cm, waarna de rechter hilaris werd overbrugd met behulp van tang gehouden door de rechter pleuraholte, gelegen onder de top van de rechterlong, naar de rechter coronaire ader, uitgevoerd mammarocoronair ga anastomose in het distale derde deel van de rechter kransslagader. De operatie verliep volgens plan. Vroege postoperatieve periode zonder complicaties.

De voorgestelde methode wordt door de auteurs toegepast bij 38 patiënten.

Aldus is de voorgestelde werkwijze maakt het mogelijk de rechter inwendige thoraxslagader langs de kortste route naar de plaats van enting en bereiken meer distale delen van de rechter kransslagader, uitbreiding van het gebruik van de rechter inwendige thoraxslagader aan de rechter coronaire arterie en de keuze van de optimale chirurgische tactieken op revascularisatie operaties op het hart, die sterk verbetert de efficiëntie van de bypass methode.

Referenties

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. en anderen. Cardiovasculaire chirurgie: een gids. - M.: Medicine, 1989, p.545.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. De methode van anastomose van de juiste interne borstslagader en zijn takken. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilaterale borsttransplantatie, klinische, functionele en angiografische beoordeling bij 400 opeenvolgende patiënten. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B.F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C.M., Tatoulis, J. Highway-stenose. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Bilaterale interne borstslagader gradingmidterm resultaten van gesteelde versus skeletonized conduits. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Thioccische coronaire revivalisatie: vroege angiografische resultaten. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Er zijn geen voorzieningen voor een hoge graad stenose. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Mammarokoronarnogo weg naar de rechter coronaire arterie bij patiënten met coronaire hartziekte, met het kenmerk dat het recht pleurale holte aan de anastomose tussen de linker interne thoracale ader en de rechter kransslagader wordt geopend op twee plaatsen omzeilen: aan de monding van de rechter inwendige thoraxslagader 5-6 cm en tegenover de bypass rechter coronaire slagader voor 5-6 cm, waarna de geselecteerde rechter hilaris door de rechter pleuraholte wordt geleid onder de top van de rechterlong naar rechts de kransslagader, en vervolgens de mammarocoronaire anastomose wordt toegepast.

Chirurgie van de borstklier-coronaire bypass-operatie (ICS): een geschiedenis van ontwikkeling en kennismaking met de kliniek

Rapportdatum: 19-05-2015
Sectie: Symposium "Operaties in hartchirurgie: geschiedenislessen" Sessie 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO First MGMU hen. Sechenov;

Coronaire bypass-chirurgie is een van de belangrijkste methoden voor de behandeling van coronaire hartziekten (CHD). Momenteel is de "gouden standaard" van deze methode mammarocononary shunting (MCS). Het doel van ons werk was de systematisering van kennis over de geschiedenis van de ontwikkeling en implementatie van deze operatie in de kliniek. In het midden van de twintigste eeuw, chirurgen verricht de wereld vele klinieken patiënten met coronaire hartziekte, bekend sinds het begin van de eeuw, indirecte revascularisatie chirurgie (HPM): bediening perikardokardiopeksii voor K. Beck (1935) en zijn varianten, de ligatie werking van de interne thoracale slagader (ITA) op Fieschi ( 1939). De operatie van implantatie van HAV in het ventriculaire myocardium volgens A. Weinberg (1946) was de "brug" van HPM-operaties naar directe interventies op de kransslagaders. In april 1952, V.P. Voor de eerste keer in de wereld bracht Demikhov een end-to-side anastomose uit tussen de CAA en de voorste aflopende tak (LAD) van de linker kransslagader (CA) met behulp van een Payra-canule. Hij stelde voor om de implantatie van HAV in het myocardium te laten vallen volgens Weinberg en in plaats daarvan het vrije uiteinde van de SV te anastomiseren onder de plaats van zijn occlusie (PRM-principe). Op 2 mei 1960 vormde R. Goetz, voor de eerste keer in de wereld, een anastomose tussen de rechter HAV en de rechter CA bij een patiënt die de tantalum-canule van Payr gebruikte, maar rapporteerde hij niet over de operatie die hij uitvoerde. 25 februari 1964 V.I. Voor de eerste keer in de wereld voerde Kolesov PFP uit door een end-to-side hechtingsanastomose op te leggen tussen de linker CAA en een van de takken van de linker CA in een 44 jaar oude patiënt. Volgens L.A. Bokeria en S.P. Glyantseva (2014), het idee van anastomose V.I. Kolesov kon van V.P. Demikhova. In 1977, VI Kolesov verscheidene wijzigingen ontwikkeld zijn werking: UGS 'end-to-side "en" end-to-end "UGS met afhankelijk van de voltooiing van de CAA in een tunnel onder het epicardium, retrograde UGS UGS gelijktijdige endarterectomie, UGS met implantatie van een ander HAV in het myocardium volgens Weinberg, MKSH in combinatie met AKSH, MKSH met behulp van een vasoconverter en andere. Kolesov voerde PFP uit bij een acuut myocardiaal infarct en onstabiele angina pectoris, voerde MCS uit op een werkend hart en een minithoracotomie. Moderne trends in de ontwikkeling van coronaire chirurgie zijn gericht op het verbeteren van de technologie van minimaal invasieve PFP, waarvan de belangrijkste eis is om de IC te verlaten en een operatie uit te voeren op het werkende hart, evenals het gebruik van slagaders voor AC-bypass. Dit werd mogelijk door de introductie van precisie- en robottechnologie in de praktijk en interventies op ruimtevaartuigen met endoscopische ondersteuning.

Coronaire bypass-operatie

Coronaire bypass-transplantatie, coronaire bypassoperatie (CABG) is een operatie die het mogelijk maakt de bloedstroom in de slagaders van het hart te herstellen door de vernauwing van het coronaire vat te omzeilen met behulp van shunts.

Coronaire hartziekte wordt veroorzaakt door een vernauwing van het lumen van de coronaire bloedvaten, wat leidt tot onvoldoende zuurstoftoevoer naar de hartspier. In een dergelijke situatie zijn er vaak klachten van pijn achter het borstbeen of in de linker helft van de borst, de zogenaamde. angina pectoris of angina pectoris. In dergelijke gevallen worden diagnostische procedures aangegeven, waarvan de belangrijkste coronaire angiografie is. Volgens de resultaten van deze studie wordt de beslissing over verdere behandeling direct genomen tijdens coronaire angiografie. In sommige gevallen is het mogelijk om het vernauwde gebied uit te breiden met ballonangioplastie en stentinsertie, maar in de meeste gevallen is aortocoronaire bypass-chirurgie (CABG) noodzakelijk. Tijdige chirurgie voor coronaire bypassoperaties voorkomt onomkeerbare veranderingen in de hartspier, verbetert in veel gevallen de samentrekking van het myocard en verbetert de kwaliteit en levensduur.

CABG-chirurgie vereist een maximale concentratie van de chirurg en zijn team, inclusief assistenten, anesthesist, perfusioloog en operatieverpleegkundigen. Deze operatie duurt gemiddeld 3-4 uur en wordt voornamelijk uitgevoerd met behulp van een cardiopulmonale bypass. In sommige gevallen is deze operatie mogelijk op een kloppend hart. De beslissing over het uitvoeren van een aorta-coronaire bypass-operatie wordt individueel gemaakt, afhankelijk van het type en de ernst van de coronaire vaten en de noodzaak van gelijktijdige extra operaties (vervanging of reconstructie van een van de kleppen, verwijdering van het aneurysma, enz.).

De voordelen van coronaire bypassoperaties zonder IC zijn

• geen traumatische schade aan bloedcellen
• kortere gebruiksduur
• snelle postoperatieve revalidatie,
• gebrek aan complicaties geassocieerd met IR.

Op dit moment met een coronaire bypassoperatie enten worden meestal gebruikt uit de interne borstslagader (mammarokoronarnoe bypass-operatie), radiale slagader (coronary artery bypass autoarterial), grote vene van de onderste ledematen (autovenous CABG).

De eerste geslaagde mammarecaniale bypassoperatie werd op 2 mei 1960 op het Medical College in de Verenigde Staten gehouden. Albert Einstein. De operatie werd uitgevoerd door Dr. Robert Goetz [bron niet gespecificeerd 435 dagen].

De eerste succesvolle operatie mammarokoronarnogo ringweg van de Sovjet-Unie besteed Leningrad professor Vasily Kolesov in 1964. In 1967, de Argentijnse chirurg René Favaloro, die bij de Cleveland Clinic (USA) werkte, volg dan de eerste autovenous CABG.

Revalidatie na coronaire bypassoperatie

Meestal, enige tijd na het uitvoeren van CABG, bevinden patiënten zich op een kunstmatig longventilatie-apparaat. Na het herstellen van de spontane ademhaling, is het noodzakelijk stagnatie in de longen tegen te gaan: een rubberen speelgoed is hiervoor geschikt, dat de patiënt 10-20 keer per dag opblaast, waardoor de longen worden geventileerd en rechtgetrokken.

De volgende taak is de behandeling en aankleding van de grote wonden van het borstbeen en de onderbenen. Na 7-14 dagen geneest de huidwond en mag de patiënt douchen.

Tijdens CABG-chirurgie wordt het sternum ontleed, dat vervolgens wordt afgedicht met metalen hechtingen, omdat dit een zeer massief bot is en het een grote belasting draagt. De huid boven het borstbeen geneest in een paar weken en het bot zelf duurt minstens 4-6 maanden. Voor haar snellere genezing is het noodzakelijk om haar vrede te verzekeren, voor dit doel gebruiken ze speciale medische verbanden. Het is mogelijk om te doen zonder een korset, maar er zijn gevallen waarin de geopereerde patiënten steken hebben doorgestoken en het sternum is gedispergeerd, waardoor herhaalde operaties werden uitgevoerd, hoewel niet zo groot. Daarom worden patiënten aangemoedigd om een ​​borstbandage aan te schaffen en te gebruiken.

Als gevolg van bloedverlies tijdens operaties, bloedarmoede ontwikkelt bij alle patiënten, het vereist geen speciale behandeling; Het voorgeschreven dieet omvat gekookt rundvlees, lever en, in de regel, na een maand keert het niveau van hemoglobine terug naar normaal.

De volgende fase van revalidatie is een toename van de motormodus. Na de operatie, wanneer de angina niet langer hindert, schrijft de arts voor hoe het tempo moet worden verhoogd. Meestal beginnen ze met lopen door de gang tot 1000 meter per dag, en verhogen geleidelijk de belasting. Na verloop van tijd is de motormodus niet beperkt.

Na ontslag uit het ziekenhuis, is het raadzaam voor de patiënt om naar een sanatorium te gaan voor definitief herstel.

2-3 maanden na de operatie wordt aanbevolen om een ​​stresstest-HEM of loopband uit te voeren om te beoordelen hoe nieuwe tijdelijke oplossingen worden doorstaan ​​en hoe goed myocardiale zuurstof wordt geleverd. Als er tijdens de test geen pijn of ECG-veranderingen optreden, wordt het herstel als succesvol beschouwd.

In het geval van een overtreding door een patiënt of het beëindigen van medische, dieet- en fysieke maatregelen van de herstelperiode, is herhaling van plaque mogelijk en kan herhaalde chirurgie worden geweigerd. In sommige gevallen kan een stenting van nieuwe vernauwingen worden uitgevoerd.

Coronaire bypassoperaties contra-indicaties

Indicaties voor coronaire bypass-operatie

Indicaties voor coronaire bypass-operatie

Behandeling van patiënten met coronaire hartziekte is gebaseerd op de volgende bepalingen:

- proximale trombotische occlusie van de kransslagader is de oorzaak van myocardiaal infarct (MI);

- na een plotselinge en langdurige occlusie van de kransslagader ontwikkelt zich onomkeerbare necrose van de hartspierzone (in de meeste gevallen is dit proces binnen 3-4 uur voltooid, maximaal 6 uur);

- De grootte van het hartinfarct is een cruciale bepalende factor voor de functie van het linker ventrikel (LV);

- de LV-functie is op zijn beurt de belangrijkste determinant van de vroege mortaliteit (in het ziekenhuis) en de afstand (na ontslag).

Indien mogelijk percutane ingreep (ernstige stenose van de linker kransslagader, diffunderen multivessel laesie of verkalking van de kransslagader) of angioplastiek en stentplaatsing niet gelukt (onvermogen om stenose-stent restenose) toont de werking in de volgende gevallen:

Ik groepeer indicaties voor een operatie.

Patiënten met refractaire angina of een groot volume ischemisch myocard:

- angina III-IV FC, ongevoelig voor medicamenteuze behandeling;

- Instabiele angina, ongevoelig voor medicamenteuze behandeling (de term "acuut coronair syndroom" is van toepassing op verschillende varianten van onstabiele angina en MI. Het bepalen van de niveaus van troponine helpt om onstabiele angina te onderscheiden zonder MI ten opzichte van MI zonder ST-elevatie).

- acute ischemie of instabiliteit van de hemodynamiek na een poging tot angioplastiek of stenting (vooral tijdens dissectie en verminderde bloedstroom in de ader);

- het ontwikkelen van een hartinfarct binnen 4-6 uur na het begin van pijn op de borst of later in de aanwezigheid van aanhoudende ischemie (vroege post-infarct ischemie);

- een sterk positieve stresstest vóór geplande abdominale of vaatchirurgie;

- Ischemisch longoedeem (veelvuldig equivalent van angina bij oudere vrouwen).

II groep indicaties voor operatie.

Patiënten met ernstige angina pectoris of refractaire ischemie, bij wie de operatie de langetermijnprognose zal verbeteren (duidelijke mate van ischemie geïnduceerd door de stresstest, significante coronaire laesie en de staat van de LV-contractiele functie). Dit resultaat wordt bereikt door MI te voorkomen en de LV-pompfunctie te behouden. De operatie is geïndiceerd voor patiënten met een verminderde LV-functie en geïnduceerde ischemie bij wie de prognose voor conservatieve therapie ongunstig is:

- stenose van de linker kransslagader> 50%;

- drie-vasculaire laesie met EF 50% en ernstige induceerbare ischemie;

- enkele en dubbele vasculaire laesies met een groot volume myocardium in gevaar, terwijl angioplastiek onmogelijk is vanwege de anatomische kenmerken van de laesie.

III groep indicaties voor chirurgie

Voor patiënten die een hartoperatie ondergaan, wordt coronaire bypassoperatie uitgevoerd als een bijkomende interventie:

- ventieloperaties, myoseptectomie, enz.;

- gelijktijdige interventie bij operaties voor mechanische complicaties van een hartinfarct (LV aneurysma, postinfarct VSD, acute MN);

- afwijkingen van de kransslagaders met het risico van plotselinge sterfte (het bloedvat passeert tussen de aorta en de longslagader);

- De American Heart Association en de American College of Cardiology verdelen de indicaties voor operaties in overeenstemming met de klassen van bewijs van hun effectiviteit I-III. In dit geval worden de indicaties voornamelijk vastgesteld op basis van klinische gegevens en ten tweede op basis van de gegevens van coronaire anatomie.

Indicaties voor coronaire bypass-operatie

auteur: arts Kalashnikov N.A.

Wijs de belangrijkste indicaties toe voor het rangeren van hartvaten en die condities waarin het wordt aanbevolen coronaire bypassoperaties uit te voeren. De belangrijkste indicaties zijn slechts drie en elke cardioloog moet deze criteria uitsluiten of identificeren en de patiënt naar de operatie verwijzen:

- obstructie van de linker kransslagader van meer dan 50%;

- vernauwing van alle coronaire bloedvaten met meer dan 70%;

- significante stenose van de voorste interventriculaire slagader in de proximale (dwz dichter bij de plaats van zijn afscheiding van de hoofdstam) in combinatie met twee andere significante stenosen van de kransslagaders;

Deze criteria hebben betrekking op de zogenaamde prognostische indicaties, d.w.z. situaties waarin niet-chirurgische behandeling niet leidt tot een ernstige verandering van de situatie.

Er zijn symptomatische indicaties voor coronaire bypassoperaties (CABG) - dit zijn voornamelijk symptomen van angina pectoris. Medicamenteuze behandeling kan symptomatische indicaties elimineren, maar op de lange termijn, vooral als het chronische angina is, is de kans op recidiverende angina-aanvallen groter dan bij CABG.

CABG wordt ook aanbevolen door een patiënt met verminderde linkerventrikelcontractiliteit of cardiale ischemische cardiomyopathie.

Coronaire bypassoperatie is de gouden standaard in de behandeling van vele cardiopatiënten en de individuele mogelijkheid wordt altijd besproken als er geen absolute indicaties voor een operatie zijn, maar de cardioloog beveelt deze procedure aan vanwege het ongemak van langdurige medicamenteuze behandeling en de verminderde effecten in afgelegen perioden zoals mortaliteit en complicaties van coronaire bypass-operatie.

Indien beschouwd vanuit het oogpunt van sterfte, in vergelijking met symptomatische anti-anginale therapie, is de mortaliteit na CABG drie keer lager en twee keer lager dan na langdurende anti-ischemische harttherapie. Sterfte in absolute cijfers is ongeveer 2-3% van alle patiënten.

Gelijktijdige ziekten kunnen de noodzaak voor een bypassoperatie van de kransslagader in de richting ervan heroverwegen. Vooral als deze pathologie van cardiale genese (bijvoorbeeld hartafwijkingen) of op de een of andere manier de zuurstoftoevoer naar de weefsels van het hart verergert.

Het rangeren van hartvaten is geïndiceerd voor oudere en verzwakte patiënten, omdat de operatie geen groot chirurgisch veld vereist en de beslissing om het uit te voeren gerechtvaardigd is door vitale functies.

Coronaire bypass-operatie

Coronaire bypassoperatie (CABG) of coronaire bypassoperatie (CABG) is een operatie die het mogelijk maakt de bloedstroom in de slagaders van het hart (kransslagaders) te herstellen door de plaats van een vernauwing van het coronaire vat te omzeilen met behulp van shunts.

CABG verwijst naar chirurgische behandeling van coronaire hartziekte (CHD). die het doel hebben van een directe toename van de coronaire bloedstroom, d.w.z. myocardiale revascularisatie.

2) prognostisch ongunstige laesie van het coronaire bed - proximale hemodynamisch significante laesies van de linkerhoofdkransslagader en de belangrijkste kransslagaders met een vernauwing van 75% of meer en een redelijk distaal kanaal,

3) intacte contractiele functie van het myocardium met het linkerventrikel EF van 40% en hoger.

Indicaties voor myocardiale revascularisatie bij chronische ischemische hartziekte zijn gebaseerd op drie hoofdcriteria: de ernst van het ziektebeeld van de ziekte, de aard van de laesie van het coronaire bed, de toestand van de contractiele functie van het myocardium.

De belangrijkste klinische indicatie voor myocardiale revascularisatie is ernstige angina die resistent is tegen medicamenteuze behandeling. De ernst van de angina wordt beoordeeld door subjectieve indicatoren (functionele klasse), evenals door objectieve criteria - inspanningstolerantie, bepaald volgens fietsergometrie of loopbandtest. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat de mate van klinische manifestaties van de ziekte niet altijd de ernst van de coronaire laesie weerspiegelt. Er is een groep patiënten die, met een relatief slecht klinisch beeld van de ziekte, duidelijke veranderingen in het rust-ECG hebben in de vorm van de zogenaamde pijnloze ischemie volgens Holter-monitoring. De effectiviteit van medicamenteuze therapie is afhankelijk van de kwaliteit van de geneesmiddelen, de juiste doseringen en in de meeste gevallen is moderne medicamenteuze therapie zeer effectief in termen van het elimineren van pijn en myocardiale ischemie. Er dient echter te worden bedacht dat rampen in de loop van coronaire hartziekte gewoonlijk worden geassocieerd met de schending van de integriteit van de atherosclerotische plaque en daarom zijn de mate en aard van schade aan het coronaire bed volgens coronaire angiografie de belangrijkste factoren bij het bepalen van indicaties voor CABG-chirurgie. Selectieve coronaire angiografie blijft vandaag de meest informatieve diagnostische methode, waarmee de diagnose van coronaire hartziekte kan worden geverifieerd, de exacte lokalisatie, de mate van coronaire hartziekte en de toestand van het distale bed kunnen worden vastgesteld, evenals het verloop van coronaire hartziekte kan worden voorspeld en indicaties kunnen worden gegeven voor chirurgische behandeling.

De opgebouwde uitgebreide ervaring van coronaire angiografische studies heeft het feit bevestigd van de overwegend segmentale aard van de laesie van coronaire arteriën bij atherosclerose, die ook bekend is uit de pathoanatomische gegevens, hoewel diffuse vormen van laesies vaak worden tegengekomen. Angiografische indicaties voor myocardiale revascularisatie kunnen als volgt worden geformuleerd: proximaal gelokaliseerde, hemodynamisch significante obstructie van de belangrijkste kransslagaders met goed begaanbaar distaal kanaal. Hemodynamisch significant zijn de laesies die leiden tot een vernauwing van het lumen van het coronaire vat met 75% of meer, en voor laesies van de linkerhoofdkransslagader - 50% of meer. Hoe proximaler de stenose is gelokaliseerd, en hoe hoger de mate van stenose, hoe meer uitgesproken het tekort van de coronaire circulatie, en hoe meer de interventie wordt aangegeven. Het meest prognostisch ongunstig is de laesie van de linkerhoofdkransslagader, vooral in het linker type coronaire circulatie. De proximale vernauwing (boven de 1 septumtak) van de voorste interventriculaire slagader, die kan leiden tot de ontwikkeling van een uitgebreid myocardiaal infarct van de voorste wand van de linkerventrikel, is buitengewoon gevaarlijk. Een indicatie voor chirurgische behandeling is ook de proximale hemodynamisch significante laesie van alle drie de belangrijkste kransslagaders.

Een van de belangrijkste voorwaarden voor de implementatie van directe myocardiale revascularisatie is de aanwezigheid van een begaanbaar kanaal distaal van de hemodynamisch significante stenose. Het is gebruikelijk om onderscheid te maken tussen goede, bevredigende en slechte distale loop. Door een goed distaal kanaal wordt een deel van het vat onder de laatste hemodynamisch significante stenose doorlopen naar de einddelen, zonder onregelmatige contouren. Een bevredigend distaal bed wordt aangegeven in de aanwezigheid van onregelmatige contouren of hemodynamisch onbeduidende stenosen in de distale kransslagaders. Onder het slechte distale kanaal begrijp je de scherpe diffuse veranderingen in het vat of het gebrek aan contrast tussen de distale delen.

Coronarogram: diffuse laesie van de kransslagaders met betrokkenheid van het distale kanaal

De belangrijkste factor voor het succes van de operatie wordt beschouwd als een intacte contractiele functie, waarvan de integrale indicator de ejectiefractie (EF) van de linker hartkamer (LV) is, bepaald door echocardiografie of door radiopaque ventriculografie. Er wordt aangenomen dat de normale waarde van PV 60-70% is. Met een daling van EF minder dan 40% neemt het risico op chirurgie aanzienlijk toe. Vermindering van EF kan het gevolg zijn van cicatriciale laesie en ischemische disfunctie. In het laatste geval is dit te wijten aan de "winterslaap" van het myocardium, dat een adaptief mechanisme is bij aandoeningen met een chronisch tekort aan bloedtoevoer. Bij het bepalen van indicaties voor CABG bij deze groep patiënten, is de belangrijkste de differentiatie van onomkeerbare cicatriciale en gemengde cicatriciaal-ischemische disfunctie. Dobutamine-stress-echocardiografie onthult lokale contractiliteitsstoornissen in hartspierzones en hun reversibiliteit. Ischemische disfunctie is mogelijk reversibel en kan afnemen met succesvolle revascularisatie, wat erop wijst dat chirurgische behandeling bij deze patiënten wordt aanbevolen.

Contra-indicaties voor coronaire bypass-chirurgie worden traditioneel beschouwd als: diffuse laesie van alle kransslagaders, een scherpe daling van het linkerventrikel-EF tot 30% of minder als gevolg van cicatriciale laesies, klinische tekenen van congestief hartfalen. Er zijn ook algemene contra-indicaties in de vorm van ernstige bijkomende ziekten, met name chronische niet-specifieke longziekten (COPD), nierfalen, oncologische ziekten. Al deze contra-indicaties zijn relatief. Oudere leeftijd is ook geen absolute contra-indicatie voor myocardiale revascularisatie, dat wil zeggen, het is juister om niet te praten over contra-indicaties voor CABG, maar over operationele risicofactoren.

Techniek van revascularisatie van het myocard

De werking van CABG is om een ​​oplossing te creëren voor bloed dat het aangetaste (stenotische of occluded) proximale segment van de kransslagader omzeilt.

Er zijn twee hoofdmethoden voor het maken van een tijdelijke oplossing: mammarocoronaire anastomose en bypass-kransslagader bypass-transplantatie met een autoveneuze (eigen ader) of autoarteriële (eigen slagader) transplantaat (conduit).

Schematische weergave van het opleggen van borst-coronaire anastomose (shunt tussen de interne thoracale slagader en de kransslagader)

Wanneer mammarocononair rangeren wordt gebruikt, wordt de interne thoracale slagader (HAV) gewoonlijk "doorgeschakeld" naar het coronaire bed door anastomose met de kransslagader onder de stenose van laatstgenoemde. HAV wordt op natuurlijke wijze uit de linker subclavia-ader gevuld, van waaruit het vertrekt.

Schematische weergave van het opleggen van de aortocoronaire anastomose (shunt tussen de aorta en de kransslagader)

Bij coronaire bypass-transplantatie worden zogenaamde "vrije" conduits gebruikt (van de grote vena saphena, radiale arterie of HAV), het distale uiteinde wordt anastomosed met de kransslagader onder de stenose, en de proximale ader met de stijgende aorta.

Allereerst is het belangrijk om te benadrukken dat CABG een microchirurgische operatie is, omdat de chirurg werkt op slagaders met een diameter van 1,5-2,5 mm. Het is het bewustzijn van dit feit en de introductie van precisie microchirurgische technieken die zorgden voor het succes dat werd bereikt in de late jaren 70 en vroege jaren 80. van de vorige eeuw. De operatie wordt uitgevoerd met behulp van chirurgische binoculaire loepen (vergroting x3-x6), en sommige chirurgen opereren met een operatiemicroscoop, die het mogelijk maakt om vergroting x10 - x25 te bereiken. Speciale microchirurgische instrumenten en de fijnste atraumatische draden (6/0 - 8/0) maken het mogelijk om precies distale en proximale anastomosen te vormen.

De operatie wordt uitgevoerd onder algemene multi-component anesthesie. en gebruik in sommige gevallen, vooral bij operaties aan het kloppend hart, hoge epidurale anesthesie.

Techniek van de bypass-operatie van de kransslagader.

De operatie wordt in verschillende fasen uitgevoerd:

1) toegang tot het hart, meestal via mediane sternotomie;

2) isolatie van HAV; autoveneuze transplantaatverzameling uitgevoerd door een ander team van chirurgen tegelijkertijd met de productie van sternotomie;

3) canuleer het opgaande deel van de aorta en de vena cava en verbind de IR;

4) compressie van het opgaande deel van de aorta met cardioplegische hartstilstand;

5) het opleggen van distale anastomosen met kransslagaders;

6) het verwijderen van de klem uit het opgaande deel van de aorta;

7) preventie van luchtembolie;

8) herstel van hartactiviteit;

9) het opleggen van een proximale anastomose;

10) schakel het IC uit;

12) het hechten van de sternotomie-incisie met drainage van de pericardholte.

Toegang tot het hart wordt uitgevoerd door een volledige mediane sternotomie. Wijs HAV toe aan de plaats van ontslag uit de arteria subclavia. Tegelijkertijd worden bemonsterde autoveneuze (grote saphena van het scheenbeen) en de cararteriële (radiale slagader) conduits bemonsterd. Open het hartzakje. Voer volledige heparinisatie uit. De hart-longmachine (AIK) is verbonden volgens het volgende schema: holle aderen - stijgende aorta. Bloedcirculatie (IC) wordt uitgevoerd onder omstandigheden van normothermie of matige hypothermie (32-28 ° C). Cardioplegie wordt gebruikt om het hart te stoppen en het myocard te beschermen: de stijgende aorta wordt tussen de aorta canule AIK en de openingen van de kransslagaders geknepen, waarna een cardioplegische oplossing in de aortawortel onder de klem wordt geïnjecteerd.

Talrijke studies hebben overtuigend aangetoond dat directe myocard-revascularisatie-operaties de levensverwachting verhogen, het risico op een hartinfarct verminderen en de kwaliteit van leven verbeteren in vergelijking met medicamenteuze therapie, vooral in groepen patiënten met prognostische ongunstige coronaire aandoeningen.